Brustkrebs

Zunehmendes Alter ist der wichtigste Risikofaktor für Brustkrebs. Die meisten Brustkrebserkrankungen treten bei Frauen ab einem Alter von 50 Jahren auf. Das Risiko ist ab einem Alter von 75 Jahren am höchsten.

Brustkrebs in der Vergangenheit erhöht das Brustkrebsrisiko. Nach Entfernung der kranken Brust liegt das Risiko einer Krebserkrankung in der verbleibenden Brust bei jährlich ungefähr 0,5 bis 1 Prozent.

Brustkrebs bei Verwandten ersten Grades (Mutter, Schwester und Tochter) bedeutet ein doppeltes bis dreifaches Risiko, während eine Brustkrebserkrankung bei entfernteren Verwandten (Großmutter, Tante, Cousine) das Risiko nur leicht erhöht. Wenn Brustkrebs bei zwei und mehr Verwandten ersten Grades auftritt, ist das Erkrankungsrisiko einer Frau um das 5- bis 6-Fache erhöht.

Mutationen in zwei separaten Genen für Brustkrebs (BRCA1 und BRCA2) sind identifiziert worden. Weniger als 1 Prozent der Frauen weist diese Genmutationen auf. Etwa 5 bis 10 Prozent der Frauen mit Brustkrebs haben eine dieser Genmutationen. Wenn eine Frau eine dieser Mutationen aufweist, liegt ihr Risiko, im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs zu erkranken, zwischen ca. 50 und 85 Prozent. Das Risiko, bis zum Alter von 80 Jahren an Brustkrebs zu erkranken, liegt bei etwa 72 Prozent mit einer BRCA1-Mutation und bei etwa 69 Prozent mit einer BRCA2-Mutation. Wenn eine solche Frau an Brustkrebs erkrankt, muss ihr Risiko, an Brustkrebs zu sterben, nicht unbedingt höher sein als bei allen anderen Frauen, die an Brustkrebs erkrankt sind.

Diese Mutationen treten bei den aschkenasischen Jüdinnen am häufigsten auf.

Frauen, die vermutlich diese Mutationen aufweisen, haben mindestens zwei enge Verwandte ersten Grades mit einer Brust- oder Eierstockkrebserkrankung. Nur bei Frauen mit einer solchen Familiengeschichte erscheint es daher sinnvoll, gezielt auf Mutationen zu untersuchen.

Das Vorliegen einer der BRCA-Genmutationen erhöht auch das Risiko für Eierstockkrebs. Im Laufe ihres Lebens haben Frauen mit BRCA1Genmutationen ein Risiko von etwa 40 %, an Eierstockkrebs zu erkranken. Bei Frauen mit einer BRCA2-Genmutation liegt das Risiko bei etwa 15 %.

Männer mit einer BRCA-Genmutation haben ein lebenslanges Risiko von 1 bis 2 Prozent, an Brustkrebs zu erkranken.

Frauen mit einer dieser Mutationen müssen genauer auf Brustkrebs untersucht werden – zum Beispiel durch häufigere Tests oder Vorsorgeuntersuchungen mit Mammografie und Magnetresonanztomografie (MRT). Andernfalls sollten sie eine Brustkrebserkrankung vermeiden, indem sie Tamoxifen oder Raloxifen (das Tamoxifen ähnelt) zu sich nehmen; gegebenenfalls könnten sie sich auch für eine beidseitige Brustentfernung (doppelte Mastektomie) entscheiden.

Manche Veränderungen in der Brust scheinen das Brustkrebsrisiko zu erhöhen. Hierzu gehören:

• Veränderungen in der Brust, die eine Biopsie erforderlich machen, um Krebs auszuschließen

• Zustände, welche die Struktur des Brustgewebes verändern, die Anzahl der Zellen erhöhen oder Knoten oder andere Auffälligkeiten im Brustgewebe verursachen, wie z. B. ein komplexes Fibroadenom, Hyperplasie (abnorm verstärkte Gewebezunahme), atypische Hyperplasie (Hyperplasie mit abnormer Gewebestruktur) in den Milchgängen oder Milchdrüsen, sklerosierende Adenose (verstärkte Gewebezunahme in den Milch produzierenden Drüsen) oder ein Papillom (ein nicht bösartiger Tumor mit fingerförmigen Auswüchsen)

• Dichtes Brustgewebe, auf dem Mammogramm sichtbar

Dichtes Brustgewebe erschwert es den Ärzten, Brustkrebs festzustellen. Dichtes Brustgewebe bedeutet, dass mehr fibroglanduläres Gewebe (bestehend aus faserigem Bindegewebe und Drüsen) und weniger Fettgewebe in der Brust vorliegt.

Bei Frauen mit solchen Veränderungen ist das Brustkrebsrisiko nur leicht erhöht, sofern nicht bei einer Biopsie ungewöhnliche Gewebestrukturen entdeckt werden oder in ihrer Familie gehäuft Brustkrebs aufgetreten ist.

Je früher die Menstruation einsetzt (insbesondere vor dem 12. Geburtstag), desto höher ist das Brustkrebsrisiko.

Je später die Wechseljahre und je später die erste Schwangerschaft, desto höher ist das Risiko. Frauen, die kein Kind geboren haben, tragen ein höheres Brustkrebsrisiko. Bei Frauen, die ihr erstes Baby nach ihrem 30. Lebensjahr geboren haben, besteht ein höheres Risiko als bei Frauen, die nie ein Baby hatten.

Vermutlich spielt bei diesen Faktoren die längere Einwirkung des Östrogens eine Rolle, welches das Wachstum bestimmter Krebsarten begünstigt. (Eine Schwangerschaft bewirkt zwar ebenfalls hohe Östrogenspiegel, scheint je doch das Brustkrebsrisiko zu senken.)

Einige Studien zeigen, dass Frauen, die orale Verhütungsmittel (Antibabypille) einnehmen, ein etwas höheres Brustkrebsrisiko aufweisen. Sobald die Pille abgesetzt wird, scheint sich dieses Risiko innerhalb von etwa 10 Jahren wieder zu normalisieren.

Nach den Wechseljahren erhöht die Einnahme einer kombinierten Hormontherapie (Östrogen mit einem Progestin) über mehrere Jahre hinweg das Brustkrebsrisiko. Bislang wurde nicht nachgewiesen, dass die alleinige Einnahme von Östrogen das Risiko einer Brustkrebserkrankung erhöht.

Die Ernährung kann die Entwicklung oder das Wachstum eines Brustkrebsgeschwürs begünstigen, jedoch wurden bislang keine Auswirkungen einer bestimmten Ernährung (zum Beispiel einer fettreichen Ernährung) nachgewiesen (siehe auch Ernährung und Krebs).

Das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, ist leicht erhöht für Frauen, die nach der Menopause übergewichtig sind. Fettzellen produzieren Östrogen und tragen womöglich zum erhöhten Risiko bei. Allerdings ist nicht bewiesen, dass eine fettreiche Ernährung eine Brustkrebserkrankung begünstigt bzw. dass eine Umstellung der Ernährung das Risiko senkt. Aus einigen Studien geht hervor, dass übergewichtige Frauen, die weiterhin die Periode haben, ein geringeres Risiko haben, an Brustkrebs zu erkranken.

Die Forschung in Bezug auf den Zusammenhang zwischen Adipositas und Krebs wird fortgesetzt (siehe auch The National Cancer Institute: Uncovering the Mechanisms Linking Obesity and Cancer Risk).

Rauchen und regelmäßiger Alkoholgenuss können das Brustkrebsrisiko erhöhen. Experten empfehlen, dass sich Frauen auf ein alkoholisches Getränk pro Tag beschränken sollen. Als ein Getränk gelten ca. 350 ml Bier, 150 ml Wein oder 50 ml Spirituosen wie Whisky.

Eine Strahlentherapie (z. B. zur Behandlung von Krebs oder erhöhte Belastung durch Röntgenstrahlen) vor Vollendung des 30. Lebensjahrs erhöht das Risiko.

Es gibt viele verschiedene Gewebearten in der Brust. Krebs kann in den meisten davon entstehen, darunter

• Milchgänge (als duktales Karzinom bezeichnet)

• Milchdrüsen oder Lobuli (als lobuläres Karzinom bezeichnet)

• Fett- oder Bindegewebe (als Sarkom bezeichnet): Dieser Typ tritt selten auf.

Das duktale Karzinom macht ungefähr 90 % aller Brustkrebserkrankungen aus.

Ein Morbus Paget der Brustwarze ist ein duktales Karzinom, das die Haut über der und um die Brustwarze betrifft. Das erste Symptom ist eine verkrustete oder schuppige entzündete Stelle an der Brustwarze oder Ausfluss aus der Brustwarze. Etwa die Hälfte aller Frauen mit dieser Krebsform hat auch einen ertastbaren Knoten in der Brust. Frauen mit Morbus Paget der Brustwarze können auch eine andere Brustkrebserkrankung haben, die nicht spürbar ist, aber mit bildgebenden Verfahren wie Mammografie, Magnetresonanztomografie (MRT) oder Ultraschall erkannt werden kann. Da die Erkrankung häufig kaum Beschwerden verursacht, dauert es mitunter ein Jahr oder länger, ehe die Frau den Arzt aufsucht. Die Prognose hängt davon ab, wie invasiv und groß der Krebs ist und ob er in die Lymphknoten gestreut hat.

Paget-Krankheit der Brustwarze

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DR. M. A. ANSARY / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Phylloide Brusttumoren sind relativ selten und machen weniger als 1 Prozent der Brustkrebserkrankungen aus. Etwa 10 bis 25 Prozent sind bösartig. Sie entstehen im Brustgewebe um die Milchgänge und Milchdrüsen herum. Bei ungefähr 10 bis 20 Prozent der Frauen mit diesem Tumor streut dieser in andere Körperteile (bildet Metastasen). Bei etwa 20 bis 35 Prozent der betroffenen Frauen tritt er erneut in der Brust auf. Die Prognose ist gut, solange der Tumor nicht gestreut hat.

Brustkrebs kann sich auf die Brust beschränken oder über die Lymphgefäße oder das Blut überall im Körper streuen. Krebszellen neigen dazu, die Lymphgefäße in der Brust zu befallen. Die meisten Lymphgefäße in der Brust münden in den Lymphknoten der Achselhöhle (axilläre Lymphknoten). Lymphknoten haben unter anderem die Aufgabe, anormale Zellen, wie Tumorzellen, abzufangen und zu zerstören. Krebszellen, die diese Lymphknoten passiert haben, können sich in anderen Körperteilen ansiedeln.

Metastasen finden sich bei Brustkrebs vor allem in den Knochen, im Gehirn, in der Lunge, der Leber und der Haut, können aber überall auftreten. Eine Ausbreitung auf die Kopfhaut ist selten. Noch Jahre oder sogar Jahrzehnte nach der Erstdiagnose und Behandlung von Brustkrebs können Metastasen auftreten. Ein Brustkrebs, der sich außerhalb der Brust verbreitet hat, hat wahrscheinlich auch schon andere Körperbereiche befallen, selbst wenn er dort nicht gleich entdeckt wird.

Brustkrebs kann wie folgt eingestuft werden:

• Carcinoma in situ

• Invasiver Krebs

Carcinoma in situ bedeutet Krebs an einer Stelle. Es ist das früheste Brustkrebsstadium. Ein Carcinoma in situ (Oberflächenkarzinom) kann zwar einen erheblichen Teil der Brust befallen haben, doch es hat sich noch nicht in das umliegende Gewebe oder in andere Teile des Körpers ausgebreitet.

Ein duktales Carcinoma in situ ist auf die Milchgänge der Brust begrenzt. Es dringt nicht in umgebendes Brustgewebe ein, kann aber entlang der Milchgänge streuen und mit der Zeit auch große Bereiche der Brust befallen. Zu diesem Typ zählen 85 Prozent der Fälle eines Carcinoma in situ und mindestens die Hälfte der Brustkrebserkrankungen. Meist wird es bei einer Mammografie festgestellt. Dieser Typ kann invasiv werden.

Ein lobuläres Carcinoma in situ entwickelt sich innerhalb der Milchdrüsen der Brust. Häufig tritt es beidseitig an mehreren Stellen auf. Frauen mit einem lobulären Carcinoma in situ tragen ein Risiko von 1 bis 2 Prozent jährlich, an einem invasiven Brustkrebs in der betroffenen oder der anderen Brust zu erkranken. Das lobuläre Carcinomata in situ macht 1 bis 2 Prozent der Brustkrebserkrankungen aus. Normalerweise kann ein lobuläres Carcinoma in situ nicht durch ein Mammogramm, sondern nur durch eine Biopsie ermittelt werden. Es gibt zwei Formen von lobulären Carcinomata in situ: klassisch und pleomorph. Die klassische Form ist nicht invasiv, aber es erhöht sich das Risiko eines invasiven Karzinoms in beiden Brüsten. Die pleomorphe Form führt zu einer invasiven Krebserkrankung und wird nach Diagnosestellung operativ entfernt.

Ein invasives Karzinom kann weiter wie folgt eingestuft werden:

• Lokal: Der Krebs ist auf die Brust beschränkt.

• Regional: Das Karzinom ist in Gewebe in der Nähe der Brüste, wie der Brustwand- oder den Lymphknoten eingedrungen.

• Entfernt (metastasierend): Das Karzinom hat von der Brust auf andere Teile des Körpers gestreut (Metastasen gebildet).

Das invasive duktale Karzinom beginnt in den Milchgängen, durchbricht jedoch deren Wand und wächst in das umliegende Brustgewebe ein. Es kann sich auch auf andere Körperteile ausbreiten. Sie macht etwa 80 Prozent der invasiven Brustkrebserkrankungen aus.

Ein invasives lobuläres Karzinom geht von den Milchdrüsen der Brust aus, dringt jedoch in das umliegende Brustgewebe ein und breitet sich auf andere Körperteile aus. Es tritt mit höherer Wahrscheinlichkeit in beiden Brüsten auf als andere Brustkrebserkrankungen. Es macht den größten Anteil der restlichen invasiven Brustkrebserkrankungen aus.

Zu den seltenen Formen invasiver Brustkrebserkrankungen gehören Folgende:

• Medulläres Karzinom

• Tubuläres Karzinom

• Metaplastisches Karzinom

• Muzinöses Karzinom

Muzinöse Karzinome entwickeln sich eher bei älteren Frauen und wachsen langsam. Frauen mit den meisten dieser seltenen Brustkrebserkrankungen haben eine viel bessere Prognose als Frauen mit anderen Formen von invasivem Brustkrebs. Die Prognose ist jedoch bei Frauen mit metaplastischem Brustkrebs signifikant schlechter als bei anderen Formen von duktalem Brustkrebs.

Alle Zellen, darunter auch die Brustkrebszellen, tragen auf ihrer Oberfläche Moleküle, die sogenannten Rezeptoren. Ein Rezeptor hat eine bestimmte Struktur, an die sich nur ganz bestimmte Substanzen anheften und dadurch die Aktivität der Zelle beeinflussen können. Das Vorhandensein bestimmter Rezeptoren auf den Brustkrebszellen beeinflusst, wie rasch sich der Krebs ausbreitet und wie er behandelt werden kann.

Zu den tumoralen Rezeptoren gehören im Folgenden:

• Östrogen- und Progesteronrezeptoren: Einige Brustkrebszellen haben Rezeptoren für Östrogen. Das Wachstum von Brustkrebszellen mit Rezeptoren für Östrogen (östrogenrezeptorpositiv) wird durch Östrogen stimuliert. Diese Krebsform tritt häufiger bei Frauen jenseits der Wechseljahre auf als bei jüngeren Frauen. Etwa zwei Drittel der krebskranken postmenopausalen Frauen haben einen östrogenrezeptorpositiven Tumor. Andere Brustkrebszellen haben Rezeptoren für Progesteron. Das daraus resultierende Wachstum von Brustkrebszellen wird durch Progesteron angeregt (progesteronrezeptorpositiv). Brustkrebserkrankungen mit Östrogenrezeptoren und möglicherweise solche mit Progesteronrezeptoren wachsen langsamer als Zellen ohne diese Rezeptoren und die Prognose ist besser. (Östrogen und Progesteron sind weibliche Sexualhormone.)

• HER2-Rezeptoren (HER2/neu): Normale Brustzellen haben HER2-Rezeptoren, die ihnen helfen zu wachsen. (HER steht für Human Epithelial Growth Factor Rezeptor, der an Vermehrung, Überleben und Differenzierung von Zellen beteiligt ist.) Ungefähr 20 Prozent der Krebserkrankungen haben Krebszellen mit zu vielen HER2-Rezeptoren. Solche Krebserkrankungen neigen dazu, rasch zu wachsen.

Manche Krebserkrankungen werden zudem aufgrund ihrer Merkmale klassifiziert.

Ein Beispiel ist der entzündliche oder inflammatorische Brustkrebs. Der Name bezieht sich auf die Symptome der Krebserkrankung anstatt auf das betroffene Gewebe. Diese Krebsart wächst schnell, ist besonders aggressiv und verläuft häufig tödlich. Die Krebszellen blockieren die Lymphgefäße in der Haut der Brust, sodass die Brust entzündet erscheint: sie ist geschwollen, rot und warm. Der inflammatorische Brustkrebs erfasst gewöhnlich die Lymphknoten in den Achselhöhlen, die als derbe Knoten ertastbar sind. Die Lymphknoten können als harte Knoten ertastet werden. In der Brust selbst hingegen ist oft kein Knoten zu spüren, weil dieser Krebs die gesamte Brust erfasst. Inflammatorischer Brustkrebs ist für ungefähr 1 Prozent der Brustkrebserkrankungen verantwortlich.

Die Empfehlungen für Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchungen ändern sich häufig, z. B. das Alter, in dem mit Mammogrammen begonnen werden sollte. Auch medizinische Organisationen können ihre Empfehlungen im Laufe der Zeit ändern, und verschiedene Organisationen können unterschiedliche Empfehlungen geben.

Manche sind der Meinung, dass mehr Tests besser sind, aber Tests können auch Nachteile haben. Beispielsweise liegt manchmal laut den Ergebnissen von Screening-Tests zum Feststellen von Brustkrebs eine Krebserkrankung vor, selbst wenn kein Karzinom vorhanden ist (sog. falsch positives Ergebnis). Fallen die Ergebnisse der Screening-Tests positiv aus, wird in der Regel eine Brustbiopsie durchgeführt. Ein falsch positives Ergebnis bedeutet, dass unnötigerweise eine Biopsie durchgeführt wird und die Patientin unnötigen Ängsten, Schmerzen und Kosten ausgesetzt wird. Aufgrund dieser potenziellen Probleme empfehlen Gesundheitsorganisationen manchen Personen keine Screening-Tests. Dazu gehören Personen, die jünger oder älter als ein bestimmtes Alter sind (siehe Randleiste Brustkrebs: Wann sollten die Vorsorgeuntersuchungen mittels Mammografie beginnen?). Frauen sollten mit ihrem Arzt über die aktuellen Empfehlungen und ihr eigenes Risiko sowie ihre Prioritäten sprechen und entscheiden, welche Art von Vorsorgeuntersuchung für sie geeignet ist.

Die Mammografie ist eine Methode zur Früherkennung von Brustkrebs. Die Mammografie wurde so konzipiert, dass sie empfindlich genug ist, eine mögliche Krebsentwicklung im Frühstadium, manchmal Jahre bevor diese ertastet werden kann, zu erkennen. Da die Mammografie so empfindlich ist, kann sie Krebs anzeigen, wenn gar keiner vorhanden ist (dies wird als ein falsch positives Resultat bezeichnet). Ungefähr 85 bis 90 Prozent der Abweichungen, die während der Früherkennungsuntersuchung ermittelt werden (das heißt, bei den Frauen ohne Symptome oder Knoten) sind kein Krebs. Ein positives Ergebnis zieht weitere Untersuchungen nach sich, unter anderem eine Biopsie der Brust. Bis zu 15 Prozent aller Mammakarzinome bleiben bei einer Mammografie unentdeckt. Bei Frauen mit dichtem Brustgewebe ist sie weniger genau. Daher können bei diesen Frauen zusätzliche Tests erforderlich sein, wie z. B. eine Brustsonografie, eine dreidimensionale Mammografie (Tomosynthese) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT).

Für eine Mammografie werden Röntgenstrahlen eingesetzt, um nach anormalen Bereichen in der Brust zu suchen. Ein Techniker bringt die Brust der Frau auf einer Röntgenstrahlplatte in Position. Die Brust wird mit einer von oben herab geschobenen Kunststoffplatte fest zusammengedrückt. So wird die Brust flachgedrückt, damit die maximale Menge des Gewebes abgebildet sein und untersucht werden kann. Röntgenstrahlen werden abwärts durch die Brust geschickt und produzieren ein Bild auf der Röntgenstrahlplatte. Von jeder Brust werden zwei Aufnahmen gemacht. Anschließend werden die Platten seitlich angebracht, um Aufnahmen aus einer anderen Ebene zu bekommen. Diese Position erstellt eine Seitenansicht der Brust.

Eine Brusttomosynthese (dreidimensionale Mammografie) kann zusammen mit der Mammografie eingesetzt werden, um ein klares, hochkonzentriertes dreidimensionales Bild der Brust zu erstellen. Durch diese Technik ist es etwas leichter, Krebs zu entdecken, insbesondere bei Frauen mit dichtem Brustgewebe. Bei dieser Form der Mammografie werden Frauen jedoch mehr Strahlung als bei der traditionellen Mammografie ausgesetzt.

Die Empfehlungen zum Screening mittels Mammografie variieren. Es besteht Uneinigkeit darüber,

• wann mit dem Screening begonnen werden soll

• wie häufig ein Screening durchgeführt werden soll

• wann (oder ob) ein Screening beendet werden soll

Experten haben unterschiedliche Empfehlungen darüber, wann eine routinemäßige Mammografie durchgeführt werden sollte. Vorsorgliche Mammografien werden allen Frauen ab einem Alter von 50 Jahren empfohlen, manche Experten empfehlen sogar, sie ab einem Alter von 40 oder 45 Jahren durchzuführen.

Einige Fachärzte empfehlen, ab einem Alter von 50 Jahren zu beginnen, da die Vorsorge-Mammografie bei Frauen ab 50 Jahren genauer ist. Der Grund dafür ist, dass mit zunehmendem Alter der Frau das fibroglanduläre Gewebe in der Brust durch Fettgewebe ersetzt wird. Anomalien in der Nähe von Fettgewebe lassen sich mit einem Mammogramm leichter erkennen.

Der Nutzen der Vorsorgeuntersuchung ist bei Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren nicht so klar. Fachärzte wollen auch nicht zu früh mit der Vorsorgeuntersuchung beginnen oder diese zu häufig durchführen, weil die Strahlenbelastung dann erhöht ist.

Bei Frauen mit Risikofaktoren für Brustkrebs ist es wahrscheinlicher, dass sie einen Nutzen davon haben, mit der Mammografie vor dem 50. Lebensjahr zu beginnen. Sie sollten die Risiken und den Nutzen vorsorglicher Mammografien mit ihrem Arzt besprechen.

Nach der ersten Mammografie, wann immer sie durchgeführt wurde, wird alle 1 bis 2 Jahre eine weitere Mammografie vorgenommen.

Erreicht eine Frau ein Alter von 75 Jahren, kann die vorsorgliche Mammografie je nach Lebenserwartung der Frau und danach, ob sie mit dem Screening fortfahren möchte, eingestellt werden.

Die für die Mammografie verwendete Strahlung ist sehr niedrig und gilt als sicher.

Die Mammografie kann etwas unangenehm sein, aber dieses unangenehme Gefühl dauert nur wenige Sekunden an. Wenn die Mammografie kurz nach der Monatsblutung durchgeführt wird, sind die Brüste weniger empfindlich.

Deodorants und Puder sollten am Tag des Verfahrens nicht verwendet werden, weil sie die Bilderstellung beeinträchtigen können. Das gesamte Verfahren nimmt ungefähr 15 Minuten in Anspruch.

Mammografie: Früherkennung von Brustkrebs

Frauen sollten wissen, wie ihre Brüste normalerweise aussehen und sich anfühlen, und auch Männer sollten sich Veränderungen in oder um ihre Brustwarzen herum bewusst sein. Wenn eine Frau eine Veränderung bemerkt, kann sie eine Selbstuntersuchung der Brust durchführen. Frauen sollten alle Veränderungen umgehend einer medizinischen Fachkraft mitteilen. In der Vergangenheit wurde von den Ärzten empfohlen, dass Frauen ihre Brüste jeden Monat auf Knoten untersuchen. Die meisten medizinischen Organisationen empfehlen keine monatliche oder wöchentliche Selbstuntersuchung der Brust mehr als Routinemethode, um Krebs zu festzustellen. Diese Selbstuntersuchungen, wenn keine Knoten oder andere Veränderungen vorliegen, helfen nicht bei der Früherkennung von Brustkrebs bei Frauen, die sich einem Mammogramm zur Vorsorge unterziehen.

Selbstuntersuchung der Brust

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Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Eine Brustuntersuchung ist Teil einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung. Jedoch kann ein Krebsgeschwür bei ärztlichen Untersuchungen, wie auch bei Selbstuntersuchungen der Brust, übersehen werden. Wenn Frauen ein Screening benötigen oder wünschen, sollte ein empfindlicherer Test, z. B. eine Mammografie, durchgeführt werden, selbst wenn bei einer ärztlichen Untersuchung keine Anomalien festgestellt wurden. Viele Ärzte und medizinische Organisationen fordern keine jährlichen Brustuntersuchungen durch einen Arzt mehr an.

Während der Untersuchung prüft der Arzt die Brust auf Unregelmäßigkeiten wie Grübchen, gespannte Haut, Knoten und Ausfluss. Er tastet (palpiert) jede Brust mit einer flachen Hand ab und prüft, ob die Lymphknoten in der Achselhöhle – dem Bereich, in dem die meisten Brusterkrankungen zuerst streuen – oder über dem Schlüsselbein vergrößert sind. Normale Lymphknoten können nicht durch die Haut ertastet werden, daher geht man davon aus, dass die, die gefunden werden können, auch vergrößert sind. Jedoch können gutartige Bedingungen Lymphknoten auch veranlassen, sich zu vergrößern. Ertastbare Lymphknoten werden geprüft, um festzustellen, ob sie abnorm sind.

Eine MRT kommt bei Frauen mit einem hohen Brustkrebsrisiko zum Einsatz, zum Beispiel bei Vorliegen einer BRCA-Mutation. Das Screening sollte hier auch eine Mammografie und eine Brustuntersuchung durch einen Arzt beinhalten. Eine MRT kann für Frauen mit dichtem Brustgewebe im Rahmen einer Gesamtbeurteilung empfohlen werden, die eine Risikobewertung umfasst.

Alle Auffälligkeiten, die krebsartig sein könnten, werden biopsiert.

Es kann eine von verschiedenen Arten der Biopsie durchgeführt werden:

• Kern-Nadelbiopsie: Hierbei wird eine breite, hohle Nadel mit einer speziellen Spitze verwendet, um eine Probe des Brustgewebes zu entfernen.

• Offene Biopsie: Hierbei wird ein kleiner Einschnitt in die Haut gemacht und Brustgewebe und ein Teil des Knotens oder der gesamte Knoten entfernt. Diese Art der Biopsie wird durchgeführt, wenn eine Nadelbiopsie nicht möglich ist. Wenn bei einer Nadelbiopsie kein Krebs festgestellt wurde, kann auch eine offene Biopsie durchgeführt werden, um sicherzugehen, dass nichts übersehen wurde.

Nadelbiopsie der Brust

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Bildgebende Verfahren werden häufig während einer Biopsie durchgeführt, damit der Arzt feststellen kann, wo die Biopsienadel platziert werden soll. Bildgebende Verfahren zur Orientierung verbessern die Genauigkeit einer Kernnadelbiopsie. Zum Beispiel wird bei einer Ansammlung (unabhängig davon, ob sie ertastet oder auf einem Mammogramm erkannt wurde) eine ultraschallgeführte Kernnadelbiopsie eingesetzt, um das auffällige Gewebe zielgenau anzusteuern. Bei der Platzierung der Nadel mit einem bildgebenden Verfahren wird gewöhnlich während der Biopsie ein Clip eingesetzt.

Wenn eine Auffälligkeit nur bei einer MRT festgestellt wird, wird die Platzierung der Biopsienadel mittels MRT geführt.

Eine stereotaktische Kernbiopsie ist nützlich, wenn auffällige Muster winziger Kalziumablagerungen (sogenannte Mikroverkalkungen) in der Brust vorliegen. Durch diese Art von Biopsie kann eine Probe des auffälligen Gewebes auf präzise Weise bestimmt und entfernt werden. Für eine stereotaktische Biopsie werden Mammogramme aus zwei Winkeln angefertigt und die zweidimensionalen Bilder an einen Computer übermittelt. Der Computer vergleicht sie und berechnet die genaue Lage des auffälligen Gewebes in drei Dimensionen. Das mittels stereotaktischer Kernbiopsie zu entnehmende Brustgewebe wird geröntgt, um sicherzustellen, dass die Ärzte eine Probe der auffälligen Mikroverkalkungen entnehmen.

Stereotaktische Brustbiopsie

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Die meisten Frauen müssen für diese Verfahren nicht in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Normalerweise ist nur ein lokales Betäubungsmittel erforderlich.

Die Biopsie-Gewebeproben werden von einem Pathologen mikroskopisch auf Krebszellen untersucht. Im Allgemeinen bestätigt eine Biopsie Krebs nur bei einigen Frauen mit einer Abweichung, die während der Mammografie ermittelt wird.

Wenn Krebs diagnostiziert wird, wird die Frau von Fachärzten für Krebs (Onkologen) untersucht. Dazu gehören Chirurgen, auf medikamentöse Tumortherapie spezialisierte Onkologen und onkologische Radiologen. Diese Ärzte bestimmen, welche Tests durchgeführt werden sollten, und planen die Behandlung.

Werden Krebszellen entdeckt, wird die Biopsieprobe analysiert, um Eigenschaften der Krebszellen festzustellen, wie beispielsweise

• Ob die Krebszellen Östrogen- oder Progesteronrezeptoren haben

• Wie viele HER2-Rezeptoren vorhanden sind

• Wie schnell sich die Krebszellen teilen

• Bei einigen Formen von Brustkrebs: genetische Untersuchung der Krebszellen (Multigenpanels)

Diese Informationen helfen Ärzten, einzuschätzen, wie schnell der Krebs sich verbreiten könnte und welche Behandlungen am besten anschlagen würden.

Nachdem Brustkrebs diagnostiziert wurde, können folgende Tests durchgeführt werden:

• Eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs, um festzustellen, ob der Krebs gestreut hat

• Blutproben, einschließlich eines großen Blutbildes, Leberfunktionstests und der Bestimmung des Kalziumspiegels, ebenfalls um die Streuung des Krebses zu ermitteln

• Blut- oder Speichelanalyse bei Frauen mit Risikofaktoren für vererbte Gene, die das Brustkrebsrisiko erhöhen (z. B. BRCA-Gene), zur Untersuchung auf diese Gene

• Manchmal Knochenszintigrafien (bildgebende Verfahren der Knochen im gesamten Körper), Computertomografie (CT) des Bauchraums und Brustkorbs sowie MRT

• Manchmal Bluttests zur Messung von Substanzen, die von Krebszellen gebildet werden (Krebsmarker)

Die Frauen können für genetische Untersuchungen an einen genetischen Berater überwiesen werden, der eine detaillierte Familiengeschichte (einschließlich aller Verwandten, die bereits Krebs hatten) anlegt und die am besten geeigneten Tests auswählt und die Ergebnisse auswertet.

Der bösartige Tumor und ein Teil des umliegenden Gewebes werden entfernt. Es gibt zwei Hauptalternativen für die Entfernung eines Tumors:

• Brusterhaltende Operation sowie Strahlentherapie

• Abnahme der Brust (Mastektomie)

Bei Frauen mit invasivem Karzinom (Stadium I oder höher) ist die Mastektomie nicht effektiver als eine brusterhaltende Operation zusammen mit einer Strahlentherapie, solange der gesamte Tumor während der brusterhaltenden Operation entfernt werden kann. Bei der brusterhaltenden Operation entfernen die Ärzte den Tumor zusammen mit einigem gesundem Gewebe in der Umgebung, um das Risiko zu verringern, dass krebsbefallenes Gewebe zurückbleibt.

Vor dem chirurgischen Eingriff könnte eine Chemotherapie eingesetzt werden, um den Tumor vor der Entfernung zu schrumpfen. Mit diesem Behandlungsansatz können Frauen manchmal eine brusterhaltende Operation anstelle einer Mastektomie erhalten.

Beurteilung der Lymphknoten

Die Lymphknoten der Achselhöhle werden auf gestreuten Krebs untersucht. Wenn Krebs in diesen Lymphknoten gefunden wird, ist es wahrscheinlicher, dass er sich bereits auf andere Teile des Körpers ausgebreitet hat. In solchen Fällen kann eine andere Behandlung notwendig sein.

Ein Netzwerk an Lymphgefäßen und Lymphknoten (Lymphsystem) sorgt dafür, dass Flüssigkeit aus dem Brustgewebe (und aus anderen Bereichen des Körpers) abfließt. Lymphknoten fangen fremde oder anormale Zellen (wie Bakterien oder Krebszellen) ein, die in der Lymphflüssigkeit enthalten sein können. Aus diesem Grund wandern die Brustkrebszellen häufig in die Lymphknoten in der Nähe der Brust, wie etwa in der Achselhöhle. In der Regel werden fremde und auffällige Zellen zerstört. Die Krebszellen wachsen jedoch mitunter in den Lymphknoten weiter oder gelangen durch sie in die Lymphgefäße und breiten sich auf entferntere Körperteile aus.

Zunächst werden die Achselhöhlen auf vergrößerte Lymphknoten abgetastet. Abhängig vom Ergebnis kann eines oder mehrere der folgenden Verfahren durchgeführt werden:

• Ultraschalluntersuchung auf möglicherweise vergrößerte Lymphknoten

• Biopsie (durch Entfernung eines Lymphknotens oder einer Gewebeprobe mit einer Nadel unter Ultraschall-Sicht)

• Lymphknotendissektion in den Achselhöhlen: Entfernung vieler (meist 10 bis 20) Lymphknoten in der Achselhöhle

• Sentinel-Lymphknotendissektion: Entfernung von nur einem Lymphknoten oder von Knoten, in die die Krebszellen am wahrscheinlichsten streuen

Wenn ein vergrößerter Lymphknoten in der Achselhöhle ertastet wird oder wenn eine Vergrößerung nicht sicher nachweisbar ist, wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Wird ein vergrößerter Lymphknoten festgestellt, wird eine Nadel eingeführt, um eine Gewebeprobe zur Untersuchung zu entnehmen (Feinnadel- oder Kernnadelbiopsie). Die Platzierung der Nadel erfolgt ultraschallgeführt.

Wird bei der Biopsie Krebs festgestellt, kann eine chirurgische Entfernung der Lymphknoten der Achselhöhle (axilläre Lymphknotendissektion) erforderlich sein. Die Entfernung vieler Lymphknoten aus der Achselhöhle heilt den Krebs auch dann nicht, wenn die Lymphknoten krebsartig sind. Es hilft den Ärzten jedoch zu entscheiden, welche Behandlung angewendet werden soll. Die Lymphknoten der Achselhöhle werden nach der Chemotherapie, die dem operativen Eingriff vorausgeht, erneut untersucht (sogenannte neoadjuvante Chemotherapie).

Wird bei der Biopsie nach der Ultraschalluntersuchung kein Krebs festgestellt, wird eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie vorgenommen, da Krebszellen in anderen Teilen des Lymphknotens vorhanden sein können, auch wenn in der Biopsieprobe keine vorliegen. Als Teil der Operation, um den Krebs zu entfernen, wird in der Regel eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie wie eine Lumpektomie oder Mastektomie durchgeführt. Damit können Ärzte den wichtigsten Lymphknoten im Zusammenhang mit dem Brustkrebs identifizieren und testen. Wenn dieser Lymphknoten nicht vom Krebs befallen ist, braucht die Frau nicht umfassender operiert zu werden, um alle Lymphknoten der Achselhöhle zu entfernen.

Bei einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie wird ein blaues Kontrastmittel und/oder eine radioaktive Substanz in die Brust gespritzt. Dadurch wird der Weg von der Brust bis zum ersten Lymphknoten (oder den ersten Lymphknoten) in der Achselhöhle sichtbar. Der Arzt nimmt dann einen kleinen Schnitt in die Achselhöhle vor und sucht nach einem Lymphknoten, der blau aussieht und/oder ein radioaktives Signal abgibt (mit einem Handgerät ermittelt). Auf diesen Lymphknoten haben die Krebszellen am wahrscheinlichsten gestreut. Er wird als Sentinel-Lymphknoten bezeichnet, da er das erste Warnsignal einer Streuung der Krebserkrankung ist. Der Arzt entfernt den Knoten und schickt ihn an ein Labor, wo er auf Krebs untersucht wird. Es kann mehr als ein Lymphknoten blau aussehen und/oder ein radioaktives Signal abgeben und deshalb als Sentinel-Lymphknoten bezeichnet werden.

Sind die Sentinel-Lymphknoten frei von Krebszellen, werden keine anderen Lymphknoten entfernt.

Sind die Sentinel-Knoten befallen, kann eine Lymphknotendissektion der Achselhöhle durchgeführt werden. Dies hängt von verschiedenen, im Folgenden aufgeführten Faktoren ab:

• Ob eine Mastektomie geplant ist

• Wie viele Sentinel-Knoten vorliegen und ob der Krebs sich außerhalb der Knoten ausgebreitet hat

Manchmal wird bei einem chirurgischen Eingriff zur Entfernung des Tumors festgestellt, dass sich der Krebs in die Lymphknoten ausgebreitet hat und eine Lymphknotendissektion der Achselhöhle erforderlich ist. Vor der Operation können die Frauen gefragt werden, ob sie mit einem größeren Eingriff einverstanden sind, falls der Chirurg feststellt, dass sich der Krebs auf die Lymphknoten ausgebreitet hat. Andernfalls wird bei Bedarf ein zweiter Eingriff durchgeführt.

Die Entfernung der Lymphknoten führt häufig zu Problemen, da der Abfluss (Drainage) von Flüssigkeiten in den Geweben in Mitleidenschaft gezogen wird. Dadurch kann sich Flüssigkeit anstauen und anhaltende Schwellungen im Arm oder der Hand verursachen (Lymphödem). Nach der Operation besteht ein lebenslanges Risiko, dass sich ein Lymphödem entwickelt. Die Beweglichkeit des Arms und der Schulter kann eingeschränkt sein und eine Physiotherapie erforderlich machen. Je mehr Lymphknoten entfernt werden, desto schlimmer ist das Lymphödem. Bei einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie werden weniger Lymphödeme als bei einer Lymphknotendissektion der Achselhöhle verursacht.

Wenn ein Lymphödem entsteht, kann es von speziell ausgebildeten Therapeuten behandelt werden. Sie zeigen den Frauen, wie sie diesen Bereich massieren müssen, damit die darin angestaute Flüssigkeit abfließen kann und wie man eine Bandage anlegt, die eine Wiederansammlung von Flüssigkeit verhindern hilft. Der betroffene Arm sollte so normal wie möglich eingesetzt werden, mit Ausnahme von schwerem Heben, wo eher der gesunde Arm zum Einsatz kommen sollte. Frauen sollten den betroffenen Arm täglich wie angewiesen trainieren und ihn über Nacht dauerhaft verbunden lassen.

Wenn die Lymphknoten entfernt wurden, können die Frauen angewiesen werden, Ärzte darum zu bitten, keine Katheter oder Nadeln in die Venen des betroffenen Arms einzuführen und den Blutdruck nicht auf dieser Seite zu messen. Durch diese Verfahren ist die Wahrscheinlichkeit auftretender oder sich verschlechternder Lymphödeme höher. Die Frauen werden zudem angewiesen, Handschuhe zu tragen, wenn sie Arbeit verrichten, bei der die Haut an der Hand und dem Arm der betroffenen Seite gekratzt oder verletzt werden kann. Das Risiko eines Lymphödems kann durch Vermeidung von Verletzungen und Infektionen reduziert werden.

Zudem kann es nach der Entfernung von Lymphknoten zu vorübergehender oder dauerhafter Taubheit, einem dauerhaften Brennen und einer Infektion kommen.

Was ist ein Sentinel-Lymphknoten?

Ein Netzwerk an Lymphgefäßen und Lymphknoten sorgt dafür, dass die Flüssigkeit aus dem Brustgewebe abfließt. Die Lymphknoten dienen dem Einfangen von fremden oder anormalen Zellen (wie Bakterien oder Krebszellen), die in der Flüssigkeit enthalten sein können. Mitunter passieren Krebszellen die Lymphknoten und breiten sich über die Lymphgefäße auf entferntere Körperteile aus. Auch wenn die Flüssigkeit aus dem Brustgewebe letztendlich in viele Lymphknoten gelangt, durchfließt diese zunächst nur einen oder nur wenige nahegelegene Lymphknoten. Diese werden als Sentinel-Lymphknoten bezeichnet, da sie das erste Warnsignal einer Streuung der Krebserkrankung sind.

Brustrekonstruktionsoperation

Ein Wiederaufbau der Brust kann gleich im Anschluss an die Mastektomie, aber auch später stattfinden.

Die Frau sollte während der Behandlung bereits früh einen plastischen Chirurgen konsultieren, um die Brustrekonstruktionsoperation zu planen. Wann eine Rekonstruktion durchgeführt wird, hängt nicht nur von den Wünschen der Frau, sondern auch von den anderen notwendigen Behandlungen ab. Wenn zum Beispiel vor der Rekonstruktion eine Strahlentherapie durchgeführt wird, sind die Rekonstruktionsmöglichkeiten begrenzt. Eine onkoplastische Brustoperation, die eine Krebsoperation (onkologische Operation) und plastische Chirurgie miteinander verbindet, ist eine Option. Diese Art von Operation dient dazu, den gesamten Tumor von der Brust zu entfernen und das natürliche Erscheinungsbild der Brust zu erhalten oder wiederherzustellen.

Meist wird der chirurgische Eingriff wie folgt durchgeführt:

• Einsetzen eines Implantats (aus Silikon oder Kochsalzlösung)

• Rekonstruktion der Brust mithilfe von Gewebe, das aus anderen Körperteilen der Frau entnommen wird

Oft wird Gewebe für eine Brustrekonstruktion von einem Muskel im Unterbauch entnommen. Alternativ kann die Brust mit Haut und Fettgewebe (anstelle von Muskeln) aus dem Unterbauch rekonstruiert werden.

Vor dem Einsetzen werden die restliche Haut und Muskeln der Brust mit einem ballonähnlichen Gewebeexpander geweitet, um Platz für das Implantat zu schaffen. Der Gewebeexpander wird während der Mastektomie unter den Brustmuskel gelegt. Der Expander verfügt über ein kleines Ventil, zu dem der Arzt durch Einführen einer Nadel durch die Haut Zugang hat. Über die darauffolgenden Wochen wird regelmäßig eine Kochsalzlösung durch das Ventil gespritzt, um den Expander jedes Mal ein bisschen mehr zu weiten. Sobald dies abgeschlossen ist, wird der Expander entfernt und das Implantat eingesetzt.

Expander zur Brustrekonstruktion

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Rekonstruktion der Brust mit der TRAM-Lappenplastik (transversaler R...

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Alternativ kann für den Wiederaufbau körpereigenes Gewebe verwendet werden (wie Muskeln und Gewebe unter der Haut). Dieses Gewebe wird vom Bauch, dem Rücken oder Gesäß entnommen und dann verwendet, um eine Brust zu formen.

Die Brustwarze und die umgebende Haut werden meist bei einem späteren Eingriff gebildet. Es stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Diese schließen die Verwendung von körpereigenem Gewebe sowie Tätowieren ein.

Mithilfe einer Operation kann auch die zweite Brust angepasst (vergrößert, verkleinert oder angehoben) werden, sodass beide Brüste gleich aussehen.

Wiederaufbau der Brust

Nachdem ein Allgemeinchirurg einen Brusttumor und das umliegende Brustgewebe (Brustamputation) entfernt hat, kann ein plastischer Chirurg die Brust wiederaufbauen. Es kann ein Silikon- oder Salzimplantat verwendet werden. Bei einer komplexeren Operation könnte auch Gewebe aus anderen Körperbereichen der Frau, wie dem Bauch, dem Gesäß oder dem Rücken entnommen werden. Die Rekonstruktion kann zur gleichen Zeit wie die Brustamputation erfolgen – bei dieser Option bleibt die Patientin länger anästhesiert – oder zu einem späteren Zeitpunkt, wobei zweimal anästhesiert werden muss. Die Rekonstruktion der Brustwarze und der umgebenden Haut wird später durchgeführt, meist in der Arztpraxis. Eine Vollnarkose ist nicht notwendig. Bei vielen Frauen sieht eine rekonstruierte Brust natürlicher aus als die Brust nach einer Strahlentherapie, besonders wenn es sich um einen großen Tumor handelte. Wenn ein Implantat verwendet wird und genügend Haut übrig war, um es abzudecken, bleibt die Empfindungsfähigkeit der Haut über dem Implantat relativ gut erhalten. Kein Implantat fühlt sich jedoch so an wie eine echte Brust. Wenn Haut von anderen Körperteilen verwendet wird, um die Brust zu bedecken, geht viel der Empfindung verloren. Allerdings fühlt sich das körpereigene Gewebe mehr wie Brustgewebe an als Implantate. Silikon läuft gelegentlich aus seinem Beutel aus. Infolgedessen kann ein Implantat hart werden, ein unangenehmes Gefühl verursachen, und weniger attraktiv aussehen. Silikon fließt manchmal auch in den Blutstrom. Einige Frauen haben Bedenken, dass das undichte Silikon Krebs in anderen Körperteilen oder seltene Krankheiten wie den systemischen Lupus erythematodes (Lupus) verursacht. Es gibt kaum Hinweise dafür, dass das Auslaufen von Silikon diese ernsthaften Folgen nach sich zieht, aber da es dennoch der Fall sein könnte, hat der Einsatz von Silikon-Implantaten abgenommen, vor allem bei Frauen, die keinen Brustkrebs hatten.

Bestimmte Frauen mit Brustkrebs haben ein hohes Risiko, auch in der anderen Brust (der bisher krankheitsfreien) an Brustkrebs zu erkranken. Die Ärzte können daher vorschlagen, dass sich diese Frauen die andere Brust entfernen lassen, bevor sich auch dort Krebs entwickelt. Dieses Verfahren wird als prophylaktische (d. h. präventive) kontralaterale (d. h. die gegenüberliegende Seite betreffende) Mastektomie bezeichnet. Diese vorbeugende Operation kann bei Frauen mit folgenden Merkmalen angebracht sein:

• Eine vererbte Genmutation, die das Risiko einer Brustkrebserkrankung erhöht (wie z. B. die BRCA1- oder BRCA2-Mutation)

• Mindestens zwei Fälle von Brust- oder Eierstockkrebs in der Familie, in der Regel bei Familienangehörigen ersten Grades

• Auf die Brust gerichtete Strahlentherapie in einem Alter von unter 30 Jahren

• Lobuläres Carcinoma in situ (ein nicht invasiver Typ)

Bei Frauen mit lobulärem Carcinoma in situ in einer Brust ist die Wahrscheinlichkeit einer invasiven Krebserkrankung in beiden Brüsten gleich hoch. Daher besteht die einzige Möglichkeit, das Brustkrebsrisiko für diese Frauen zu eliminieren, darin, beide Brüste zu entfernen. Einige Frauen, besonders diejenigen, die ein hohes Risiko tragen, an invasivem Brustkrebs zu erkranken, wählen diese Option.

Die Vorteile einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie umfassen Folgendes:

• Längeres Überleben von Frauen mit Brustkrebs und einer genetischen Mutation mit erhöhtem Risiko sowie möglicherweise von Frauen unter 50 Jahren, wenn Brustkrebs diagnostiziert wird

• Verminderter Bedarf an mühsamen bildgebenden Verfahren zur Nachbeobachtung nach der Behandlung

• Bei manchen Frauen verringerte Angstgefühle

Die Nachteile dieses Verfahrens umfassen Folgendes:

• Doppelt so hohes Komplikationsrisiko

Statt einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie entscheiden sich manche Frauen dafür, die Brust vom Arzt eng auf das Entstehen einer Krebserkrankung überwachen zu lassen – zum Beispiel mit bildgebenden Verfahren.

Die Strahlentherapie wird eingesetzt, um Krebszellen an der und um die Stelle herum, wo der Tumor entfernt wurde, einschließlich der Lymphknoten, abzutöten.

Eine Strahlentherapie nach einer Mastektomie wird durchgeführt, wenn Folgendes vorliegt:

• Der Tumor ist mind. 5 cm groß.

• Der Krebs hat sich auf einen oder mehrere Lymphknoten ausgebreitet.

In solchen Fällen verringert eine Strahlentherapie nach der Mastektomie die Häufigkeit von Krebs, der an der Brustwand und in den benachbarten Lymphknoten auftritt, und verbessert die Überlebenschancen.

Eine Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation reduziert die Häufigkeit von Brustkrebs, der in der Nähe des ursprünglichen Tumors und der benachbarten Lymphknoten auftritt, erheblich und kann das Gesamtüberleben verbessern. Wenn sich Frauen über 70 Jahren einer Lumpektomie unterziehen und der Krebs Östrogenrezeptoren aufweist, ist eine Strahlentherapie möglicherweise nicht notwendig, da sie das Risiko für ein Wiederauftreten des Krebses nicht signifikant senkt und auch nicht die Überlebenschance dieser Frauen verbessert.

Zu den Nebenwirkungen der Strahlentherapie zählen Schwellungen in der Brust, Rötung und Blasenbildung der Haut im behandelten Bereich sowie Erschöpfung. Diese Erscheinungen bilden sich gewöhnlich innerhalb weniger Monate und bis nach etwa 12 Monaten zurück. Weniger als 5 Prozent der Frauen, die sich einer Strahlenbehandlung unterziehen, erleiden Rippenbrüche, die geringe Beschwerden verursachen. Bei ungefähr 1 Prozent von Frauen entwickelt sich eine leichte Lungenentzündung 6 bis 18 Monate nach der Strahlentherapie. Die Entzündung verursacht bei körperlicher Aktivität für bis zu 6 Wochen einen trockenen Husten und Kurzatmigkeit. Nach der Strahlentherapie können Lymphödeme entstehen.

Chemotherapie und hormonblockierende Arzneimittel können das Wachstum der Krebszellen im gesamten Körper unterdrücken.

Um zu entscheiden, ob eine Chemotherapie durchgeführt werden soll, beurteilen Ärzte einige Faktoren über die Frau und ihren Brustkrebs und besprechen die Risiken und Vorteile mit ihr. Die Ärzte berücksichtigen die folgenden Faktoren:

• Ob der Krebs in nahe gelegene Lymphknoten gestreut hat

• Ob die Frau postmenopausal ist oder noch menstruiert

• Was die Ergebnisse von Tests auf Östrogenrezeptoren und Progesteronrezeptoren sind

• Was die Ergebnisse von Tests auf das Onkogen HER2 (humaner epidermaler Wachstumsfaktor-2) sind

• Genetische Untersuchung des Krebses (z. B. mit dem Test Oncotype DX)

Bei Frauen mit invasivem Brustkrebs wird bald nach der Operation gewöhnlich mit einer Behandlung mit chemotherapeutischen oder hormonblockierenden Medikamenten begonnen. Diese Medikamente werden monate- oder jahrelang fortgesetzt. Manche Mittel wie Tamoxifen werden bis zu 5 bis 10 Jahre lang eingenommen. Wenn Tumoren größer als 5 cm sind, können vor der Operation chemotherapeutische oder hormonblockierende Medikamente verordnet werden. Diese Arzneimittel verzögern oder verhindern ein Wiederauftreten der Krebserkrankung bei den meisten Frauen und verlängern das Überleben bei manchen von ihnen.

Die Analyse des genetischen Krebsmaterials (prädiktiver genomischer Test) kann bei einer Prognose unterstützen, welche Krebsformen auf Chemotherapie oder hormonblockierende Medikamente ansprechen würden.

Frauen, die Brustkrebs mit Östrogen- und Progesteronrezeptoren, aber ohne HER2-Rezeptoren haben, benötigen möglicherweise keine Chemotherapie, wenn die Lymphknoten nicht betroffen sind. Eine hormonblockierende Therapie allein könnte ausreichen.

(Siehe auch Tabelle Brustkrebsbehandlung nach Krebstyp und Stadium.)

Beim duktalen Carcinoma in situ besteht die Behandlung in der Regel aus einer der folgenden Maßnahmen:

• Mastektomie

• Entfernung des Tumors sowie einer großen Menge des umgebenden gesunden Gewebes (weite Exzision) mit oder ohne Strahlentherapie

Manchen Frauen mit duktalem Carcinoma in situ erhalten im Rahmen ihrer Behandlung auch hormonblockierende Medikamente.

Beim lobulären Carcinoma in situ besteht die Behandlung aus folgenden Maßnahmen:

• Klassisches lobuläres Carcinoma in situ: Operative Entfernung zur Untersuchung auf Krebs und nachfolgende Beobachtung, sofern kein Krebs entdeckt wird, sowie manchmal Tamoxifen, Raloxifen oder Aromatasehemmer, um das Risiko eines invasiven Karzinoms zu verringern

• Pleomorphes lobuläres Carcinoma in situ: Chirurgischer Eingriff zur Entfernung des abnormen Bereichs und manchmal Tamoxifen oder Raloxifen, um das Risiko eines invasiven Karzinoms zu verringern

Beobachtung heißt, dass Sie 5 Jahre lang alle 6 bis 12 Monate und anschließend jährlich untersucht werden, einschließlich der jährlichen Erstellung eines Mammogramms. Wenn sich tatsächlich ein invasiver Krebs entwickelt, wächst dieser gewöhnlich langsam und kann daher wirksam behandelt werden. Da das invasive Karzinom sich in jeder Brust entwickeln könnte, besteht die einzige Möglichkeit, das Brustkrebsrisiko bei Frauen mit lobulärem Carcinoma in situ auszuräumen, darin, dass beide Brüste entfernt werden (bilaterale Mastektomie). Einige Frauen, besonders diejenigen, die ein hohes Risiko tragen, an invasivem Brustkrebs zu erkranken, wählen diese Option.

Bei einem lobulären Carcinoma in situ wird häufig Tamoxifen, ein hormonblockierendes Medikament, über einen Zeitraum von 5 Jahren verabreicht. Es verringert das Risiko, dass sich der invasive Krebs entwickelt, beseitigt es jedoch nicht ganz. Postmenopausale Frauen erhalten stattdessen möglicherweise Raloxifen oder manchmal auch einen Aromatasehemmer.

Trastuzumab und Pertuzumab sind eine Art monoklonaler Antikörper, die Anti-HER2-Medikamente genannt werden. Sie werden zusammen mit einer Chemotherapie bei metastasierendem Brustkrebs eingesetzt, aber nur dann, wenn die Krebszellen zu viele HER2-Rezeptoren aufweisen. Diese Arzneimittel binden sich an die HER2-Rezeptoren und unterbinden damit die Vermehrung der Krebszellen. Manchmal werden beide Medikamente gemeinsam verwendet. Trastuzumab wird normalerweise für ein Jahr genommen. Beide Medikamente können den Herzmuskel schwächen. Daher wird die Herzfunktion während der Behandlung überwacht.

Für Brustkrebserkrankungen, die noch auf die Brust beschränkt sind und sich möglicherweise noch nicht auf die nahe gelegenen Lymphknoten ausgebreitet haben, umfasst die Behandlung beinahe immer eine Operation zur Entfernung von so viel Tumorgewebe wie möglich. Eine der folgenden Maßnahmen kann vorgenommen werden:

• Brusterhaltende Operation mit anschließender Strahlentherapie

• Mastektomie mit oder ohne Brustrekonstruktion

Der erste chirurgische Eingriff kann eine Lymphknotendissektion der Achselhöhle (Entfernung etlicher Lymphknoten aus der Achselhöhle) oder eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie (Entfernung von einem oder einigen wenigen Lymphknoten, die der Brust am nächsten gelegen sind) umfassen.

Frauen können vor der Operation eine Chemotherapie erhalten (sogenannte neoadjuvante Chemotherapie). Wenn der Tumor an der Brustwand sitzt, trägt eine Chemotherapie dazu bei, dass der Tumor entfernt werden kann. Eine Chemotherapie ist auch hilfreich, wenn der Brustkrebs im Verhältnis zum Rest der Brust groß ist. Die neoadjuvante Chemotherapie verbessert die Wahrscheinlichkeit einer brusterhaltenden Operation. Eine brusterhaltende Operation wird nur vorgenommen, wenn der Tumor nicht zu groß ist, da der gesamte Tumor sowie umliegendes gesundes Gewebe entfernt werden muss. Handelt es sich um einen großen Tumor, führt seine Entfernung zusammen mit der des umgebenden gesunden Gewebes letztendlich zur Entfernung eines Großteils der Brust.

Die neoadjuvante Chemotherapie wird auch zur Behandlung von Brustkrebsarten in Betracht gezogen, die keine Rezeptoren für Östrogen, Progesteron und HER2 aufweisen (sogenannter dreifach negativer Brustkrebs), sowie für Krebserkrankungen, die nur HER2-Rezeptoren aufweisen.

Nach der Operation kann die Frau je nach der Tumoranalyse eine Chemotherapie, hormonblockierende Arzneimittel, Anti-HER2-Medikamente oder eine Kombination davon erhalten.

Bei Brustkrebserkrankungen, die sich auf mehrere Lymphknoten ausgebreitet haben, kann Folgendes durchgeführt werden:

• Medikamente zur Verkleinerung des Tumors vor einer Operation, in der Regel Chemotherapie

• Brusterhaltende Operation oder Mastektomie, wenn das vor dem chirurgischen Eingriff verabreichte Medikament die Entfernung des Tumors ermöglicht

• Normalerweise Strahlentherapie nach der Operation

• Im Anschluss an die Operation Chemotherapie, hormonblockierende Medikamente oder beides

Ob nach einem operativen Eingriff eine Strahlentherapie und/oder Chemotherapie oder andere Wirkstoffe eingesetzt werden, hängt z. B. von den folgenden Faktoren ab:

• Wie groß der Tumor ist

• Ob die Wechseljahre stattgefunden haben

• Ob der Tumor Rezeptoren für Hormone aufweist

• Wie viele Lymphknoten Krebszellen enthalten

Brustkrebs, der sich über die Lymphknoten hinaus ausgedehnt hat, ist selten heilbar, aber viele Frauen leben damit noch mindestens 2 Jahre und einige sogar 10 bis 20 Jahre weiter. Eine Behandlung verlängert das Leben nur etwas, kann aber Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern. Jedoch haben einige Behandlungen unangenehme Nebenwirkungen. Daher ist eine Entscheidung für eine bestimmte Behandlung oder gegen jegliche Behandlungen sehr persönlich.

Die Wahl der Therapie hängt von Folgendem ab:

• Ob die Krebszellen Östrogen- und Progesteronrezeptoren haben

• Wie lange der Krebs in Remission war, bevor er sich ausgebreitet hat

• Wie viele Organe und wie viele Körperteile von der Krebserkrankung betroffen sind (wo die Metastasen sich ausgebreitet haben)

• Ob die Frau postmenopausal ist oder noch menstruiert

Wenn der Krebs Symptome verursacht (Schmerzen oder sonstige Beschwerden), werden Frauen normalerweise mit Chemotherapie oder hormonblockierenden Medikamenten behandelt. Die Schmerzen werden normalerweise mit Analgetika behandelt. Andere Arzneimittel können zur Linderung weiterer Symptome verabreicht werden. Chemotherapie und hormonblockierende Medikamente werden zur Linderung von Symptomen und zur Verbesserung der Lebensqualität gegeben.

Hormonblockierende Medikamente werden gegenüber einer Chemotherapie bevorzugt, wenn der Krebs folgende Merkmale aufweist:

• Der Krebs ist östrogenrezeptor-positiv.

• Der Krebs hat sich nach der Diagnose und der anfänglichen Behandlung seit mehr als 2 Jahren nicht zurückgebildet.

• Der Krebs ist nicht unmittelbar lebensbedrohlich.

Unterschiedliche hormonblockierende Arzneimittel werden für unterschiedliche Situationen eingesetzt:

• Tamoxifen: Bei Frauen, die noch menstruieren, ist Tamoxifen häufig das erste hormonblockierende Medikament, das zum Einsatz kommt.

• Aromatasehemmer: Bei Frauen in den Wechseljahren, die einen Brustkrebs mit Östrogenrezeptoren aufweisen, sind Aromatasehemmer wie Anastrozol, Letrozol und Exemestan als Erstbehandlung möglicherweise wirksamer als Tamoxifen.

• Progestine: Diese Arzneimittel wie Medroxyprogesteron oder Megestrol können nach den Aromatasehemmern und Tamoxifen eingesetzt werden, wenn diese Arzneimittel nicht mehr wirksam sind.

• Fulvestrant: Dieses Arzneimittel kann verabreicht werden, wenn Tamoxifen nicht mehr wirkt. Es zerstört die Östrogenrezeptoren in den Krebszellen.

Alternativ können Frauen, die noch ihre Menstruation haben, ihre Eierstöcke chirurgisch entfernen oder durch Bestrahlung zerstören lassen, oder Arzneimittel zur Hemmung ihrer Aktivität einnehmen (z. B. Buserelin, Goserelin oder Leuprolid), um die Östrogen-Produktion zu unterbinden. Diese Therapien können zusammen mit Tamoxifen angewendet werden.

Trastuzumab (ein monoklonaler Antikörper, der als Anti-HER2-Medikament bezeichnet wird) kann zur Behandlung von Krebsarten eingesetzt werden, die zu viele HER2-Rezeptoren aufweisen und sich im ganzen Körper ausgebreitet haben. Trastuzumab kann allein oder zusammen mit einem Chemotherapeutikum (wie z. B. Paclitaxel), mit hormonblockierenden Medikamenten oder mit Pertuzumab (einem weiteren Anti-HER2-Medikament) verwendet werden. Trastuzumab plus Chemotherapie plus Pertuzumab verlangsamt das Wachstum von Brustkrebsarten, die zu viele HER2-Rezeptoren aufweisen, und verlängert die Überlebensdauer mehr als Trastuzumab plus Chemotherapie. Trastuzumab kann auch mit hormonblockierenden Medikamenten verwendet werden, um Frauen zu behandeln, die östrogenrezeptorpositiven Brustkrebs haben.

Tyrosinkinasehemmer (wie Lapatinib und Neratinib), eine andere Art von Anti-HER-Medikamenten, blockieren die Aktivität von HER2. Diese Medikamente werden immer häufiger bei Frauen mit Krebserkrankungen eingesetzt, die zu viele HER2-Rezeptoren haben.

In einigen Situationen kann eine Strahlentherapie anstelle oder vor Einnahme der Medikamente durchgeführt werden. Wenn beispielsweise nur ein Krebsbereich ermittelt werden konnte und dieser Bereich sich in einem Knochen befindet, ist eine Knochenbestrahlung eventuell die einzige Behandlung. Die Strahlentherapie ist normalerweise die wirkungsvollste Behandlung bei Krebs, der sich auf die Knochen ausgedehnt hat, manchmal, um ihn über Jahre hinweg kontrollieren zu können. Sie ist auch häufig die effektivste Behandlung bei Krebs, der sich auf das Gehirn ausgedehnt hat.

Ein operativer Eingriff kann bei einzelnen Tumoren in anderen Bereichen des Körpers (wie dem Gehirn) durchgeführt werden, da dieser eine Linderung der Symptome bewirken kann. Eine Mastektomie (Entfernung der Brust) kann zur Linderung der Symptome durchgeführt werden. Es ist jedoch nicht sicher, ob die Entfernung der Brust das Leben verlängern kann, wenn der Krebs in andere Teile des Körpers gestreut hat und behandelt und kontrolliert wurde.

Bisphosphonate (zur Behandlung der Osteoporose eingesetzt) wie Pamidronat oder Ribonukleinsäuren verringern Knochenschmerzen und Knochenverlust und können Probleme mit Knochen, die sich ergeben, wenn der Krebs sich auf sie ausgedehnt hat, entweder verhindern oder verzögern.

Für den inflammatorischen Brustkrebs besteht die Behandlung normalerweise aus einer Chemotherapie und einer Strahlentherapie. Normalerweise wird eine Mastektomie vorgenommen.

Bei Morbus Paget der Brustwarze verläuft die Behandlung normalerweise ähnlich wie für andere Formen von Brustkrebs. Häufig wird hier eine Mastektomie oder brusterhaltende Operation sowie die Entfernung von Lymphknoten vorgenommen. An eine brusterhaltende Operation schließt sich normalerweise eine Strahlentherapie an. Seltener wird nur die Brustwarze mit einem Teil des umliegenden gesunden Gewebes entfernt. Liegt eine weitere Brustkrebserkrankung vor, wird eine Behandlung vorgenommen, die jenem Krebs entspricht.

Bei Phylloidtumoren besteht die Behandlung in der Regel aus der Entfernung des Tumors und einer großen Menge des umgebenden gesunden Gewebes (mindestens 1 cm) – was als breiter Rand bezeichnet wird. Ist der Tumor im Verhältnis zur Brust groß, kann eine einfache Mastektomie durchgeführt werden, um den Tumor mit einem breiten Rand zu entfernen. Ob Phylloidtumoren wiederkehren, hängt davon ab, wie breit die tumorfreien Ränder sind und ob der Phylloidtumor gutartig oder bösartig ist. Bösartige Phylloidtumoren können Metastasen in entfernten Bereichen wie Lunge, Knochen oder Gehirn bilden. Die Empfehlungen zur Behandlung von metastasierenden Phylloidtumoren befinden sich noch in der Entwicklungsphase, aber Strahlentherapie und Chemotherapie können hilfreich sein.

Frauen sollten während der Behandlung von Brustkrebs nicht schwanger werden.

Wenn Frauen nach der Behandlung Kinder bekommen möchten (ihre Fruchtbarkeit also erhalten bleiben soll), werden sie vor Beginn der Behandlung an einen Facharzt für Reproduktions-Endokrinologie verwiesen. Diese Frauen können sich dann über die Auswirkungen verschiedener chemotherapeutischer Wirkstoffe auf die Fruchtbarkeit sowie über Verfahren informieren, die es ihnen ermöglichen könnten, nach der Behandlung Kinder zu bekommen.

Optionen zur Erhaltung der Fruchtbarkeit umfassen Techniken zur künstlichen Befruchtung mit Stimulation der Eierstöcke und einem Einfrieren von Eizellen oder Embryos.

Die Wahl des Verfahrens zur Erhaltung der Fruchtbarkeit hängt von folgenden Faktoren ab:

• Form der Brustkrebserkrankung

• Art der geplanten Brustkrebsbehandlung

• Präferenzen der betroffenen Frau

Behandlungen der Reproduktionsmedizin umfassen die Anwendung von hormonhaltigen Medikamenten. Die Ärzte besprechen die Risiken und Vorteile dieser Behandlungen mit Frauen, die an Östrogen- oder Progesteronrezeptor-positivem Krebs leiden.

Nach Abschluss der ersten Behandlungsphasen werden in der Regel jedes Jahr körperliche Nachuntersuchungen durchgeführt, einschließlich der Untersuchung der Brüste, des Brustkorbs, des Halses und der Achselhöhlen. Regelmäßige Mammogramme und Selbstuntersuchungen der Brust sind ebenfalls wichtig. Frauen sollten ihrem Arzt bestimmte Symptome sofort melden:

• Alle Knoten oder Veränderungen in den Brüsten

• Veränderungen der Brustwarzen oder Ausfluss

• Schmerzen, zum Beispiel im Arm oder in der Wirbelsäule

• Schwellungen in der Achselhöhle

• Appetitlosigkeit oder Gewichtsverlust

• Schmerzen im Brustkorb

• Chronischer trockener Husten

• Bluten aus der Scheide (sofern es keine Menstruationsblutungen sind)

• Starke Kopfschmerzen

• Verschwommenes Sehen

• Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen

• Taubheit oder Schwächegefühl

• Jegliche Symptome, die ungewöhnlich scheinen, oder die fortbestehen

Diagnostische Verfahren, wie Röntgenuntersuchungen des Brustkorbs, Bluttests, Knochenscans und Computertomografie (CT), sind nicht erforderlich, es sei denn die Symptome weisen darauf hin, dass der Krebs wiedergekehrt ist.

Die Auswirkungen der Behandlung von Brustkrebs sorgen für viele Veränderungen im Leben einer Frau. Die Unterstützung durch Familienmitglieder und Freunde kann ebenso hilfreich sein wie Selbsthilfegruppen. Eine Beratung kann hilfreich sein.