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默沙东 诊疗手册

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昏睡和昏迷

作者:

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

最后一次全面审校 7月 2019| 内容末次修改日期 7月 2019
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小知识
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昏睡是一种无反应状态,患者只能通过剧烈的身体刺激才能被唤醒。昏迷也是一种无反应状态,患者无法从昏迷中醒来,并且即使在受到刺激时,双眼仍然紧闭。

  • 昏睡和昏迷通常由疾病、药物或损伤引起,它们会影响脑部两侧的大面积区域或或与保持意识有关的脑部特殊区域。

  • 具体病因的诊断依赖详细体格检查、血液检查、颅脑影像学检查以及相关病史信息。

  • 纠正可能的病因,提供治疗支持身体功能,如呼吸机辅助通气。

  • 从昏迷中恢复很大程度上取决于病因。

意识控制

正常情况下,脑部能根据需要迅速调节机体活动和意识水平。脑部在接受眼、耳、皮肤和其它感觉器官传来的信息基础上作出调节。例如,脑部可以降低其代谢活动(能量水平)并诱导睡眠。

人是否觉醒是由脑干(脑中连接脑部和脊髓的部分)通过神经细胞和纤维系统(网状激活系统)控制的。大脑(脑的最大部分)与脑干的上部相互作用以保持意识和觉醒。大脑分为两个半球。

在以下情况下,脑部调节其活动和意识水平的能力会受损

  • 双侧大脑半球都发生故障,尤其是当它们突然受到严重损伤时。

  • 网状激活系统功能障碍。

在下列情况下,脑部调节其活动和意识水平的能力也会受到损害:

  • 较长时间的睡眠剥夺

  • 癫痫发作时和发作后

  • 当流向整个脑部的血流量或营养物质(如氧气或糖)减少时

  • 当流向脑部某些部位的血流减少时,就像某些中风一样

  • 毒性物质损害脑部

有毒物质可能会摄入体内(例如,通过食用或吸入)。或者它们可能作为正常过程的废物在体内产生,但不会像正常情况下那样分解和去除。

Viewing the Brain

脑由大脑、小脑及脑干组成。每个大脑半球被划分为多个脑叶。

Viewing the Brain

意识受损程度

意识障碍时间或短或长。受损程度从轻微到严重不等。医生使用不同的术语来描述不同的意识水平:

  • 嗜睡是指意识稍微下降或轻微的精神模糊感(意识模糊)。患者往往对周围发生的事件知晓程度下降,思考的速度也变慢。他们可能看起来很累。

  • 意识混沌是一欠精确的术语,意指中度的意识下降或意识朦胧。

  • 谵妄是指突然发作、通常表现波动和可逆转的意识和精神功能障碍。患者不能集中注意力或清楚思考。患者定向障碍,可能不知道地点或时间。他们的意识可能过度亢奋、专注,一会儿能清晰地思考,一会儿又会行动迟缓、心烦意乱、困惑不解。

  • 意识精神状态是一非常精确的术语,有时被医生用于指意识改变,如嗜睡、迟缓、谵妄,有时也指昏睡或昏迷。

  • 昏睡是指过度延长的或程度较深的无反应状态。仅强烈的刺激(例如反复摇晃、高声喊叫或针扎等)能将患者从昏睡中短暂叫醒。

  • 昏迷是指完全无反应状态(某些自动反射除外)。患者无法觉醒,眼睛紧闭。深度昏迷的人缺乏有目的的反应,例如将一只肢体从受伤的地方移开。

病因

多种原因均可能造成不同程度的意识障碍,包括嗜睡、意识朦胧、昏睡及昏迷。

最常见的原因是

疾病

有些疾病会干扰所需物质向脑部的传递或身体使用它们的能力。比如

  • 非常低或非常高的血糖水平(低血糖或高血糖)

  • 血氧含量非常低,正如呼吸(肺)衰竭心力衰竭时那样

  • 心跳突然停止(心跳停止)或呼吸突然停止(呼吸停止)

血液向身体组织输送氧气和必要的营养物质(例如脂肪、糖、矿物质和维生素)。因此,当流向脑部的血流减少时,脑部便会失去氧气和必要的营养。当肺功能不正常时,例如呼吸衰竭,脑部也可能缺氧。当某种疾病(例如低血糖症)导致血液中的营养水平较低时,脑部可能会失去营养。

糖尿病会增加昏睡或昏迷的风险,因为糖尿病会导致血糖水平过高,或者,当治疗过于激进时过低。当血糖水平很高时,身体会脱水,导致脑功能不佳。当血糖水平较低时,脑被剥夺了主要的能量来源(糖),并可能出现故障或受损。随着时间的推移,糖尿病会损害血管,包括对脑的血管。结果,脑可能得不到足够的氧气,脑组织可能会死亡。

其它疾病会导致全身细胞功能失调。通常,脑细胞受影响最大。这些疾病包括

其它常见原因是某些疾病,这些疾病可对控制意识的脑区造成影响。这些疾病包括如下:

  • 头部损伤可能会震动但不会对这些区域造成身体伤害,直接伤害它们,或者通过在脑内部或周围造成出血而间接伤害它们。

  • 中风肿瘤也可直接损伤控制意识的脑部区域。

任何可增加颅内压的疾病也能损害意识。脑部的肿块,例如血液积聚(血肿)、肿瘤或脓肿,可压迫控制意识的脑区,从而间接损害意识。大肿块可将脑组织挤到相对较硬的颅内结构,从而损坏脑组织。如果控制意识的相关脑区受损,可导致昏睡或昏迷。如果颅压足够高,脑组织可能会受压并穿过分隔脑部的较硬组织的天然开口。这种危及生命的疾病称作脑疝。脑疝可进一步损坏脑组织,使严重的疾病加重。

中风或其它影响脑功能的疾病会使脑更容易受到其它可能损害意识的疾病的影响。

物质

通常,过量饮酒或大量服用某些药物(例如镇静剂阿片类药物(麻醉剂))会损害意识。酒精和某些药物除了会使脑细胞功能迟缓外,还可以间接损害脑细胞。它们还能减慢呼吸频率,导致血氧饱和度过低,间接损伤脑细胞。

服用多种药物(以治疗多种疾病)也是一个常见原因,部分原因是因为服用多种药物可增加药物间相互作用的风险。

大麻(包括医用大麻)有时会导致脑部失灵,导致意识受损。

偶尔,服用某些抗精神病药会导致一种叫做神经安定恶性综合征的无反应状态。这种综合征的特征是肌肉僵硬、发热和高血压,以及精神功能的改变(例如思维混乱和嗜睡)。

精神疾病和压力

偶尔,患有精神疾病或心理压力大的人可能会显得反应迟钝。例如,当人们得知自己患了癌症或者他们的配偶将要离开他们时,他们可能会崩溃,并且在别人与其交谈或触摸他时没有反应。然而,这些人可能知道他们周围发生了什么,他们的脑部也可能正常工作。

根据检查结果,医生通常可以确定精神疾病或心理困扰对意识受损有多大影响,以及此人是否在假装。

老年人

在老年人中,意识障碍的常见原因是

  • 药物反应

  • 脱水

  • 感染

  • 存在某些可能影响脑部功能的疾病(例如中风或心力衰竭)

表格
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Some Causes of Stupor and Coma

常见情况

处理

效应

脑部病变

反复或长期发作的癫痫可

  • 过度刺激脑组织,影响神经冲动的正常传导

  • 有时可引起高热,可能会加重脑功能障碍

这种癫痫发作会损害脑组织。

意识可能受损。

癫痫发作后,大多数患者感觉迟钝(嗜睡)和意识模糊,有些感觉虚弱或瘫痪。癫痫发作后,患者可能保持这种状态数分钟至数小时。

中风可阻塞部分脑组织的血流,包括脑干。

如果脑干的血流受阻,可能会突然失去意识,并可导致昏迷。如果流向整个脑干的血流受阻,几分钟内无法恢复,那么大部分或全部脑干都会受损,并可能导致死亡。

中风可能是由脑内出血(脑溢血)或覆盖脑部的组织层之间出血(蛛网膜下腔出血)引起的。

血液可直接损坏脑组织或增加脑组织的压力。

意识可能受损,并可能导致昏迷。另外,也可能发生癫痫。脑干部位的少量出血即可造成昏迷。

较大体积的肿瘤或脓肿可造成脑组织受压,从而影响脑功能。有时压力会推动脑组织通过相对坚硬的组织薄片(将脑部分成几部分)上的自然开口。脑组织的这种异常突出称为脑疝

肿瘤可以直接侵入和损伤脑组织,并导致肿胀,从而中断脑不同区域之间的交流。

维持觉醒状态的相关脑区受损,从而导致昏迷。

其它疾病

心脏骤停或呼吸骤停

心脏骤停时,心脏停止泵血。结果,没有足够的血液到达脑部,脑部缺氧,因为血液向身体组织输送氧气。

呼吸骤停时,患者停止呼吸。结果,没有足够的氧气进入血液,脑部缺氧。

通常,心脏和呼吸骤停同时发生。

一两分钟后意识丧失。如果患者缺氧4至5分钟,可导致某些脑区的神经细胞死亡。导致昏迷,并很快便可能无法逆转。

严重的心或肺疾病

严重的心脏病(例如心力衰竭)可造成脑供血减少。

严重的肺部疾病(例如慢性阻塞性肺疾病、肺水肿、肺栓塞、重度持续性哮喘发作)可导致血氧含量下降。

无论是哪种疾病,都可导致脑供氧不足。缺氧会导致谵妄或昏迷,这取决于血氧含量。

如果肾脏或肝脏无法正常清除血液中的有害物质,有害物质便会积聚在血液中并导致脑功能障碍。

治疗慢性肾衰竭或肝衰竭通常可以逆转它们引起的昏迷。

急性重度的肝衰竭在造成昏迷的同时,因为脑细胞液体积聚而导致脑部肿胀。常常导致死亡。

代谢异常

糖尿病可能导致血糖水平过高(高血糖症),或者当治疗过于激进时过低(低血糖症-见下文)。

此外,当胰岛素不足时(例如1型糖尿病),身体会分解脂肪细胞产生能量。在此过程中,会生产酮。酮使血液酸性过强(这种情况称为糖尿病酮症酸中毒)。

因此可导致昏睡或昏迷。

如果不治疗,糖尿病酮症酸中毒或低血糖会导致昏迷和死亡。

血糖水平异常高。高血糖会导致脱水,从脑部中吸取液体。

因此可导致昏睡或昏迷。

血糖水平异常低。缺糖可导致脑功能障碍或受损,糖与氧是主要的能量来源。

可导致昏迷。低血糖症患者必须立即接受治疗,以防止永久性脑损伤或死亡。治疗包括静脉注射葡萄糖(一种糖)

血钠水平高。高钠血症通常是由脱水引起,可使脑细胞脱水。

脑细胞含水量异常,干扰化学反应。导致昏睡或昏迷。

血钠水平低。低钠血症常常由以下因素造成:

  • 大量饮水(例如聚会宴席上的过饮现象)

  • 保持过多的水分(例如某些心脏、肾脏、肝脏和激素紊乱中可能发生的情况)

  • 大量的钠从尿液或者消化道(如腹泻)丢失

低钠血症会增加脑细胞中的含水量。

脑细胞含水量异常,干扰化学反应。脑是否受损以及受损程度取决于脑细胞中水分的增加速度。如果数量增长缓慢,脑也许能够调整,通常可以避免损伤。

甲状腺功能低下。

甲状腺功能低下可造成精神混乱或思考速度下降。

精神混乱可以进展至昏睡或昏迷。

营养素缺乏,例如硫胺素 或某些电解质或矿物质(例如)

维生素硫胺素或镁等矿物质的缺乏会导致脑中的神经细胞失灵。一些矿物质(包括镁)也是电解质。电解质有助于调节神经和肌肉功能,维持体内酸碱平衡。

硫胺素缺乏可能导致思维混乱、昏睡和昏迷。眼肌可能无法正常工作,导致复视。

某些电解质或矿物质(如镁)含量很低或很高会导致嗜睡、虚弱,很少会导致癫痫发作和昏迷。

感染

脑炎(脑部感染)

脑膜炎(覆盖脑部和脊髓的组织层感染)

败血症(对血流感染的严重全身反应)

老年人尿路感染

脑组织感染可能会导致脑功能障碍。

其它感染(如败血症)可导致高热,进而造成脑功能障碍或脑组织损伤。

脑中与年龄相关的变化使老年人更容易受到轻微疾病(如尿路感染)引起的精神功能障碍的影响。

造成昏迷。

在老年人中,尿路感染会导致思维混乱、定向障碍和谵妄。

意外事故或外伤

窒息

脑缺氧。

迅速发生意识障碍,导致昏迷甚至死亡。

头颅外伤通过以下机制损伤脑部:

  • 震荡脑部可能会影响脑细胞间的信号传递,但不会导致任何明显的物理损伤(如脑震荡)

  • 脑部小血管损伤(如擦伤或挫伤)

  • 切割或挤压脑组织

  • 在脑部(如脑出血)或覆盖脑部的组织之间(如蛛网膜下腔出血)造成严重出血

血液可直接刺激脑组织,或者可能积聚成团块(血肿),从而压迫脑组织(如硬膜外血肿或硬膜下血肿)。

根据损伤程度,患者可立即昏迷或在数小时内发生昏迷。也可导致癫痫发作,尤其是大量血液从血管渗出,直接接触脑组织,并对其造成损害。

体温超过40℃(104℉),例如高热或中暑时,可以损伤脑部。

可导致昏迷。当体温很高时,神经细胞死亡的速度要快得多。

体温低于 36℃(96.8℉)可以降低脑功能。体温低于 26.7℃(80℉)可以导致昏迷。

但是低体温有时可以通过减缓由缺血或缺氧引起的损伤,从而保护脑部。此外,在低体温时,神经细胞死亡速度减缓。例如在冰冷湖水中溺水 30 分钟的儿童可能可以完全恢复。而在温水中溺水同样时间,则通常导致死亡。

可以导致昏睡或昏迷,但如果患者存活下来,通常不会造成永久性伤害。

物质

酒精可以使脑部的生理活动迟缓。大量饮酒可能会导致呼吸过慢,而直接或间接地影响脑组织,因为呼吸过慢会使血液中的氧气水平下降,从而导致脑受损。

能引起昏睡或昏迷,尤其当血液中酒精浓度超过0.2%。

大量吸入一氧化碳或类似物质

一氧化碳与红细胞的血红蛋白结合,从而阻碍其携氧至其它组织,包括脑组织。

严重一氧化碳中毒导致脑部没有获得足够的供氧,从而导致昏迷或不可逆的脑损伤。

药品

许多药物都可以使脑部的生理活动迟缓,即使剂量不高。它们包括

可导致昏迷。如果进行早期治疗,这种昏迷可完全恢复。

症状

意识障碍程度不同。昏睡患者通常无意识,但可被强烈的刺激唤醒。昏迷患者也无意识,眼睛紧闭,但不能唤醒。

导致昏睡和昏迷的脑损伤或脑功能障碍也影响其他身体部位。

通常呼吸形式异常。患者可能呼吸太快、太慢、太深或无规律。或者,可能交替出现这些异常呼吸形式。

血压可能升高或降低,这取决于意识受损的原因。例如,如果头部受伤导致脑部大量出血,颅骨内的压力会迅速增加,流向脑部的血流会减少。控制血压的神经通过增加血压来做出反应,试图维持脑部的正常血流。如果意识受损的原因是严重感染、严重脱水、严重失血、药物过量或心脏骤停,血压会急剧下降。

肌肉可能收缩后保持异常姿态。例如,在上肢和下肢伸展的情况下,头部会向后倾,这个姿势称为“去大脑强直”。或当双下肢伸展时,上肢会屈曲(称作去皮层强直)。或整个身体跛行。有时肌肉偶发或不自主收缩。

眼睛可能会影响。一个或两个瞳孔可能扩大,并对光线变化无反应。或瞳孔可能变小。眼睛可能不会移动或异常移动。

能损害意识的疾病也可导致其它症状。例如,如果病因是脑膜炎(覆盖脑部和脊髓的组织层感染),早期症状可能包括发热、呕吐、头痛和疼痛、颈部僵硬,这使得下巴难以或不可能接触到胸部。

长时间不能移动(固定)也会导致问题,例如压疮、四肢神经损伤、血栓和尿路感染(参见卧床休息引起的问题)。

诊断

  • 医生的评估

  • 神经检查

  • 实验室和影像学检查

通常情况下,意识障碍的诊断可以通过临床观察以及体格检查得出。但由于不同原因导致的意识障碍的治疗方案不同,并且意识障碍可能进展成为昏迷甚至脑死亡,因而意识障碍的病因诊断以及意识障碍程度的确定都是必需的。

当患者很快被强烈的重复刺激唤醒时可确诊为昏睡。当患者无法被唤醒和眼睛紧闭时可确诊为昏迷。

由于导致昏睡或昏迷的原因可能危及生命,因而这类患者需立即送往医院。而医疗救护者也应在积极施救的同时寻找病因。例如,进行快速检查,以评估血糖水平。如果患者血糖水平低(可快速永久损坏脑组织),可进行立即治疗。

昏睡或昏迷患者无法交流。因此,医生通常会检查患者是否戴着医疗警报识别手镯或项链,这可能会说明原因。医生可检查患者的钱包或口袋寻找医疗标识(如医院标识卡)或药物,可能有助于确定病因。因此,如果患者患有可增加昏睡或昏迷风险的疾病(如糖尿病或癫痫发作性疾病),应携带或佩戴医疗标识。

医生询问意识变化的任何目击者,关于其发生的环境和患者的任何其它症状。例如,当意识受到影响时,如果患者四肢反复抽搐,原因可能是癫痫发作。由于昏睡或昏迷的患者不能交流,家属或朋友需如实向医疗救护人员或医生交代患者的相关信息,包括:

  • 患者是否使用药物(处方药和消遣性药物)、酒精或其它毒品,并使用过哪些

  • 患者在意识改变前是否受过伤

  • 症状开始时间和状况

  • 患者是否患有或曾经患有任何感染、其它疾病(例如糖尿病、高血压、癫痫或甲状腺、肾脏或肝脏疾病)或其它症状(例如头痛或呕吐)

  • 患者上一次正常表现在何时

  • 患者是否吃过不常见的食物或外出旅行

  • 是否对可能的原因有预感(例如,如果患者最近出现抑郁或说过自杀)

此信息可帮助医生确定可能的原因和评估患者恢复的可能性。如果没有这些信息,即使进行大量的诊断性检查,也可能无法确定原因。例如,如果患者吃过不常见的食物,原因可能是某种毒物(如毒蘑菇)。如果患者最近外出旅行了,原因可能是在旅行地区常见的某种传染病。如果在附近发现空药丸容器或药物用具,原因可能是药物过量。如果患者摄入了药物或毒物,家属或朋友应该向医师提供该物质的样本或盛放样本的容器。

Did You Know...

  • 朋友和家属的信息通常比诊断检查更能帮助确定昏迷原因。

朋友和家属的信息通常很有价值,比检查更可能得出正确诊断。例如,无法通过检查排除所有可能的用药过量。

体格检查

检查体温。异常高温可能由感染、中暑,或某种可刺激机体的药物使用过量(如可卡因或安非他命)所致。异常低温可能由长时间暴露于低温环境、甲状腺功能低下、酒精中毒、镇静剂使用过量或老年人感染所致。

医生可检查头部、面部和皮肤有关病因的线索,例如:

  • 黑眼圈、切伤、擦伤、鼻或耳渗漏脑脊液可由头部外伤所致。

  • 针孔提示某种药物使用过量,如海洛因。

  • 皮疹通常由感染所致,如败血症(对血流感染的严重全身反应)或脑部感染。

  • 呼吸中的某些气味表明糖尿病酮症酸中毒或食用毒药或大量酒精。

  • 检查舌部明确有无咬伤,这有助于癫痫发作的诊断。

神经检查

进行彻底的神经检查。此检查有助于医生确定

  • 意识障碍的严重程度

  • 脑干功能是否正常

  • 损伤的脑区

  • 可能的病因

如果患者无意识,医生可尝试先通过讲话唤醒,然后通过触摸患者肢体、胸部或背部唤醒。如果这些措施不起作用,医生会使用引起不适或疼痛的刺激,例如钉床压力或挤压。如果患者在受到致痛性刺激时睁开眼睛或表情痛苦,或者有意地躲开刺激,则意识不会受到严重损害。如果患者能发声,则表明大脑半球有一定程度的功能。如果眼睛能睁开,则表明一部分脑干可能功能正常。

医生有时使用标准化的评分系统,例如格拉斯哥昏迷量表,来帮助追踪意识水平的变化。这个量表根据对刺激的反应来打分。将评估眼睛运动、言语和动作。这个量表是一个相对可靠、客观的指标,可用于衡量反应迟钝程度。

异常的呼吸模式可以为脑的哪些部位出现故障提供线索。

检查对疼痛刺激的反应有助于确定脑和脊髓是否有故障。当出现昏迷时,使用疼痛刺激可能会触发不寻常的体位。例如,头部可能向后倾斜,手臂和腿伸展(称为去大脑刚性)。或者双臂可以弯曲,双腿伸展(称为脱皮刚性)。这项测试有助于识别脑部中功能不正常的区域。

全身无力和对疼痛没有反应是最糟糕的反应。它们表明中枢神经系统(脑部和脊髓)有严重的功能障碍。然而,如果肌肉紧张和运动恢复,原因可能是可逆的,例如镇静剂过量。

身体特定部位的自动反射通过动作来检查,例如用反射锤敲击关节。医生检查身体不同部位反射力的差异。这些信息有时帮助他们识别脑部的哪些区域功能不正常。

如果无反应是由不损害意识的精神疾病引起的,所有自动反射都是正常的。

另外,眼睛也能提供有关脑干功能健康情况和意识损害原因的重要线索。医生检查瞳孔的位置、大小、对强光的反应、跟踪移动物体的能力(存在意识和处于清醒状态的人),以及视网膜的外观。通常,当光线变暗时,瞳孔会变宽(扩张),当光线照射在瞳孔上时,瞳孔会变小(收缩)。然而,处于昏迷状态的人的瞳孔可能对光没有正常反应。瞳孔如何对光做出反应或者是否做出反应有助于医生确定昏迷的原因。

为了对患者眼球进行精确评估,医生需明确患者是否服用可能影响瞳孔大小的青光眼治疗药物,并且通常需要了解患者的瞳孔大小差异是否正常。

另外,医生还需要通过检眼镜检查眼睛内部是否有颅压增加的体征。颅压增加可能由脑部肿块所致,如肿瘤、血肿或脓肿。

患者对某些操作的反应可以帮助医生确定脑干功能是否正常:

  • 旋转头部并观察眼球运动。

  • 如果患者无意识,用冷水冲洗一只耳朵,然后冲洗另一只耳朵,观察眼球运动(称为冷水测试或热量测试)

冷水检查只有在患者无意识并无法通过其他途径检查眼球运动时,方可进行。如果患者有意识,向耳朵内喷冷水可导致严重眩晕、恶心和呕吐。

实验室检查

这类检查可为昏睡或昏迷的病因提供进一步线索。

测量血液中的物质水平,包括糖、电解质(如钠)、酒精、氧气、矿物质(如镁)和二氧化碳。高二氧化碳水平可能表明患者呼吸损害并需要机械通气。同时检查血红细胞及白细胞计数。进行血液测试来检查肝功能和肾功能。

尿液分析有助于明确是否含有常见的可导致意识障碍的物质或可疑毒物。血液和尿液样本可送至实验室培养(培养存在的任何微生物)以检查感染。

医生会利用放置在手指上的传感器测量患者血氧水平(脉搏血氧仪)。同时他们还会检查动脉血样中的氧、二氧化碳水平,有时还检查其它气体(动脉血气分析)。这些测试是为了检查心脏和肺部疾病。

有时可能需要进行其它实验室检查,根据医生怀疑昏迷的原因而定。

其它测试

进行心电图(ECG)以检查心脏疾病,心脏疾病可能会减少流向脑部的血液。胸部X光可以用来检查肺部疾病,这可能会减少血液中的氧气量。

如果无法快速发现病因,则进行头部CT或MRI,以检查是否有肿块或其它器质性脑损伤。

如果成像检查后病因仍不明确,或如果可能是脑膜炎或覆盖脑部的组织层之间的出血(蛛网膜下腔出血),则可进行脊髓穿刺(腰穿)以抽取脑脊液样本。分析脑脊液以检查各种原因。腰穿之前一般需先行头颅CT或MRI检查,以确定是否有严重的颅内压升高(如肿瘤或颅内出血所致)。如果压力增加,脊椎穿刺可以通过快速降低脑部下方的压力使脑部向下移动,从而至少在理论上导致或恶化脑疝(尽管很少导致脑疝)。

如果原因仍然不明,则可能需要进行脑电图(EEG)以检查脑电活动,如果脑部功能不正常,这可能也不正常。有时候,即使肢体没有抽搐,脑电图会显示患者有癫痫发作(一种称为非惊厥性癫痫持续状态的疾病)。

预后

通常,如果患者在 6小时内开始对声音、触摸或其它刺激有反应,则较可能恢复。在第一天内如果出现以下一个或多个反应则也可能恢复:

  • 言语恢复,即使不能沟通。

  • 眼睛能注视物体。

  • 患者能执行指令。

  • 肌肉张力恢复正常。

另外,恢复的可能性还取决于意识损害的原因和持续时间,如下所述:

  • 镇静剂用药过量: 若没有长时间呼吸停止导致的脑损伤,则可能得以恢复。

  • 低血糖: 脑部缺乏葡萄糖未超过1小时,则可能完全恢复。

  • 头颅损伤: 即使昏迷数周(不超过3个月)也可能恢复。

  • 脑中风: 如果昏迷超过了6小时,则可能导致了脑部永久性损伤。

  • 感染: 如果患者立即接受治疗,通常可能完成恢复。

心脏骤停后,如果出现以下任一反应则完全恢复罕见:

  • 某些疾病,例如心脏病、高血压或糖尿病

  • 昏迷超过6小时

  • 不由自主的肌肉运动

  • 瞳孔对光没有反应

  • 尽管接受了治疗,癫痫仍在持续

如果心脏骤停后不能移动四肢,则很难康复。

但是,如果医生采用低温治疗心脏骤停患者,他们通常要多等3天才能出现这类反应。降低身体温度可在心脏骤停后保护脑功能,但也可延缓脑功能恢复。

有时医生采用称为诱发反应的测试来确定脑干或大脑半球功能是否正常。进行此检查时,将可产生轻微电信号的电极放置在多个身体部位,然后通过脑电图检测和记录该电信号到达脑部所需的时间。如果信号屡次不能到达脑部,预后往往不良。

相比于老年人,儿童(有时是年轻成人)恢复更好,因为年轻人的脑细胞能够更快、更全面地自我修复。

对于深昏迷时间超过数周的患者,应决定是否继续使用呼吸机、营养管和药物。家属应与医生讨论这些问题。如果患者有预先医疗指示,例如生前遗嘱或永久医疗授权委托书,该指示应指导继续治疗有关的决策。

治疗

  • 帮助呼吸并改善脑部血液流动的措施

  • 病因治疗

紧急治疗

如果患者意识迅速下降和更难被唤醒,则需要立即治疗,经常是在作出诊断之前。这种意识迅速恶化被认为是紧急医疗事件。

治疗的第一步(有时由急诊医护人员进行)是检查

  • 气道是否开放

  • 呼吸是否充分

  • 脉搏、血压和心率是否正常(以确保血液到达脑部)

如果可能,还需要纠正出现的问题。

患者先在急诊科接受治疗,然后转至医院的重症监护室。在这两个地方,护士都能监测心率、血压、体温和血氧水平。这些测量值出现异常时,应立即纠正,以防止进一步损伤脑部。通常应立即输氧,适当进行静脉置管,以便能快速给药或糖(葡萄糖)。

如果患者体温极高或极低,则采取措施冷却(中暑治疗))或温暖身体(低温治疗)。如果出现任何其它疾病(如心或肺疾病),则进行治疗。

病因治疗

尽可能根据病因治疗。

对于低血糖水平,即刻静脉注射葡萄糖(糖)。如果昏迷是由低血糖引起的,注射葡萄糖通常可使患者立即恢复。硫胺素总是与葡萄糖一起使用,因为如果患者营养不良(通常是因为酗酒),仅仅是葡萄糖就能引发或恶化一种叫做韦尼克脑病的脑部疾病。

如果原因是头部损伤,则必须固定颈部,直至医生可检查脊椎损伤。对于一些头部受伤后昏睡或昏迷的人,可使用有助于改善神经细胞功能的药物,例如金刚烷胺。此类治疗可能有助于患者更快恢复一定程度的意识。然而,这种治疗可能对长期改善无效。

如果怀疑阿片类药物是其病因,可以给予解毒剂纳洛酮。如果阿片类药物是唯一病因,患者几乎立即便可恢复。如果患者服用阿片类药物,医生可能会给他们开纳洛酮自动注射器。如果患者已经或被认为服用了过量的阿片类药物,家庭成员或其他护理人员能够使用该设备立即为其注射纳洛酮。

很少情况下,如果患者在大约1小时内摄入了某些有毒物质或药物,医生会将一根大管子通过患者的嘴插入胃中,泵出胃中物质。抽取胃内容物检测毒物类型,并防止更多毒物被吸收。也可以从胃管或更小的鼻胃管中注射入活性炭。活性炭可防止胃吸收更多的毒物。

控制呼吸的治疗

处于深度昏睡或昏迷状态的患者通常需要气管插管和机械通气,尤其当呼吸受损时(例如,由于脑部损伤或功能障碍)。

呼吸管通过鼻或口插入气管,称为气管插管。它可以防止患者呕吐后误吸胃内容物,并且便于在呼吸浅慢时接受机械通气。

其它治疗

如果检查提示颅内压增高,尤其是在医师怀疑出现脑疝时,他们会在头骨上开一小孔,并在脑室中置入一个压力监测装置。如果压力升高,可采取以下措施:

  • 可升高床头。

  • 机械通气可以帮助患者加快呼吸,尤其是在使用的前半小时。呼吸加快会清除肺部的二氧化碳,降低血液中的二氧化碳含量。结果,脑未受损部分的血管变窄,到达脑部的血液减少。该措施降低了颅骨内的压力,不会进一步损害脑部。

  • 使用利尿剂或其它减少脑脊液及全身体液量的药物。利尿剂可使肾脏分泌更多的钠和水进入尿液,帮助排出过多的液体。

  • 使用镇静剂减少过度的非自主活动(过度的非自主活动会导致颅内压升高)。

  • 有时可以降血压,尤其是已经很高的时候。

如果压力因脑肿瘤或脓肿而增加,皮质类固醇,如地塞米松,可能有助于降低压力。但当颅压增加是由某些其它疾病(如颅内出血或中风)所致时,不可使用皮质类固醇,因为皮质类固醇可能会使这些疾病加重。

如果其它措施不起作用,可以尝试以下措施:

  • 当头部受伤或心脏骤停后颅骨内的压力增加时,可以尝试降低体温的措施。这些措施似乎有助于一些心脏骤停的人。

  • 戊巴比妥(巴比妥酸盐)可以用来减少流向脑部的血流和脑部活动。这种治疗可能会改善一些人的预后。然而,它并不是对每个人都有益,而且它有副作用,例如低血压和异常心脏节律。

  • 可以通过手术打开颅骨(开颅手术),为肿胀的脑部创造更多的空间,从而减轻脑部压力。种治疗可以防止死亡,但它可能不会很大程度上提高患者的功能。

长期护理

昏迷患者需要综合护理。他们通过插入鼻子和胃的管子进食(称为管饲)。有时,他们通过腹部切口直接插入胃或小肠的管子进食。也可通过这些导管给药。

许多问题是由于不能移动(不动)造成的,必须采取措施防止它们(参见卧床休息引起的问题)。例如,可能会发生:

  • 压疮 躺在一个位置会切断身体某些部位的血液供应,导致皮肤破裂并形成压疮。

  • 肌无力: 经常不活动肌肉,会使肌肉退化。肌无力的人在摘下呼吸机时可能会有呼吸困难。

  • 挛缩: 缺乏活动也能导致永久性肌肉硬化(挛缩),造成关节永久性弯曲。

  • 血栓: 缺乏活动可使血栓更易在下肢静脉中形成。血栓会破裂,流到肺部,阻塞那里的动脉(称为肺栓塞)。

通过频繁地重新定位患者并在与床接触的身体部位(例如脚跟)下放置保护垫来防止压疮。

为了防止挛缩,物理治疗师会轻轻地将关节向各个方向移动(被动活动范围练习)或在某些位置用夹板固定关节。尽早开始物理治疗可以帮助那些不能运动的人恢复功能。

预防血栓包括使用药物和压迫或抬高双腿。像被动活动范围练习一样,移动肢体也有助于防止血栓。

由于患者不会眨眼,眼睛可能会干燥,眼药水会有帮助。

有尿便失禁的患者应该保持皮肤清洁干燥。如果患者膀胱功能障碍导致尿潴留,则可以在膀胱中放置一根导管(导尿管)以排出尿液。导管经过仔细清洁和定期检查,以防止尿路感染。

老年人须知:昏迷和昏睡

老年人发生意识障碍(包括嗜睡、昏睡和昏迷)时,需要特别关注,原因如下:

  • 脑中与年龄相关的变化 随着年龄的增长,脑中神经细胞的数量减少。因此,药物更有可能损害老年人的意识和精神功能,因为老年人的脑部速度较慢,并且无法补偿药物对脑部的影响。

  • 其它年龄相关的变化: 身体其它部位的变化也使老年人对药物的影响更加敏感。例如,随着年龄增加,肾脏排泄药物的功能减弱,肝脏对许多药物的分解功能(代谢)下降。药物从机体排出减少。更多药物可能留在血液中,停留时间可能更长。然后更多药物可能到达脑部,影响脑功能。因此,即使低剂量的药物也能使老年人感到意识模糊或瞌睡。通常,老年人所需剂量低于常用剂量。

  • 使用多种药物: 许多老年人服用多种药物(称作多药治疗),因为他们患有一种或多种慢性疾病,如高血压、糖尿病或关节炎。服用多种药物可使药物相互作用的风险增加,可能对脑部产生负面影响。例如,一种药物可导致另一种药物的浓度增加。

  • 复杂的药物计划: 此外,老年人可能需要服用很多药物,而服药的时间表可能很复杂。因此,他们更易服错药,并可能用药过度。

  • 轻微疾病的影响: 尿路感染或者脱水对于年轻成人影响较小,不过可能会对老年人的意识造成损伤。

  • 存在其它疾病: 可致意识障碍的疾病多发于老年人。这些疾病包括中风、脑肿瘤、颅内动脉瘤、代谢障碍、严重肺病、严重感染和心力衰竭。

  • 意识障碍识别困难: 意识障碍可能在老年人中更难辨别。如果老年人对周围事物的意识下降,家属和朋友可能不会注意到或可能认为是由衰老引起的改变。(意识障碍不属于正常老化。)此外,患有痴呆症或其它脑部疾病或中风的老年人可能更难辨别意识的变化。

  • 恢复能力: 老年人更难从昏睡或昏迷中觉醒,因为随着年龄增加,脑部自我修复能力下降。

在老年人群中,药物反应、脱水以及感染则是意识障碍的常见原因。

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