MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Tổng quan về hôn mê và suy giảm ý thức

Theo

Kenneth Maiese

, MD, Rutgers University

Đã xem xét/Đã chỉnh sửa Thg5 2022
Nguồn chủ đề

Hôn mê là tình trạng không phản ứng khiến bệnh nhân không thể bị kích thích và mắt bệnh nhân vẫn nhắm Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của hôn mê hoặc suy giảm ý thức liên quan đến rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc hệ thống lưới hoạt hóa (còn được gọi là hệ thống thức tỉnh đi lên). Nguyên nhân có thể do tổn thương cấu trúc hoặc không cấu trúc (ví dụ, ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa). Tổn thương có thể khu trú hoặc lan tỏa. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng; xác định nguyên nhân đòi hỏi xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Điều trị là nhanh chóng ổn định các chức năng sống và xử trí đặc hiệu theo nguyên nhân. Đối với hôn mê kéo dài, điều trị hỗ trợ bao gồm các bài tập vận động thụ động, nuôi dưỡng qua đường ruột và các biện pháp phòng tránh loét do tỳ đè.

Suy giảm ý thức đề cập đến tình trạng giảm đáp ứng đối với kích thích bên ngoài. Suy giảm ý thức nặng bao gồm

  • Hôn mê: Không thể đánh thức bệnh nhân, mắt nhắm và không mở trước bất kỳ kích thích nào.

  • Sững sờ: Mê Bệnh nhân chỉ có thể được đánh thức bởi kích thích thực thể mạnh.

Các mức độ suy giảm ý thức ít nghiêm trọng hơn thường được gọi là tình trạng lơ mơ, hoặc nặng hơn, ý thức thu hẹp, u ám. Ngủ lịm thường liên quan đến sự mệt mỏi và thiếu năng lượng. Tình trạng sững sờ là mức độ tỉnh táo hoặc ý thức bị giảm sút. Tuy nhiên, sự phân biệt giữa các mức độ suy giảm nhẹ này thường không chính xác; việc gọi tên loại rối loạn ý thức ít quan trọng hơn so với mô tả chính xác về lâm sàng (ví dụ: "Mức đáp ứng tốt nhất là co tay chân khi kích thích đau bằng động tác bấm vào móng tay, chân").

Sảng Sảng Sảng là tình trạng rối loạn chú ý, nhận thức và ý thức diễn ra cấp tính, thoáng qua và thường hồi phục được. Nguyên nhân bao gồm nhiều loại bệnh lý và thuốc. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Các... đọc thêm thì khác vì các rối loạn nhận thức (chú ý, nhận thức, và mức độ ý thức) dao động nhiều hơn; sảng thường có thể hồi phục. Mê sảng được coi là mất cấp tính chức năng tâm thần trước đó. Bệnh nhân bị mê sảng có thể có thời kỳ chú ý và nhận thức thích hợp xen kẽ với thời kỳ suy giảm nhận thức và nhận thức.

Sinh lý bệnh

Việc duy trì sự tỉnh táo đòi hỏi các chức năng của bán cầu não không bị tổn thương và sự toàn vẹn của các cơ chế thức tỉnh trong hệ thống lưới hoạt hóa (RAS – còn được gọi là hệ thống thức tỉnh đi lên) – một mạng lưới rộng khắp của các nhân và các sợi liên hợp cầu não trên, trung não, và phấn sau của não trung gian. Do đó, cơ chế gây suy giảm ý thức phải liên quan đến cả hai bán cầu não hoặc rối loạn chức năng của hệ thống lưới hoạt hóa đi lên.

Để làm suy giảm ý thức, rối loạn chức năng của não phải là ở hai bên; Các rối loạn bán cầu não một bên là không đủ, mặc dù chúng có thể gây ra thiếu sót thần kinh nặng. Tuy nhiên, hiếm khi, một tổn thương khu trú kích thước lớn ở một bán cầu não (ví dụ, đột quỵ do tắc động mạch não giữa bên trái) làm suy giảm ý thức nếu bán cầu bên đối diện đã bị tổn thương từ trước hoặc nếu có hiệu ứng chèn ép vào bán cầu bên đối diện (ví dụ, do phù não).

Rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa có thể do một bệnh lý có ảnh hưởng rộng, như ngộ độc hoặc rối loạn chuyển hóa (ví dụ, hạ đường máu, giảm oxy máu, urê huyết, quá liều thuốc). Rối loạn chức năng hệ thống lưới hoạt hóa cũng có thể do thiếu máu cục bộ (ví dụ, một số trường hợp nhồi máu não ở phần trên thân não), xuất huyết, hoặc tổn thương cơ học trực tiếp.

Bất kỳ bệnh lý nào làm tăng áp lực nội sọ (ICP) đều có thể làm giảm áp lực tưới máu não, dẫn đến thiếu máu não thứ phát. Thiếu máu não thứ phát có thể ảnh hưởng đến hệ thống lưới hoạt hóa đi lên hoặc cả hai bán cầu não, làm suy giảm ý thức.

  • Chèn ép trực tiếp nhu mô não

  • Chặn cung cấp máu cho các vùng của não

  • tăng ICP

  • Có thể dẫn đến não úng thủy do tắc nghẽn hệ thống não thất

  • Gây rối loạn chức năng tế bào thần kinh và tế bào mạch máu

  • Có thể dịch chuyển cấu trúc não từ bên này sang bên kia

Ngoài các tác động trực tiếp của tăng áp lực nội sọ đối với tế bào thần kinh và mạch máu, các con đường chết theo chương trình và tự thực bào (các dạng tế bào chết hoặc tự huỷ diệt theo chương trình) có thể được kích hoạt. Cơ chế gây chết tế bào theo chương trình có các giai đoạn sớm và giai đoạn cuối dẫn đến phá hủy axit deoxyribonucleic (DNA) trong tế bào. Trong quá trình tự tiêu, các phần của tế bào chất được tái chế nhằm loại bỏ các vi cơ quan không có chức năng và đôi khi có thể dẫn đến tổn thương tế bào thần kinh và mạch máu (1 Tài liệu tham khảo sinh bệnh học Hôn mê là tình trạng không phản ứng khiến bệnh nhân không thể bị kích thích và mắt bệnh nhân vẫn nhắm Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của... đọc thêm Tài liệu tham khảo sinh bệnh học ). Các con đường bổ sung gắn liền với cơ chế gây chết tế bào theo chương trình và quá trình tự tiêu đã được phát hiện; những con đường này liên quan đến các gen đồng hồ sinh học có thể giám sát chức năng tế bào hàng ngày (2 Tài liệu tham khảo sinh bệnh học Hôn mê là tình trạng không phản ứng khiến bệnh nhân không thể bị kích thích và mắt bệnh nhân vẫn nhắm Suy giảm ý thức là tình trạng ít nghiêm trọng hơn và không được coi là hôn mê. Cơ chế của... đọc thêm Tài liệu tham khảo sinh bệnh học ).

Tài liệu tham khảo sinh bệnh học

  • 1. Maiese K, Chong ZZ, Shang YC, Wang S: Targeting disease through novel pathways of apoptosis and autophagy. Expert Opin Ther Targets 16 (12):1203–1214, 2012. doi: 10.1517/14728222.2012.719499 Epub 2012 Aug 27.

  • 2. Maiese K: Cognitive impairment and dementia: Gaining insight through circadian clock gene pathways. Biomolecules 11 (7):1002, 2021. doi: 10.3390/biom11071002

Căn nguyên

Hôn mê hoặc suy giảm ý thức có thể là hậu quả của các rối loạn về cấu trúc, thường gây ra tổn thương khu trú, hoặc các rối loạn phi cấu trúc, thường gây ra tổn thương lan tỏa (Xem bảng Nguyên nhân thường gặp của hôn mê hoặc suy giảm nhận thức Nguyên nhân thường gặp của hôn mê hoặc suy giảm ý thức Nguyên nhân thường gặp của hôn mê hoặc suy giảm ý thức ).

Bảng

Các bệnh lý tâm thần (ví dụ, không đáp ứng do nguyên nhân tâm thần) có thể biểu hiện giống suy giảm ý thức, có chủ ý, và có thể phân biệt với suy giảm ý thức thực sự bằng khám thần kinh Giới thiệu về khám thần kinh Mục đích của việc khám thần kinh là để xác định xem não, các giác quan đặc biệt, tủy sống, dây thần kinh ngoại biên, các thụ thể ở cơ và da của bệnh nhân có hoạt động bình thường hay không.... đọc thêm .

Triệu chứng và Dấu hiệu

Ý thức suy giảm ở các mức độ khác nhau. Các kích thích lặp lại đánh thức được bệnh nhân trong khoảng thời gian rất ngắn hoặc không đánh thức được chút nào.

Có thể gặp các triệu chứng khác, tùy theo nguyên nhân (xem bảng Triệu chứng theo định khu tổn thương Triệu chứng theo định khu tổn thương* Triệu chứng theo định khu tổn thương* ):

  • Bất thường ở mắt: Đồng tử có thể giãn to, co nhỏ hoặc kích thước hai bên không đều. Một hoặc cả hai đồng tử có thể nằm cố định tại vị trí ở giữa. Cử động của mắt có thể là mất liên hợp hoặc không có (liệt vận nhãn) hoặc có các kiểu cử động bất thường (ví dụ: nhãn cầu quả lắc (ocular bobbing), nhãn cầu nhúng (ocular dipping) với đặc điểm hai nhãn cầu di chuyển tự phát chậm xuống dưới rồi di chuyển nhanh hơn theo hướng ngược lại), rung nhãn cầu (opsoclonus). Có thể có bán manh đồng danh. Các bất thường khác bao gồm mất đáp ứng chớp mắt với kích thích thị giác (gần như là chạm vào mắt), cũng như mất phản xạ mắt-não (mắt không di chuyển theo khi quay đầu), phản xạ tiền đình-mắt (mắt không cử động đáp ứng kích thích nhiệt), và phản xạ giác mạc.

  • Rối loạn thần kinh thực vật: Bệnh nhân có thể có các kiểu thở bất thường (Cheyne-Stokes hoặc Biot), đôi khi kèm theo tăng huyết áp và nhịp tim chậm (phản xạ Cushing). Có thể xảy ra ngừng thở và ngừng tim đột ngột. Tuy nhiên, hạ huyết áp có thể xảy ra nếu suy giảm ý thức do nhiễm trùng nặng, mất nước nặng, mất máu nhiều hoặc ngừng tim.

  • Rối loạn chức năng vận động: Những bất thường bao gồm liệt mềm, liệt nửa người, suy tư thế vận động, giật cơ nhiều ổ Giật cơ Động kinh rung giật cơ là một sự co cơ thoáng qua, tạo cảm giác như giật ở một hoặc một nhóm cơ. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và đôi khi chẩn đoán xác định bằng điện cơ. Điều trị bao gồm điều... đọc thêm , tư thế mất vỏ (gấp khuỷu, khép vai và duỗi chân), và tư thế mất não (các chi duỗi cứng và xoay trong khớp vai).

  • Các triệu chứng khác: Nếu thân não bị tổn thương, có thể có các triệu chứng như buồn nôn, nôn, phản ứng màng não, đau đầu vùng chẩm, thất điều, và tăng cảm giác buồn ngủ.

Bảng

Chẩn đoán

  • Bệnh sử

  • Khám thực thể toàn diện

  • Khám thần kinh, bao gồm cả khám mắt

  • Xét nghiệm (ví dụ đo bão hòa oxy máu, xét nghiệm đường máu tại giường, xét nghiệm máu và nước tiểu)

  • Lập tức thực hiện chẩn đoán hình ảnh

  • Đôi khi cần đo áp lực nội sọ (ICP)

  • Nếu chẩn đoán là không rõ ràng, tiến hành chọc dịch não tủy hoặc ghi điện não đồ

Suy giảm ý thức được khẳng định nếu các kích thích lặp đi lặp lại chỉ đánh thức được bệnh nhân trong một thời gian ngắn hoặc không đánh thức được. Nếu kích thích gây ra các phản xạ nguyên thủy (ví dụ, gây ra tư thế mất não hoặc mất vỏ), suy giảm ý thức có khả năng đã tiến triển nặng và rơi vào hôn mê.

Chẩn đoán và ổn định ban đầu (đường thở, hô hấp và tuần hoàn) cần được thực hiện đồng thời. Kiểm tra nhiệt độ để phát hiện hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt; nếu có thì phải điều trị ngay. Đường máu phải được đo tại giường bệnh để xác định hạ đường huyết, nếu có thì cần điều chỉnh ngay. Nếu có chấn thương, cần cố định cột sống cổ cho đến khi loại trừ được tổn thương mất vững của cột sống cổ bằng khai thác bệnh sử, khám thực thể, hoặc chẩn đoán hình ảnh.

Bệnh sử

Vòng đeo tay nhận dạng y tế hoặc các nội dung của ví hoặc ví có thể cung cấp các đầu mối (ví dụ: thẻ căn cước bệnh viện, thuốc) có thể cung cấp manh mối cho nguyên nhân. Người thân, nhân viên xe cấp cứu, cảnh sát, và bất kỳ nhân chứng nào cũng nên được hỏi về hoàn cảnh và môi trường mà bệnh nhân đã được nhìn thấy; các đồ chứa thức ăn, rượu, ma túy, hoặc chất độc phải được kiểm tra và lưu giữ để xác định loại chất độc (ví dụ xác định ma túy được hỗ trợ bởi trung tâm chống độc) và phân tích hóa học.

Người thân nên được hỏi về những điều sau đây:

  • Khởi phát và quá trình diễn biến bệnh (ví dụ co giật, đau đầu, nôn, chấn thương đầu, hoặc có sử dụng chất ma tuý hay không, triệu chứng xuất hiện nhanh như thế nào, liệu bệnh tiến triển tăng dần hay lúc tăng lúc giảm)

  • Trạng thái tâm thần ban đầu của bệnh nhân

  • Nhiễm trùng gần đây và khả năng phơi nhiễm với tác nhân nhiễm trùng

  • Chuyến đi gần đây

  • Bữa ăn bất thường

  • Các vấn đề và triệu chứng tâm thần

  • Tiền sử dùng thuốc kê đơn

  • Sử dụng rượu và các loại thuốc tiêu khiển khác (ví dụ: thuốc gây mê, chất kích thích, thuốc trầm cảm)

  • Các bệnh hệ thống trước đây và đồng thời, bao gồm suy tim mới khởi phát, rối loạn nhịp tim, rối loạn hô hấp, nhiễm trùng và rối loạn chuyển hóa, gan hoặc thận

  • Lần cuối cùng bệnh nhân được nhận thấy là bình thường

  • Bất cứ linh cảm nào về nguyên nhân (ví dụ, nghi ngờ quá liều thuốc hay chấn thương đầu do ngộ độc gần đây)

Hồ sơ y tế cần được xem xét (nếu có).

Khám thực thể toàn diện

Khám thực thể cần tập trung, đầy đủ và phải bao gồm việc kiểm tra kỹ vùng đầu, mặt, da và các chi. Khám tim và phổi là rất quan trọng để đánh giá lưu lượng máu và oxy lên não.

Các dấu hiệu chấn thương đầu bao gồm bầm tím quanh mắt (mắt gấu trúc), bầm tím sau tai (dấu hiệu Battle), chảy máu tai, mất vững xương hàm, và chảy dịch não tủy qua mũi và qua tai. Đụng dập trên da đầu và các lỗ đạn nhỏ có thể bị bỏ sót nếu không kiểm tra cẩn thận vùng đầu.

Nếu đã loại trừ tổn thương cột sống cổ, cần khám động tác gấp cổ thụ động; gáy cứng gợi ý chảy máu dưới nhện hoặc viêm màng não.

Các triệu chứng có thể gợi ý nguyên nhân:

Khám thần kinh

  • Mức ý thức

  • Mắt

  • Chức năng vận động

  • Phản xạ gân xương

Mức ý thức được đánh giá bằng cách cố gắng đánh thức bệnh nhân bằng lời nói trước, sau đó là kích thích không gây đau, và cuối cùng là các kích thích gây đau (ví dụ ấn vào cung mày, gốc móng tay hoặc xương ức).

Thang điểm hôn mê Glasgow (xem bảng Thang điểm hôn mê Glasgow Bảng điểm Glasgow* Bảng điểm Glasgow* ) được thiết kế để đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não. Đối với chấn thương sọ não, điểm số tính theo thang điểm này có giá trị tiên lượng. Đối với hôn mê hoặc suy giảm ý thức vì bất kỳ nguyên nhân nào khác, thang điểm được sử dụng bởi vì nó là một thước đo tương đối đáng tin cậy, đo lường khách quan mức độ nặng của tình trạng mất phản ứng và có thể được sử dụng nhiều lần để theo dõi. Tính điểm dựa trên đáp ứng với kích thích.

Mắt mở, mặt nhăn, và co chân tay có chủ ý trước kích thích gây đau cho thấy ý thức không bị suy giảm quá nhiều. Các đáp ứng vận động với kích thích đau hoặc phản xạ gân xương không đối xứng có thể gợi ý một tổn thương khu trú ở bán cầu đại não.

Bảng

Khi suy giảm ý thức tiến triển nặng hơn tới tình trạng hôn mê, các kích thích đau có thể gây ra các tư thể phản xạ định hình.

  • Tư thế mất vỏ có thể xảy ra trong các rối loạn về cấu trúc hoặc chuyển hóa và chỉ ra tổn thương bán cầu nhưng các trung tâm vận động ở phần trên thân não không bị tổn thương (ví dụ bó nhân đỏ-gai).

  • Tư thế mất não chỉ ra rằng các trung tâm vận động trên thân não, nơi chỉ huy động tác gấp chi, đã bị phá huỷ cấu trúc và chỉ còn các trung tâm ở phần dưới thân não (ví dụ bó tiền đình-gai, bó lưới-gai), các trung tâm này chỉ huy động tác duỗi, có đáp ứng với kích thích cảm giác.

Tư thế mất não cũng có thể xảy ra, mặc dù ít gặp hơn, trong các tổn thương lan tỏa như bệnh não thiếu oxy.

Liệt mềm hoàn toàn cho thấy phần dưới thân não không ảnh hưởng đến các cử động, cho dù tủy sống bị tổn thương hay không. Đó là đáp ứng vận động tồi tệ nhất có thể xảy ra.

Suy tư thế vận động (asterixis) và giật cơ đa ổ gợi ý các rối loạn chuyển hóa như chứng ure máu cao, bệnh não gan, bệnh não thiếu oxy và ngộ độc thuốc.

Không đáp ứng về tâm lý có thể được phân biệt với suy giảm ý thức sinh lý bằng dấu hiệu mặc dù phản ứng vận động tự nguyện thường không có, trương lực cơ và phản xạ gân sâu vẫn bình thường, và tất cả các phản xạ thân não vẫn được bảo toàn. Các dấu hiệu sinh tồn thường không bị ảnh hưởng.

Khám mắt

Cần đánh giá:

  • Phản xạ đồng tử

  • Vận nhãn

  • Đáy mắt

  • Các phản xạ mắt - thần kinh khác

Phản xạ đồng tửcác cử động của nhãn cầu cung cấp thông tin về chức năng của thân não (xem bảng Giải thích phản ứng đồng tử và chuyển động của mắt Diễn giải phản xạ của đồng tử và cử động nhãn cầu Diễn giải phản xạ của đồng tử và cử động nhãn cầu ). Một hoặc cả hai đồng tử thường không có phản xạ ánh sáng trong giai đoạn sớm của các trường hợp hôn mê do các tổn thương cấu trúc, nhưng phản xạ đồng tử thường được bảo tồn cho đến giai đoạn rất muộn khi hôn mê là do rối loạn chuyển hóa lan tỏa (gọi là bệnh não chuyển hoá - ngộ độc), mặc dù phản ứng có thể chậm. Nếu một đồng tử giãn, các nguyên nhân gây đồng tử không đều Căn nguyên Hình ảnh này cho thấy đồng tử không đều, đó là sự bất tương xứng về kích thước đồng tử có thể nhìn thấy, thường là sinh lý. Trong trường hợp này, bất thường là do hội chứng Horner. Trong bất... đọc thêm Căn nguyên cần được xem xét; chúng bao gồm chấn thương mắt trước đây, một số thể đau đầu và sử dụng miếng dán scopolamine (nếu thuốc tiếp xúc với mắt).

Bảng

Khám đáy mắt. Phù gai thị Phù gai thị Phù gai là tình trạng phù của gai thị do tăng áp lực nội sọ. Gai thị phồng lên không do tăng áp lực nội so (ví dụ tăng huyết áp ác tính, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc) không được coi là phù... đọc thêm Phù gai thị có thể cho thấy tăng áp lực nội sọ nhưng có thể mất nhiều giờ mới xuất hiện; phù gai thị thường là hai bên. Tăng áp lực nội sọ có thể gây ra những thay đổi sớm ở đáy mắt, chẳng hạn như mất mạch tĩnh mạch võng mạc, tăng mao mạch, giãn mao mạch, và đôi khi xuất huyết. Xuất huyết dưới dịch kinh có thể gợi ý xuất huyết dưới nhện.

Khám các phản xạ mắt não thông qua nghiệm pháp mắt búp bê ở những bệnh nhân trong tình trạng không đáp ứng: Quan sát mắt bệnh nhân, đồng thời xoay đầu thụ động từ bên này sang bên kia, hoặc cúi và ngửa. Không nên cố gắng thực hiện nghiệm pháp này nếu nghi ngờ có mất vững cột sống cổ.

  • Nếu có phản xạ này (có hiện tượng mắt búp bê), nghiệm pháp sẽ làm cho đôi mắt di chuyển theo hướng ngược với hướng quay đầu, cúi, hoặc ngửa, cho thấy các bó tiền đình-mắt ở thân não còn nguyên vẹn. Vì vậy, ở một bệnh nhân nằm ngửa, đôi mắt vẫn nhìn thẳng lên khi đầu được xoay sang hai bên.

  • Nếu mất phản xạ này, mắt không di chuyển và do đó mắt sẽ luôn nhìn theo hướng của đầu, cho thấy các bó tiền đình-mắt đã bị tổn thương. Phản xạ này cũng mất ở hầu hết các bệnh nhân không đáp ứng có nguồn gốc tâm căn vì biểu hiện nhìn cố định là có chủ ý.

Nếu bệnh nhân mất ý thức và mất phản xạ não- mắt hoặc phải cố định cột sống cổ, thì cần làm nghiệm pháp đánh giá phản xạ tiền đình mắt (nghiệm pháp nhiệt). Nếu màng nhĩ không bị tổn thương, nâng đầu của bệnh nhân lên 30°, và nối xi lanh với một catheter mềm, người khám bơm vào ống tai ngoài 50 mL nước đá trong khoảng 30 giây.

  • Nếu cả hai mắt hướng về phía tai được bơm nước, có nghĩa thân não đang hoạt động bình thường, gợi ý suy giảm ý thức nhẹ.

  • Nếu có rung giật nhãn cầu theo hướng ngược với tai được bơm nước, bệnh nhân tỉnh và có khả năng là tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn. Ở những bệnh nhân tỉnh, 1mL nước đá thường là đủ để gây đảo nhãn cầu sang bên và rung giật nhãn cầu. Do đó, nếu nghi ngờ tình trạng không đáp ứng nguồn gốc tâm căn thì chỉ nên dùng một lượng nhỏ nước (không nên dùng nghiệm pháp nhiệt) vì nhiệt độ lạnh có thể gây chóng mặt nặng, buồn nôn, và nôn ở những bệnh nhân tỉnh.

  • Nếu mắt không cử động hoặc mất cử động liên hợp sau khi bơm nước, có thể thân não đã bị tổn thương và hôn mê sâu. Tiên lượng có thể không thuận lợi.

Ngọc trai & cạm bẫy

  • Nếu trương lực cơ, phản xạ gân xương, và đáp ứng đối với nghiệm pháp mắt búp bê bình thường, cần nghi ngờ đây là tình trạng không phản ứng có nguồn gốc tâm căn.

Kiểu thở

Cần kiểm tra nhịp thở tự nhiên và kiểu thở trừ khi cần phải can thiệp đường thở cấp cứu. Kiểu thở có thể gợi ý nguyên nhân.

  • Kiểu thở có tính chu kỳ Nhìn Nhìn (kiểu thở Cheyne-Stokes hoặc Biot) có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của cả hai bán cầu đại não hoặc của gian não.

  • Tăng thông khí (Tăng thông khí nguồn gốc thần kinh trung ương) với nhịp thở > 25 lần/phút có thể cho thấy sự rối loạn chức năng của trung não hoặc phần trên cầu não.

  • Kiểu hít vào gắng sức với những khoảng ngừng thở kéo dài 3 giây sau khi hít vào hết sức (apneustic breathing) thường cho thấy các tổn thương ở cầu não hoặc hành não; kiểu thở này thường tiến triển đến ngừng thở.

Xét nghiệm

Trước hết, đo bão hòa ôxy máu, đường máu mao mạch, và máy theo dõi tim.

Các xét nghiệm máu nên bao gồm bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện (bao gồm ít nhất là nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh, nitơ urê máu [BUN], creatinine và canxi), công thức máu (CBC) có công thức bạch cầu và tiểu cầu, xét nghiệm gan và nồng độ amoniac.

Đo khí máu động mạch, và nếu nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide, đo nồng độ carboxyhemoglobin.

Cần lấy máu và nước tiểu để nuôi cấy và xét nghiệm sàng lộc độc chất thường quy; đo nồng độ ethanol huyết thanh. Các xét nghiệm sàng lọc độc chất khác (ví dụ, nồng độ các thuốc trong huyết thanh) được thực hiện dựa trên nghi ngờ lâm sàng.

ECG (12-chì) cũng được thực hiện để kiểm tra nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp mới.

Chụp X-quang ngực nên được thực hiện để kiểm tra bệnh phổi mới có thể ảnh hưởng đến oxy hóa não.

Nếu chưa rõ nguyên nhân, chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang nên được thực hiện càng sớm càng tốt để đánh giá khối choán chỗ, chảy máu, phù não, chấn thương xương và tràn dịch não. Ban đầu, CT không có chất cản quang hơn là CT có chất cản quang được ưu tiên để loại trừ xuất huyết não; CT phát hiện chảy máu não và chấn thương xương (ví dụ, gãy xương sọ) tốt nhất trong vòng 72 giờ sau khi bị thương. MRI có thể được thực hiện thay thế nếu có ngay lập tức, nhưng nó không nhanh bằng máy quét CT thế hệ mới và có thể không nhạy đối với chấn thương xương do chấn thương; tuy nhiên, MRI hiện nay cũng nhạy như CT để phát hiện máu sớm cũng như muộn. Nếu không chẩn đoán được bằng CT không có chất cản quang, thì có thể thực hiện MRI hoặc CT có chất cản quang; một trong hai phương pháp này có thể phát hiện máu tụ dưới màng cứng cùng đậm độ, nhiều di căn, huyết khối xoang dọc, viêm não do herpes hoặc các nguyên nhân khác bằng CT không có chất cản quang. MRI cung cấp chi tiết hơn CT khi được thực hiện sau khi khởi phát triệu chứng > 72 giờ nhưng khó khăn hơn về mặt hậu cần so với CT nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản.

Chụp CT đầu không thuốc cản quang

Nếu không tìm được nguyên nhân hôn mê sau khi chụp MRI hoặc CT và làm các xét nghiệm khác, chọc dịch não tủy Chọc dịch não tủy Chọc dịch não tủy được dùng để: Đánh giá áp lực nội sọ và thành phần dịch não tủy (CSF) (xem bảng ) Điều trị giảm áp lực nội sọ (ví dụ, tăng áp lực nội sọ vô căn) Tiêm các thuốc hoặc chất tương... đọc thêm được thực hiện để đánh giá áp lực dịch não tủy và loại trừ nhiễm trùng, chảy máu dưới nhện và các bất thường khác. Tuy nhiên, hình ảnh MRI hoặc CT cũng cần được kiểm tra lại trước tiên để tìm khối choán chỗ trong sọ, tràn dịch não thể tắc nghẽn và các bất thường khác có thể cản trở sự lưu thông của dịch não tủy hoặc hệ thống não thất và làm tăng đáng kể áp lực nội sọ. Những bất thường như vậy là chống chỉ định đối với chọc dịch não tủy. Giảm áp lực CSF đột ngột, có thể xảy ra trong quá trình chọc CSF, ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có thể dẫn đến thoát vị não Thoát vị não Thoát vị não xảy ra khi tăng áp lực nội sọ gây ra sự lồi ra bất thường của mô não thông qua các khe hở trong các rào cản nội sọ cứng (ví dụ, rãnh lều tiểu não). Hộp sọ sau giai đoạn ấu thơ sẽ... đọc thêm Thoát vị não ; tuy nhiên, điều này không thường thấy.

Phân tích dịch não tũy bao gồm số lượng và các loại tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram, nuôi cấy, và đôi khi, dựa trên nghi ngờ lâm sàng, các xét nghiệm đặc hiệu (thí dụ xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus, tế bào học, các chất chỉ điểm khối u, xét nghiệm VDRL, PCR herpes simplex, phân tích xanthochromia bằng mắt thường hoặc quang phổ kế).

Nếu các cơn co giật có thể là nguyên nhân dẫn đến hôn mê, đặc biệt nếu chứng động kinh trạng thái không co giật (cơn động kinh tái phát không có triệu chứng vận động nổi bật) đang được xem xét, hoặc nếu chẩn đoán vẫn chưa chắc chắn, có thể thực hiện điện não đồ. Ở hầu hết các bệnh nhân hôn mê, EEG cho thấy các sóng chậm và giảm biên độ không đặc hiệu, nhưng thường xảy ra trong bệnh não chuyển hoá - ngộ độc. Một số bệnh nhân động kinh không co giật, EEG có thể cho thấy các sóng kịch phát dạng gai, nhọn, hoặc các phức hợp nhọn-sóng chậm. Nếu có thể xảy ra tình trạng không phản ứng tâm lý hoặc hoạt động co giật (chứng co giật giả) do rối loạn hành vi, thì cần phải theo dõi điện não đồ qua video.

Tùy thuộc vào điểm đến, chuyến du lịch gần đây, nên nhanh chóng kiểm tra các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn, vi rút và ký sinh trùng có thể dẫn đến hôn mê.

Các bác sĩ lâm sàng có thể xem xét các điện thế kích thích như là điện thế kích thích thính giác thân não để đánh giá chức năng thân não hoặc điện thế kích thích cảm giác thân thể để đánh giá các đường dẫn truyền của vỏ não, đồi thị, thân não và tủy sống (ví dụ sau khi ngừng tim).

Tiên lượng

Tiên lượng cho bệnh nhân suy giảm ý thức phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian và mức độ sâu của suy giảm ý thức. Ví dụ, mất những phản xạ thân não cho thấy tiên lượng xấu sau khi ngừng tim, trong trường hợp quá liều thuốc an thần thì không phải luôn như vậy. Nhìn chung, nếu tình trạng không phản ứng kéo dài < 6 giờ, tiên lượng sẽ tốt hơn.

Sau hôn mê, các dấu hiệu tiên lượng sau đây được coi là thuận lợi:

  • Có thể nói lại được sớm (ngay cả khi nói không thể hiểu được)

  • Các cử động mắt tự phát nhìn theo đồ vật

  • Trương lực cơ khi nghỉ bình thường

  • Có khả năng làm theo lệnh

Nếu nguyên nhân là một tình trạng có thể điều trị được (ví dụ quá liều thuốc an thần, một số rối loạn chuyển hóa như tăng ure máu), bệnh nhân có thể mất tất cả các phản xạ thân não và tất cả đáp ứng vận động nhưng cuối cùng vẫn hồi phục hoàn toàn. Sau chấn thương, điểm Glasgow Coma Scale Bảng điểm Glasgow* Bảng điểm Glasgow* từ 3 đến 5 cho thấy tổn thương não nặng có thể tử vong, đặc biệt nếu đồng tử cố định hoặc mất phản xạ tiền đình-mắt.

Sau ngừng tim, các thầy thuốc lâm sàng phải loại trừ các nguyên nhân chính của hôn mê, bao gồm thuốc an thần, thuốc ức chế thần kinh cơ, hạ thân nhiệt, rối loạn chuyển hóa, và suy gan nặng hoặc suy thận nặng. Nếu mất các phản xạ thân não ở ngày thứ nhất hoặc các ngày sau đó, phải chỉ định xét nghiệm đánh giá chết não Chẩn đoán Chết não là mất chức năng toàn bộ bán cầu não và thân não, dẫn đến tình trạng hôn mê, không tự thở được và mất toàn bộ phản xạ của thân não. Các phản xạ tủy sống, bao gồm phản xạ gân xương,... đọc thêm . Tiên lượng kém nếu bệnh nhân có bất cứ dấu hiệu nào sau đây:

  • Trạng thái động kinh giật cơ (co giật đồng bộ hai bên của các cơ trục thân, thường mở mắt và nhãn cầu nhìn hướng lên trên) xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi ngừng tim

  • Đồng tử không có phản xạ ánh sáng từ 24 đến 72 giờ sau khi ngừng tim

  • Không có phản xạ giác mạc 72 giờ sau khi ngừng tim

  • Tư thế duỗi cứng hoặc không đáp ứng với kích thích đau 72 giờ sau khi ngừng tim

  • Không có đáp ứng 20 mili giây (N20) sau khi kích thích điện thế gợi cảm giác giác mạc (SEP)

  • Nồng độ enolase huyết thanh đặc hiệu cho tế bào thần kinh > 33 mcg/L

  • Các rối loạn sẵn có như bệnh mạch vành, tăng huyết áp và đái tháo đường

Nếu bệnh nhân không đáp ứng sau khi ngừng tim đã được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt (thường trong khoảng 24 giờ sau khi ngừng) thì nên cộng thêm 72 giờ vào các thời gian trên vì hạ thân nhiệt làm chậm quá trình hồi phục quá trình chuyển hóa ở não. Nếu có bất cứ dấu hiệu nào ở trên, kết cục thường là (nhưng không phải luôn luôn) xấu; do đó, quyết định ngừng hỗ trợ sự sống hay không có thể là một quyết định khó khăn.

Bệnh nhân cũng có thể có các biến chứng thần kinh và không thần kinh khác, tùy thuộc vào nguyên nhân và thời gian suy giảm ý thức. Ví dụ, một loại thuốc hoặc một rối loạn gây hôn mê do rối loạn chuyển hóa cũng có thể gây hạ huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, hoặc phù phổi. Nằm viện kéo dài ở đơn vị hồi sức tích cực cũng có thể dẫn đến các biến chứng (ví dụ, tắc mạch phổi, loét tì đè, nhiễm trùng tiết niệu).

Điều trị

  • Ổn định ngay các chức năng sống (đường thở, hô hấp, tuần hoàn - tức là ABC)

  • Nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU)

  • Các biện pháp hỗ trợ, bao gồm, khi cần thiết, kiểm soát ICP

  • Điều trị bệnh nền

Đường thở, hô hấp và tuần hoàn phải được đảm bảo ngay lập tức. Cần điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp Điều trị Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, và giãn mạch, đôi khi shunt... đọc thêm . Bệnh nhân bị suy giảm ý thức được đưa vào ICU để theo dõi tình trạng hô hấp và thần kinh. Nếu có tăng huyết áp, nên đo huyết áp cẩn thận; hạ huyết áp xuống dưới mức bình thường của bệnh nhân có thể dẫn đến thiếu máu não.

Bởi vì một số bệnh nhân hôn mê bị suy dinh dưỡng và nhạy cảm với bệnh não Wernicke Bệnh não Wernicke Bệnh não Wernicke được đặc trưng bởi sự khởi phát cấp tính biểu hiện lẫn lộn, rung giật nhãn cầu, liệt vận nhãn một phần, và thất điều do thiếu hụt thiamin. Chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng. Rối... đọc thêm , nên tiêm bắp hoặc tĩnh mạch thường quy 100mg vitamin B1. Nếu đường máu thấp, bệnh nhân nên được truyền 50 mL dextrose 50%, nhưng chỉ sau khi được dùng vitamin B1.

Nếu có chấn thương, cổ sẽ được bất động cho đến khi chụp CT để loại trừ tổn thương cột sống cổ. Một số bệnh nhân trong tình trạng sững sờ hoặc hôn mê sau chấn thương đầu được hưởng lợi từ việc điều trị bằng các loại thuốc có thể cải thiện chức năng tế bào thần kinh (ví dụ: amantadine). Biện pháp điều trị đó dẫn đến cải thiện khả năng đáp ứng thần kinh trong thời gian tiếp tục dùng thuốc. Tuy nhiên, điều trị như vậy có thể không tạo ra bất kỳ sự cải thiện nào khác biệt về lâu dài.

Nếu nghi ngờ quá liều opioid, naloxone 2 mg đường tĩnh mạch cần phải được tiêm và lặp lại khi cần thiết.

Nếu có thể xảy ra quá liều một số thuốc gần đây (trong vòng 1 giờ), có thể rửa dạ dày Rửa dạ dày Ngộ độc là tiếp xúc với một chất có độc tính. Các triệu chứng khác nhau, nhưng các triệu chứng thông thường có thể gợi ý nhóm chất độc cụ thể. Chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng, nhưng đối với một... đọc thêm (có bảo vệ đường thở) qua ống miệng dạ dày có lỗ lớn (ví dụ: ≥ 32 Fr) sau khi đặt nội khí quản.

Các bệnh lý đi kèm được điều trị nếu có chỉ định. Ví dụ, điều chỉnh các bất thường chuyển hóa. Có thể cần phải điều chỉnh thân nhiệt (ví dụ như làm mát đối với tình trạng tăng thân nhiệt, làm ấm cơ thể nếu hạ thân nhiệt).

Đặt nội khí quản

  • Thở không đều, thở nông hoặc thở ngáy

  • Độ bão hòa oxy thấp (được xác định bởi phép đo bão hòa oxy qua da hoặc đo khí máu động mạch)

  • Giảm phản xạ đường thở

  • Suy giảm ý thức nặng (bao gồm hầu hết bệnh nhân có điểm Glasgow Coma Scale 8)

Nếu nghi ngờ tăng ICP, đặt nội khí quản đường miệng nên được thực hiện nhanh (sử dụng thuốc gây liệt cơ) hơn là đường mũi; đặt nội khí quản qua đường mũi ở bệnh nhân đang còn tự thở sẽ gây ho và nôn nhiều hơn, do đó sẽ làm tăng ICP, vốn đã tăng lên do những bất thường nội sọ.

Để giảm thiểu sự gia tăng ICP có thể xảy ra khi kiểm soát đường thở, một số thầy thuốc lâm sàng khuyến cáo nên dùng lidocaine 1,5 mg/kg, tiêm tĩnh mạch trong vòng 1 đến 2 phút trước khi cho thuốc gây liệt cơ. Bệnh nhân được an thần trước khi cho thuốc gây liệt cơ (paralytic). Etomidate là một lựa chọn tốt cho các bệnh nhân hạ huyết áp hoặc chấn thương vì nó có tác động tối thiểu đối với huyết áp; Liều tĩnh mạch 0,3 mg/kg đối với người lớn (hoặc 20 mg đối với người lớn cân nặng trung bình) và 0,2 đến 0,3 mg/kg ở trẻ em. Ngoài ra, nếu không có hạ huyết áp hoặc ít có khả năng hạ huyết áp đồng thời có sẵn propofol, thì có thể sử dụng propofol 0,2 đến 1,5 mg/kg.

Succinylcholine 1,5 mg/kg hoặc rocuronium 1 mg/kg đường tĩnh mạch thường được sử dụng như một chất gây liệt cơ. Chỉ nên sử dụng thuốc gây liệt cơ khi cần thiết đối với đặt nội khí quản và cần thiết để tránh tăng thêm ICP. Nếu không, cần tránh dùng thuốc gây liệt cơ vì các thuốc như succinylcholine có thể dẫn đến tăng thân nhiệt ác tính, mặc dù hiếm khi, và có thể che giấu các triệu chứng thần kinh.

Đo bão hòa oxy mao mạch và khí máu động mạch (nếu có thể, đo nồng độ CO2) cần được thực hiện để đánh giá nồng độ oxy và tình trạng thông khí.

theo dõi áp lực nội sọ

Nếu ICP tăng, bác sĩ nên theo dõi áp lực tưới máu não và áp lực nội sọ, và áp lực nội sọ phải được kiểm soát. Mục tiêu là duy trì ICP 20 mm Hg và áp lực tưới máu não từ 50 đến 70 mm Hg. Áp lực nội sọ ở trẻ em thường thấp hơn so với người lớn. Ở trẻ sơ sinh, áp lực nội sọ có thể thấp hơn áp suất khí quyển. Do đó, trẻ em được đánh giá độc lập với các hướng dẫn của người lớn.

Kiểm soát tăng ICP bao gồm một số phương pháp sau:

  • An thần: Có thể cần dùng thuốc an thần để kiểm soát kích động, hoạt động cơ quá mức (ví dụ do mê sảng), hoặc đau, những điều này có thể làm tăng ICP. Propofol thường được sử dụng ở người lớn (chống chỉ định ở trẻ em) vì khởi phát và thời gian tác dụng nhanh; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần đến 3 mg/kg/h nếu cần. Không dùng bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp. Sử dụng liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Cũng có thể sử dụng các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ, midazolam, lorazepam). Vì thuốc an thần có thể che giấu các triệu chứng thần kinh, nên hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc an thần. Cần tránh thuốc chống loạn thần nếu có thể vì chúng có thể làm trì hoãn sự hồi phục. Thuốc an thần không được dùng để điều trị chứng kích động và mê sảng do thiếu oxy; thay vào đó là sử dụng liệu pháp oxy hỗ trợ.

  • Tăng thông khí: Tăng thông khí gây giảm CO2 máu, gây co mạch, do đó làm giảm lưu lượng máu não. Giảm PCO2 từ 40 xuống 30 mmHg có thể làm giảm ICP khoảng 30%. Tăng thông khí làm giảm PCO2 từ 28 đến 33 mm Hg sẽ kéo theo giảm ICP chỉ trong khoảng 30 phút và được một số bác sĩ sử dụng như một biện pháp tạm thời cho đến khi các phương pháp điều trị khác có hiệu quả. Cần tránh tăng thông khí quá mức đến < 25 mm Hg vì nó có thể làm giảm lưu lượng máu não quá mức và dẫn đến thiếu máu não cục bộ. Các biện pháp kiểm soát ICP tăng khác Tăng áp lực nội sọ Chấn thương sọ não (TBI) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng... đọc thêm Tăng áp lực nội sọ có thể được sử dụng.

  • Hydrat hóa: Sử dụng các dung dịch đẳng trương. Cung cấp nước thông thường qua dịch truyền tĩnh mạch (ví dụ, dextrose 5%, muối 0,45%) có thể làm phù não nặng thêm và nên tránh. Có thể bị hạn chế dịch ở một mức độ nào đó, nhưng bệnh nhân nên được giữ ở trạng thái dịch đẳng trương. Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu mất nước hoặc thừa dịch, truyền tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý có thể bắt đầu ở mức 50 đến 75 mL/h. Tốc độ có thể tăng hoặc giảm dựa trên nồng độ natri huyết thanh, áp lực thẩm thấu, lượng nước tiểu, dấu hiệu giữ nước (ví dụ, phù).

  • Thuốc lợi tiểu: Nên giữ áp lực thẩm thấu huyết thanh ở mức 295 đến 320 mOsm/kg. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ mannitol) có thể được dùng đường tĩnh mạch để giảm áp lực nội sọ và duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh. Những loại thuốc này không vượt qua hàng rào máu-não. Chúng kéo nước từ mô não vào huyết tương thông qua sự chênh lệch áp lực thẩm thấu, để cuối cùng đạt được sự cân bằng. Hiệu quả của những thuốc này giảm sau vài giờ. Do đó, chúng nên được dành riêng cho những bệnh nhân có tình trạng xấu đi (ví dụ như những người bị thoát vị não cấp tính) hoặc được sử dụng trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có khối máu tụ. Dung dịch mannitol 20% được dùng với liều 0,5 đến 1 g/kg IV (2,5 đến 5 mL/kg) trong vòng 15 đến 30 phút, sau đó được dùng nếu cần (thường sau mỗi 6 đến 8 giờ) theo liều từ 0,25 đến 0,5 g/kg (1,25 đến 2,5 mL/kg). Mannitol phải được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng, suy tim, suy thận hoặc xung huyết mạch phổi vì mannitol làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch. Vì các thuốc lợi tiểu thẩm thấu làm tăng bài tiết nước qua thận so với bài tiết natri, sử dụng mannitol kéo dài có thể dẫn đến mất nước và tăng natri máu. Furosemide 1 mg/kg đường tĩnh mạch có thể làm giảm lượng nước trong cơ thể, đặc biệt là khi cần tránh tăng thể tích có liên quan đến mannitol. Cân bằng nước và điện giải phải được theo dõi chặt chẽ trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Dung dịch muối 3% là một chất thẩm thấu tiềm năng khác để kiểm soát ICP.

  • Kiểm soát huyết áp: Chỉ cần dùng thuốc hạ huyết áp theod dường toàn thân khi tăng huyết áp nặng (> 180/95 mm Hg). Giảm huyết áp mức độ nào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng. Huyết áp cần phải đủ để duy trì áp lực tưới máu não ngay cả khi ICP tăng. Tăng huyết áp có thể được kiểm soát bằng điều chỉnh liều nicardipine từ từ (5 mg/h, tăng 2,5 mg mỗi 5 phút đến liều tối đa 15 mg/h) hoặc bằng tiêm bolus labetalol (10 mg IV trong vòng 1 đến 2 phút, nhắc lại sau 10 phút cho đến liều tối đa là 150 mg).

  • Corticosteroid: Corticosteroid rất hữu ích trong điều trị phù mạch do mạch. Phù mạch gây ra bởi sự gián đoạn của hàng rào máu-não, có thể xảy ra ở bệnh nhân có khối u não. Phù do độc tế bào là kết quả của sự chết và vỡ tế bào, có thể xảy ra ở bệnh nhân đột quỵ, xuất huyết não, hoặc chấn thương; nó cũng có thể xảy ra sau khi tổn thương não do thiếu oxy do ngừng tim. Điều trị bằng corticosteroid chỉ có hiệu quả đối với các khối u và đôi khi có áp xe não khi có phù mạch. Corticosteroid không hiệu quả cho phù do độc tế bào và có thể làm tăng glucose máu, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu não và kiểm soát đái tháo đường. Đối với bệnh nhân không có thiếu máu não, liều ban đầu dexamethasone 20 đến 100 mg, liều 4 mg một lần/ngày thể hiện có hiệu quả đồng thời giảm tác dụng phụ. Dexamethasone có thể dùng tiêm tĩnh mạch hoặc uống.

  • Loại bỏ dịch não tủy (CSF): Dịch não tủy có thể được loại bỏ từ từ thông qua một ống thông được đưa vào tâm thất để giúp giảm áp lực nội sọ bị tăng. Dịch não tủy được loại bỏ với tốc độ 1 đến 2 mL/phút trong 2 đến 3 phút. Cần tránh dẫn lưu dịch não tủy liên tục (ví dụ, qua ống dẫn lưu ở thắt lưng) vì có thể dẫn đến thoát vị não.

  • Tư thế: Đặt bệnh nhân ở tư thế tối đa hóa dòng chảy của tĩnh mạch ở đầu có thể giúp giảm thiểu sự gia tăng áp lực nội sọ. Đầu giường có thể được nâng lên đến 30° (với đầu cao hơn tim) miễn là áp lực tưới máu não vẫn ở phạm vi mong muốn. Đầu của bệnh nhân nên được giữ ở vị trí thẳng hàng, đồng thời giảm thiểu việc xoay và gập cổ. Nên hạn chế hút khí quản, việc này có thể làm tăng áp lực nội sọ.

Nếu ICP tiếp tục tăng bất chấp các biện pháp kiểm soát, những biện pháp sau đây có thể được sử dụng:

Chăm sóc dài hạn

Bệnh nhân cần chăm sóc tỉ mỉ lâu dài. Cần tránh các chất kích thích, thuốc an thần, thuốc phiện.

Cần quan tâm sớm, thận trọng đối với chăm sóc da, bao gồm kiểm tra tổn thương da, đặc biệt ở các điểm tỳ đè, rất cần để ngăn ngừa loét do tỳ đè Phòng ngừa Tổn thương do tì đè là những vùng hoại tử và thường bị loét (còn gọi là loét do tì đè), nơi các mô mềm bị ép giữa phần nhô ra của xương và bề mặt cứng bên ngoài. Chúng được gây ra bởi áp suất... đọc thêm Phòng ngừa . Bệnh nhân cần phải thường xuyên xoay người và thay đổi tư thế để ngăn ngừa loét do tì đè, nhưng đầu phải được nâng cao. Nệm hơi đặc biệt có thể giúp kiểm soát vết loét do tì đè.

Tra thuốc mỡ tại chỗ để phòng ngừa khô mắt cũng có ích.

Các bài tập tầm vận động thụ động được thực hiện bởi các chuyên gia vật lý trị liệu và các động tác gấp hoặc gấp động tác động của các chi có thể ngăn ngừa sự co cứng. Bắt đầu tập vật lý trị liệu sớm có thể cải thiện kết quả chức năng ở bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ.

Tài liệu tham khảo về điều trị

  • 1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376 (4):318-329, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493

  • 2. Su TM, Lan CM, Lee TH, et al: Risk factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after unilateral decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury. J Clin Neurosci 63:62–67, 2019. doi: 10.1016/j.jocn.2019.02.006 Epub 2019 Mar 1.

Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Hôn mê và Suy giảm Ý thức

Bệnh nhân cao tuổi có thể dễ bị hôn mê, thay đổi ý thức, và mê sảng vì nhiều yếu tố, bao gồm:

Các vấn đề tương đối nhỏ, chẳng hạn như mất nước và nhiễm khuẩn tiết niệu, cũng có thể làm thay đổi ý thức ở người cao tuổi.

Ở bệnh nhân cao tuổi, tình trạng tinh thần và các kỹ năng giao tiếp có nhiều khó khăn, làm khó phát hiện tình trạng lơ mơ và tình trạng sững sờ.

Sự giảm sút về ý thức và tính linh hoạt của hệ thần kinh liên quan đến tuổi có thể làm suy giảm khả năng phục hồi sau tổn thương não.

Những điểm chính

  • Hôn mê và suy giảm ý thức đòi hỏi phải có rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não hoặc rối loạn chức năng của hệ thống kích hoạt cấu tạo lưới.

  • Các biểu hiện bao gồm những bất thường của mắt (ví dụ bất thường khả năng nhìn phối hợp, đáp ứng của đồng tử, và/hoặc rối loạn các phản xạ mắt não hoặc tiền đình mắt), các dấu hiệu sinh tồn (ví dụ bất thường hô hấp) và chức năng vận động (ví dụ liệt mềm, bại nửa người, run vẫy, giật cơ đa ổ, tư thế mất vỏ hoặc mất não).

  • khai thác bệnh sử chi tiết về các biến cố trước đây rất quan trọng; hỏi nhân chứng và người thân về tiến trình của sự thay đổi tình trạng tinh thần và các nguyên nhân có thể (ví dụ như tiền sử du lịch gần đây, ăn các thức ăn bất thường, phơi nhiễm với các tác nhân nhiễm trùng, sử dụng ma túy hoặc rượu, chấn thương).

  • Thực hiện kiểm tra thể chất tổng quát, bao gồm khám kỹ lưỡng đầu, mặt, da, và các chi và khám thần kinh đầy đủ (tập trung vào mức độ ý thức, mắt, chức năng vận động và phản xạ gân xương), sau đó là xét nghiệm máu và nước tiểu thích hợp, kiểm tra chất độc, và đo nồng độ glucose mao mạch.

  • Ngay sau khi bệnh nhân đã ổn định, làm CT không có chất cản quang hoặc nếu có thể chụp MRI ngay để kiểm tra xem có khối, xuất huyết, phù nề, não úng thủy, hoặc bằng chứng chấn thương xương (đặc biệt là chụp CT); Nhìn chung, MRI cung cấp chi tiết hơn cho các mục đích chẩn đoán khi nó được thực hiện sau khi bắt đầu có triệu chứng từ 72 giờ trở lên.

  • Đảm bảo tốt đường thở, hô hấp, và tuần hoàn.

  • Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch thiamin và truyền glucose nếu glucose máu thấp, tiêm tĩnh mạch naloxone nếu nghi ngờ quá liều opioid.

  • Kiểm soát ICP bằng nhiều biện pháp khác nhau, có thể bao gồm thuốc an thần (nếu cần) để kiểm soát sự kích động, tăng thông khí tạm thời, bù dịch và thuốc lợi tiểu để duy trì tình trạng đẳng tích, và thuốc hạ áp để kiểm soát huyết áp.

  • Điều trị nguyên nhân.

TRÊN CÙNG