Đặt nội khí quản

Hầu hết người lớn có thể chấp nhận một ống có đường kính trong ≥ 8 mm; những ống này là thích hợp hơn những cái nhỏ vì chúng

• Có sức cản dòng khí thấp (làm giảm công việc của hơi thở)

• Tạo điều kiện hút các chất bài tiết

• Cho phép đi qua ống soi phế quản

• Có thể trợ giúp giải phóng từ thông khí cơ học

Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ≥ 1 năm, kích thước ống không còng được tính theo (độ tuổi của bệnh nhân + 16)/4; do đó, một 4-tuổi nên có một (4 + 16)/4 = Ống nội khí quản 5 mm. Kích thước ống được đề xuất theo công thức này phải giảm đi 0,5 (1 kích thước ống) nếu sử dụng ống có vòng bít (1). Biểu đồ tham khảo (xem bảng Hướng dẫn hồi sức tim phổi nhi - Đánh giá cơ học) hoặc các thiết bị như băng khẩn cấp dành cho trẻ em Broselow hoặc Pedi-Wheel có thể nhanh chóng xác định kích thước lưỡi đèn soi thanh quản và ống nội khí quản thích hợp cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Đối với người lớn (và đôi khi ở trẻ em), nên đặt một ống thông cứng vào ống, cẩn thận để ngăn ống thông 1 đến 2 cm đầu xa của ống nội khí quản, để đầu ống vẫn mềm. Ống thông phải được sử dụng để làm cho ống thẳng đến đầu cuff xa; từ điểm đó, ống được uốn cong lên khoảng 35° để tạo thành một thanh hình khúc côn cầu. Hình dạng thẳng này cải thiện việc đặt ống và tránh làm cản đường nhìn của bác sĩ trong khi đi qua dây thanh. Thông thường bơm căng cuff ở đầu xa ống nội khí quản bằng không khí để kiểm tra cuff; nếu kỹ thuật này được thực hiện, cần phải loại bỏ không khí trước khi đặt ống.

Công cụ tính toán lâm sàng

Kích thước ống thở cho trẻ em (từ 1 đến 8 tuổi)

Đặt nội khí quản thành công trong lần thử đầu tiên là rất quan trọng. Lặp lại Soi thanh quản (≥ 3 lần) có liên quan tăng tỷ lệ mất giảm oxy hóa máu, hít phải và ngừng tim đột ngột. Ngoài việc định vị đúng (xem hình Tư thế đầu và cổ để khai thông đường thở), một số nguyên tắc chung khác cũng rất quan trọng để thành công:

• Quan sát nắp thanh môn

• Quan sát cấu trúc thanh quản sau (lý tưởng là dây thanh)

• Không đi qua ống trừ khi khí quản được đảm bảo

Đèn soi thanh quản được thiết kế để giữ ở tay trái, và lưỡi đèn được đưa vào miệng và được sử dụng như một retractor để đẩy hàm và lưỡi lên và cách xa người soi thanh quản, cho bộc lộ họng sau. Tránh tiếp xúc với răng cửa và không đặt lực quá mức lên cấu trúc thanh quản rất quan trọng.

Tầm quan trọng của việc xác định nắp thanh môn không thể phóng đại. Xác định nắp thanh môn cho phép bác sĩ nhận ra các mốc quan trọng của đường thở và xác định chính xác vị trí của lưỡi đèn soi thanh quản. Nắp thanh quản có thể tựa vào thành sau của hầu, nơi nó trộn lẫn với các màng nhầy màu hồng khác hoặc bị mất trong vũng dịch tiết luôn tồn tại trong đường thở của bệnh nhân bị ngừng tim.

Khi đã tìm thấy nắp thanh môn, người phẫu thuật có thể sử dụng một trong hai kỹ thuật để nâng nó lên:

• Phương pháp tiếp cận lưỡi thẳng điển hình: Người phẫu thuật lấy nắp thanh môn bằng đầu thanh quản

• Phương pháp tiếp cận lưỡi cong điển hình: Phẫu thuật viên gián tiếp nâng nắp thanh quản và di chuyển nó ra khỏi tầm nhìn bằng cách đưa lưỡi dao vào thung lũng và ấn vào dây chằng dưới nắp thanh quản.

Thành công của phần lưỡi cong phụ thuộc vào vị trí thích hợp của đầu lưỡi đó trong thung lũng và hướng của lực nâng (xem hình Soi thanh quản bằng hai tay). Nâng nắp thanh môn bằng cả hai kỹ thuật để thấy cấu trúc thanh quản sau (sụn nhẫn, khuyết gian sụn phễu), thanh môn và dây thanh. Nếu đầu lưỡi quá sâu, các mốc thanh quản có thể bị bỏ qua hoàn toàn, và lỗ tối, lỗ tròn của thực quản có thể bị nhầm lẫn khi bộc lộ thanh môn.

Nếu việc xác định cấu trúc gặp khó khăn, việc thao tác thanh quản bằng tay phải đặt trên cổ trước (trong khi vẫn giữ ống soi thanh quản bằng tay trái) có thể tối ưu hóa khả năng xem thanh quản (xem hình Soi thanh quản bằng hai tay). Một người trợ lý cũng có thể giúp cho việc thao tác thanh quản. Một kỹ thuật khác bao gồm nâng đầu lên cao hơn (nâng lên ở phần chẩm, chứ không phải mở rộng chẩm - đốt đội), làm xa hàm và cải thiện đường nhìn. Việc nâng đầu không được khuyến khích ở những bệnh nhân có nguy cơ chấn thương cột sống cổ và khó thực hiện ở những người bị béo phì nghiêm trọng (những người này phải được đặt ở tư thế dốc hoặc nâng cao đầu trước).

Trong quan sát tối ưu, dây thanh quản được nhìn thấy rõ ràng. Nếu không nhìn thấy dây thanh, ở mức tối thiểu, các mốc thanh quản sau phải quan sát được và đầu của ống phải được nhìn thấy qua khuyết gian sụn phễu và sụn sau. Bác sĩ phải xác định rõ các mốc thanh quản để tránh đặt nội khí quản vào thực quản. Nếu bác sĩ không chắc chắn ống này đang đi vào khí quản, không nên đặt ống.

Một khi tầm nhìn được tối ưu, tay phải đặt ống thông qua thanh quản vào khí quản (nếu bác sĩ đã áp dụng ấn thanh quản trước bằng tay phải, người hỗ trợ nên tiếp tục áp dụng áp lực này). Nếu ống không đi qua dễ dàng, việc xoắn ống 90° ngược chiều kim đồng hồ có thể giúp ống đi qua vòng khí quản dễ dàng hơn. Sau khi vòng bít của ống nội khí quản đã đi qua dây thanh âm từ 1 cm đến 2 cm, nên bơm phồng bóng và tháo que thông nòng. Trước khi rút đèn soi thanh quản, bác sĩ nên xác nhận ống đó đi qua giữa dây. Độ sâu ống thích hợp thường là từ 21 đến 23 cm ở người lớn và gấp 3 lần so với kích thước ống khí quản ở trẻ em (đối với ống nội khí quản 4,0 mm, sâu 12 cm, đối với ống nội khí quản 5,5 mm, sâu 16,5 cm). Ở người trưởng thành, ống, nếu vô tình đặt sâu, thường vào phế quản chính phải.

Đặt nội khí quản không thành công ở 10 đến 30% số bệnh nhân nặng, vì vậy cần thiết lập các kế hoạch dự phòng. Khi đặt nội khí quản thất bại, nên ưu tiên thở oxy và sử dụng các biện pháp can thiệp thay thế đồng thời giảm thiểu số lần can thiệp đường thở để giảm thiểu chấn thương và các biến chứng khác do thủ thuật (1, 2).

Nội soi thanh quản bằng hai tay

Áp lực được dùng vào cổ đối diện với hướng nâng trực tiếp của đèn soi thanh quản. Mũi tên cho thấy hướng nâng thang thanh quản và lực cổ cho cổ.

Một số thiết bị và kỹ thuật có thể được sử dụng để đặt nội khí quản sau khi nội soi thanh quản thất bại hoặc như một phương tiện đặt nội khí quản chính. Các thiết bị bao gồm

• Đèn soi Video thanh quản

• Đường thở mặt nạ thanh quản (LMA) có đường dẫn cho phép đặt nội khí quản

• Các đường thở trên thanh môn khác

• Dải sợi quang và các ống kính quang học

• Giới thiệu ống

Mỗi thiết bị đều có những điểm tinh tế riêng; những bác sĩ có kỹ năng thực hiện các kỹ thuật đặt nội khí quản thanh quản tiêu chuẩn không nên cho rằng họ có thể sử dụng một trong những thiết bị này (đặc biệt là sau khi bệnh nhân đã được dùng thuốc giãn cơ) nếu chưa thực sự quen thuộc với thiết bị đó.

Ống soi thanh quản có video cho phép các học viên nhìn xung quanh độ cong của lưỡi và thường cho hình ảnh thanh quản tuyệt vời. Nội soi thanh quản bằng video có thể làm tăng tỷ lệ thành công của việc đặt nội khí quản và rút ngắn thời gian đặt nội khí quản thành công ở người lớn có đường thở khó khăn (1). Tuy nhiên, một số ống soi thanh quản có video cần ống nội khí quản có góc uốn quá lớn để đi vòng quanh lưỡi và do đó có thể khó thao tác và khó đưa vào hơn. Trong đại dịch COVID-19, nhiều hướng dẫn của xã hội khuyến nghị sử dụng nội soi thanh quản bằng video (nếu có) làm phương pháp chính để kiểm soát đường thở vì phương pháp này làm tăng khoảng cách giữa bác sĩ lâm sàng thực hiện đặt nội khí quản và khuôn mặt của bệnh nhân nhằm giảm thiểu sự lây truyền vi rút (2). Ở trẻ em, soi thanh quản bằng video làm giảm nguy cơ thất bại trong lần đặt nội khí quản đầu tiên so với soi thanh quản trực tiếp. Tuy nhiên, cần có thêm bằng chứng để xác định xem tất cả các thiết bị soi thanh quản bằng video có mang lại lợi ích như nhau hay không (3).

Một số mặt nạ thanh quản có đường dẫn cho phép đặt nội khí quản. Để luồn ống nội khí quản qua đường thở mặt nạ thanh quản, bác sĩ lâm sàng phải hiểu cách đặt mặt nạ ở vị trí tối ưu trên đường vào thanh quản; đôi khi có những khó khăn về mặt cơ học khi luồn ống nội khí quản.

Đường dẫn khí trên thanh mô có thể cho phép đặt đường thở nếu không thể có được hình ảnh thanh quản tối ưu hoặc ống nội khí quản không thể luồn qua dây thanh âm (ví dụ: bất thường về giải phẫu, hẹp dưới thanh môn).

Ống soi mềm và các ống kính quang học rất có thể thực hiện được và có thể được sử dụng ở bệnh nhân có giải phẫu bất thường. Tuy nhiên, thực tế là cần thiết để nhận ra các mốc thanh quản từ một phối cảnh sợi quang. So với ống soi thanh quản có video, ống soi sợi quang khó sử dụng hơn và dễ gặp các vấn đề về máu và dịch tiết hơn. Ngoài ra, các loại ống soi này không tách rời và phân chia mô mà thay vào đó phải di chuyển qua các kênh mở.

Dụng cụ đặt ống (thường được gọi là nong đàn hồi cao su) là các ống thông bán cứng có thể được sử dụng khi nhìn được thanh quản gần tối ưu (ví dụ, nắp thanh môn là nhìn thấy được, nhưng thanh quản không mở). Trong những trường hợp như vậy, dụng cụ đặt ống qua dọc theo mặt dưới của thanh môn; từ điểm này, nó có thể sẽ đi vào khí quản. Vào khí quản được nhận thấy bởi cảm giác, thầy được như là mũi cuộn qua các vòng khí quản. Ống nội khí quản sẽ đặt qua ống dẫn. Trong quá trình đi qua dụng cụ đặt ống thông, đầu ống đôi khi chạm vào nếp gấp cơ phễu nắp thanh quản bên phải. Xoay ống 90 ° ngược chiều kim đồng hồ thường giải phóng đầu ống nội khí quản và cho phép nó chuyển động trơn tru.

Tháo bỏ que thông nòng và bơm không khí vào vòng bóng bằng ống tiêm 10 mL; nếu có thể, có thể sử dụng áp kế để xác minh áp suất bóng < 30 cm nước. Kích thước của ống nội khí quản và kích thước vòng bít ảnh hưởng đến thể tích không khí cần thiết để có áp suất chính xác.

Sau khi bơm bóng, cần kiểm tra vị trí đặt ống bằng một hoặc nhiều phương pháp sau:

• Kiểm tra và nghe phổi

• Phát hiện carbon dioxide

• Thiết bị phát hiện thực quản

• Đôi khi cần phim chụp X-quang ngực

Khi đặt ống đúng vị trí, thông khí bằng tay sẽ nâng lồng ngực đối xứng, thở tốt trên cả hai phổi, và không có tiếng ở bụng trên.

Không khí thở ra cần phải chứa carbon dioxide và không khí trong dạ dày thì không; phát hiện carbon dioxit bằng thán đồ dạng sóng định lượng xác nhận vị trí khí quản. Có thể sử dụng thiết bị đo màu carbon dioxit cuối thì thở ra (ETCO2) nếu không có sẵn thán đồ dạng sóng nhưng kém tin cậy hơn. Thán đồ dạng sóng định lượng có thể không phát hiện được ETCO2 ban đầu nếu ngừng tim kéo dài trước khi đặt nội khí quản. Tuy nhiên, ETCO2 có thể được phát hiện muộn hơn nếu các nỗ lực hồi sức thành công. Phát hiện ETCO2 hoặc tăng mức ETCO2 phản ánh hiệu quả ép ngực và thông khí.

Trong trường hợp ngừng tim kéo dài (nghĩa là có ít hoặc không có hoạt động trao đổi chất), carbon dioxit có thể không được phát hiện ngay cả khi đặt ống đúng cách. Trong những trường hợp như vậy, một thiết bị phát hiện ở thực quản có thể được sử dụng. Các thiết bị này sử dụng một bóng có thể bơm phồng hoặc một ống tiêm lớn để áp dụng áp lực âm lên ống nội khí quản. Thực quản linh hoạt bị xẹp, và ít hoặc không có không khí vào được thiết bị; ngược lại, khí quản cứng không xẹp, và kết quả là có dòng khí xác nhận vị trí khí quản.

Trong trường hợp không có tình trạng ngừng tim, việc đặt ống thường được xác nhận bằng phim chụp X-quang ngực.

Sau khi xác định đúng vị trí, ống nên được cố định bằng cách sử dụng một thiết bị cố định có sẵn hoặc băng keo. Bộ adapter kết nối ống nội khí quản với túi hỗ trợ, T-piece cung cấp độ ẩm và oxy, hoặc một máy thở.

Ống nội khí quản có thể được thay thế, đặc biệt là trong các tình huống hồi sức hỗn loạn, nên vị trí ống nên được kiểm tra lại thường xuyên. Nếu âm thanh thở ra không có bên trái, đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải hay gặp hơn là tràn khí màng phổi bên trái, nhưng cả hai trường hợp nên được xác nhận.

Nếu bệnh nhân tự thở, có thể áp dụng đặt nội khí quản qua đường mũi-khí quản trong một số trường hợp khẩn cấp, ví dụ khi bệnh nhân bị tình trạng nặng ở miệng hoặc ở cổ (ví dụ: chấn thương, phù nề, hạn chế vận động) khiến việc soi thanh quản trở nên khó khăn. Đặt ống nội khí quản qua mũi là chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân có gãy xương mặt hoặc nghi ngờ gãy xương nền. Đặt nội khí quản qua mũi cũng được sử dụng khi thuốc giãn cơ không có sẵn hoặc bị hạn chế (ví dụ: nằm ngoài phạm vi thực hành của nhân viên tiền bệnh viện và một số khoa cấp cứu) và ở những bệnh nhân bị suy tim mất bù và suy hô hấp ở tư thế thẳng đứng. Tuy nhiên, khả năng sẵn có của các phương tiện thông khí không xâm lấn (ví dụ: áp lực đường thở dương hai mức), khả năng tiếp cận và đào tạo tốt hơn về các thuốc hỗ trợ cho đặt nội khí quản, cùng các thiết bị đường thở hiện tại đã làm giảm đáng kể việc sử dụng nội khí quản qua mũi. Cân nhắc thêm là các vấn đề với đặt nội khí quản đường mũi, gồm viêm xoang (sau 3 ngày), và thực tế là các ống đủ lớn để cho phép soi phế quản (ví dụ, ≥ 8 mm) rất hiếm khi được đặt đường mũi.

Khi đặt nội khí quản đường, cần dùng một chất gây co mạch (ví dụ, phenylephrine) và gây tê tại chỗ (ví dụ benzocaine, lidocaine) vào niêm mạc mũi và thanh quản để ngăn ngừa chảy máu và để ngăn chặn phản xạ bảo vệ. Một số bệnh nhân cũng có thể cần dùng thuốc an thần theo đường tĩnh mạch, thuốc phiện hoặc thuốc gây mất nhận thức.

Sau khi đã chuẩn bị niêm mạc mũi, một ống khí quản mũi mềm đặt để đảm bảo vừa đủ của đường mũi và để làm ống dẫn cho thuốc tại chỗ cho họng và thanh quản. Đường thở họng mũi có thể được đặt bằng chất bôi trơn hoặc gây tê (như lidocaine). Ống dẫn khí quản đường mũi sẽ được lấy ra sau khi niêm mạc hầu họng đã được xịt.

Sau đó, ống nội khí quản đường mũi sẽ đặt vào khoảng 14 cm (ngay phía trên đầu thanh quản ở hầu hết người lớn); vào thời điểm này, không khí chuyển động nên nghe được. Khi bệnh nhân hít vào, mở dây thanh, ống sẽ nhanh chóng đi vào khí quản. Thất bại khi chèn ban đầu thường gợi ý bệnh nhân ho. Các bác sĩ lâm sàng nên lường trước biến cố này để có cơ hội thứ hai đưa ống qua thanh quản đang mở rộng. Các ống nội khí quản linh hoạt hơn có thể cải thiện khả năng thành công. Một số bác sĩ lâm sàng làm mềm ống bằng cách đặt ống vào nước ấm để giảm nguy cơ chảy máu và giúp cho việc đưa ống vào dễ dàng hơn. Một tiếng còi nhỏ có sẵn cũng có thể được gắn vào đầu ống gần đầu để khuếch đại tiếng ồn của không khí khi ống ở đúng vị trí trên thanh quản và trong khí quản.

Biến chứng của đặt nội khí quản bao gồm

• Chấn thương trực tiếp

• Đặt nội khí quản vào thực quản

• Loét khí quản hoặc hẹp

soi thanh quản có thể gây tổn thương môi, răng, lưỡi, và vùng trên và dưới thanh môn.

Đặt ống vào thực quản, nếu không được nhận ra, gây ra không thông khí được và có thể bị tử vong hoặc tổn thương do thiếu oxy. Bơm hơi vào ống thông vào thực quản sẽ gây trào ngược, có thể dẫn đến hít phải, ảnh hưởng đến việc thông khí bằng bóng bóp-van-mặt nạ sau đó và làm mờ hình ảnh trong các lần thử đặt nội khí quản tiếp theo.

Bất kỳ ống thông qua thanh quản nào cũng có thể gây tổn thương dây thanh âm ở một mức độ nào đó; đôi khi có thể gây loét, thiếu máu cục bộ và liệt dây thanh quản kéo dài. Hẹp dưới thanh môn có thể xảy ra sau đó (thường là 3 đến 4 tuần).

Sự ăn mòn của khí quản là không phổ biến. Nguyên nhân thường gặp nhất là do áp lực vòng bít quá cao (> 30 cm nước).

Hiếm khi xuất huyết từ các mạch máu lớn (ví dụ như động mạch chủ), rò (đặc biệt là rò khí quản thực quản) và hẹp khí quản xảy ra. Sử dụng cuff có thể tích lớn, áp suất thấp với ống có kích thước phù hợp và đo áp lực cuff thường xuyên (mỗi 8 giờ) duy trì ở < 30 cm nước làm giảm nguy cơ hoại tử do thiếu máu, nhưng bệnh nhân bị sốc, với cung lượng tim thấp, hoặc nhiễm khuẩn huyết vẫn rất dễ bị tổn thương.

Ở bệnh nhi, co thắt thanh quản đôi khi có thể xảy ra và có thể được ngăn ngừa bằng lidocaine tại chỗ hoặc tiêm tĩnh mạch và điều trị bằng propofol và/hoặc succinylcholine (1).