Hội chứng ác tính do thuốc an thần

Nhiều loại thuốc chống loạn thần cũng như một số thuốc chống nôn có thể là nguyên nhân gây ra hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh (xem bảng Thuốc có thể gây ra hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh). Yếu tố chung của tất cả các nguyên nhân liên quan đến thuốc là tình trạng giảm dẫn truyền dopaminergic; tuy nhiên, phản ứng này không phải là dị ứng mà là đặc ứng. Nguyên nhân và cơ chế vẫn chưa được biết rõ mặc dù đã nghiên cứu một số đa hình di truyền ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa thuốc (1). Các yếu tố nguy cơ bao gồm liều thuốc cao, tăng liều nhanh, dùng đường tiêm và chuyển từ thuốc có khả năng gây bệnh này sang thuốc khác.

Hội chứng ác tính do thuốc an thần cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân dừng uống levodopa hoặc các chất chủ vận dopamine.

Các triệu chứng của hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh thường bắt đầu trong 2 tuần đầu điều trị bằng thuốc an thần kinh nhưng có thể xảy ra sớm hơn hoặc sau nhiều năm.

4 triệu chứng đặc trưng thường phát triển trong một vài ngày và thường theo thứ tự sau:

• Trạng thái tinh thần bị thay đổi: Thông thường sự biểu hiện sớm nhất là sự thay đổi trạng thái tâm thần, thường là trạng thái mê sảng kích động, và có thể tiến triển đến tình trạng hôn mê hoặc không đáp ứng (phản ánh bệnh não).

• Những bất thường về vận động: Bệnh nhân có thể bị cứng cơ nặng, toàn thân (đôi khi có run đồng thời, dẫn đến đơ cứng bánh xe răng cưa) hoặc ít gặp hơn là loạn trương lực cơ, múa giật hoặc các bất thường khác. Đáp ứng phản xạ có xu hướng giảm.

• Tăng thân nhiệt: Nhiệt độ thường > 38°C và thường > 40°C.

• Chứng tăng phản ứng thần kinh tự chủ: Hoạt động tự trị tăng lên, có xu hướng gây nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, thở nhanh, và huyết áp không ổn định.

Nồng độ creatine kinase tăng cao hoặc tình trạng tiêu cơ vân có thể là kết quả của tình trạng cứng cơ.

• Bệnh sử và khám lâm sàng

• Loại trừ các rối loạn và biến chứng khác

Hội chứng ác tính do thuốc an thần cần phải được nghi ngờ dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Những biểu hiện sớm có thể bị bỏ qua vì những thay đổi về trạng thái tinh thần có thể bị bỏ qua hoặc bác bỏ ở những bệnh nhân mắc chứng loạn thần (1). Tiêu chuẩn của Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM)-5-TR yêu cầu phải tiếp xúc với thuốc đối kháng dopamine hoặc thuốc chủ vận dopamine trong vòng 72 giờ qua, tăng thân nhiệt và toát mồ hôi. Dạng cứng "ống chì" cũng là một đặc điểm nổi bật và có thể liên quan đến các phát hiện thần kinh khác như run, loạn trương lực cơ, rung giật cơ, nói khó, khó nuốt và thay đổi trạng thái tinh thần. Thần kinh thực vật bất ổn định (ví dụ: nhịp tim nhanh, huyết áp tăng và/hoặc dao động), nhịp thở nhanh và khó thở cũng có thể xảy ra.

Các rối loạn khác có thể gây ra những dấu hiệu tương tự. Ví dụ:

• Hội chứng serotonin có xu hướng gây ra tình trạng cứng cơ, tăng thân nhiệt và tăng hoạt động tự chủ, nhưng thường do thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) hoặc các thuốc serotonin khác gây ra, và bệnh nhân thường bị tăng phản xạ và đôi khi bị giật cơ. Ngoài ra, tăng nhiệt độ và cứng cơ thường ít nghiêm trọng hơn so với hội chứng ác tính do thuốc an thần, khởi phát có thể nhanh (ví dụ: < 24 giờ), buồn nôn và tiêu chảy có thể xảy ra trước hội chứng serotonin.

• Tăng thân nhiệt ác tính và dừng thuốc baclofen trong dịch não tủy có thể gây ra những dấu hiệu tương tự như với hội chứng ác tính thần kinh, nhưng chúng thường dễ dàng phân biệt dựa trên bệnh sử.

• Trạng thái động kinh không co giật có thể gây thay đổi trạng thái tâm thần, cứng đơ và tăng thân nhiệt. Nên ghi điện não đồ để loại trừ trạng thái động kinh.

• Nhiễm trùng hệ thống, bao gồm nhiễm trùng huyết, viêm phổi, và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có thể gây ra thay đổi trạng thái tâm thần, tăng thân nhiệt, thở nhanh và nhịp tim nhanh, nhưng thường không có bất thường vận động toàn thân. Ngoài ra, trong hội chứng ác tính do thuốc tâm thần, không giống như hầu hết các bệnh nhiễm trùng, thay đổi trạng thái tâm thần và bất thường về vân động cơ thường dẫn đến tình trạng tăng thân nhiệt.

Không có xét nghiệm khẳng định, nhưng bệnh nhân cần phải xét nghiệm phát hiện các biến chứng, bao gồm điện giải đồ máu, BUN, creatinine, glucose, Ca, Mg, và CK, myoglobin niệu và hình ảnh hệ thần kinh và xét nghiệm dịch não tủy.

• Ngừng dùng thuốc gây bệnh

• Làm mát nhanh

• Xử trí tích cực đường thở, tiết dịch, cân bằng dịch, huyết áp và tăng hoạt động của thần kinh thực vật và các bất thường về điện giải

• Dùng các thuốc chủ vận dopamine (bromocriptine hoặc amantidine)

• Sử dụng thuốc điều trị cứng cơ (dantrolene, lorazepam)

Ở những bệnh nhân mắc hội chứng ác tính do thuốc an thần, thuốc gây bệnh sẽ được ngừng lại và các biến chứng sẽ được điều trị hỗ trợ, thường là tại khoa hồi sức tích cực (ICU) (1). Việc điều chỉnh các tình trạng bất thường về điện giải và thể tích có thể cần phải chạy thận. Tăng thân nhiệt nặng được điều trị tích cực, chủ yếu bằng làm mát cơ thể (xem Say nắng: Điều trị). Một số bệnh nhân có thể cần đặt nội khí quản (xem Thành lập và kiểm soát đường thở/Đặt nội khí quản) và gây mê. Có thể sử dụng thuốc benzodiazepin hoặc dexmedetomidine để kiểm soát tình trạng kích động. Có thể sử dụng thuốc chủ vận alpha-2 (ví dụ: clonidine) hoặc thuốc chẹn kênh canxi (ví dụ: clevidipine) để kiểm soát tăng huyết áp. Có thể sử dụng liệu pháp thuốc bổ sung, mặc dù hiệu quả chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng. Thuốc benzodiazepin cũng có thể được sử dụng để làm giảm các trường hợp cứng cơ nhẹ. Dantrolene có thể được cho dùng để điều trị tình trạng cứng cơ dai dẳng hoặc cứng cơ trầm trọng hơn cũng như tình trạng tăng thân nhiệt. Bromocriptine hoặc amantadine có thể được dùng bằng đường uống hoặc qua ống thông dạ dày để giúp phục hồi một số hoạt động dopaminergic. Tình trạng này có thể không đáp ứng ngay cả với liệu pháp nhanh và mạnh, và tỷ lệ tử vong ở những trường hợp được điều trị là khoảng 5% ở thời điểm 30 ngày và 15% ở thời điểm 1 năm (2).