MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Theo

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg3 2019| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg3 2019
Nguồn chủ đề

Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện. Các căn nguyên vi khuẩn được xác định phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vi khuẩn không điển hình (ví dụ, các chủng Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella), và vi rút. Triệu chứng và dấu hiệu là sốt, ho, đờm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh, và nhịp tim nhanh. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chụp X-quang ngực. Điều trị bằng các kháng sinh dựa trên kinh nghiệm Tiên lượng rất tốt cho những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc khỏe mạnh, nhưng nhiều trường hợp viêm phổi, đặc biệt là khi gây ra bởi S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus, hoặc virus cúm, có thể nghiêm trọng hoặc thậm chí gây tử vong ở bệnh nhân già yếu.

Nguyên nhân

Nhiều căn nguyên sinh vật gây ra viêm phổi cộng đồng, bao gồm vi khuẩn, vi rút và nấm. Các tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi bệnh nhân và các yếu tố khác (xem bảng "viêm phổi cộng đồng ở người lớn"), nhưng tầm quan trọng của mỗi tác nhân viêm phổi cộng đồng là không chắc chắn, vì hầu hết bệnh nhân không được kiểm tra kỹ lưỡng, và ngay cả khi được kiểm tra thì các tác nhân cụ thể cũng chỉ được xác định trong < 50% trường hợp.

Nguyên nhân phổ biến nhất là

Viêm phổi do chlamydia và mycoplasma thường không thể phân biệt được bằng lâm sàng với bệnh viêm phổi do nguyên nhân khác.

Nguyên nhân phổ biến bao gồm

  • Virus hợp bào đường hô hấp (RSV)

  • Adenoviruses

  • Vi-rút cúm

  • Metapneumovirus

  • Virut á cúm

Bội nhiễm vi khuẩn có thể làm cho việc phân biệt virut với nhiễm khuẩn rất khó khăn.

C. pneumoniae chiếm từ 2 đến 5% số ca viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và là nguyên nhân thứ 2 gây ra viêm phổi ở những người khỏe mạnh từ 5 đến 35 tuổi. C. pneumoniae thường là nguyên nhân của sự bùng phát các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trong gia đình, trong ký túc xá đại học, và trong các trại huấn luyện quân sự. Nó gây ra một dạng viêm phổi tương đối lành tính và thường không phải nhập viện. Viêm phổi do Chlamydia psittaci (psittacosis) rất hiếm và thường xảy ra ở những bệnh nhân nuôi hoặc có tiếp xúc với chim vẹt (vẹt, vẹt, vẹt đuôi dài)..

Kể từ năm 2000, tỷ lệ mắc phải Staphylococcus aureus kháng methicilin trong công đồng (CA-MRSA) từ nhiễm trùng da đã tăng lên rõ rệt. Mầm bệnh này hiếm khi gây ra viêm phổi nặng, viêm phổi hoại tử và có xu hướng ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ tuổi.

P. aeruginosa là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở những bệnh nhân bị xơ nang, giảm bạch cầu, AIDS tiến triển, và / hoặc giãn phế quản.

Một loạt các căn nguyên khác gây nhiễm trùng phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân bị viêm phổi, tiền sử phơi nhiễm, đi lại, vật nuôi, sở thích và các phơi nhiễm khác là điều cần thiết để gợi ý cho các căn nguyên ít phổ biến hơn.

Sốt Q, bệnh sốt thỏ, bệnh than và bệnh dịch hạch là những hội chứng nhiễm khuẩn không thường gặp, trong đó viêm phổi có thể là một đặc điểm nổi bật. Bệnh sốt thỏ, bệnh than, và dịch hạch nên nghi ngờ khủng bố sinh học.

Adenovirus, virus Epstein-Barr, và coxsackievirus là những virus thông thường hiếm khi gây ra viêm phổi. Cúm mùa hiếm khi gây ra viêm phổi do virus trực tiếp nhưng thường có xu hướng gây ra viêm phổi nặng do vi khuẩn thứ phát. Virus Varicella và Hantavirus gây nhiễm trùng phổi trong bệnh cảnh của bệnh thủy đậu người lớn và hội chứng hantavirus phổi. Coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS) và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS).

Các mầm bệnh nấm thông thường bao gồm: Histoplasma capsulatum (bệnh histoplasmosis) và Coccidioides immitis (bệnh nấm coccidioidomycosis). Các mầm bệnh nấm ít gặp hơn bao gồm: Blastomyces dermatitidis (bệnh blastomycosis) và Paracoccidioides braziliensis (chứng paracoccidioidomycosis). Pneumocystis jirovecii thường gây ra viêm phổi ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV hoặc bị suy giảm miễn dịch (Xem "Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch".

Các ký sinh trùng gây viêm phổi ở các nước phát triển bao gồm Toxocara canis hoặc là T. catis (dirofilariasis), Dirofilaria immitis (dirofilariasis), và Paragonimus westermani (paragonimiasis).

Lao phổi và nhiễm lao không điển hình được bàn luận ở phần khác

S. pneumoniae và MRSA có thể gây viêm phổi hoại tử.

Viêm phổi ở trẻ em

Ở trẻ em, các nguyên nhân viêm phổi phô biến nhất phụ thuộc vào tuổi:

  • <5 tuổi: Thường là virus; ngoài ra có một số vi khuẩn thường gặp như S. pneumoniae, S. aureus, và S. pyogenes

  • ≥ 5 tuổi: Hầu hết là các vi khuẩn S. pneumoniae, M. pneumoniae, hoặc là Chlamydia pneumoniae

được thảo luận ở phần khác.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các triệu chứng bao gồm chứng khó chịu, rét run, rùng mình, sốt, ho, khó thở, và đau ngực. Ho thường có đờm ở trẻ lớn và người trưởng thành, ho khan ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người cao tuổi. Khó thở thường là nhẹ và xuất hiện khi gắng sức, hiếm khi xuất hiện khi nghỉ ngơi. Đau ngực kiểu màng phổi và thường đau ở vùng bị tổn thương. Viêm phổi có thể biểu hiện như đau bụng trên khi nhiễm trùng thùy dưới làm kích thích cơ hoành. Các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy) cũng phổ biến. Triệu chứng thay đổi ở thời kỳ toàn phát. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện như sự khó chịu và bồn chồn không đặc hiệu; ở người cao tuổi, biểu hiện có thể là thay đổi ý thức và lẫn lộn.

Dấu hiệu bao gồm sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, ran nổ, tiếng thổi ống, rung thanh tăng (thay đổi E thành A, trong khi nghe, bệnh nhân nói chữ "E" và người kiểm tra nghe chữ "A"), gõ đục. Dấu hiệu của tràn dịch màng phổi cũng có thể có. Phập phồng cánh mũi, sử dụng các cơ hô hấp phụ, tím tái hay gặp ở trẻ sơ sinh. Sốt thường không gặp ở người cao tuổi.

Các triệu chứng và dấu hiệu trước đây được cho là khác nhau theo loại tác nhân gây bệnh. Ví dụ, các yếu tố được cho là cho thấy viêm phổi do virus bao gồm khởi phát dần dần, đầu tiên là các triệu chứng đường hô hấp trên, nghe phổi thấy tổn thương lan tỏa, và không có dấu hiệu của ngộ độc. Các căn nguyên bệnh không điển hình được coi là có khả năng hơn khi khởi phát ít cấp tính hơn và có nhiều khả năng xảy ra trong các đợt dịch bệnh cộng đồng được biết đến. Tuy nhiên, các biểu hiện trên bệnh nhân với các mầm bệnh điển hình và không điển hình có thể chống lấp nhau đáng kể. Ngoài ra, không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để dự đoán căn nguyên. Triệu chứng và dấu hiệu thậm chí còn tương tự như các bệnh phổi viêm không nhiễm trùng khác như viêm phổi tăng cảm và viêm phổi tổ chức hóa.

Chẩn đoán

  • X-quang ngực

  • Xem xét chẩn đoán phân biệt (ví dụ, suy tim, tắc mạch phổi)

  • Đôi khi xác định căn nguyên

Chẩn đoán được nghĩ tới trên cơ sở triệu chứng lâm sàng và thâm nhiễm trên X-quang phổi. Khi lâm sàng nghi ngờ viêm phổi và chụp X quang phổi không thấy thâm nhiễm, khuyến cáo chụp CT ngực hoặc lặp lại X-quang ngực trong 24 đến 48 giờ.

Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có triệu chứng giống viêm phổi bao gồm viêm phế quản cấpđợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), có thể được phân biệt với viêm phổi bằng cách không có thâm nhiễm trên X-quang ngực. Một số rối loạn khác nên được xem xét, đặc biệt khi những triệu chứng không phù hợp hoặc không điển hình, ví dụ: suy tim, viêm phổi tổ chức hóa và viêm phổi tăng cảm. Bệnh lý nghiêm trọng nhất thường bị bỏ sót là tắc mạch phổi, có thể gặp ở bệnh nhân khó thở khởi phát đột ngột, ho ít đờm, không có triệu chứng đường hô hấp trên hoặc triệu chứng toàn thân, và có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối (xem bảng: Yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu); do đó, xét nghiệm thuyên tắc mạch phổi nên được xem xét ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và triệu chứng như trên.

Các mẫu nuôi cấy từ nội soi phế quản hoặc mẫu hút, nếu được lấy trước khi dùng kháng sinh, có thể giúp phân biệt giữa vi khuẩn xâm nhập (tức là sự hiện diện của vi sinh vật ở những mức độ không gây triệu chứng và đáp ứng miễn dịch) và nhiễm trùng. Tuy nhiên, soi phế quản thường chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân thở máy hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác đối với vi sinh vật không điển hình hoặc viêm phổi phức tạp (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).

Phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là một thách thức. Nhiều nghiên cứu đã điều tra các lợi ích của lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và xét nghiệm máu thường quy, nhưng không có phương pháp nào là đáng tin cậy, đủ để phân biệt các bệnh lý này.

Ở bệnh nhân ngoại trú bị viêm phổi nhẹ, không cần làm thêm xét nghiệm chẩn đoán (xem bảng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi cộng đồng). Ở bệnh nhân viêm phổi vừa hoặc nặng, số lượng bạch cầu và điện giải đồ, ure máu, và creatinine rất hữu ích để phân loại tình trạng nguy cơ và tình trạng mất nước. Đo độ bão hòa oxy máu hoặc khí máu động mạch (ABG) cũng cần được thực hiện để đánh giá tình trạng oxy hóa máu. Đối với bệnh nhân viêm phổi vừa hoặc nặng, cần nhập viện, 2 bộ xét nghiệm nuôi cấy máu được thu nhận để đánh giá bệnh nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết. Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cung cấp một hướng dẫn về các xét nghiệm được khuyến cáo dựa trên các yếu tố nhân khẩu học và nguy cơ của bệnh nhân (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia Bệnh truyền nhiễm theo Hiệp hội lâm sàng Hoa Kỳ).

Xác định mầm bệnh

Việc xác định mầm bệnh có thể hữu ích trực tiếp đối với việc điều trị và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Tuy nhiên, do những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thành công của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các chuyên gia khuyên nên hạn chế các nỗ lực để xác định vi sinh vật (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên cụ thể) trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các biến chứng (ví dụ viêm phổi nặng, suy giảm miễn dịch, lách to, không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm). Nhìn chung, viêm phổi càng nhẹ thì càng cần ít các xét nghiệm để chẩn đoán. Các bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nghiêm trọng cần được dùng các xét nghiệm chuyên sâu nhất, cũng như những bệnh nhân mà nghi ngờ nhiễm khuẩn ít gặp hoặc kháng kháng sinh (ví dụ vi khuẩn lao, Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) và bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị trong vòng 72 giờ.

X-quang ngực các dấu hiệu thường không thể phân biệt được một loại nhiễm trùng so với loại khác, mặc dù những dấu hiệu sau đây có thể gợi ý:

  • Thâm nhiễm nhiều thùy gợi ý nhiễm S. pneumoniae hoặc là Legionella pneumophila.

  • Viêm phổi kẽ (trên XQ ngực, xuất hiện khi dấu hiệu kẽ tăng lên, đám mờ dạng lưới dưới màng phổi tăng từ đỉnh đến đáy phổi) gợi ý căn nguyên virus hoặc mycoplasmal.

  • Viêm phổi tạo hang gợi ý S. aureus hoặc nguyên nhân nấm hoặc mycobacterial.

Xét nghiệm X-quang ngực trong viêm phổi

Nuôi cấy máu, thường áp dụng ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, có thể xác định được các mầm bệnh nếu có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 12% bệnh nhân nhập viện do viêm phổi có nhiễm khuẩn huyết; S. pneumoniae chiếm 2/3 trong số những trường hợp này.

Xét nghiệm đờm có thể bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để xác định mầm bệnh, nhưng giá trị của các xét nghiệm này không chắc chắn bởi vì bệnh phẩm thường bị nhiễm vi khuẩn miệng và khả năng chẩn đoán nói chung thấp. Dù vậy, việc xác định một vi khuẩn gây bệnh trong nuôi cấy đờm cho phép kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn. Lấy mẫu đờm cũng cho phép xét nghiệm các mầm bệnh virus thông qua kiểm tra kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR, nhưng cần thận trọng khi diễn giải bởi vì 15% người trưởng thành khỏe mạnh mang theo một loại vi rút hô hấp hoặc vi khuẩn gây bệnh tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi và những người không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, đờm sẽ được nhuộm soi và nuôi cấy tìm mycobacterial và nấm.

Mẫu đờm có thể thu được bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách khạc đờm đơn giản hoặc sau khi khí dung bằng nước muối ưu trương (gây ra đờm) cho những bệnh nhân không có đờm. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được nội soi phế quản hoặc hút nội khí quản, dễ dàng thực hiện thông qua một ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy. Mặt khác, lấy mẫu qua soi phế quản thường chỉ được thực hiện cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).

Xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella và phế cầu khuẩn đã được phổ biến rộng rãi. Các xét nghiệm trên đơn giản, nhanh chóng và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nhuộm Gram đờm và nuôi cấy các mầm bệnh này. Bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do Legionella (như bệnh nặng, thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú, xuất hiện tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu, tiền sử đi du lịch gần đây) nên xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella, chúng thường tồn tại lâu sau khi bắt đầu điều trị, nhưng xét nghiệm chỉ phát hiện được L. pneumophila nhóm huyết thanh 1 (70% trường hợp).

Các xét nghiệm tìm kháng nguyên phế cầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh nặng; thất bại với điều trị kháng sinh ngoại trú; hoặc những người có tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu tích cực, bệnh gan nặng, hoặc lách to. Xét nghiệm này đặc biệt hữu ích nếu không lấy mẫu đờm hoặc máu nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Một xét nghiệm dương tính có thể được sử dụng để điều trị kháng sinh phù hợp, mặc dù nó không cung cấp tính nhạy cảm về kháng sinh.

Tiên lượng

Nguy cơ tử vong trong ngắn hạn có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh tật. Tỷ lệ tử vong <1% ở bệnh nhân điều trị ngoại trú. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nằm viện là 8%. Tử vong có thể là do bệnh viêm phổi, tiến triển đến hội chứng nhiễm khuẩn, hoặc các đợt mất bù của bệnh lý đồng mắc. Ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, nguy cơ tử vong tăng lên trong năm sau khi xuất viện.

Tử vong thay đổi ở mức độ nào đó do mầm bệnh gây ra. Tỉ lệ tử vong cao nhất với vi khuẩn Gram âm và CA-MRSA. Tuy nhiên, vì những tác nhân gây bệnh này là các nguyên nhân không thường gặp gây viêm phổi cộng đồng, S. pneumoniae vẫn là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Các mầm bệnh không điển hình như Mycoplasma có tiên lượng tốt. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và ở những bệnh nhân có chế độ điều trị không phù hợp theo hướng dẫn.

Điều trị

  • Phân tầng nguy cơ để xác định khu vực chăm sóc

  • Kháng sinh

  • Thuốc kháng virus cho cúm hoặc thủy đậu

  • Các biện pháp hỗ trợ

Phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ thông qua các quy tắc dự báo rủi ro có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và có thể giúp hướng dẫn các quyết định về nhập viện. Những quy tắc này đã được sử dụng để xác định bệnh nhân có thể được điều trị an toàn như bệnh nhân ngoại trú và những người cần nhập viện vì có nguy cơ biến chứng cao (xem bảng: Phân tầng nguy cơ viêm phổi cộng đồng). Tuy nhiên, các quy tắc này nên được dùng bổ sung chứ không phải thay thế cùng với các phán đoán lâm sàng bởi vì nhiều yếu tố không được trình bày như khả năng tuân thủ, khả năng chăm sóc bản thân, không muốn nhập viện, cũng ảnh hưởng đến các quyết định điều trị. Chỉ định nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU) là bắt buộc đối với bệnh nhân

  • Cần thông khí cơ học

  • Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg) không đáp ứng với bù dịch.

Các tiêu chuẩn khác yêu cầu xem xét nhập viện ICU bao gồm

  • Nhịp thở >30 lần/phút

  • Pao2/ phân áp Oxi thở vào (Fio2) < 250

  • Viêm phổi nhiều thùy

  • Huyết áp tâm trương < 60 mm Hg

  • Lú lẫn

  • BUN > 19,6 mg/dL (7 mmol/L)

Chỉ số viêm phổi nặng (PSI) là quy tắc dự đoán đã được nghiên cứu và chứng thực. Tuy nhiên, vì PSI rất phức tạp và đòi hỏi một số đánh giá trong phòng xét nghiệm, các quy tắc đơn giản hơn như CURB-65 thường được khuyến cáo cho sử dụng lâm sàng. Việc sử dụng những quy tắc dự đoán này đã dẫn đến việc giảm bớt việc nhập viện không cần thiết cho những bệnh nhân nhẹ.

Trong CURB-65, 1 điểm được phân bổ cho mỗi yếu tố nguy cơ sau:

  • Confusion: Lú lẫn

  • Ure máu (BUN ≥19 mg/dL [6.78 mmol/L])

  • R Nhịp thở > 30 lần/phút

  • Huyết áp tâm thu BP <90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg

  • Tuổi ≥ 65

Điểm số có thể được sử dụng như sau:

  • 0 hoặc 1 điểm: Nguy cơ tử vong là <3%. Thường phù hợp để điều trị ngoại trú.

  • 2 điểm: Nguy cơ tử vong là 9%. Nên xem xét nhập viện.

  • ≥ 3 điểm: Nguy cơ tử vong là 15 đến 40%. Nhập viện được chỉ định, và đặc biệt với 4 hoặc 5 điểm, nên xem xét nhập viện khoa ICU.

Bảng
icon

Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng (chỉ số mức độ nặng của viêm phổi - Pneumonia Severity Index: PSI)

Yếu tố

Điểm

Nhân khẩu học

  • Nam

Tuổi (năm)

  • Nữ

Tuổi tác (in yr) −năm) -10

Người ở nhà dưỡng lão

10

Bệnh kèm theo

Ung thư

30

Bệnh gan

20

Suy tim

10

Bệnh mạch máu não

10

Bệnh thận

10

Dấu hiệu thực thể

Thay đổi ý thức

20

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

20

HA tâm thu < 90 mmHg

20

Nhiệt độ 40 ° C hoặc <35°C

15

Nhịp tim 125 nhịp/phút

10

Kết quả xét nghiệm

PH động mạch < 7.35

30

BUN 30 mg/dL (11 mmol/L)

20

Natri < 130 mmol/L

20

Glucose ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L)

10

Hematocrit < 30%

10

Pao2< 60 mmHg hoặc

Độ bão hòa oxy < 90%*

10

Tràn dịch màng phổi

10

Điểm

Tử vong

Khuyến cáo

70

< 1%

Điều trị ngoại trú

71−90

<5%

Điều trị ngoại trú

91−130

5−15%

Nhập viện

>130

>15%

Nhập viện

* Nhiều người coi tình trạng thiếu oxy là dấu hiệu tuyệt đối cho việc nhập viện.

Tiếp nhận chăm sóc cấp tính, nhập viện chăm sóc bán cấp, thời gian quan sát, truyền kháng sinh tại nhà, hoặc thăm khám tại nhà nên được xem xét cho những bệnh nhân yếu, bị cô lập, hoặc sống trong môi trường không ổn định.

Theo "Viêm phổi: Mô hình tiên lượng mới đầy triển vọng" (Ấn phẩm số 97-R031 của AHCPR).

Điểm số SMART-COP có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ cần hỗ trợ thông khí hoặc hỗ trợ vận mạch (1).

Thuốc kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh là trụ cột của điều trị viêm phổi cộng đồng Điều trị phù hợp bao gồm việc bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm ngay khi có thể, tốt hơn là trong vòng 8 giờ sau khi có xuất hiện triệu chứng Bởi vì khó xác định được căn nguyên vi sinh vật, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh nhiều nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Hướng dẫn đồng thuận đã được phát triển bởi nhiều tổ chức chuyên nghiệp; một bộ được sử dụng rộng rãi được trình bày chi tiết trong bảng Điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở người lớn (xem thêm Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia Hướng dẫn lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng của Hội bệnh truyền nhiễm của Hoa Kỳ). Các hướng dẫn nên được điều chỉnh theo từng mô hình nhạy cảm tại địa phương, dạng thuốc và tình trạng riêng của bệnh nhân Nếu sau đó xác định được một tác nhân gây bệnh, kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ có thể giúp hướng dẫn thay đổi trong điều trị kháng sinh.

Đối với trẻ em, điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng tiêm phòng trước đó, điều trị ngoại trú hay nội trú. Đối với điều trị ngoại trú, điều trị được quyết định theo tuổi:

  • <5 tuổi: Amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate thường là thuốc được lựa chọn. Nếu dịch tễ học gợi ý một vi khuẩn không điển hình cũng như căn nguyên và bằng chứng lâm sàng phù hợp, có thể thay bằng một macrolide (ví dụ như azithromycin, clarithromycin). Một số chuyên gia đề xuất không sử dụng kháng sinh nếu các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến viêm phổi do virus.

  • ≥ 5 tuổi: Amoxicillin hoặc (đặc biệt nếu không thể loại trừ được một mầm bệnh không điển hình) amoxicillin cộng với macrolide. Amoxicillin/clavulanate là một lựa chọn thay thế. Nếu nguyên nhân là một mầm bệnh không điển hình, chỉ cần dùng macrolide đơn độc.

Đối với trẻ em được điều trị nội trú, liệu pháp kháng sinh có xu hướng phổ rộng hơn và phụ thuộc vào các mũi tiêm chủng trước đó của trẻ:

  • Tiêm chủng đấy đủ (chống lại S. pneumoniaeH. influenzaeloại b): Ampicillin hoặc penicillin G (lựa chọn thay thế là ceftriaxone hoặc cefotaxime). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.

  • Không được chủng ngừa đầy đủ: Ceftriaxone hoặc cefotaxime (thay thế là levofloxacin). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.

Với điều trị kinh nghiệm, 90% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn cải thiện. Sự cải thiện được thể hiện bằng giảm ho và khó thở, hạ sốt, giảm đau ngực, và giảm số lượng bạch cầu máu. Nếu tình trạng không cải thiện cần nghĩ đến:

  • Một căn nguyên vi sinh vật không thường gặp

  • Sự đề kháng với kháng sinh đã được sử dụng để điều trị

  • Mủ màng phổi

  • Đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với một tác nhân lây nhiễm thứ 2

  • Một tổn thương tắc nghẽn phế quản

  • Suy giảm miễn dịch

  • Ổ di bệnh nhiễm trùng (trong trường hợp nhiễm phế cầu khuẩn)

  • Không tuân thủ điều trị (trong trường hợp bệnh nhân ngoại trú)

Nếu không thể xác nhận được một trong những trường hợp trên, sự thất bại điều trị có thể là do các biện pháp bảo vệ của cơ thể không đầy đủ. Khi điều trị thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể được chỉ định cho một số trường hợp viêm phổi do virus. Ribavirin không được sử dụng thường xuyên cho bệnh viêm phổi RSV ở trẻ em hoặc người lớn, nhưng có thể được sử dụng ở trẻ em có nguy cơ cao <24 tháng.

Oseltamivir 75 mg uống 2 lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg hít 2 lần/ngày trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và trong 5 ngày làm giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ở bệnh nhân bị nhiễm cúm. Ở những bệnh nhân nhập viện vì nhiễm cúm, nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích thậm chí 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Acyclovir 5 đến 10 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ đối với người lớn hoặc 250 đến 500 mg/m2 diện tích cơ thể đường tĩnh mạch mỗi 8 h dành cho trẻ em được đề nghị sử dụng để điều trị nhiễm trùng phổi do varicella. Dù vậy khi bị viêm phổi do vi rut, có thể thường kèm theo bội nhiễm vi khuẩn và khi đó cần thêm kháng sinh chống lại S. pneumoniae, H. influenzae, và S. aureus.

Chụp X-quang theo dõi nên được thực hiện sau 6 tuần điều trị ở bệnh nhân > 35; sự thâm nhiễm dai dẳng 6 tuần làm dẫn đến nghi ngờ về bệnh lao hoặc một bệnh lý nền có thể là tổn thương ác tính nội phế quản.

Bảng
icon

Viêm phổi cộng đồng ở người lớn

Nhóm

Vi sinh vật có khả năng gây bệnh

Điều trị theo kinh nghiệm

I. Ngoại trú-không có yếu tố điều chỉnh

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus đường hô hấp, các sinh vật khác (ví dụ, Legionella sp, Mycobacterium tuberculosis, nấm lưu hành)

Macrolide (azithromycin 500 mg uống một lần, sau đó 250 mg một lần/ngày, clarithromycin 250 đến 500 mg uống 2 lần/ngày; hoặc clarithromycin phóng thích kéo dài 1 g một lần/ngày)

hoặc là

Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày (nếu dị ứng với macrolide)

II. Ngoại trú- có các yếu tố điều chỉnh

S. pneumoniae, bao gồm các dạng kháng kháng sinh; M. pneumoniae; C. pneumoniae; nhiễm trùng hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình hoặc virus); H. influenzae; sinh vật gram âm đường ruột; virus đường hô hấp; vi sinh vật khác (ví dụ, Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaerobes (hít), M. tuberculosis, nấm lưu hành)

Beta-lactam (cefpodoxime 200 mg uống mỗi 12 giờ, cefuroxime 500 mg uống mỗi 12 giờ, amoxicillin 1 g uống mỗi 8 giờ, amoxicillin/clavulanate 875/125 mg uống mỗi 12 giờ)

thêm

Macrolide uống

hoặc là

Fluoroquinolone kháng phế cầu dùng đường uống hoặc tĩnh mạch (đơn độc, ví dụ, moxifloxacin [400 mg uống/IV mỗi 24 giờ], gemifloxacin [320 mg/IV mỗi 24 giờ], levofloxacin [750 mg/IV mỗi 24 giờ]

III. Nội trú-không ở ICU

S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; nhiễm trùng hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình hoặc virus); virus hô hấp; Legionella sp, sinh vật khác (ví dụ, M. tuberculosis, nấm lưu hành, Pneumocystis jirovecii)

Azithromycin 500 mg IV mỗi 24 giờ

thêm

Beta-lactam đường tĩnh mạch (cefotaxime 1 đến 2 g mỗi 8 đến 12 giờ, ceftriaxone 1 g mỗi 24 giờ)

hoặc là

fluoroquinolone kháng phế cầu dùng đường uống hoặc IV (đơn độc)

IVA. bệnh nhân ICU -không có yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas

S. pneumoniae, bao gồm các dạng kháng kháng sinh; Legionella sp; H. influenzae; vi khuẩn Gram âm đường ruột;Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; virus và vi sinh vật đường hô hấp (ví dụ, C. pneumoniae, M. tuberculosis, nấm lưu hành)

Beta-lactam đường tĩnh mạch (cefotaxime từ 1 đến 2 g IV mỗi 8 đến 12 giờ, ceftriaxone 1 g IV mỗi 24 giờ)

cộng với

fluoroquinolone kháng phế cầu khuẩn IV

hoặc là

Azithromycin 500 mg IV mỗi 24 giờ

IVB. Bệnh nhân ICU- các yếu tố nguy cơ kháng Pseudomonas

Tương tự như đối với nhóm IVA (ở trên) cộng Pseudomonas sp

Beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanhoặc aztreonam (nếu dị ứng hoặc không dung nạp beta-lactam) 1 đến 2 g mỗi 8 giờ

cộng với

Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc levofloxacin 750 mg uống hoặc IV mỗi 24 giờ

Thay thế:

Beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh

thêm

Một aminoglycosid

cộng với

Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 12 giờ hoặc levofloxacin 750 mg uống hoặc IV mỗi 24 giờ

* Các hướng dẫn này không áp dụng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cúm, viêm phổi do hít.

Các yếu tố điều chỉnh:

  • Tăng nguy cơ mầm bệnh kháng kháng sinh Tuổi > 65 tuổi, nghiện rượu, sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng, tiếp xúc với trẻ tại trung tâm chăm sóc ban ngày, nhiều bệnh đồng mắc.

  • Tăng nguy cơ mầm bệnh gram âm đường ruột: Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng, bệnh tim phổi (bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD] và suy tim), nhiều bệnh đồng mắc.

  • Tăng nguy cơ mắc Pseudomonas aeruginosa:Kháng sinh phổ rộng > 7 ngày trong tháng qua, sử dụng corticosteroid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi

Beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh =cefepime 1 đến 2 g IV mỗi 12 giờ, imipenem 500 mg IV mỗi 6 giờ, meropenem 500 mg đến 1 g IV mỗi 8 giờ, piperacillin/tazobactam 3.375 g IV mỗi 4 giờ.

Dữ liệu từ Mandell A, Wunderink R, Azueto A, et al: Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ, Hướng dẫn điều trị người lớn bị viêm phổi cộng đồng. Clinical Infectious Diseases 44: S27-S72, 2007.

Chăm sóc hỗ trợ

Chăm sóc hỗ trợ bao gồm truyền dịch, thuốc hạ sốt, giảm đau, và, đối với bệnh nhân thiếu oxy, cung cấp oxy Dự phòng bệnh huyết khối và vận động sớm giúp sự cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi. Tư vấn cai thuốc lá cũng nên được thực hiện cho người hút thuốc lá.

Tham khảo chẩn đoán

  • 1. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al: SMART-COP: Một công cụ để dự đoán sự cần thiết phải hỗ trợ hô hấp hoặc thuốc vận mạch trong viêm phổi cộng đồng. Clin Infect Dis 47(3):375-384, 2008. doi:10.1086/589754

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế

Phân loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế đã được loại bỏ như là một loại viêm phổi riêng biệt trong 2016 Infectious Diseases Society of America guidelines đối với viêm phổi bệnh viện. Bệnh viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) bao gồm những bệnh nhân ở cộng đồng, những người đã tiếp xúc gần đây với các cơ sở chăm sóc sức khoẻ, bao gồm cả những người ở viện dưỡng lão, hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc thăm các trung tâm lọc máu, và trung tâm truyền dịch. Phân loại này được tạo ra để giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao kháng vi khuẩn. Tuy nhiên, hướng dẫn của IDSA năm 2016 cho thấy nhiều bằng chứng cho thấy nhiều bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không có nguy cơ cao đối với vi khuẩn kháng kháng sinh. Thay vào đó, nguy cơ kháng kháng sinh đối với những bệnh nhân này có thể dựa trên các yếu tố nguy cơ đã được xác nhận ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.

Phòng ngừa

Một số loại viêm phổi cộng đồng có thể phòng ngừa bằng tiêm chủng. Thuốc chủng ngừa phế cầu kết hợp (PCV13) được khuyến cáo cho trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi và đối với người lớn ≥ 19 tuổi với một số bệnh kèm theo (bao gồm cả suy giảm miễn dịch). Thuốc chủng ngừa phế cầu polysaccharide (PPSV23) được dùng cho tất cả người lớn ≥ 65 tuổi và đối với bất kỳ bệnh nhân nào ≥ 2 tuổi có các yếu tố nguy cơ nhiễm phế cầu, bao gồm cả những người có rối loạn hệ tim mạch, phổi, hệ miễn dịch và những người hút thuốc (xem bảng Hướng dẫn sử dụng vacxin ở người lớn). Danh sách đầy đủ các chỉ định cho cả hai loại văcxin phòng phế cầu có thể được nhìn thấy tại CDC website. Khuyến cáo cho các loại vắc-xin khác, chẳng hạn như vaccin H. influenzae type b (Hib) (đối với bệnh nhân < 2 tuổi), vaccin varicella (đối với bệnh nhân < 18 tháng và vaccin tăng cường sau đó), vaccin cúm (mỗi năm cho tất cả mọi người ≥ 6 tháng và đặc biệt là đối với những người có nguy cơ cao bị biến chứng nghiêm trọng do cúm) cũng có thể tìm thấy tại website CDC. Nhóm nguy cơ cao này bao gồm những người từ 65 tuổi trở lên và người ở bất kỳ độ tuổi nào mắc phải các bệnh mạn tính (bệnh tiểu đường, hen suyễn, bệnh tim), phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ (Xem: Lịch tiêm chủng cho trẻ em).

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà không được tiêm phòng cúm và các trường hợp tiếp xúc gia đình của bệnh nhân bị cúm, oseltamivir 75 mg uống một lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg uống một lần/ngày có thể được dùng trong 2 tuần. Nếu bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi phơi nhiễm, các thuốc kháng vi-rút này có thể ngăn ngừa cúm (mặc dù kháng thuốc đã được mô tả đối với oseltamivir).

Ngừng hút thuốc có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh viêm phổi.

Những điểm chính

  • Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và trên toàn thế giới.

  • Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến bao gồm ho, sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, khó thở, rét run, ho đờm, và đau ngực kiểu màng phổi.

  • Điều trị bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ nhẹ hoặc trung bình với kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần xét nghiệm để xác định mầm bệnh tiềm ẩn.

  • Bệnh nhân nhập viện có nhiều yếu tố nguy cơ, được đánh giá bằng các công cụ đánh giá nguy cơ.

  • Xem xét chẩn đoán phân biệt, bao gồm tắc mạch phổi, đặc biệt nếu các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi không điển hình.

Thêm thông tin

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG