Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện. Các căn nguyên vi khuẩn được xác định phổ biến nhất là các chủng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vi khuẩn không điển hình (như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella và vi rút. Tụ cầu vàng (bao gồm cả S.aureus kháng methicillin) và Pseudomonas aeruginosa có thể gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cụ thể đối với các mầm bệnh này. Triệu chứng và dấu hiệu là sốt, ho, đờm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh, và nhịp tim nhanh. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chụp X-quang ngực. Điều trị bằng thuốc kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm. Tiên lượng tốt cho bệnh nhân tương đối trẻ hoặc khỏe mạnh, nhưng nhiều ca viêm phổi nghiêm trọng hoặc thậm chí gây tử vong ở bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân bị bệnh nặng hơn.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi.)
Căn nguyên của bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải
Nhiều căn nguyên sinh vật gây ra viêm phổi cộng đồng, bao gồm vi khuẩn, vi rút và nấm. Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo độ tuổi của bệnh nhân và các yếu tố khác (xem bảng Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn), nhưng tầm quan trọng tương đối của từng nguyên nhân gây ra viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là không chắc chắn vì hầu hết bệnh nhân không được kiểm tra kỹ lưỡng và bởi vì ngay cả khi xét nghiệm thì tác nhân cụ thể cũng chỉ được xác định trong < 50% trường hợp.
Nguyên nhân do vi khuẩn
Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất là
Viêm phổi do chlamydia và mycoplasma thường không thể phân biệt được bằng lâm sàng với bệnh viêm phổi do nguyên nhân khác.
C. pneumoniae là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhiễm trùng phổi ở người khỏe mạnh từ 5 tuổi đến 35 tuổi. C. pneumoniae thường là nguyên nhân của sự bùng phát các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trong gia đình, trong ký túc xá đại học, và trong các trại huấn luyện quân sự. Nó gây ra một dạng viêm phổi tương đối lành tính và thường không phải nhập viện. Viêm phổi do Chlamydia psittaci (psittacosis) rất hiếm và thường xảy ra ở những bệnh nhân nuôi hoặc có tiếp xúc với vẹt (vẹt, vẹt đuôi dài, vẹt đuôi dài Nam Mỹ).
Kể từ năm 2000, tỷ lệ nhiễm trùng da do S. aureus kháng methicillin (CA-MRSA) mắc phải trong cộng đồng đã tăng lên rõ rệt. Mầm bệnh này hiếm khi gây ra viêm phổi nặng, viêm phổi hoại tử và có xu hướng ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ tuổi.
S. pneumoniae và S. aureus (bao gồm cả MRSA) có thể gây viêm phổi hoại tử.
Việc xác định khả năng viêm phổi do MRSA dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ bao gồm quần cư MRSA đã biết (ở mũi), nhiễm MRSA trước đó, nhuộm gram tương thích, nhập viện hoặc sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước, ức chế miễn dịch, viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi có hang, cúm gần đây, bệnh tràn mủ màng phổi.
Việc xác định khả năng viêm phổi do P. aeruginosa dựa trên đánh giá các yếu tố nguy cơ bao gồm quần cư Pseudomonas đã biết, nhiễm Pseudomonas trước đó, nhập viện hoặc sử dụng kháng sinh trong 3 tháng trước đó, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng hoặc bệnh phổi khác do cấu trúc và ức chế miễn dịch.
Sốt Q, bệnh tularemia, bệnh than và bệnh dịch hạch là những hội chứng vi khuẩn không phổ biến liên quan đến việc phơi nhiễm với động vật hoặc sản phẩm của động vật bị nhiễm bệnh trong đó viêm phổi có thể là một đặc điểm nổi bật. Bệnh sốt thỏ, bệnh than, và dịch hạch có thể làm tăng nghi ngờ khủng bố sinh học.
Nguyên nhân do vi rút
vi khuẩn bội nhiễm có thể làm cho việc phân biệt virut với nhiễm khuẩn rất khó khăn.
Nguyên nhân do virus bao gồm
Coronaviruses (từ năm 2020, chủ yếu là SARS-CoV-2)
Vi rút Epstein-Barr và coxsackievirus là những vi rút thông thường hiếm khi gây ra viêm phổi. Cúm mùa hiếm khi gây ra viêm phổi do vi rút trực tiếp nhưng thường có xu hướng gây ra viêm phổi nặng thứ phát do vi khuẩn. Vi rút varicella và hantavirus gây nhiễm trùng phổi trong khuôn khổi hội chứng phổi do thủy đậu và hantavirus ở người lớn. Coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) và COVID-19.
Nguyên nhân khác
Các mầm bệnh nấm thông thường bao gồm: Histoplasma capsulatum (bệnh histoplasmosis) và Coccidioides immitis (bệnh nấm coccidioidomycosis). Các mầm bệnh nấm ít gặp hơn bao gồm: Blastomyces dermatitidis (bệnh phổi nang) và Paracoccidioides braziliensis (chứng paracoccidioidomycosis). Pneumocystis jirovecii thường gây ra viêm phổi ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV hoặc bị suy giảm miễn dịch (Xem bảng Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).
Ký sinh trùng gây nhiễm trùng phổi ở các nước có thu nhập cao hơn bao gồm Toxocara canis hoặc T. catis (bệnh do giun toxocara), Dirofilaria immitis (bệnh do giun dirofilaria) và Paragonimus westermani (bệnh do sán paragonimus).
Lao phổi và nhiễm trùng mycobacteria không lao được thảo luận riêng.
Viêm phổi ở trẻ em
Ở trẻ em, các nguyên nhân viêm phổi thông thường nhất phụ thuộc vào tuổi:
< 5 tuổi: Thường là vi rút; ngoài ra có một số vi khuẩn thường gặp như S. pneumoniae, S. aureus, và S. pyogenes
≥ 5 tuổi: Hầu hết là các vi khuẩn S. pneumoniae, M. pneumoniae, hoặc là Chlamydia pneumoniae
(Viêm phổi ở trẻ sơ sinh được thảo luận ở mục khác.).
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải
Các triệu chứng bao gồm chứng khó chịu, rét run, rùng mình, sốt, ho, khó thở, và đau ngực. Ho thường có đờm ở trẻ lớn và người trưởng thành, ho khan ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người cao tuổi. Khó thở thường là nhẹ và xuất hiện khi gắng sức, hiếm khi xuất hiện khi nghỉ ngơi. Đau ngực kiểu màng phổi và thường đau ở vùng bị tổn thương. Viêm phổi có thể biểu hiện như đau bụng trên khi nhiễm trùng thùy dưới làm kích thích cơ hoành. Các triệu chứng ở đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) cũng phổ biến.
Các triệu chứng có thể thay đổi ở các độ tuổi cao nhất. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện như dễ kích thích và bồn chồn không đặc hiệu. Ở người cao tuổi, tình trạng nhiễm trùng có thể biểu hiện dưới dạng lú lẫn và thờ ơ.
Dấu hiệu bao gồm sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, ran nổ, tiếng thổi ống, rung thanh tăng (thay đổi chữ E thành chữ A - khi, trong khi nghe, bệnh nhân nói chữ "E" và qua ống nghe người kiểm tra nghe chữ "A") và gõ đục. Dấu hiệu tràn dịch màng phổi cũng có thể có. Phập phồng cánh mũi, sử dụng các cơ hô hấp phụ, tím tái hay gặp ở trẻ sơ sinh. Sốt thường không có ở bệnh nhân cao tuổi.
Các triệu chứng và dấu hiệu trước đây được cho là khác nhau theo loại tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các biểu hiện trên bệnh nhân với các mầm bệnh điển hình và không điển hình có thể trùng nhau đáng kể. Ngoài ra, không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để dự đoán căn nguyên. Các triệu chứng và dấu hiệu thậm chí còn tương tự đối với các bệnh viêm phổi không nhiễm trùng khác như viêm phổi kẽ do quá mẫn cấp tính và viêm phổi tổ chức không rõ nguồn gốc.
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng mắc phải
X-quang ngực
Cân nhắc các chẩn đoán khác (ví dụ: suy tim, thuyên tắc mạch phổi, tình trạng viêm phổi)
Đôi khi xác định mầm bệnh
Đánh giá mức độ nặng và phân tầng nguy cơ
Chẩn đoán nghi ngờ viêm phổi trên cơ sở hình ảnh lâm sàng và quan sát thấy thâm nhiễm trên X-quang phổi. Khi có nhiều nghi ngờ lâm sàng về viêm phổi và chụp X-quang phổi không cho thấy thâm nhiễm, nên chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp X-quang phổi lặp lại trong 24 đến 48 giờ.
Mức độ nặng của bệnh viêm phổi được ước tính bằng cách sử dụng nhiều yếu tố lâm sàng và yếu tố xét nghiệm (xem Phân tầng nguy cơ), đôi khi được tổ chức bằng cách sử dụng hệ thống tính điểm định lượng.
Thông thường, xét nghiệm bao gồm độ bão hòa oxy, công thức máu và nhóm xét nghiệm chuyển hóa cơ bản hoặc toàn bộ.
Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có triệu chứng giống viêm phổi bao gồm viêm phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), có thể được phân biệt với viêm phổi bằng cách không có thâm nhiễm trên X-quang ngực. Các rối loạn khác như suy tim, viêm phổi tổ chức và viêm phổi kẽ do quá mẫn cần phải được xem xét, đặc biệt là khi các kết quả không nhất quán. Chẩn đoán sai phổ biến nghiêm trọng nhất là thuyên tắc phổi, có thể xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân khởi phát khó thở cấp tính, khạc đờm không đáng kể, không kèm theo nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc các triệu chứng toàn thân và các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối (xem bảng Các yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi); do đó, kiểm tra thuyên tắc phổi cần phải được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng và yếu tố nguy cơ như vậy.
Nuôi cấy định lượng các mẫu bệnh phẩm nội soi phế quản hoặc hút, nếu các mẫu này được lấy trước khi dùng kháng sinh, có thể giúp phân biệt giữa sự cư trú của vi khuẩn (nghĩa là sự hiện diện của vi sinh vật ở mức độ không gây ra triệu chứng cũng như phản ứng viêm) và nhiễm trùng. Tuy nhiên, soi phế quản thường chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân thở máy hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác đối với vi sinh vật không điển hình hoặc viêm phổi phức tạp (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).
Phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là một thách thức. Nhiều nghiên cứu đã điều tra các lợi ích của lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và xét nghiệm máu thường quy, nhưng không có phương pháp nào là đáng tin cậy, đủ để phân biệt các bệnh lý này. Ngay cả việc xác định vi rút cũng không loại trừ được nhiễm trùng đồng thời với một loại vi khuẩn; do đó, kháng sinh được chỉ định ở hầu hết tất cả các bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Ở bệnh nhân ngoại trú bị viêm phổi nhẹ, ngoại trừ xét nghiệm COVID-19 và xét nghiệm cúm trong mùa cúm, không cần xét nghiệm chẩn đoán thêm (xem bảng Phân tầng nguy cơ của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng). Ở những bệnh nhân bị viêm phổi mức độ vừa hoặc nặng, số lượng bạch cầu và đo điện giải, nitơ urê máu (BUN) và creatinine rất hữu ích để phân loại nguy cơ và tình trạng bù nước. Việc đo oxy máu hoặc kiểm tra khí máu động mạch cũng cần được thực hiện để đánh giá sự oxy hóa. Đối với những bệnh nhân bị viêm phổi mức độ vừa hoặc nặng cần nhập viện, cần lấy 2 bộ cấy máu để đánh giá vãng khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết. Các xét nghiệm bổ sung được chỉ định ở những bệnh nhân này bao gồm nhuộm Gram và cấy đờm, xét nghiệm kháng nguyên phế cầu khuẩn và Legionella trong nước tiểu, xét nghiệm vi rút đường hô hấp bằng phản ứng chuỗi polymerase đa kênh (PCR) và sàng lọc HIV. Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được lựa chọn, đặc biệt là nếu họ bị suy giảm miễn dịch, chỉ định nội soi phế quản để lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới (1).
Xác định mầm bệnh
Chẩn đoán căn nguyên có thể khó khăn. Tiền sử kỹ lưỡng về những lần tiếp xúc, du lịch, vật nuôi, sở thích và những lần tiếp xúc khác là điều cần thiết để có nghi ngờ về các sinh vật ít phổ biến hơn. Ví dụ: tiếp xúc với động vật trang trại có thể gợi ý bệnh sốt Q và gần đây có ở khách sạn hoặc tàu du lịch có thể gợi ý nhiễm Legionella.
Việc xác định mầm bệnh có thể hữu ích trực tiếp đối với việc điều trị và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Tuy nhiên, do những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thành công của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các chuyên gia khuyên nên hạn chế các nỗ lực để xác định vi sinh vật (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên cụ thể) trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các biến chứng (ví dụ viêm phổi nặng, suy giảm miễn dịch, lách to, không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm). Nhìn chung, viêm phổi càng nhẹ thì càng cần ít các xét nghiệm để chẩn đoán. Những bệnh nhân bị bệnh nặng, những bệnh nhân nghi ngờ có vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc sinh vật bất thường (ví dụ: Mycobacteria tuberculosis, P. jirovecii) và những bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị trong vòng 72 tiếng cần phải xét nghiệm chuyên sâu hơn.
X-quang ngực các dấu hiệu thường không thể phân biệt được một loại nhiễm trùng so với loại khác, mặc dù những dấu hiệu sau đây có thể gợi ý:
Xâm nhập đa thùy gợi ý nhiễm S. pneumoniae hoặc là Legionella pneumophila.
Viêm phổi mô kẽ (trên X-quang ngực, xuất hiện khi dấu hiệu kẽ tăng lên, đám mờ dạng lưới dưới màng phổi tăng từ đỉnh đến nền phổi) gợi ý căn nguyên virus hoặc mycoplasmal.
Viêm phổi tạo bọt S. aureus hoặc nguyên nhân nấm hoặc mycobacterial.
Phim chụp X-quang phổi này cho thấy một chỗ thâm nhiễm dường như hòa trộn với viền tim bên phải (dấu hiệu xóa bờ). Dấu hiệu xóa bờ cho biết vị trí liền kề của 2 cấu trúc có mật độ bức xạ tương tự nhau; phần phổi tiếp giáp với bờ tim phải là thùy giữa bên phải, vì vậy đó là phần có thâm nhiễm và viêm phổi.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Hình ảnh X-quang phổi này cho thấy thâm nhiễm không che khuất bờ tim phải (tức là không có dấu hiệu xóa mờ). Vì dấu hiệu xóa mờ phát sinh khi 2 cấu trúc tiếp giáp có mật độ bức xạ tương tự nhau, phần phổi bị ảnh hưởng bởi tình trạng thâm nhiễm này là phần không tiếp giáp với bờ tim bên phải; phần đó là thùy dưới bên phải.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Thâm nhiễm phế nang của thùy dưới bên trái ở nam giới bị viêm phổi do vi khuẩn.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Đông đặc của thùy trên, giữa và dưới bên phải ở bệnh nhân nam 64 tuổi bị viêm phổi do phế cầu khuẩn.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Các đám mờ ở phần kẽ hai bên ở nam giới lớn tuổi bị viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Betts R, Falsey A, Hall C, và cộng sự. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Bệnh nhân được đặt nội khí quản này có nhiều chỗ thâm nhiễm hai bên, rõ rệt nhất là ở thùy trên bên phải. Mũi tên cho thấy khe nứt ngang bên phải.
Ảnh do bác sĩ Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP cung cấp.
Phim chụp X-quang phổi này cho thấy một chỗ thâm nhiễm dường như hòa trộn với viền tim bên phải (dấu hiệu xóa bờ). Dấu hiệu xóa bờ cho biết vị trí liền kề của 2 cấu trúc có mật độ bức xạ tương tự nhau; phần phổi tiếp giáp với bờ tim phải là thùy giữa bên phải, vì vậy đó là phần có thâm nhiễm và viêm phổi.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Hình ảnh X-quang phổi này cho thấy thâm nhiễm không che khuất bờ tim phải (tức là không có dấu hiệu xóa mờ). Vì dấu hiệu xóa mờ phát sinh khi 2 cấu trúc tiếp giáp có mật độ bức xạ tương tự nhau, phần phổi bị ảnh hưởng bởi tình trạng thâm nhiễm này là phần không tiếp giáp với bờ tim bên phải; phần đó là thùy dưới bên phải.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Thâm nhiễm phế nang của thùy dưới bên trái ở nam giới bị viêm phổi do vi khuẩn.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Đông đặc của thùy trên, giữa và dưới bên phải ở bệnh nhân nam 64 tuổi bị viêm phổi do phế cầu khuẩn.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Theo Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Các đám mờ ở phần kẽ hai bên ở nam giới lớn tuổi bị viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Betts R, Falsey A, Hall C, và cộng sự. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Bệnh nhân được đặt nội khí quản này có nhiều chỗ thâm nhiễm hai bên, rõ rệt nhất là ở thùy trên bên phải. Mũi tên cho thấy khe nứt ngang bên phải.
Ảnh do bác sĩ Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP cung cấp.
Nuôi cấy máu, thường áp dụng ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, có thể xác định được các mầm bệnh nếu có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 7% đến 12% số bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi có vãng khuẩn huyết; S. pneumoniae là mầm bệnh thường gặp nhất trong những trường hợp này (2).
Xét nghiệm đờm có thể bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để xác định mầm bệnh, nhưng giá trị của các xét nghiệm này không chắc chắn bởi vì mẫu vật thường bị nhiễm vi khuẩn miệng và khả năng chẩn đoán nói chung thấp. Bất chấp điều đó, các phát hiện nhuộm gram điển hình có thể làm tăng nghi ngờ về MRSA hoặc P. aeruginosa và việc xác định mầm bệnh vi khuẩn trong nuôi cấy đờm cho phép kiểm tra độ nhạy. Việc lấy mẫu đờm cũng cho phép xét nghiệm mầm bệnh vi rút thông qua xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR, nhưng cần thận trọng khi giải thích vì 15% số người trưởng thành khỏe mạnh mang vi rút đường hô hấp hoặc mầm bệnh vi khuẩn tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi và những người không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, đờm sẽ được nhuộm soi và nuôi cấy tìm mycobacterial và nấm.
Mẫu đờm có thể được lấy theo cách không xâm lấn bằng cách khạc đờm đơn giản hoặc, đối với những bệnh nhân không thể khạc đờm, sau khi xông khí dung nước muối sinh lý ưu trương (gây khạc đờm). Ngoài ra, bệnh nhân có thể được nội soi phế quản hoặc hút nội khí quản. Một trong những thủ thuật này có thể được thực hiện dễ dàng thông qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy. Mặt khác, lấy mẫu qua soi phế quản thường chỉ được thực hiện cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).
Xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella và kháng nguyên phế cầu khuẩn có thể thực hiện rộng rãi. Các xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nhuộm Gram đờm và nuôi cấy các mầm bệnh này. Kháng nguyên Legionella trong nước tiểu vẫn tồn tại lâu sau khi bắt đầu điều trị và xét nghiệm chỉ phát hiện L. pneumophila nhóm huyết thanh 1 (70% số trường hợp).
Xét nghiệm COVID-19 sử dụng xét nghiệm phản ứng chuỗi sao chép ngược-polymerase ngược (RT-PCR) đối với mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp (ưu tiên lấy mẫu bệnh phẩm dịch mũi họng) ở những bệnh nhân bị viêm phổi.
Các mẫu từ tăm bông lấy bệnh phẩm mũi họng, đờm và nội soi phế quản cũng có thể được xét nghiệm bằng PCR multiplex để tìm các loại vi rút khác, bao gồm vi rút cúm, vi rút RSV và các vi rút đường hô hấp khác, mầm bệnh không điển hình và vi khuẩn. Những kết quả này cần được giải thích một cách thận trọng vì quần cư ở lần khám ban đầu và xác nhận không đầy đủ với các mẫu của đường hô hấp dưới.
Procalcitonin huyết thanh có thể giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc gây viêm khác. Tuy nhiên, việc sử dụng nồng độ procalcitonin trong huyết thanh làm tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không được khuyến nghị. Xét nghiệm này có thể được sử dụng, cùng với đánh giá lâm sàng, để hướng dẫn ngừng kháng sinh sớm trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
Điều trị bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải
Phân tầng nguy cơ để xác định khu vực chăm sóc
Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng virus cho cúm hoặc thủy đậu
Corticosteroid đường toàn thân ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được lựa chọn
Các biện pháp hỗ trợ
Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ thông qua các quy tắc dự đoán nguy cơ có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và do đó giúp hướng dẫn các quyết định liên quan đến việc nhập viện (1). Những quy tắc này đã được sử dụng để xác định bệnh nhân có thể được điều trị an toàn như bệnh nhân ngoại trú và những người cần nhập viện vì có nguy cơ cao biến chứng (Xem bảng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.). Tuy nhiên, những quy tắc dự đoán này nên bổ sung chứ không thay thế phán đoán lâm sàng vì nhiều yếu tố không được mô tả, chẳng hạn như khả năng tuân thủ, khả năng tự chăm sóc bản thân, khả năng duy trì lượng ăn uống bằng đường uống, cũng sẽ ảnh hưởng đến quyết định phân loại.
Chỉ định nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU) là bắt buộc đối với bệnh nhân
Cần thông khí cơ học
Bị hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg) không đáp ứng với hồi sức bằng dịch
Các tiêu chuẩn khác, đặc biệt là nếu có ≥ 3, dẫn đến việc xem xét nhập viện vào khoa ICU bao gồm
Tụt huyết áp cần hỗ trợ dịch
Nhịp thở >30/phút
Áp lực riêng phần oxy động mạch (PaO2)/phần oxy hít vào (FIO2) < 250
Viêm phổi đa thùy
C (Lú lẫn)
Urea nitrogen máu (BUN) > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Số lượng bạch cầu < 4000 tế bào/microL (< 4 × 109/L)
Số lượng tiểu cầu < 100.000/microL (< 100 × 109/L)
Nhiệt độ < 36°C
Chỉ số viêm phổi nặng (PSI) là quy tắc dự đoán đã được xác nhận là ưu tiên1). Tuy nhiên, do PSI phức tạp và cần một vài đánh giá trong phòng thí nghiệm nên các quy tắc đơn giản hơn như là CURB-65 là một lựa chọn thay thế hữu ích. Việc sử dụng những quy tắc dự đoán này đã dẫn đến việc giảm bớt việc nhập viện không cần thiết cho những bệnh nhân nhẹ.
Trong CURB-65, 1 điểm được phân bổ cho mỗi yếu tố nguy cơ sau:
C (Lú lẫn)
U (Ure) (BUN ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
R (Nhịp thở) > 30 lần/phút
B (Huyết áp) tâm thu < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mm Hg
Tuổi ≥ 65 tuổi
Điểm số có thể được sử dụng như sau:
0 hoặc 1 điểm: Nguy cơ tử vong < 3%. Điều trị ngoại trú thường phù hợp, đặc biệt nếu vấn đề duy nhất liên quan đến tuổi tác.
2 điểm: Nguy cơ tử vong là 9%. Nhập viện nên được xem xét.
≥ 3 điểm: Nguy cơ tử vong là 15 đến 40%. Nhập viện được chỉ định, và đặc biệt với 4 hoặc 5 điểm, nên xem xét nhập viện ICU.
Trong các cơ sở lâm sàng không tiếp cận được với việc đo BUN, có thể sử dụng điểm CRB-65 để thay thế. Cách sử dụng điểm CRB-65 tương tự như CURB-65, với 0 điểm: phù hợp điều trị ngoại trú; 1 đến 2 điểm: xem xét nhập viện; ≥ 3 điểm: xem xét vào ICU.
Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (chỉ số mức độ nặng của viêm phổi - Pneumonia Severity Index: PSI)
Yếu tố | Điểm | ||
|---|---|---|---|
Nhân khẩu học | |||
| Tuổi (tính bằng năm) | ||
| Tuổi) − 10 | ||
Người ở nhà dưỡng lão | < 10 | ||
Bệnh kèm theo | |||
Ung thư | 30 | ||
Bệnh gan | < 20 | ||
Suy tim | < 10 | ||
Bệnh mạch máu não | < 10 | ||
Bệnh thận | < 10 | ||
Khám thực thể | |||
Thay đổi ý thức | < 20 | ||
Nhịp thở ≥ 30 lần/phút | < 20 | ||
Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg | < 20 | ||
Nhiệt độ ≥ 40°C hoặc <35°C | < 15 | ||
Nhịp tim ≥ 125 nhịp/phút | < 10 | ||
Kết quả xét nghiệm | |||
pH động mạch < 7,35 | 30 | ||
Urea nitrogen máu ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) | < 20 | ||
Natri < 130 mEq/L (130 mmol/L) | < 20 | ||
Glucose ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L) | < 10 | ||
Hematocrit < 30% | < 10 | ||
PaO2< 60 mm Hg hoặc Bão hòa oxy < 90%* | < 10 | ||
Tràn dịch màng phổi | < 10 | ||
Điểm | Tỷ lệ tử vong | Khuyến cáo | |
≤70 | < 1% | Điều trị ngoại trú† | |
71−90 | <5% | Điều trị ngoại trú† | |
91−130 | 5−15% | Thừa nhận | |
>130 | >15% | Thừa nhận | |
* Nhiều bác sĩ lâm sàng coi tình trạng hạ oxy máu là dấu hiệu tuyệt đối để nhập viện. | |||
† Nhập viện chăm sóc giai đoạn cấp tính, nhập viện chăm sóc giai đoạn bán cấp, thời gian theo dõi, kháng sinh đường tĩnh mạch tại nhà, hoặc thăm khám điều dưỡng tại nhà cần phải được xem xét cho những bệnh nhân yếu đuối, cách ly, hoặc sống trong môi trường không ổn định. | |||
PaO2 = áp suất riêng phần của oxy động mạch. | |||
Phỏng theo Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402. | |||
Thuốc kháng sinh
Liệu pháp kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Điều trị thích hợp bao gồm bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt, tốt nhất là ≤ 4 giờ sau khi đến viện. Vì việc xác định mầm bệnh khó khăn và mất nhiều thời gian, nên phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh có khả năng xảy ra và mức độ nặng của bệnh. Hướng dẫn đồng thuận đã được nhiều tổ chức có chuyên môn phát triển; một bộ được sử dụng rộng rãi được trình bày chi tiết trong bảng Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn (xem thêm American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Các hướng dẫn cần phải được điều chỉnh phù hợp với mô hình nhạy cảm của địa phương, công thức bào chế thuốc và hoàn cảnh của từng bệnh nhân (ví dụ: phơi nhiễm cụ thể). Nếu mầm bệnh sau đó được xác định, kết quả của thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh có thể giúp hướng dẫn bất kỳ thay đổi nào trong liệu pháp kháng sinh. Có thể cân nhắc sử dụng omadacycline và lefamulin, đặc biệt là trong các tình huống mà các lựa chọn thường theo khuyến nghị là không phù hợp.
Đối với trẻ em, điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng tiêm phòng trước đó, điều trị ngoại trú hay nội trú.
Đối với trẻ em được điều trị ngoại trú, phương pháp điều trị được quy định theo độ tuổi:
< 5 tuổi: Amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate thường là thuốc được lựa chọn. Nếu dịch tễ học gợi ý một mầm bệnh không điển hình cũng như căn nguyên và bằng chứng lâm sàng phù hợp, có thể thay bằng một macrolide (ví dụ như azithromycin hoặc clarithromycin). Một số chuyên gia đề xuất không sử dụng kháng sinh nếu các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến viêm phổi do virus.
≥ 5 tuổi: Amoxicillin hoặc (đặc biệt nếu không thể loại trừ được một mầm bệnh không điển hình) amoxicillin cộng với macrolide. Amoxicillin/clavulanate là một lựa chọn thay thế. Nếu nguyên nhân là một mầm bệnh không điển hình, chỉ cần dùng macrolide đơn độc.
Đối với trẻ em được điều trị nội trú, liệu pháp kháng sinh có xu hướng phổ rộng hơn và phụ thuộc vào các lần tiêm vắc xin trước đó của trẻ:
Tiêm chủng đầy đủ (chống lại S. pneumoniae và H. influenzaeloại b): Ampicillin hoặc penicillin G (lựa chọn thay thế là ceftriaxone hoặc cefotaxime). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.
Không được chủng ngừa đầy đủ: Ceftriaxone hoặc cefotaxime (thay thế là levofloxacin). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.
Chi tiết đầy đủ được mô tả trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Nhi khoa và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ.
Với điều trị theo kinh nghiệm, 90% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn được cải thiện. Sự cải thiện được thể hiện bằng giảm ho và khó thở, hạ sốt, giảm đau ngực, và giảm lượng bạch cầu máu. Nếu tình trạng không cải thiện cần nghĩ đến
Một căn nguyên vi sinh vật bất thường
Sự đề kháng với kháng sinh đã được sử dụng để điều trị
Viêm mủ màng phổi
Đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với một tác nhân lây nhiễm thứ 2
Một tổn thương tắc nghẽn trong phế quản
Ức chế miễn dịch
Ổ di bệnh nhiễm trùng (trong trường hợp nhiễm phế cầu khuẩn)
Không tuân thủ điều trị (trong trường hợp bệnh nhân ngoại trú)
Chẩn đoán sai (tức là không do nguyên nhân lây nhiễm của bệnh như viêm phổi kẽ quá mẫn cấp tính)
Khi điều trị thông thường thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.
Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể được chỉ định cho một số trường hợp viêm phổi do virus. Ribavirin không được sử dụng thường quy để điều trị viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp ở trẻ em hoặc người lớn nhưng đôi khi có thể được sử dụng ở trẻ em có nguy cơ cao < 24 tháng tuổi.
Đối với bệnh cúm, oseltamivir hoặc zanamivir được bắt đầu trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng và dùng trong 5 ngày để làm giảm thời gian và mức độ nặng của các triệu chứng ở những bệnh nhân bị nhiễm cúm. Ngoài ra, bắt đầu dùng baloxavir trong vòng 48 tiếng kể từ khi khởi phát triệu chứng có thể được dùng một liều duy nhất. Bệnh nhân nhập viện được xác nhận nhiễm cúm có thể được hưởng lợi ngay cả 48 tiếng sau khi khởi phát triệu chứng.
Acyclovir được khuyến nghị dùng cho trẻ em và người lớn bị nhiễm trùng phổi do thủy đậu.
Mặc dù viêm phổi do vi rút đơn thuần xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn bội nhiễm vẫn phổ biến và cần dùng kháng sinh chống lại S. pneumoniae, H. influenzae và S. aureus.
Chụp X-quang tiếp theo thường không được khuyến nghị ở những bệnh nhân mà bệnh viêm phổi thuyên giảm về mặt lâm sàng như dự kiến. Độ phân giải của các bất thường trên X-quang có thể chậm hơn độ phân giải trên lâm sàng vài tuần. Chụp X-quang ngực cần phải được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng viêm phổi không thuyên giảm hoặc trầm trọng hơn theo thời gian.
Viêm phổi cộng đồng ở người lớn
Nhóm | Vi sinh vật có khả năng gây bệnh | Điều trị theo kinh nghiệm |
|---|---|---|
I. Bệnh nhân ngoại trú – không có bệnh đi kèm hoặc yếu tố nguy cơ đối với MRSA và Pseudomonas aeruginosa* | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, các vi rút đường hô hấp, các vi sinh vật khác (ví dụ: Legionella, Mycobacterium tuberculosis, nấm đặc hữu) | Amoxicillin cộng với Macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin) hoặc là Doxycycline (nếu dị ứng với nhóm macrolide) |
II. Bệnh nhân ngoại trú – có bệnh đi kèm* | S. pneumoniae, bao gồm các dạng kháng kháng sinh; M. pneumoniae; C. pneumoniae; nhiễm trùng hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình hoặc vi rút); H. influenzae; sinh vật gram âm đường ruột; các vi rút đường hô hấp; các vi sinh vật khác (ví dụ: Moraxella catarrhalis, Legionella, vi khuẩn kị khí [hít sặc], M. tuberculosis, nấm đặc hữu) | Beta-lactam (cefpodoxime, cefuroxime, amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate) cộng với Macrolide uống hoặc là fluoroquinolone chống phế cầu khuẩn theo đường uống hoặc đường tĩnh mạch (ví dụ: moxifloxacin, levofloxacin) |
III. Bệnh nhân nội trú – không nằm trong khoa hồi sức tích cực (ICU), không có yếu tố nguy cơ đối với MRSA hoặc P. aeruginosa | S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; nhiễm trùng hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh không điển hình hoặc vi rút); các vi rút đường hô hấp; Legionella, các sinh vật khác (ví dụ: M. tuberculosis, nấm đặc hữu, Pneumocystis jirovecii) | Azithromycin cộng với Beta-lactam theo đường tĩnh mạch (cefotaxime hoặc ceftriaxone) hoặc là Fluoroquinolone kháng phế cầu dùng đường uống hoặc IV (đơn độc) |
IVA. Bệnh nhân ICU– không có yếu tố nguy cơ đối với MRSA hoặc P. aeruginosa | S. pneumoniae, bao gồm các dạng kháng kháng sinh; Legionella; H. influenzae; vi khuẩn gram âm đường ruột; Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; các vi rút đường hô hấp; các vi sinh vật đường hô hấp (ví dụ: C. pneumoniae, M. tuberculosis, nấm đặc hữu) | Beta-lactam theo đường tĩnh mạch (cefotaxime hoặc ceftriaxone) cộng với Fluoroquinolone kháng phế cầu khuẩn IV hoặc là Azithromycin |
IVB. Bệnh nhân nội trú hoặc bệnh nhân ICU – có các yếu tố nguy cơ MRSA hoặc Pseudomonas (nếu cách ly y tế trước đó là yếu tố nguy cơ duy nhất, hãy thêm phạm vi điều trị ban đầu chỉ cho mầm bệnh đó và lấy các mẫu nuôi cấy) | Tương tự như đối với nhóm IVA (ở trên) cộng MRSA hoặc Pseudomonas | Linezolid hoặc Vancomycin hoặc/cộng thêm Beta-lactam kháng pseudomonas (cefepim, cetazidime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) hoặc aztreonam (nếu dị ứng hoặc không dung nạp nhóm beta-lactam) |
* Các yếu tố điều chỉnh:
| ||
MRSA = Staphylococcus aureus kháng methicillin | ||
Dữ liệu từ Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST | ||
Chăm sóc hỗ trợ
Chăm sóc hỗ trợ bao gồm truyền dịch, thuốc hạ sốt (khi cần thiết cho sốt cao), thuốc giảm đau và cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu, oxy. Dự phòng bệnh thuyên tắc huyết khối và vận động sớm cải thiện kết quả cho bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi. Tư vấn cai thuốc lá cũng nên được thực hiện cho người hút thuốc lá.
Corticosteroid bổ trợ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có hệ miễn dịch bình thường. Các nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đã chứng minh tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh giảm khi bắt đầu dùng hydrocortisone 200 mg sớm theo đường tĩnh mạch mỗi ngày bằng cách truyền liên tục trong 4 ngày đến 7 ngày ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng có hệ miễn dịch bình thường (được xác định bằng nhu cầu hỗ trợ thở máy hoặc oxy lưu lượng cao) (2). Phương pháp điều trị này không được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm phổi nhẹ hơn, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc khi nghi ngờ viêm phổi do vi rút hoặc do nấm.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
Loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe đã được loại bỏ thành một loại viêm phổi riêng biệt trong hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) 2016 về bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (1). Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe bao gồm các bệnh nhân tại cộng đồng đã tiếp xúc gần đây với hệ thống chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như những người cư trú tại viện dưỡng lão hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn khác hoặc đến các trung tâm lọc máu hoặc trung tâm truyền dịch. Phân loại này được tạo ra để giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao kháng vi khuẩn. Tuy nhiên, hướng dẫn của IDSA năm 2016 cho thấy nhiều bằng chứng cho thấy nhiều bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe không bị nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh. Thay vào đó, nguy cơ đối với vi khuẩn kháng kháng sinh ở những bệnh nhân này viêm phổi cộng đồng.
Tham khảo viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 1 tháng 5 năm 2017;64(9):1298] [bản chỉnh sửa đã xuất bản có trong Clin Infect Dis. 15 tháng 10 năm 2017;65(8):1435] [bản chỉnh sửa đã xuất bản có trong Clin Infect Dis. 29 tháng 11 năm 2017;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
Tiên lượng về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Nguy cơ tử vong trong ngắn hạn có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh tật. Tỷ lệ tử vong < 1% ở bệnh nhân là đối tượng cần điều trị ngoại trú. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nằm viện là 8%. Tử vong có thể là do bệnh viêm phổi, tiến triển đến nhiễm khuẩn huyết, hoặc làm trầm trọng thêm các bệnh lý đồng mắc. Ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, nguy cơ tử vong tăng lên trong năm sau khi xuất viện.
Tử vong thay đổi ở mức độ nào đó do mầm bệnh gây ra. Tỉ lệ tử vong cao nhất với vi khuẩn Gram âm và CA-MRSA. Tuy nhiên, vì những tác nhân gây bệnh này là các nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng tương đối không thường xuyên, S. pneumoniae vẫn là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Các mầm bệnh không điển hình như Mycoplasma có tiên lượng tốt. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và ở những bệnh nhân có chế độ điều trị không phù hợp với hướng dẫn.
Phòng ngừa bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Một số loại viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có thể phòng ngừa bằng tiêm chủng. Khuyến nghị tiêm phòng phế cầu khuẩn cho tất cả người lớn khỏe mạnh ≥ 65 tuổi và người lớn từ 19 tuổi đến 64 tuổi mắc các bệnh mạn tính, bệnh suy giảm miễn dịch, vô lách hoặc tăng nguy cơ bị viêm màng não. Một liệu trình tiêm vắc xin ngừa phế cầu khuẩn cũng được khuyến nghị cho trẻ em. Vắc xin phế cầu khuẩn hiện có và lịch trình dùng thuốc sẽ được thảo luận riêng. (Xem Vắc xin phế cầu.)
Khuyến cáo đối với các loại vắc xin khác, chẳng hạn như vắc xin H.enzae tuýp b (Hib) (cho bệnh nhân < 2 tuổi), vắc xin thủy đậu (cho bệnh nhân < 18 tháng tuổi và vắc xin tăng cường sau này) và vắc xin cúm (hàng năm cho mọi người ≥ 6 tháng và đặc biệt là đối với những người có nguy cơ cao mắc các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến cúm), cũng có thể được tìm thấy tại trang web của CDC. Nhóm nguy cơ cao hơn này bao gồm những người ≥ 65 tuổi và những người ở mọi lứa tuổi mắc một số bệnh mãn tính (như là tiểu đường, hen suyễn hoặc bệnh tim), phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao chưa được chủng ngừa cúm và tiếp xúc trong gia đình với bệnh nhân bị cúm, oseltamivir 75 mg đường uống một lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg đường uống một lần/ngày có thể được dùng để dự phòng trong 2 tuần, khác với phác đồ dùng thuốc để điều trị. Nếu bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi phơi nhiễm, các thuốc kháng vi-rút này có thể ngăn ngừa cúm (mặc dù kháng thuốc đã được mô tả đối với oseltamivir).
Ngừng hút thuốc có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh viêm phổi.
Những điểm chính
Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và trên toàn thế giới.
Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến bao gồm ho, sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, khó thở, rét run, tiết đờm, và đau ngực kiểu màng phổi.
Điều trị bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ nhẹ hoặc trung bình với kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần xét nghiệm để xác định mầm bệnh tiềm ẩn.
Bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao, được mô tả bằng các công cụ đánh giá nguy cơ.
Xem xét chẩn đoán phân biệt, bao gồm tắc mạch phổi, đặc biệt nếu các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi không điển hình.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age. Đã đánh giá vào ngày 27 tháng 4 năm 2023. Truy cập ngày 19 tháng 10 năm 2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 1 tháng 5 năm 2017;64(9):1298] [bản chỉnh sửa đã xuất bản có trong Clin Infect Dis. 15 tháng 10 năm 2017;65(8):1435] [bản chỉnh sửa đã xuất bản có trong Clin Infect Dis. 29 tháng 11 năm 2017;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
