Viêm phổi kẽ quá mẫn

Tất cả các trường hợp viêm phổi kẽ do quá mẫn đều là kết quả của phản ứng miễn dịch xảy ra sau khi phơi nhiễm với kháng nguyên lạ, thường ở những cá nhân có một số mức độ nhạy cảm về mặt di truyền. Hơn 300 kháng nguyên đã được xác định là tác nhân gây ra viêm phổi kẽ quá mẫn. Kháng nguyên gặp phải thông qua chăn nuôi, tiếp xúc với chim và ô nhiễm nước chiếm khoảng 75% số trường hợp.

Các kháng nguyên thường được phân loại theo loại và nghề nghiệp (xem bảng Ví dụ về viêm phổi kẽ quá mẫn); phổi của nông dân, do hít phải bụi cỏ khô chứa actinomycetes nhiệt đới gây ra, là nguyên mẫu. Có sự chồng chéo đáng kể giữa viêm phổi kẽ do quá mẫn và viêm phế quản mạn tính ở nông dân, trong đó viêm phế quản mạn tính phổ biến hơn nhiều, xảy ra độc lập với tình trạng hút thuốc, có liên quan đến phơi nhiễm Actinomycete ưa nhiệt và dẫn đến những phát hiện tương tự như viêm phổi kẽ do quá mẫn khi xét nghiệm chẩn đoán.

Bệnh này dường như là phản ứng quá mẫn loại IV, trong đó việc tiếp xúc nhiều lần với kháng nguyên ở những người có cơ địa dễ bị tổn thương sẽ dẫn đến tình trạng viêm cấp tính hoặc bán cấp, sau đó là tình trạng viêm mạn tính và xơ hóa. Ban đầu, trong giai đoạn cấp tính, viêm phế nang tăng bạch cầu trung tính và viêm phế nang tăng bạch cầu đơn nhân chiếm ưu thế. Sau đó, trong giai đoạn bán cấp, thâm nhiễm tế bào lympho Th1 và tế bào lympho Th17 ở tổ chức kẽ cùng sự hình thành và lắng đọng các phức hợp miễn dịch nhắm đích kháng nguyên lạ. Trong các trường hợp mạn tính hơn, phản ứng u hạt có thể xảy ra do các dòng tế bào CD4+ Th1 (tương tự như sinh bệnh học trong u hạt sarcoit hoặc u hạt do lao). Cuối cùng, nếu tiếp tục phơi nhiễm, sự xâm lấn của nguyên bào sợi có thể gây xơ hóa với tình trạng tắc nghẽn tiểu phế quản. Vai trò chính của đáp ứng miễn dịch dường như là nỗ lực loại bỏ hoặc nếu không thành công thì cô lập kháng nguyên gây bệnh. Một số đa hình di truyền, chẳng hạn như MUC5B, có thể ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh viêm phổi kẽ quá mẫn của bệnh nhân và góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh. (1).

Các chất kết tủa (kháng thể nhạy cảm với kháng nguyên) IgG trong hệ tuần hòa dường như không có vai trò nguyên nhân chính và tiền sử dị ứng lâm sàng (như hen suyễn và dị ứng theo mùa) không phải là yếu tố tiền căn. Hút thuốc lá dường như trì hoãn hoặc ngăn ngừa sự phát triển, có thể thông qua việc giảm đáp ứng miễn dịch của phổi đối với các kháng nguyên dạng hít. Tuy nhiên, hút thuốc có thể làm trầm trọng thêm căn bệnh khi đã được thiết lập.

Bệnh viêm phổi quá mẫn có những điểm tương đồng về lâm sàng với các rối loạn có cơ chế sinh bệnh học khác nhau.

• Ví dụ như hội chứng ngộ độc bụi hữu cơ (phổi nhiễm nấm độc, sốt hạt) bao gồm sốt, ớn lạnh, đau cơ và khó thở không cần quá trình nhạy cảm trước đó và được cho là do hít phải chất độc do nấm hoặc các bụi hữu cơ nhiễm bẩn khác gây ra.

• Bệnh silo filler có thể dẫn đến suy hô hấp hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS),, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hay viêm phế quản nhưng do hít phải các oxit nitơ độc hại sinh ra từ bắp ủ chua hoặc cỏ ủ alfalfa.

• Hen suyễn liên quan đến công việc gây khó thở ở những người trước đó đã nhạy cảm với kháng nguyên đã bị hít phải, nhưng các đặc điểm như tắc nghẽn luồng khí, tăng bạch cầu ái toan ở đường thở và không có tiền sử tiếp xúc hoặc phơi nhiễm cùng với sự khác biệt về kháng nguyên kích hoạt giúp phân biệt bệnh này với viêm phổi kẽ do quá mẫn.

Triệu chứng và dấu hiệu có xu hướng phụ thuộc vào việc khởi phát là

• Cấp tính (ngày)

• Bán cấp (tuần)

• Mạn tính (tháng đến năm)

Chỉ một phần nhỏ người phơi nhiễm có triệu chứng và trong hầu hết các trường hợp chỉ sau vài tuần đến vài tháng tiếp xúc và nhạy cảm.

• CT độ phân giải cao (HRCT)

• Kiểm tra chức năng hô hấp

• Xét nghiệm huyết thanh tìm globulin miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên

• Rửa phế quản phế nang

• Kiểm tra mô học

Chẩn đoán viêm phổi kẽ quá mẫn đòi hỏi phải có chỉ số nghi ngờ cao ở những bệnh nhân có các triệu chứng tương ứng và tiền sử tiếp xúc tương ứng trong nghề nghiệp, ngoài giờ làm việc hoặc trong gia đình. Viêm phổi kẽ quá mẫn phải được xem xét ở những bệnh nhân mới phát hiện bệnh phổi kẽ (1, 2). HRCT được thực hiện để xác định các dấu hiệu đặc trưng trên phim chụp X-quang. Xét nghiệm chức năng phổi cũng có thể được thực hiện để đánh giá mức độ suy giảm chức năng hô hấp. Có thể thu thập globulin miễn dịch (Ig) G hoặc IgA đặc hiệu kháng nguyên huyết thanh chống lại các kháng nguyên nghi ngờ, nhưng tính hữu ích chẩn đoán của các globulin này bị hạn chế và kết quả âm tính không loại trừ chẩn đoán (1). Có thể cần phải rửa phế nang và/hoặc sinh thiết phổi nếu kết quả không rõ ràng. Chẩn đoán phân biệt rất rộng và bao gồm các bệnh phổi do môi trường, bệnh sarcoid, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, bệnh phổi liên quan đến thấp khớp hệ thống và các bệnh phổi kẽ khác.

Các manh mối trong tiền sử bao gồm:

• Bệnh phổi không điển hình tái phát

• Triệu chứng bắt đầu sau khi chuyển sang một công việc hoặc nhà mới

• Bồn tắm nước nóng, phòng xông hơi, bể bơi, hoặc các nguồn nước đứng hoặc nước bị hư hại trong nhà hoặc thường xuyên tiếp xúc với chúng ở nơi khác

• Có chim như vật nuôi

• Làm việc trong trang trại

• Làm việc trong một số ngành công nghiệp nhất định (ví dụ: chế biến gỗ; làm pho mát, rượu vang hoặc bánh mì; chăn nuôi; dệt may)

• Đợt cấp và đợt giảm triệu chứng xuất hiện trong và ngoài các tình huống cụ thể

Khám thực thể thường không hữu ích trong việc chẩn đoán, mặc dù có thể phát hiện ra những âm thanh bất thường ở phổi (ví dụ: tiếng rít khi hít vào, tiếng ran nổ ở đáy phổi) và ngón tay dùi trống.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh thường được thực hiện cho những bệnh nhân có tiền sử, triệu chứng và dấu hiệu thích hợp.

Chụp X-quang ngực không nhạy và cũng không đặc hiệu trong việc phát hiện bệnh và thường bình thường ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính và bán cấp. Nó có thể cho thấy hình ảnh kính mờ dạng lưới hoặc dạng nốt thường là khi các triệu chứng có mặt. Phim chụp X-quang ngực của những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính có nhiều khả năng cho thấy các đám mờ dạng lưới hoặc đám mờ dạng nốt ở thùy trên kèm theo thể tích phổi giảm và hình dạng tổ ong, tương tự như tình trạng xơ phổi vô căn.

Viêm phổi kẽ quá mẫn mạn tính

Hình ảnh

Hình ảnh do bác sĩ Joyce Lee cung cấp

Chụp CT độ phân giải cao là phương thức chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên để đánh giá những thay đổi ở nhu mô trong viêm phổi kẽ do quá mẫn và có nhiều khả năng cho thấy các bất thường nhiều hơn so với phim chụp CT hoặc phim chụp X-quang tiêu chuẩn (2).

Trong viêm phổi kẽ do quá mẫn cấp tính và bán cấp, các dấu hiệu HRCT điển hình nhất là các vi hạt trung tâm tiểu thùy, thường có đường kính dưới 3 mm, thường nằm gần đường thở trung tâm của các tiểu thùy đó. Đôi khi, hiện tượng mờ kính mờ (độ hấp thụ tia giảm) là dấu hiệu chủ yếu hoặc đôi khi là dấu hiệu duy nhất. Nó thường khuếch tán nhưng đôi khi làm hao mòn vùng ngoại biên của thùy thứ phát. Các khu vực tăng sáng khu trú, tương tự như trong viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, có thể là một đặc điểm nổi bật ở một số bệnh nhân (ví dụ, giảm tỷ trọng dạng khảm với bẫy khí trong thì thở ra trên HRCT).

Trong viêm phổi kẽ do quá mẫn mạn tính, có những dấu hiệu về xơ phổi, bao gồm mất thể tích thùy phổi, các đám mờ dạng lưới hoặc dạng đường, hình tổ ong và giãn phế quản do co kéo. Có thể xuất hiện các vi nốt ở trung tâm tiểu thùy, tình trạng mờ kính và các vùng tăng sáng nhưng không rõ ràng. Một số bệnh nhân bị viêm phổi kẽ do quá mẫn mạn tính không hút thuốc có thể bị khí phế thũng ở thùy trên. U lympho trung thất là không phổ biến, do đó phân biệt viêm phổi kẽ quá mẫn với sarcoidosis.

• Nhận dạng và giảm thiểu kháng nguyên

• glucocorticoid

• Đôi khi liệu pháp chống xơ hóa

Điều trị viêm phổi kẽ do quá mẫn cấp tính hoặc bán cấp bằng glucocorticoid, thường là prednisone liều cao trong 1 tuần đến 2 tuần, sau đó giảm dần trong vài tuần tiếp theo cho đến khi ngừng thuốc. Chế độ này làm giảm các triệu chứng ban đầu nhưng dường như không thay đổi kết cục lâu dài.

Điều trị viêm phổi kẽ do quá mẫn mạn tính thường bằng liệu trình dài ngày duy trì liều thấp prednisone với thời gian giảm dần tùy thuộc vào đáp ứng trên lâm sàng. Một số bệnh nhân cần dùng thuốc thay thế corticosteroid (ví dụ: mycophenolate mofetil, azathioprine) để điều trị lâu dài.

Ở những bệnh nhân bị xơ hóa tiến triển mặc dù đã điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, có thể cân nhắc sử dụng liệu pháp chống xơ hóa. Nintedanib, một thuốc ức chế tyrosine kinase, dường như làm chậm tốc độ suy giảm chức năng phổi ở những bệnh nhân bị xơ phổi tiến triển, bao gồm cả những người bị viêm phổi kẽ do quá mẫn mạn tính (1). Pirfenidone, một loại thuốc chống xơ hóa khác, đôi khi được sử dụng thay thế nếu không dung nạp được nintedanib. Thuốc này ít được nghiên cứu kỹ lưỡng trong viêm phổi kẽ do quá mẫn, nhưng cũng có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh phổi (2).

Những thay đổi bệnh lý của viêm phổi kẽ do quá mẫn cấp tính có thể hồi phục hoàn toàn nếu phát hiện sớm và loại bỏ hoàn toàn tiếp xúc với kháng nguyên. Bệnh cấp tính sẽ tự hạn chế với việc tránh kháng nguyên; các triệu chứng thường giảm trong vòng vài giờ. Các dạng viêm phổi kẽ do quá mẫn bán cấp không xơ hóa thường có tiên lượng thuận lợi nếu xác định được kháng nguyên kích thích và tránh tiếp xúc. Tiên lượng kém thuận lợi hơn đối với những bệnh nhân bị viêm phổi kẽ do quá mẫn có xơ hóa. Ở bệnh mạn tính, xơ hóa thường không thể hồi phục và có thể tiến triển ngay cả khi bệnh nhân không còn tiếp xúc với kháng nguyên.

Vấn đề quan trọng nhất của quản lý lâu dài viêm phổi kẽ quá mẫn là tránh tiếp xúc với kháng nguyên. Thay đổi môi trường hoàn toàn hiếm khi thực hiện được, đặc biệt đối với nông dân và công nhân, trong trường hợp đó các biện pháp kiểm soát bụi (như làm ướt phân ủ trước khi sử dụng) hoặc sử dụng bộ lọc không khí hoặc mặt nạ bảo vệ có thể có hiệu quả. Thuốc trừ nấm có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự phát triển của các vi sinh vật kháng nguyên (ví dụ như trong cỏ khô hoặc trên mía), nhưng sự an toàn lâu dài của cách tiếp cận này vẫn chưa được biết. Việc vệ sinh toàn diện hệ thống thông gió ẩm, loại bỏ thảm ẩm và duy trì độ ẩm thấp bằng máy hút ẩm cũng có hiệu quả trong một số trường hợp. Tuy nhiên, bệnh nhân phải được thông báo rằng các biện pháp này có thể không đủ nếu tiếp tục tiếp xúc.