Отруєння аспірином та іншими саліцилатами

Саліцилати негативно впливають на клітинне дихання шляхом роз'єднання окислювального фосфорилювання. Вони стимулюють центри дихання в медулі, викликаючи первинний респіраторний алкалоз, який часто нерозпізнаний у дітей молодшого віку. Саліцилати одночасно та незалежно викликають первинний метаболічний ацидоз. Зрештою, коли саліцилати зникають з крові, потрапляють у клітини та отруйні мітохондрії, метаболічний ацидоз стає первинним відхиленням від норми кислотоосновної основи.

Отруєння саліцилатами також викликає кетоз, лихоманку і, навіть якщо системна гіпоглікемія відсутня, низький рівень глюкози в головному мозку. Нирковий натрій, калій і втрата води, а також підвищена, але нестерпна втрата дихальної води через гіпервентиляцію призводять до зневоднення.

Саліцилати — це слабкі кислоти, які відносно легко перехрещують мембрани; таким чином, вони більш токсичні, коли рівень pH крові низький. Зневоднення, гіпертермія та хронічне проковтування підвищують токсичність саліцилату, оскільки вони призводять до більшого розподілу саліцилату в тканинах. Виведення саліцилатів збільшується при підвищенні pH сечі.

При гострому передозуванні ранні симптоми включають нудоту, блювання, дзижчання та гіпервентиляцію. Пізніші симптоми включають гіперактивність, лихоманку, сплутаність свідомості та судоми. Зрештою може розвинутися рабдоміоліз, гостра ниркова недостатність і дихальна недостатність. Гіперактивність може швидко перетворитися на летаргію; гіпервентиляція (з респіраторним алкалозом) прогресує до гіповентиляції (з змішаним респіраторним та метаболічним ацидозом) та дихальної недостатності.

При хронічному передозуванні симптоми та ознаки, як правило, неспецифічні, сильно відрізняються та можуть свідчити про сепсис або пневмонію. Вони включають незначну сплутаність свідомості, зміни психічного стану, лихоманку, гіпоксію, некардіогенний набряк легень, зневоднення, лактатацидоз і гіпотензію.

• Рівень саліцилату в сироватці крові

• Газовий склад артеріальної крові (ГСАК) або газовий склад венозної крові (ГСВК)

Отруєння саліцилатами підозрюється у пацієнтів з будь-яким із наступних захворювань:

• Наявність в анамнезі гострого передозування в минулому

• Повторне заковтування терапевтичних доз

• Метаболічний ацидоз невстановленої етіології

• Незрозуміла сплутаність свідомості та гарячка (у пацієнтів похилого віку)

• Інші результати, що відповідають сепсису (наприклад, лихоманка, гіпоксія, некардіогенний набряк легень, зневоднення, гіпотензія)

Якщо є підозра на отруєння, вимірюють рівень саліцилату в сироватці крові (взятої принаймні через кілька годин після вживання), pH сечі, ГСАК або ГСВК, електроліти сироватки крові, креатинін сироватки, рівень глюкози в плазмі та азот сечовини крові (АСК). У разі підозри на рабдоміоліз визначають рівень креатинкінази (КК) у сироватці крові та міоглобіну у сечі.

Про значну токсичність саліцилатів свідчать їх рівні в сироватці, що значно перевищують терапевтичні (терапевтичний діапазон від 10 до 20 мг/дл [0,725 до 1,45 ммоль/л]), особливо через 6 годин після прийому (коли всмоктування зазвичай майже завершено), а також результати визначення ацидемії та ГСАК або ГСВК, сумісні з отруєнням саліцилатами. Рівні сироватки допомагають підтвердити діагноз і можуть допомогти в проведенні цільової терапії, але рівні можуть бути оманливими та повинні клінічно корелюватися.

Зазвичай ГСАК та ГСВК демонструють первинний респіраторний алкалоз протягом перших кількох годин після прийому, пізніше вони демонструють компенсований метаболічний ацидоз або змішаний метаболічний ацидоз/респіраторний алкалоз. У кінцевому підсумку, як правило, зниження рівнів саліцилату, погана компенсація або некомпенсований метаболічний ацидоз є головним результатом. Якщо виникає дихальна недостатність, ГСАК або ГСВК вказують на комбінований метаболічний і респіраторний ацидоз, а рентгенографія органів грудної клітки показує дифузні легеневі інфільтрати. Рівні глюкози в плазмі можуть бути нормальними, низькими або високими. Серійне визначення рівнів саліцилату допомагає визначити, чи продовжується всмоктування. Визначення ГСАК або ГСВК та електролітів сироватки слід завжди виконувати одночасно. Підвищення рівня КК і міоглобіну в сироватці крові свідчить про рабдоміоліз.

• Активоване вугілля

• Залужнення сечі додатковим хлоридом калію

Якщо немає протипоказань (наприклад, змінений психічний стан), активоване вугілля призначають якомога швидше, а за наявності кишкових шумів прийом можна повторювати кожні 4 години, доки вугілля не з’явиться у калі (1).

Після корекції порушень об’єму рідини та електролітного балансу для підвищення та підтримки pH сечі в межах 7,5–8,5 можна використовувати залужнення сечі (2). Залужнення сечі показане пацієнтам з будь-якими симптомами отруєння і не повинне відкладатися до визначення рівнів саліцилатів. Це втручання зазвичай є безпечним і експоненціально збільшує виведення саліцилату. Оскільки гіпокаліємія може перешкоджати залужненню сечі, пацієнтам вводять розчин, що складається з 1 л 5% водного розчину декстрози, 3 ампул бікарбонату натрію по 50 мЕкв (50 ммоль) та 40 мЕкв (40 ммоль) хлориду калію зі швидкістю, що в 1,5–2 рази перевищує підтримуючу швидкість внутрішньовенного введення. Моніторинг рівня калію в сироватці крові. Оскільки перевантаження рідиною може призвести до набряку легень, за пацієнтами спостерігатимуть на предмет виявлення відповідних порушень з боку дихальної системи.

Слід уникати застосування лікарських препаратів, які підвищують рівень бікарбонатів у сечі (наприклад, ацетазоламіду), оскільки вони погіршують метаболічний ацидоз і знижують рівень pH крові. По можливості слід уникати застосування лікарських препаратів, які знижують активність дихального центру, оскільки вони можуть впливати на гіпервентиляцію та респіраторний алкалоз, знижуючи рівень pH крові.

Лихоманку можна лікувати фізичними заходами, такими як зовнішнє охолодження. Напади лікують бензодіазепінами. У пацієнтів з рабдоміолізом вирішальне значення мають адекватне наводнення та об'єм рідини, що виводиться. Запобігти нирковій недостатності також допомагає залужнення сечі.

Для посилення виведення саліцилатів у пацієнтів із тяжким неврологічнім ураженням, нирковою або дихальною недостатністю, ацидемією незважаючи на інші заходи, або дуже високими рівнями саліцилатів у сироватці крові (> 100 мг/дл [> 7,25 ммоль/л] при гострому передозуванні або > 60 мг/дл [> 4,35 ммоль/л] при хронічному передозуванні) може знадобитися гемодіаліз.

Лікування змін у кислотній основі у пацієнтів, отруєних саліцилатом, які потребують ендотрахеальної інтубації та механічної вентиляції з метою захисту дихальних шляхів або оксигенації, може бути надзвичайно складним завданням. Загалом інтубовані пацієнти, ймовірно, повинні проходити діаліз і ретельно спостерігатися реаніматологом.