Як виконувати оротрахеальну інтубацію за допомогою відеоларингоскопії

Оротрахеальна інтубація за допомогою відеоларингоскопії або без неї показана пацієнтам із наступними розладами:

• Гіпоксія або гіповентиляція, що потребує допоміжної вентиляції для підтримки оксигенації та газообміну

• Апное або загрозлива зупинка дихання (первинне невідкладне лікування)

• Планова анестезія (окремі випадки)

• Необхідність у тривалій ШВЛ

• Ситуації, коли штучна вентиляція легень мішком Амбу утруднена або неможлива (наприклад, у пацієнтів з тяжкою деформацією обличчя, густою бородою або іншими факторами, що перешкоджають герметичному приляганню лицевої маски), або за наявності обструкції верхніх дихальних шляхів м'якими тканинами

• Необхідність запобігання аспірації (наприклад, у загальмованих пацієнтів або пацієнтів в комі) або при аспіраціях в дихальні шляхи, що повторюються.

Відеоларингоскопію слід використовувати за її наявності — вона особливо корисна, коли пряму ларингоскопію ускладнюють анатомічні фактори та/або коли травми перешкоджають рухам голови та шиї, необхідним для забезпечення правильного положення.

Абсолютні протипоказання

• Немає жодних медичних протипоказань для надання ШВЛ пацієнту; однак може бути чинним юридичне протипоказання ((заповідальне) розпорядження пацієнта про відмову від реанімації або специфічне попереднє розпорядження)

• Обмеження при відкритті рота, що блокує введення ендотрахельної трубки (у такому випадку буде показано назотрахеальну інтубацію або інтубацію дихальних шляхів хірургічним способом).

• Повна обструкція верхніх дихальних шляхів (у разі показано хірургічне відновлення прохідності дихальних шляхів)

Відносні протипоказання

• Пацієнт у свідомості або має блювотний рефлекс (пацієнти повинні бути непритомні або отримати один або більше препаратів для допомоги у проведенні інтубації)

Якщо немає протипоказань до оротрахеальної інтубації, не існує додаткових протипоказань до проведення відеоларингоскопії.

До ускладнень відносяться

• Травма зубів або м'яких тканин ротоглотки при введенні трубки

• Блювання та аспірація під час введення трубки

• Неправильне розміщення трубки (наприклад, інтубація стравоходу)

• Гіпоксія під час інтубації

• Рукавички, маска, халат та засоби захисту очей (тобто універсальні запобіжні заходи)

• Шприц для надування манжети

• Стерильний водорозчинний зволожувач або гель з анестетиком

• Ендотрахеальна трубка відповідного для пацієнта розміру із жорстким стилетом-інтродюсером

• Відеоларингоскоп

• Аспіраційний апарат, катетер Янкауера та щипці Магіла для очищення глотки при необхідності

• Мішок Амбу

• Джерело кисню (100 % кисню, 15 л/хвилину)

• Пульсоксиметр і відповідні датчики

• Капнометр (пристрій, що контролює парціальний тиск діоксиду вуглецю в повітрі, що видихається, в кінці видиху)

• Препарати для проведення інтубації (як правило, засоби для вступного наркозу та паралізуючі засоби для швидкої послідовної інтубації)

• Вентиляційна лицьова маска, ротоглоткові/носоглоткові дихальні шляхи, що відповідають розміру пацієнта

• Назогастральний зонд

• Якщо ларингоскопію не вдається здійснити — обладнання для введення надгортанного повітропроводу або виконання крикотиреотомії.

Якщо відеоларингоскопу немає в наявності, слід використовувати стандартний ларингоскоп для прямої ларингоскопії із вигнутим або прямим клинком.

• В оптимальному варіанті кожна спроба інтубації трахеї повинна тривати не довше 30 секунд, передує їй преоксигенація.

• Якщо сатурація кисню падає нижче 90%, може знадобитися тимчасова вентиляція (див. ШВЛ мішком Амбу).

• Розташування зовнішнього слухового проходу на одному рівні з яремною западиною має встановити вісь дихальних шляхів таким чином, щоб забезпечити оптимальний огляд останніх.

• Ступінь підйому голови, яка найкраще вирівнює вухо і яремну ямку, може бути різною (наприклад, відсутній у дітей, оскільки в них відносно великий потиличний виступ, однак збільшений у пацієнтів з ожирінням).

• Положення для інтубації («принюхування») є оптимальним положенням для введення ендотрахеальної трубки; проте якщо шию неможливо повернути таким чином, адекватну візуалізацію часто здатна забезпечити камера ларингоскопа.

Положення для інтубації застосовують тільки за відсутності травми шийного відділу хребта:

• Розташуйте пацієнта на ношах у положенні лежачи на спині.

• Підкладіть складені рушники або інші матеріали під голову, шию і плечі, згинаючи шию і піднімаючи голову доти, доки зовнішній слуховий прохід не лежатиме в тій же горизонтальній площині, що і яремна ямка. Потім нахиліть голову так, щоб обличчя вирівнялося на паралельній горизонтальній площині; ця друга площина буде вищою за першу. Пацієнтам, які страждають на ожиріння, може знадобитися кілька згорнутих рушників або спеціальний підголівник, щоби підняти плечі і шию на достатню висоту (див. малюнок Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів).

Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів

А: голова пацієнта розташована на ношах; дихальні шляхи звужені. Б: в положенні для інтубації вухо та яремна ямка вирівняні, обличчя розміщене паралельно до стелі (положення для інтубації), що дозволяє відкрити дихальні шляхи. За матеріалами Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Якщо передбачається можливе пошкодження шийного відділу хребта:

• Помістіть пацієнта в горизонтальне положення на спині або на ношах з невеликим нахилом.

• Підтримуйте лінійну стабілізацію, щоб уникнути рухів шиї, і використовуйте тільки прийом висування нижньої щелепи або підйом підборіддя без нахилу голови, щоб вручну сприяти відкриттю верхніх дихальних шляхів.

Як виконувати оротрахеальну ін...

Відео

Перед спробою виконання інтубації трахеї завжди показані прийоми відновлення прохідності дихальних шляхів, а також проведення пацієнту штучної вентиляції та преоксигенації. Після прийняття рішення про інтубацію зробіть таке:

• Підготуйте обладнання, включаючи допоміжні засоби, такі як аспіратори. Якщо не вдається провести ларингоскопію, будьте готові використовувати альтернативні методи (наприклад, ларингеальні маски), ШВЛ за допомогою мішка Амбу або хірургічно створені дихальні шляхи [крикотиреотомія]).

• Надання пацієнту правильного положення (див. малюнок Положення голови та шиї для відкриття дихальних шляхів та ручні прийоми).

• Встановіть внутрішньовенний (в/в) доступ.

• Проведіть штучну вентиляцію легень чи преоксигенацію пацієнта 100% киснем (оксигенація за допомогою нереверсивної кисневої маски є достатньою, якщо пацієнт дихає самостійно; якщо в пацієнта немає адекватного спонтанного дихання, використовуйте ШВЛ мішком Амбу з додатковою пасивною носовою канюлею [або, за наявності, високопоточною носовою канюлею]).

• Увімкніть відеоларингоскоп і переконайтеся, що світло та камера працюють.

• Надуйте балонну манжету ендотрахеальної трубки відповідного розміру, щоб переконатися, що вона герметична.

• По можливості, розташуйте голову і шию пацієнта, як при стандартній оротрахеальній інтубації.

• Проведіть швидку послідовну індукцію та інтубацію (тобто з використанням препаратів для інтубації). Якщо передбачається, що дихальні шляхи звужені і блювотний рефлекс у пацієнта не пошкоджений, перш ніж вводити паралітики, використовуйте такі індукційні агенти, як кетамін або цимідат, щоб спочатку візуалізувати голосові зв'язки.

• При необхідності очистіть ротоглотку від обструктуючих виділень, блювотних мас або сторонніх предметів.

• Продовжуйте оксигенацію. За 3–5 хвилин до інтубації для пацієнтів, які самостійно дихають, використовуйте кисневу маску зі 100 % фракцією вдихуваного кисню (FiO2). Пацієнтам, які не мають спонтанного дихання, при використанні мішка Амбу необхідно дати близько 8 вдихів з максимальною концентрацією кисню.

• Вставте клинок відеоларингоскопа в рот пацієнта, слідуючи вздовж вигину язика. Як тільки кінчик клинка відеоларингоскопа буде за язиком пацієнта, за результатами спостереження в монітор відеоларингоскопа, керуйте клинком так, щоб отвір голосової щілини опинився всередині верхньої половини відеоекрана.

• Оптимізуйте видимість структур шляхом бімануальної ларингоскопії. Це досягається шляхом маніпулювання гортанню правою рукою оператора, одночасно керуючи відеоларингоскопом лівою рукою. Прикладання тиску на щитовидний хрящ в напрямку назад, вгору та праворуч зазвичай оптимізує видимість структур. Оператор може розмістити руку асистента, щоби зберегти видимість структур під час введення ендотрахеальної трубки.

• Спрямувавши погляд від екрану назад до пацієнта, введіть ендотрахеальну трубку в ротову порожнину з правого боку та проведіть її за язиком, ретельно уникаючи пошкодження балону зубами. У цей момент дивіться на монітор, щоб провести кінчик трубки через голосові зв'язки. Оскільки деякі стилети, що використовуються з певними ларингоскопами, є жорсткими, при даному маневрі від помічника може знадобитися підтягти стилет на 1–2 см під час обережного просування трубки. Потім просуньте трубку ще на 3–4 см.

• Надуйте манжету і повністю витягніть стилет.

• Проведіть вентиляцію легень пацієнта (8-10 вдихів/хвилину, кожен вдих об'ємом близько 6–8 мл/кг або 500 мл і тривалістю близько 1 секунди).

• Якщо не вдається виконати інтубацію, використовуйте допоміжні засоби, такі як розширювач. Якщо допоміжні дії не призводять до успішного відновлення дихальних шляхів, слід швидко знайти альтернативні методи відновлення дихальних шляхів, що може вимагати використання штучної вентиляції легенів мішком Амбу, як перехідного способу, або надглоткових повітропроводів (наприклад, ларингеальна маска, ларингеальна трубка King, стравохідно-трахеальна двопросвітна інтубаційна трубка [Combitube]) або крикотиреотомії.

• Проведіть рентгенографію грудної клітки, щоб переконатися в правильному розташуванні ендотрахеальної трубки.

• Надзвичайно важливо використовувати відповідний жорсткий стилет, розроблений для кривизни конкретного відеоларингоскопа, так щоб він відповідав кривизні клинка. Використання традиційних м'яких стилетів може призвести до невдалої спроби інтубації, особливо на передніх дихальних шляхах.

• Витягуючи стилет, надійно тримайте ендотрахеальну трубку, поки помічник витягує стилет, повертаючи ручку стилета в бік грудної клітки, не витягаючи прямо вгору, щоб сприяти полегшенню видалення стилету та мінімізувати ризик усунення ендотрахеальної трубки.

• Всі манжети, дорослі або педіатричні, повинні бути надутими настільки, наскільки це необхідно для запобігання руху; перенадування веде до некрозу.

• При утрудненій прохідності дихальних шляхів використання таких традиційних методів інтубації, як зміщення язика ліворуч і невелике підняття вгору і назовні може допомогти покращити огляд.

• Якщо є можливість залучити помічника, попросіть його ввести палець у рот пацієнта і відтягнути щоку убік; це може забезпечити кращий огляд та збільшити інтубаційний простір.

• При перегляді відеоекрану після установки ендотрахеальної трубки в рот сфокусуйтеся на голосових зв'язках. Видимість голосових зв'язок може бути втрачена лише на короткий момент, доки трубка проходить через них.

• Відеоларингоскоп можна використовувати для полегшення установки орогастрального зонда після інтубації, особливо в пацієнтів зі складною анатомією.