Больницы могут предоставлять медицинскую помощь, диагностическое тестирование, интенсивную терапию или хирургию, которая может потребовать или, возможно, не требует госпитализации. Пожилые люди находятся в больнице чаще, чем более молодые пациенты; они имеют больше случаев госпитализации в больницы из отделений неотложной помощи и попадают в больницы чаще и на более длительный срок и используют больше ресурсов, находясь в больнице.
Отделения неотложной помощи
В 2015 году почти 57 000 взрослых старше 65 лет обращались в отделение неотложной помощи (ОНП), и 33,6% из этих пациентов были госпитализированы, что составляет на 20% меньше, чем 42%, госпитализированных в 2006 году (1). Пациенты пожилого возраста, как правило, чувствуют себя хуже. В настоящее время, некоторые больницы имеют специальные гериатрические отделения неотложной помощи, в которых работают медсестры и врачи специализирующиеся в гериатрии, что может способствовать снижению госпитализации (2). Более 50% назначаются новые лекарственные препараты. Пожилые люди могут воспользоваться отделением неотложной помощи в качестве вынужденной альтернативы первичной помощи или могут обратиться туда, потому что не получают надлежащего внимания от своего лечащего врача. Посещение отделения неотложной помощи часто вызвано ухудшением социальной структуры ослабленного пожилого пациента, например, болезнь или отсутствие ухода за ним может привести человека к вызову скорой помощи, а не посещению кабинета своего врача. Однако в большинстве случаев причинами обращения в ОНП являются реальные чрезвычайные ситуации.
Посещение отделения неотложной помощи может спровоцировать дополнительный стресс у пожилых людей, потому что, как правило, в отделениях для них нет специально оборудованных палат (например, тихие палаты, более низкие кровати, дополнительные подушки, непрямое освещение). Тем не менее, некоторые системы стационаров создают специальные гериатрические ОНП, которые расположены в обычных ОНП, специализирующихся в уходе за пожилыми людьми. Эти гериатрические отделения неотложной помощи обеспечены обученными гериатрической специфике врачами и медсестринским персоналом, а также специализированным оборудованием, в частности каталками с уменьшающими давление матрасами, которые уменьшают риск травм под давлением и улучшают освещение и акустику для усиления зрения и слуха.
Оценка состояния пожилых людей занимает больше времени и требует дополнительных диагностических тестов, поскольку в клинической картине отсутствуют четкие или типичные симптомы и признаки расстройства. К примеру, инфаркт миокарда проявляется как боль в груди менее, чем у 50% пациентов старше 80 лет. Вместо этого пожилые пациенты могут жаловаться на чувство слабости или просто на недомогание.
Факторы, которые не являются очевидными (например, полипрагмазия, побочные эффекты препаратов), могут повлиять на состояние пожилого пациента. К примеру, падение может возникать в результате жестокого обращения, неблагоприятного воздействия препаратов (например, чрезмерного седативного действия), опасностей в доме, физических проблем (например, плохое зрение), депрессии или хронического алкоголизма. Побочные эффекты препаратов составляют не менее 5% госпитализаций пожилых людей.
У приблизительно 30–40% пациентов старшего возраста, обращающихся в отделения неотложной помощи при больницах, имеются когнитивные нарушения, но деменция не диагностирована; у 10% - когнитивные расстройства, соответствующие делирию, остаются нераспознанными. Когда это указано (например, если пациент пожилого возраста испытывает трудности с ориентировкой на личность, место или время), в отделении неотложной помощи должна быть проведена стандартная оценка когнитивных функций. Однако стандартная оценка когнитивных функций целесообразна для любого пациента пожилого возраста, посещающего отделение неотложной помощи. Когнитивное нарушение влияет на надежность анамнеза пациента, в том числе и на диагностику, повышая риск бредового состояния в клинических условиях, и должно быть учтено при планировании распределения пациентов. Информация о том, имеют ли когнитивные нарушения недавние проявления, помогает установить, должно ли нарушение полностью оцениваться в отделении неотложной помощи. Когнитивные нарушения, которые произошли недавно, могут указывать на сепсис, оккультное субдуральное кровоизлияние или неблагоприятное воздействие препарата.
Риск суицида, риск падения, недержание мочи, пищевой и иммунный статусы должны быть оценены в отделении неотложной помощи с целью организации последующей помощи.
Общение между специалистами-практиками
Налаженная коммуникация между врачами отделения неотложной помощи и пациентами, опекунами, членами семьи, врачами первичной помощи и персоналом заведений долгосрочного ухода значительно улучшает результаты лечения у пациентов пожилого возраста, имеющих сложные заболевания. Заранее подготовленные предписания должны быть безотлагательно и четко доведены до внимания практикующих врачей неотложной помощи. Базовая информация о пациенте, поступающая от личного врача пациента, ускоряет оценку и планирование ведения пациента в отделении неотложной помощи. Отчеты врачу первичной медицинской помощи, ведущему пациента, должны описывать даже простые травмы (например, растяжение связок лодыжки, перелом Коллиса костей запястья), потому что такие травмы могут сильно повлиять на функциональные возможности и независимость пациента.
Выписка из больницы
Планирование выписки может быть сложным, поскольку острое заболевание или травма могут ухудшить функциональные способности больше у пожилых пациентов (например, простое растяжение связок голеностопного сустава, которое было бы только неудобством для 20-летнего человека, может привести к потере трудоспособности у пожилого человека, у которого дома нет хорошей поддержки). Выписка может быть облегчена при участии медсестер, социальных работников и врачей первичного звена. Она должна включать:
Оценку функционального статуса
Стратегии лечения заболеваний (например, депрессия, алкоголизм, нарушение функционального состояния), выявленных в ходе оценки в отделении неотложной помощи
Определение возможности пациента принимать лекарства по предписанию и его возможности получить необходимый последующий уход
Оценку возможностей попечителя (например, являются ли необходимыми услуги стационара)
Многие пациенты пожилого возраста госпитализируются после того, как они обследуются в отделении неотложной помощи.
Иногда пожилых пациентов привозят в отделение неотложной помощи попечители, которые отказываются забирать их домой или которые уходят, оставляя пациентов в больнице.
Отделение неотложной помощи, справочные материалы
1. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in Hospital Emergency Department Visits by Age and Payer, 2006-2015. HCUP Statistical Brief #238, 2018. Agency for Healthcare Research and Quality.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
Госпитализация
Почти половину взрослых стационарных больных составляют люди в возрасте старше 65 лет; эта доля, как ожидается, возрастет, т.к. мировое население стареет. Стационарные лечебные учреждения и учреждения квалифицированного медсестринского ухода, медицинская помощь на дому, соответствующая пребыванию в стационаре, и хосписный уход, по оценкам, обойдутся Medicare примерно в $ 227,1 млрд в 2023 году, что составляет 25% от таких расходов на стационарное лечение в США (1).
Госпитализация может усугубить возрастные физиологические изменения и вызвать обострение заболевания.
Только серьезно больные пожилые пациенты, о которых не могут надлежащим образом заботиться в другом месте, должны быть госпитализированы. Госпитализация как таковая представляет риск для пожилых пациентов из-за изоляции, неподвижности, диагностических обследований и риска контакта с инфекционными микроорганизмами. Когда пациенты поступают в больницу или выписываются из нее, может, вероятно, иметь место добавление или изменение назначенных лекарств, что приводит к высокому риску развития побочных эффектов и неправильному информированию о смене препарата. Лечение в больницах нередко является дегуманизирующим и безличностным. Постоянный больничный уход должен продолжаться столь долго, чтобы осуществить успешный переезд пациента под опеку домой, в заведение квалифицированного медицинского ухода или присоединение к амбулаторно-реабилитационным программам.
Итоги госпитализации оказываются менее успешными с возрастом, хотя физиологический возраст является более важным предиктором исходов, чем хронологический возраст. Исход госпитализации оказывается лучше для пациентов, госпитализированных из-за выборочных процедур (например, замена сустава), чем для тех, кто госпитализирован из-за серьезных нарушений (например, мультисистемное нарушение работы органов).
Около 75% пациентов, которым более 75 лет и которые являются функционально независимыми при поступлении, становятся функционально зависимыми при выписке; 15% пациентов старше 75 лет выписываются в квалифицированные медицинские заведения. Остающаяся тенденция к сокращению пребывания в больнице в острый период с последующим подострым периодом ухода и реабилитации в учреждениях квалифицированного медицинского ухода может частично объяснить, почему эти проценты высоки. Даже тогда, когда расстройство поддается лечению или кажется несерьезным, пациенты не могут вернуться к предшествующему госпитализации функциональному состоянию. Исследования показали, что у пациентов, которые делают физические упражнения умеренной интенсивности во время пребывания в больнице, особенно упражнения, которые сосредоточены на ходьбе, сопротивлении и тренировке равновесия, не наблюдалось никакого снижения функции во время госпитализации (2). Это подчеркивает важность обеспечения того, чтобы пожилые люди, находясь в больнице, начинали физиотерапию как можно раньше.
Улучшение результатов
Уменьшить функциональный спад и улучшить уход за пациентами пожилого возраста могут помочь следующие методические разработки:
Гериатрические междисциплинарные команды: Выявление и удовлетворение комплексных потребностей пациентов пожилого возраста, наблюдение за ними, а также отслеживание и профилактика проблем, которые являются общими для них и которые могут возникать или обостряться во время госпитализации
Медсестра первичной медицинской помощи (одна медсестра круглосуточно ухаживает за закрепленным за нею пациентом): Осуществление ухода по плану команды, проведение мониторинга, реакции по уходу и медицинскому обслуживанию, а также обучение и консультирование пациентов, сотрудников и членов семьи
Изменения в условиях стационара, часто при участии медсестер: например, перемещение неспокойных (взрывных) пациентов в холл, расположенный возле сестринской стойки, или смена соседей по палате
Программы совместного пребывания пациента и члена семьи в палате:Обеспечение лучшего ухода один на один, чтобы избавить персонал от выполнения некоторых попечительских функций, которые в состоянии развеять беспокойство пациентов (особенно если у пациентов бред или деменция), вовлечение членов семьи в активное участие по восстановлению пациентов
Высокое качество общения между врачами: для предотвращения ошибок и дублирования диагностических процедур и лечения (в частности, лекарственных препаратов); внедрить более совершенные системы коммуникации, такие как прогулки и теплые передачи управления. Теплая передача - это перевод пациента к другому врачу, который осуществляется лично между 2 членами медицинского коллектива, непосредственно перед пациентом (и его семьей, при её присутствии).
Указание на употребление каждого нового препарата: Ведение ежедневного списка прописанных и употребляемых препаратов таким образом, исключение использования ненужных лекарств и помощь для предотвращения побочных эффектов лекарств и их взаимодействий
Заблаговременное распоряжение:Документирование выбора пациента по доверенности на принятие медицинских решений и решений о медицинской помощи
Ранняя мобилизация и участие в функциональной активности: для предотвращения ухудшения физического состояния вследствие снижения активности во время болезни и госпитализации; тесное сотрудничество с физиотерапевтами и специалистами по трудотерапии для создания комплексных планов по уходу, которые включают определение функционального статуса у пожилых людей, а также активность и силовые тренировки, в той степени, в которой они способны переноситься каждым пациентом
Планирование выписки: обеспечение продолжения надлежащего ухода на следующем этапе оказания медицинской помощи
Отделения неотложной помощи пациентам пожилого возраста (ACE - Acute Care for Elders): для обеспечения эффективного ухода за госпитализированными пожилыми людьми с помощью большинства перечисленных выше стратегий
Предварительные медицинские указания, если они уже подготовлены, должны быть доставлены в больницу как можно скорее. Практикующие врачи должны подтвердить эти указания во время срочной госпитализации. Если указания не были задокументированы, практическим врачам следует приложить все усилия, чтобы определить пожелания пациента.
Проблемы, распространенные среди пожилых людей, требуют специального рассмотрения во время госпитализации, особенно во время послеоперационного ухода; многие из них могут припоминаться при использовании аббревиатуры ELDERSS. В больнице пациенты пожилого возраста часто испытывают ночную запутанность сознания, являющуюся причиной переломов без констатированной или установленной травмы, падений или вынужденной неуправляемой маломобильности. Госпитализация может усиливать или ухудшать недоедание, развитие пролежней, недержание или задержку мочи, калового завала. Подобные проблемы могут продлевать срок наступления выздоровления.
ELDERSS: Некоторые важные вопросы, касающиеся госпитализированных пожилых людей
Аббревиатура | Вопрос |
|---|---|
Е | Еда (состояние питания) |
Л | Ясность (ментальный статус) |
D | Директивы по ограничению помощи (например, не реанимировать) |
Е | Недержание (мочи или кала) |
R | Реабилитация (необходима из-за последствий постельного режима) |
П | Уход за кожей (профилактика и лечение пролежней) |
П | Социальные услуги (планирование выписки) |
Рекомендации для госпитализации
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2023 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
Нежелательные явления при приеме лекарственных средств
Число госпитализаций из-за побочных эффектов лекарств у пациентов пожилого возраста в 4 раза выше (около 17%), чем у более молодых пациентов (4%). Причины этих явлений включают
Полипрагмазия
Возрастные изменения в фармакокинетике и фармакодинамике
Изменения в назначении лекарственных средств (преднамеренные и непреднамеренные) во время госпитализации и при выписке (см. Проблемы пожилых пациентов, связанные с приемом лекарственных препаратов)
Коморбидные состояния, требующие применения нескольких различных лекарственных препаратов
Профилактика
Поддержание ежедневного списка назначаемых и употребляемых препаратов может помочь предотвратить побочные эффекты препаратов и их взаимодействия.
Поскольку у пожилых пациентов распределение препарата, метаболизм и элиминация широко варьируют, должно быть сделано следующее:
Дозы препарата должны быть тщательно выверены.
Дозы препарата должны быть рассчитаны с учетом клиренса почечного креатинина (уравнение Кокрофта – Голта).
Должен быть измерен уровень препарата в сыворотке крови.
Следует наблюдать за ответными реакциями пациента.
В пожилом возрасте следует избегать употребление некоторых лекарств или категорий лекарств ( see table Препараты, потенциально неприемлемые у людей пожилого возраста (на основе обновленных критериев Бира, предложенных Американским обществом гериатрии [American Geriatrics Society®] в 2019 г.)). Использование снотворных препаратов должно быть сведено к минимуму, поскольку может возникнуть такипилакс и увеличивается риск падений и бредового состояния; меры по улучшению гигиены сна должны быть приняты перед назначением лекарственных средств. Если необходимо назначение лекарственных средств, то наилучшим выбором обычно являются бензодиазепины короткого действия. Антигистаминные препараты имеют антихолинергические эффекты и не должны использоваться для успокоения. Врачу, назначающему лечение, следует регулярно пересматривать лекарственные препараты, чтобы определить, можно ли уменьшать дозы, либо безопасно прекратить прием препарата для уменьшения количества лекарственных средств, принимаемых пожилым человеком, и снизить риск межлекарственных взаимодействий.
Последствия прикованности к постели
Длительный постельный режим, имеющий место во время госпитализации, вызывает дезадаптацию и редко бывает оправдан. Результатом гиподинамии являются следующие последствия:
С полной бездеятельностью мышечная сила снижается на 5% в день, увеличивая риск падений.
Сокращение объема мускулатуры, особенно периартикулярной, приводит к изменению структуры хрящевых тканей сустава (наиболее быстро в ногах), ограничивая движения и содействуя развитию контрактур.
Заметно снижается аэробная производительность, значительно сокращая максимальное поглощение кислорода.
Ускоряется потеря костной массы (деминерализация).
Увеличивается риск тромбоза глубоких вен.
Даже после нескольких дней постельного режима пожилые пациенты, которые снизили свои физиологические резервы, но могут по-прежнему функционировать независимо, могут потерять эту способность. Даже если ущерб является обратимым, для реабилитации потребуется объемное, дорогое и относительно продолжительное вмешательство.
У пациентов пожилого возраста постельный режим может стать причиной потери костной ткани позвоночника в 50 раз быстрее, чем у молодых пациентов. Потери, понесенные за 10 дней постельного режима, потребуют 4-месячного восстановительного периода. Медсестры должны позаботиться о том, чтобы уход за пациентами в больнице соответствовал рекомендациям Американской академии медсестер, согласно которым ходьба во время пребывания в больнице имеет решающее значение для поддержания функциональных способностей у пожилых людей (2014).
Профилактика
Следует поощрять активную деятельность (особенно ходьбу), если это не запрещается по конкретным причинам. Если требуется помощь при ходьбе, то врачи могут предоставить ее в запланированное время. Тем не менее, врачи, медсестры и члены семьи должны также оказывать помощь пациентам и заставлять их ходить в течение дня. Больничные распорядки должны подчеркивать необходимость и поощрять активность.
Если необходима иммобилизация или она является результатом длительной болезни, рекомендуются процедуры для предотвращения тромбоза глубоких вен при отсутствии противопоказаний.
Часто необходима реабилитация. Реалистичные цели на реабилитацию в домашних условиях могут быть основаны на уровне активности пациента до госпитализации и его текущих потребностей. Также следует рассмотреть возможность домашней физиотерапии и/или трудотерапии.
Падения
Возрастные изменения (например, барорецепторная нечувствительность, уменьшение количества воды в организме и объема плазмы) заканчиваются тенденцией к развитию ортостатической гипотензии. Такие изменения плюс последствия постельного режима и употребление седативных и определенных гипотензивных средств повышают риск падений (и развития обморока).
Среди госпитализированных пациентов пожилого возраста более 60% падений происходит в ванной комнате; часто пациенты ударяются о твердые предметы. Некоторые пациенты падают, когда они встают со стульев и больничных коек. Пациенты находятся в чужой постели и незнакомом окружении и могут легко запутаться. Несмотря на то, что прикроватные рельсы могут напоминать пациенту пожилого возраста обратиться за помощью, прежде чем пытаться встать, прикроватные рельсы могут также спровоцировать пациента перелезть через них или обойти вокруг них, и, таким образом, может способствовать падению пациента. Обычно кровати с ограждениями не рекомендуются из-за повышенного риска падения.
Профилактика падений
Обычно для пациентов, подверженных риску падения, кровати следует устанавливать на самом низком уровне с подкладками с обеих сторон. Поручни кровати должны быть сняты или опущены, если пациенту не угрожает опасность скатиться с кровати. Наилучшими альтернативами использованию физического или химического ограничения является определение, тщательный анализ и изменение или корректировка факторов риска (включая беспокойство и применение седативных препаратов), а также внимательное наблюдение за больными из группы риска. Как уже упоминалось, помочь уменьшить риск падений также могут такие меры, как возвращение высоты кровати до ее низкого уровня (если прежде она была поднята с целью обеспечения ухода), размещение подушек на полу рядом с кроватью, быстрая уборка любых разлитых жидкостей и избегание загромождения проходов в комнатах и коридорах.
Недержание
Недержание мочи или кала развивается более, чем у 40% госпитализированных пациентов старше 65 лет, часто в течение дня приема. Причины включают:
Незнакомое окружение
Загроможденный путь к туалету
Расстройства, которые препятствуют передвижению
Слишком высокую кровать
Прикроватные рельсы
Препятствующее оборудование, такое как носовая кислородная линия, сердечные мониторы и катетеры
Психотропные лекарства, которые могут уменьшить восприятие необходимости освобождения кишечника и мочевого пузыря или нарушить способность передвигаться после операции
Применение препаратов, которые могут повлечь недержание мочи (например, антихолинергические препараты и опиоиды, вызывающие переполнение мочевого пузыря и недержание мочи; диуретики, вызывающие недержание)
Прикроватные рельсы могут быть неудобны, особенно для послеоперационных пациентов или пациентов с хроническим артритом. Пациенты с деменцией или неврологическими расстройствами могут быть не в состоянии использовать кнопку вызова, чтобы попросить помощь с туалетом.
Каловый завал, инфекции желудочно-кишечного тракта (например, Clostridioides difficile – индуцированный колит), побочные эффекты лекарственных препаратов и жидкие пищевые добавки, возможно, могут вызывать неудержимый понос.
При соответствующей диагностике и лечении во многих случаях может быть восстановлена регуляция физиологических отправлений.
Изменения психического состояния
Пожилые пациенты могут выглядеть растерянными из-за деменции, бреда, депрессии или их комбинации. Однако, практические работники здравоохранения должны всегда помнить, что спутанность сознания может иметь и другие причины и ее присутствие требует тщательного анализа.
Спутанность сознания может быть связана с определенными нарушениями ( see table Возможные причины развития делирия). Однако, она может развиваться или усугубляться, потому что госпитализация усугубляет последствия острых форм заболеваний и возрастные изменения в процессе узнавания. К примеру, пациенты пожилого возраста, которые не имеют своих очков и слухового аппарата, могут стать дезориентированными в тихой, слабо освещенной больничной палате. Пациенты могут также испытывать растерянность из-за больничных процедур, схем лечения (например, частые пробуждения в незнакомых помещениях и палатах), влияния психоактивных препаратов или анестезии, и стресса после операции или болезни. В отделении интенсивной терапии постоянный свет и шум могут вызывать тревогу, параноидальное мышление, умственное и физическое истощение.
Предотвращение изменений психического состояния
Членов семьи нужно попросить принести недостающие очки и слуховые аппараты. Размещение настенных часов, календаря и семейных фотографий в палате может помочь пациентам ориентироваться. Палата должна быть освещена достаточно хорошо, чтобы пациенты могли узнавать, кто и что находится в их палате, где они находятся сами. При необходимости, персонал и члены семьи должны периодически напоминать пациентам о времени и месте их нахождения. О процедурах и как они проводятся пациентов следует предупреждать заранее. Персонал должен назвать себя и свою роль при входе в комнату.
Использование физических ограничений не рекомендуется. Для беспокойных пациентов ограничения неизменно повышают уровень возбуждения. Определение и изменение факторов риска возбуждения и тщательное наблюдение за пациентом могут помочь предотвратить риск или свести его к минимуму. Инвазивные и неинвазивные устройства, подключенные к пациентам (например, пульсоксиметры, мочевые катетеры, внутривенные системы) также может вызвать возбуждение; для этих мер должно рассматриваться соотношение риск/преимущество.
Пролежни
Пролежни (также называемые пролежневыми язвами) часто развиваются у пожилых пациентов из-за возрастных изменений кожи. Прямое давление может вызвать некроз кожи всего лишь за 2 часа, если давление выше, чем давление капиллярного кровотока (32 мм рт. ст.). Во время обычного посещения отделения неотложной помощи пролежни могут появляться в то время, когда пациенты пожилого возраста лежат на жестких носилках в ожидании обследования. После короткого периода иммобилизации давление в сакральном отделе достигает 70 мм рт. ст., а давление под неподдерживаемой пяткой составляет в среднем 45 мм рт. ст. Сдвиговые усилия возникают в результате того, что пациенты, сидящие в инвалидных креслах или опирающиеся на кровать, скользят вниз. Недержание мочи, плохое питание и хронические заболевания могут способствовать развитию пролежней.
Профилактика пролежней
Профилактика и лечение пролежней должны быть начаты сразу же после поступления пациента в стационар с оценки риска развития пролежней, применяя утвержденную методику, такую как шкала Брадена или шкала Нортона (см. таблицу Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней). Ежедневно за выполнением этих требований должен следить лечащий врач, или они должны регулярно пересматриваться междисциплинарной командой. Пролежни могут быть единственной причиной того, что пациентов помещают в дома престарелых, а не в коммуникативные сообщества.
Гипотрофия
В больнице у пациентов пожилого возраста может быстро наступить истощение или они госпитализируются в больницу уже в состоянии истощения. Длительная госпитализация усугубляет существовавшие ранее проблемы и часто приводит к значимой потере в питании. Недоедание является особенно серьезной причиной для госпитализированных пациентов, т.к. это делает их менее способными бороться с инфекциями, сохранять целостность кожи и принимать участие в реабилитации; также могут не заживать хирургические раны.
Госпитализация способствует недоеданию по нескольким причинам
Жесткая диета, употребление препаратов, стимулирующих обмен веществ или вкус, и изменения в окружающей среде могут влиять на аппетит и питание.
Больничное питание и лечебные диеты (например, с низким содержанием соли) не знакомы пациентам и часто для них неаппетитны.
Принятие пищи с подноса в больничной постели затруднено, особенно когда палаты оборудованы прикроватными рельсами, что ограничивает возможность передвижения, или при наличии дисфагии.
Пожилые пациенты могут нуждаться в помощи во время еды; оказание помощи может задерживаться, в результате пища становится холодной и еще менее аппетитной.
Пожилые пациенты могут не выпивать достаточного количества воды, потому что восприятие жажды снижается, до сосуда с водой трудно дотянуться или то и другое. Может развиваться сильное обезвоживание (что иногда приводит к ступору и спутанности сознания).
Зубные протезы могут быть забыты дома или неправильно установлены, что затрудняет жевательный процесс; маркировка протезов помогает предотвратить их потерю или их вынос на подносе с едой.
Профилактика недоедания
У пациентов с ранее выявленными пищевыми нарушениями эти нарушения должны быть выявлены при поступлении и подлежат лечению надлежащим образом. Врачи и сотрудники должны предвидеть дефицит питательных веществ у пациентов пожилого возраста.
Могут помочь cледующие меры:
Отмена ограничительных диетических блюд в кратчайшие сроки
Ежедневный мониторинг потребления пищевых продуктов
Беседы с пациентами и членами семьи о пищевых предпочтениях пациента и попытки подстроить их под разумное питание, специфичное для каждого пациента
Поощрение пациента членами семьи во время еды, потому что люди едят больше, когда они едят с другими
Убедившись, пациентов все время кормят должным образом (например, с гарантией, что рацион будет сохранен, если пациенты находятся вне своих боксов для исследований или проходят лечение во время приема пищи)
Рассмотрение временного или постоянного парентерального питания или кормления при помощи пищеводной трубки пациентов, слишком ослабленных для самостоятельного глотания
Предоставление необходимого оборудования для утоления жажды (например, расположение чистого и легкодоступного кувшина со свежей водой на тумбочке или других жидкостей, если они не противопоказаны; консультирование членов семьи, друзей и сотрудников по регулярному предложению пациентам питья)
Передача оказания помощи
Передача оказания помощи всегда наблюдается при переводе пациента из одного учреждения оказания помощи в другое. В последнее десятилетие важные исследования показали, что уход за пациентами во время перемещения фрагментирован, часто поспешный, между практикующими специалистами не хватает взаимодействия, все перечисленное приводит к плохому исходу у пациентов. Перемещение в другое учреждение оказания помощи – это период, когда происходит наибольшее количество ошибок, что создает повышенный риск заболеваемости и смертности, особенно у пожилых пациентов, которые не всегда могут отстаивать свои права. Практикующие специалисты, которые оказывают помощь престарелым, должны уделять особое внимание многим точкам перехода, которые возникают, когда пациент пожилого возраста входит в систему здравоохранения. Лучшие практики включают в себя гарантии следующего:
Передачу всех соответствующих медицинских записей
Лекарства (особенно изменения) четко документируются и сообщаются
Полную информированность пациента и семьи о том, чего ожидать в новом медицинском учреждении
Происходит дружелюбная передача пациента - по крайней мере, телефонный звонок между выписывающими и принимающими организациями, и, в идеале, телефонный разговор между специалистами, которые выписали и которые приняли пациента
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): Инструменты для медицинских работников, государственных служащих, пациентов и лиц, осуществляющих уход, направленные на повышение осведомленности о преемственности в оказании медицинской помощи, повышении качества лечения, уменьшении количества ошибок при приеме лекарств и улучшении клинических результатов
American Academy of Nursing: Don’t let older adults lie in bed or only get up to a chair during their hospital stay (2014)
Планирование выписки и переводы
Заранее подготовленное эффективное планирование выписки имеет много преимуществ:
Сокращение длительности пребывания в больнице
Сокращение вероятности повторной госпитализации
Определение наименее дорогостоящего альтернативного ухода
Содействие размещению оборудования (например, больничная койка, кислород) на дому пациента
Повышение удовлетворенности пациента
Возможно, предотвращение размещения в доме престарелых
Как только пациент госпитализируется, все члены междисциплинарной команды начинают планирование выписки. Социальный работник или координатор по выписке оценивает потребности пациента в течение 24 часов после госпитализации. Медсестры помогают врачам определять, когда выписка является безопасной и какое заведение для перевода туда пациента является наиболее подходящим.
Выписка домой
Пациенты, которых выписывают домой, нуждаются в подробных инструкциях о последующей помощи, а также члены их семьи или другие лица, обеспечивающие уход, возможно, нуждаются в обучении, чтобы обеспечить уход. Если пациенты и члены семьи не обучены тому, как давать препараты, осуществлять лечение и мониторинг восстановления, с большой вероятностью наступят неблагоприятный исход и повторная госпитализация. Запись последующих встреч и схемы приема препаратов может помочь пациентам и членам их семьи. При выписке пациенту или членам семьи должен выдаваться краткий эпикриз в случае, если у них имеются вопросы по уходу до того, как лечащий врач получит официальный краткий план лечения.
Перевод в другое медицинское учреждение
Когда пациент выписывается в центр сестринского ухода или в другое учреждение, с ним должно направляться краткое письменное резюме, а его полную копию необходимо отправить принимающему учреждению по электронной почте, также следует созвониться с принимающим учреждением. В идеале, врач, который выписывает пациента, должен связаться с врачом, медсестрой или помощником врача, который будет оказывать помощь пациенту в новом учреждении. Резюме должно включать полную, точную информацию по следующим пунктам:
Психическое и функциональное состояние пациента
Время приема пациентом препаратов в последний раз
Перечень лекарственных средств, используемых в настоящее время, и их дозировка, путь введения и кратность приема
Известные лекарственные аллергии или неблагоприятные реакции
Заблаговременное распоряжение, включая реанимационный статус
Семейные контакты и статус поддержки
Последующие посещения врачей и исследования
Краткие выписки о помощи, оказанной в больнице, включая копии релевантных анализов и процедур
Имена и номера телефонов медсестры и врача, которые могут предоставить дополнительные сведения
Письменная копия медицинского и социального эпикриза пациента должны сопровождать его во время транспортировки и должны также отправляться по электронной почте принимающему заведению с целью исключения информационных помех.
Эффективная коммуникация между сотрудниками заведений помогает обеспечить непрерывность ухода. К примеру, медсестра пациента может позвонить в принимающее заведение для краткого обсуждения информации незадолго до перевода пациента и позвонить медсестре, которая будет заботиться о пациенте после выписки.
Альтернативы госпитализации
За последние несколько лет было разработано несколько новых моделей оказания медицинской помощи, в которых лечение пациента осуществляется на дому (см. также Медицинское обслуживание на дому). Общая цель этих моделей состоит в том, чтобы обеспечить более высокое качество ухода и лечения, которое уменьшает потребность пожилых людей в обращении в больницы и лечебно-реабилитационные центры для престарелых, а также создает благоприятные условия при старении в месте проживания. В целом, они известны как услуги на дому и по месту жительства, которые включают традиционные услуги по оказанию медицинской помощи на дому, но были расширены за счет включения других моделей, некоторые из которых были инициированы в качестве демонстрационных проектов.
Независимость в домашних условиях (Independence at Home) (IAH) - демонстрационный проект, спонсируемый Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Эта модель начала действовать в 2012 году и неоднократно продлевалась. В этой модели немощные пожилые люди, находящиеся дома, получают услуги врача или опытного медицинского работника (например, практикующих медсестер, фельдшеров) на дому. Цель этой модели — оставить пациента дома, а не в больнице. Чтобы быть включенными в эту модель помощи, пациенты должны находиться дома и иметь 2 или более хронических заболевания. Пациенты получили пользу от модели IAH с меньшим количеством госпитализаций и большей удовлетворенностью.
Модель «Больница на дому» (БНД) позволит организациям оказывать медицинскую помощь больничного уровня на дому у пациента. Большинство пациентов, участвующих в программе, - это остро больные пожилые люди. Цель этой модели — сократить количество дней, проведенных пациентом в больнице, снизить расходы больницы, повысить удовлетворенность пациентов и улучшить результаты лечения. В большинстве случаев состояние этих пациентов, как правило, стабильно, но они нуждаются в расширенной квалифицированной помощи больничного уровня, например, ежедневные посещения врача или специалиста высшей практики и ежедневный контроль за состоянием пациентов. Преимущества этой модели включают более низкую заболеваемость, меньшее количество делириев, вызванных седативными препаратами, меньшее использование ограничений и высокую удовлетворенность лиц, осуществляющих уход.
Модель экстренной сортировки, лечения и транспортировки (Emergency Triage, Treat, and Transport) (ET3), разработанная CMS, позволяет бригадам скорой помощи иметь большую гибкость при принятии решения о том, где пациенту следует получить помощь. Вместо того, чтобы транспортировать пациента в отделение неотложной помощи больницы, бригада скорой помощи, часто по согласованию с опытным медицинским работником среднего звена (ОPЗО), может направить пациента в центр неотложной помощи или кабинет врача или может оказать помощь пациенту на дому с помощью специального мобильного приложения, которое может находиться в машине скорой помощи или быть доступным посредством телемедицины.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): Independence at Home Demonstration: A resource providing information about this care-in-the-home test model
CMS: Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): A resource providing details about this care model
