Повреждения, вызванные давлением - это области некроза и часто изъязвления (также называемые пролежнями), где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Они возникают по причине постоянного механического давления в сочетании с трением, силами смещения и влажностью. Факторами риска являются возраст > 65 лет, нарушение циркуляции крови и тканевой перфузии, иммобилизация, недоедание, снижение чувствительности, а также недержание мочи и кала.
Повреждение от давления определяется как локализованное повреждение кожи и/или подлежащих тканей, обычно в области костного выступа, возникающее вследствие давления или его сочетания со сдвигающими силами (1). Ежегодно в США от пролежней страдают до 3 миллионов взрослых, с частотой среди госпитализированных пациентов от 5% до 15%. Однако в учреждениях длительного ухода и отделениях интенсивной терапии этот показатель может быть значительно выше (2).
Термин «повреждение от давления» заменил «пролежневую язву» в качестве предпочтительной терминологии, рекомендованной Национальной консультативной группой по повреждениям от давления (NPIAP), поскольку повреждение кожи, связанное с давлением, на ранних стадиях может не приводить к образованию язвы (см. также Системы стадирования).
Общие справочные материалы
1. Haesler E, ed. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Cambridge Media; 2014.
2. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 81(4):881-890, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.12.069
Этиология пролежней
Выделяют следующие факторы риска развития пролежней:
Возраст > 65 лет (возможно, из-за уменьшения количества подкожного жира, капиллярного кровотока и других возрастных дегенеративных изменений кожи) (1)
Снижение подвижности (например, по причине длительного пребывания в клинике, постельного режима, комы, повреждения спинного мозга, седации, слабости, снижающей спонтанные движения, и/или когнитивных нарушений)
Воздействие раздражителей кожи (например, по причине недержания мочи или недержания кала)
Нарушение способности к заживлению ран (например, в связи с недостаточным питанием; сахарным диабетом; нарушением перфузии тканей в связи с заболеванием периферических артерий; иммобилизацией; венозной недостаточностью)
Ослабленная чувствительность
У детей пролежни могут наблюдаться при тяжелых неврологических нарушениях, таких как расщепление позвоночника (spina bifida), церебральный паралич и травма спинного мозга.
Для прогнозирования риска развития пролежней было разработано несколько шкал (например, , шкала Брейдена) (2). Шкала Нортона используется для определения наличия у пациента высокого риска развития пролежней на основе суммы баллов пяти критериев: физического состояния, психического состояния, активности, подвижности и недержания мочи. Шкала Брейдена используется для оценки риска на основе суммы баллов шести категорий: сенсорное восприятие, влажность, активность, подвижность, питание и стойкость кожи к трению/смещению (3). Хотя использование этих шкал считается стандартом клинической практики, не было показано, что они приводят к уменьшению числа пролежней по сравнению с использованием только квалифицированной клинической оценки. Тем не менее рекомендуется использование шкалы оценки риска наряду с квалифицированной клинической оценкой.
Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней*
Критерий | Баллы |
|---|---|
Физическое состояние | 4 = Хорошее 3 = Удовлетворительное 2 = Плохое 1 = Очень плохое |
Психическое состояние | 4 = Ясное сознание 3 = Апатия 2 = Спутанное сознание 1 = Ступор |
Активность | 4 = Свободно передвигается 3 = Передвигается с помощью 2 = Передвигается на инвалидном кресле 1 = Лежачий больной |
Подвижность | 4 = Полная 3 = Незначительно ограничена 2 = Значительно ограничена 1 = Полная неподвижность |
Недержание | 4 = Нет 3 = Иногда 2 = Обычно/Мочи 1 = Мочи и кала |
* Рассчитывается как сумма баллов для всех 5 категорий. Количество балов < 14 свидетельствует о высоком риске развития пролежней. | |
Adapted from Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton scale. Decubitus 2(3):24–31, 1989. | |
Справочные материалы по этиологии
1. Farage MA, Miller KW, Elsner P, Maibach HI: Characteristics of the aging skin. Adv Wound Care (New Rochelle) 2(1):5–10, 2013. doi: 10.1089/wound.2011.0356
2. Qaseem A, Mir TP, Starkey M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Risk assessment and prevention of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):359-369. doi:10.7326/M14-1567
3. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V: The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Res 36(4):205–210, 1987.
Патофизиология пролежней
Основными факторами, способствующими появлению пролежней, являются
Давление: Когда мягкие ткани оказываются сдавленными в течение длительного периода между костными выступами и внешними поверхностями, возникает микрососудистая окклюзия с ишемией и гипоксией тканей (1). Давление, превышающее нормальное капиллярное давление (диапазон от 12 до 32 мм рт. ст.), приводит к снижению оксигенации и нарушению микроциркуляции в пораженной ткани. Если не уменьшить компрессию, то пролежень может развиться в течение 3-4 часов. Пролежни чаще всего появляются в области крестца, седалищных бугров, вертлугов, лодыжек и пяток, однако они могут развиться и в любом другом месте.
Трение: трение (об одежду или постельное белье) может привести к развитию изъязвления кожи, вызывая местные эрозии и разрывы эпидермиса и поверхностного слоя дермы.
Сдвигающие силы: сдвигающие силы, возникающие при соскальзывании пациента по наклонной поверхности, вызывают напряжение и повреждение поддерживающих тканей. Это происходит из-за того, что более глубокие ткани (мышцы и подкожные слои) смещаются под действием силы тяжести против сопротивления более поверхностных тканей, которые остаются в контакте с внешней поверхностью. Такое противодействие сил может нарушать кровоток в поражённой области, что приводит к повреждению тканей. Сдвигающие силы способствуют появлению пролежней, но не являются их прямой причиной.
Влажность: избыток влаги (например, потоотделение, недержание) может способствовать повреждению кожи и мацерации, которые могут инициировать изъязвление и усугубить пролежни.
Поскольку мышцы при компрессии являются более восприимчивыми к ишемии, чем кожа, мышечная ишемия и некроз могут инициировать развитие некоторых пролежней, возникающих в результате длительной компрессии.
Ишемия запускает каскад воспалительных реакций, включая инфильтрацию нейтрофилов и отек. Кроме того, при реперфузии механическое напряжение дополнительно усугубляет повреждение тканей, особенно в мышцах и подкожно-жировой клетчатке (2). Степень и глубина повреждения зависят от внутренних (индивидуальных) факторов, таких как толщина кожи, жёсткость тканей и сосудистая реактивность (3). Эти внутренние факторы особенно ослаблены у пациентов группы риска, в частности у лиц старше 65 лет и у новорождённых [4]).
Справочные материалы по патофизиологии
1. Gefen A. The complex interplay between mechanical forces, tissue response and individual susceptibility to pressure ulcers. J Wound Care. 2024;33(9):620-628. doi:10.12968/jowc.2024.0023
2. Van Damme N, Van Hecke A, Remue E, et al. Physiological processes of inflammation and edema initiated by sustained mechanical loading in subcutaneous tissues: A scoping review. Wound Repair Regen. 2020;28(2):242-265. doi:10.1111/wrr.12777
3. Sree VD, Rausch MK, Tepole AB. Linking microvascular collapse to tissue hypoxia in a multiscale model of pressure ulcer initiation. Biomech Model Mechanobiol. 2019;18(6):1947-1964. doi:10.1007/s10237-019-01187-5
4. de Bengy AF, Lamartine J, Sigaudo-Roussel D, et al. Newborn and elderly skin: two fragile skins at higher risk of pressure injury. Biol Rev Camb Philos Soc. 2022;97(3):874-895. doi:10.1111/brv.12827
Симптомы и признаки пролежней
Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но обычно остаются незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности.
Системы определения стадии
Существует несколько систем определения стадии. Наиболее широко используется система Национальной ассоциации по борьбе с пролежнями (National Pressure Injury Advisory Panel [NPIAP]), которая классифицирует пролежни на четыре стадии (от 1 до 4) в зависимости от глубины повреждения тканей. Тем не менее, численное стадирование не подразумевает линейную прогрессию травм от сдавливания. То есть, пролежни не всегда проявляются в виде 1-й и прогрессируют до следующих стадий. Иногда, первым проявлением является глубокая некротическая язва 3-4 стадии. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться еще до эрозирования эпидермиса. Таким образом, небольшой пролежень может быть внешним проявлением обширного подкожного некроза и повреждения. Аналогично, шкала не подразумевает, что заживление прогрессирует от стадии 4 до стадии 1. Обновленная система стадирования, разработанная Национальной ассоциацией по борьбе с пролежнями (NPIAP), также включает определения для не подлежащих стадированию глубоких поражений тканей, связанных с применением медицинского оборудования, а также повреждений слизистой оболочки от сдавливания (1).
Стадия I пролежней начинается с интактной кожи с не бледнеющей при надавливании эритемой, обычно в области костных выступов. Изменения цвета могут быть менее заметными на тёмной коже. Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Самой язвы (дефекта кожи до уровня дермы) еще нет. Однако при постоянном давлении, сдвиге, трении и/или влажности может возникнуть язва.
2 стадия пролежней характеризуется частичной потерей кожи с потерей эпидермиса (эрозия или волдыри) с истинным изъязвлением или без него (дефект за пределами эпидермиса); подкожная клетчатка не обнажается. Поверхностный пролежень с основанием розово-красного цвета. В основании нет некротических тканей. На 2 стадии также формируются целые или частично лопнувшие волдыри, вторичные по отношению к давлению. (ПРИМЕЧАНИЕ: эрозии, язвы или волдыри, не обусловленные давлением, такие как порезы, ожоги, мацерация и экскориация, исключены из описания II стадии пролежней).
3-я стадия пролежней характеризуется полнослойной потерей кожи с вовлечением подкожной ткани, которая распространяется вниз к нижележащей фасции, но не затрагивает ее. Кратероподобные язвы, но без обнажения нижележащих мышц или костей.
4-я стадия пролежней проявляется полнослойной потерей кожи с обширным разрушением, некрозом тканей и обнажением нижележащих мышц, сухожилий или костей.
Нестадируемые пролежни характеризуются полнослойной потерей кожи, при которой степень повреждения ткани не может быть определена, так как она скрыта детритом, некротическими тканями или струпом. При удалении омертвевшей ткани и струпов выявляются пролежни 3 или 4 стадии. Однако стабильные, без флуктуации, поражения с сухим струпом никогда не следует очищать исключительно с целью определения стадии.
Травма глубоким тканевым давлением характеризуется неповрежденной или поврежденной кожей с локализованным участком повреждения подлежащей ткани из-за чрезмерного давления и / или сил сдвига в месте соединения мышц и костей. Признаки включают в себя стойкое, не светлеющее изменение цвета интактной кожи до фиолетового или бордового оттенка и наличие заполненных кровью везикул или булл. Область поражения может быть более плотной, дряблой, теплой или холодной по сравнению с окружающими тканями. В этом контексте термин глубокое повреждение тканей в результате сдавливания не следует использовать для описания сосудистых, травматических, невропатических или дерматологических состояний.
Пролежни, вызванные использованием медицинских изделий, возникают в результате использования изделий, разработанных и применяемых для терапевтических целей (например, гипса, шин). Длительное использование плохо наложенных и плохо подогнанных медицинских устройств может привести к образованию пролежней на коже или слизистых оболочках. Травма, как правило, соответствует рисунку или форме устройства. Травма должна быть стадирована с использованием системы стадирования NPIAP. Категории пролежней, связанных с использованием изделий медицинского назначения, были расширены и теперь включают пролежни, вызванные средствами индивидуальной защиты (СИЗ), включая лицевые маски, маски постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), кислородные трубки и другие устройства, которые используются для предотвращения или лечения респираторных заболеваний, таких как ХОБЛ или COVID-19.
Повреждение слизистой оболочки в результате сдавливания появляется на слизистых оболочках, в местах, где использовались медицинские устройства (например, неправильно установленные зубные протезы, эндотрахеальные трубки). Из-за анатомии этих тканей данные повреждения не могут быть стадированы.
При оценке глубины пролежня для определения стадии важно учитывать его анатомическое расположение, особенно в случае 3 стадии пролежней. Например, переносица, ухо, затылок и лодыжка имеют минимальное количество подкожной клетчатки, и, следовательно, пролежни в этих местах довольно поверхностны. Тем не менее, они классифицируются как 3 стадии, потому что они столь же выражены, как и более глубокие пролежни 3 стадии в местах со значительной подкожной клетчаткой (например, в крестцовой области).
На этой фотографии пролежня 1 стадии видно покраснение, которое не бледнеет при надавливании, но нет трещин на коже.
На этой фотографии пролежня 1 стадии видно покраснение, которое не бледнеет при надавливании, но нет трещин на коже.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
У данного пациента наблюдается пролежень 2 стадии в верхней части правой ягодицы (стрелка). Имеет место утрата эпидермиса и эритематозная основа. Подкожная ткань не повреждена. Обратите внимание на области, окружающие пролежень 1 стадии (например, см. стрелку) с небледнеющей эритемой над неповрежденным эпидермисом.
У данного пациента наблюдается пролежень 2 стадии в верхней части правой ягодицы (стрелка). Имеет место утрата эпидерми
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень на 3 стадии развития с полной потерей кожи, но без вовлечения в процесс мышц или кости.
На этой фотографии виден пролежень на 3 стадии развития с полной потерей кожи, но без вовлечения в процесс мышц или кос
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень 3-ей стадии с поврежденной подкожной клетчаткой, но без повреждения мышц или кости.
На этой фотографии виден пролежень 3-ей стадии с поврежденной подкожной клетчаткой, но без повреждения мышц или кости.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показан пролежень 4 стадии с видимыми глубоко расположенными анатомическими структурами, такие как связка и сустав.
На этой фотографии показан пролежень 4 стадии с видимыми глубоко расположенными анатомическими структурами, такие как с
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
На этой фотографии пролежня 1 стадии видно покраснение, которое не бледнеет при надавливании, но нет трещин на коже.
На этой фотографии пролежня 1 стадии видно покраснение, которое не бледнеет при надавливании, но нет трещин на коже.
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
У данного пациента наблюдается пролежень 2 стадии в верхней части правой ягодицы (стрелка). Имеет место утрата эпидермиса и эритематозная основа. Подкожная ткань не повреждена. Обратите внимание на области, окружающие пролежень 1 стадии (например, см. стрелку) с небледнеющей эритемой над неповрежденным эпидермисом.
У данного пациента наблюдается пролежень 2 стадии в верхней части правой ягодицы (стрелка). Имеет место утрата эпидерми
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень на 3 стадии развития с полной потерей кожи, но без вовлечения в процесс мышц или кости.
На этой фотографии виден пролежень на 3 стадии развития с полной потерей кожи, но без вовлечения в процесс мышц или кос
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии виден пролежень 3-ей стадии с поврежденной подкожной клетчаткой, но без повреждения мышц или кости.
На этой фотографии виден пролежень 3-ей стадии с поврежденной подкожной клетчаткой, но без повреждения мышц или кости.
DR BARRY SLAVEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
На этой фотографии показан пролежень 4 стадии с видимыми глубоко расположенными анатомическими структурами, такие как связка и сустав.
На этой фотографии показан пролежень 4 стадии с видимыми глубоко расположенными анатомическими структурами, такие как с
Photo from Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; used with permission.
Здравый смысл и предостережения
|
Справочные материалы по стадированию
1. Editors of Nursing: Pressure ulcers get new terminology and staging definitions. Nursing 47(3):68–69, 2017. doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b
Осложнения пролежней
Пролежни являются резервуарами для внутрибольничных антибиотикорезистентных микроорганизмов. Высокое количество бактерий в ране может ослабить иммунный ответ или препятствовать нормальному процессу заживления тканей. Инфекции являются наиболее распространенными оповреждения, вызванного давлением. Инфекции включают: флегмону, абсцесс, инфекционный бурсит, инфекционный артрит и некротический фасциит. Если заживление раны задерживается, несмотря на надлежащее лечение, следует заподозрить остеомиелит (присутствует у до 32% пациентов) или реже плоскоклеточный рак в пределах язвы (язвы Маржолина).
Другие локальные осложнения при незаживающей травме давлением включают кальцификацию тканей и свищевые ходы, которые могут быть поверхностными или соединять пролежень с глубокими прилежащими структурами (например, свищевой ход от крестцовой язвы до кишечника).
Системные инфекционные осложнения могут включать: бактериемию, менингит, и эндокардит. Риск этих осложнений увеличивается с тяжестью повреждений, вызванных давлением.
Диагностика пролежней
В первую очередь, сбор анамнеза и физикальное обследование
Оценка питания
Редко, проведение визуализирующих исследований (МРТ с контрастом или без него)
Диагноз пролежней основан на клинической оценке. Травма, возникающая в результате сдавливания, обычно определяется по ее характерному внешнему виду и расположению над костным выступом. Крестец является наиболее распространенным местом, за которым следуют пятки. Травмы, вызванные артериальной и венозной недостаточностью или диабетической нейропатией, могут имитировать пролежни, особенно на нижних конечностях, а также могут усугубляться теми же факторами (т.е. силами сдвига, трением и влажностью), которые вызывают или усугубляют пролежни.
Глубину и степень распространения пролежня иногда сложно определить. Стадирование и фотографирование ран необходимо для мониторинга прогрессирования или лечения пролежня. Существуют различные шкалы мониторинга заживления. Шкала заживления пролежней (PUSH), разработанная в качестве дополнения к системе стадиирования NPIAP, активно используется многими учреждениями (1).
Ведение пролежня как обычной раны не рекомендуется, поскольку все пролежни значительно колонизированы бактериями.
Для пациентов с пролежнями показана оценка нутритивного статуса, особенно для пациентов с 3 или 4 стадиями пролежней. Оценку нутритивного статуса лучше всего проводить на основании анамнеза и физического осмотра, поскольку традиционные маркеры крови, такие как альбумин и преальбумин, сами по себе не являются надежными для определения нутритивного статуса (2). Недостаточность питания требует дальнейшей оценки и лечения.
Незаживающие раны могут возникать вследствие неправильного лечения, но их наличие должно вызывать подозрения на наличие осложнения. Болезненность, эритема окружающей кожи, экссудация и гнилостный запах указывают на наличие подлежащей инфекции. При повышении температуры тела и лейкоцитозе высока вероятность флегмоны, бактериемии или основного предрасполагающего остеомиелита. При подозрении на остеомиелит рекомендуется проведение общего анализа крови и посева крови, а также скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка и / или прокальцитонина. Диагноз остеомиелит устанавливается на основании биопсии кости и посева, но это не всегда возможно.
Визуальные методы диагностики не обладают достаточным сочетанием высокой чувствительности и специфичности. МРТ является чувствительным, но не специфичным методом, и может быть полезна при определении степени распространения пролежня. МРТ с гадолинием может помочь определить дренирующие или cообщающиеся свищевые ходы.
Справочные материалы по диагностике
1. National Pressure Injury Advisory Panel. Pressure Ulcer Scale for Healing. Accessed July 30, 2025.
2. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et al. Malnutrition: Laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Rep (Oxf) 4(4):272–280, 2016. doi: 10.1093/gastro/gow013
Лечение пролежней
Устранение давления
Уход за раной
Облегчение боли
Инфекционный контроль
Оценка потребностей в питании
Дополнительная терапия или хирургическое вмешательство
Для лечения повреждений от давления рекомендуется многосторонний подход. Снижение давления (путем регулярного изменения положения, использования подходящих опорных поверхностей и уменьшения трения и влажности), а также непосредственный уход за раной (т. е. перевязка, санация и очистка раны) являются стандартными вариантами лечения (1). Может потребоваться купирование боли с помощью анальгетиков и лечение раневых инфекций антибиотиками. Пациентам с дефицитом белка также следует назначить пищевые добавки. Хирургическое лечение применяется только при язвах в запущенной стадии или обширных язвах.
Устранение давления
Снижение давления на ткани достигается путём тщательной укладки пациента, использования защитных приспособлений и противопролежневых поверхностей (2, 3).
Частая репозиция (и выбор правильного положения) является важнейшим фактором поддержания снижения давления. Следует использовать письменный график для выбора и документирования смены положения пациента. Лежачих пациентов необходимо переворачивать минимум каждые 2 часа; также их следует укладывать под углом 30° к матрасу на боку (положение лёжа на боку), чтобы избежать прямого давления на вертел бедренной кости (4). Подъем изголовья кровати должен быть минимальным, чтобы избежать воздействия сдвигающих сил (т. е. сил, которые пациент может испытывать при необходимости изменить положение тела). Во время смены положения для пациента следует использовать подъемники (например, раму Страйкера) или льняное постельное белье, вместо перетаскивания пациента, с целью избежать излишнее трение. Следует изменять положение пациентов в инвалидных креслах каждый час, и рекомендовать им самостоятельно изменять положение каждые 15 минут.
Защитные подкладки, такие как подушки, подложки с пенопласта и средства для защиты пяток, можно размещать между и/или под коленями, лодыжками и пятками, когда пациенты лежат на спине или на боку. У пациентов, иммобилизированных в результате переломов, в гипсовых повязках следует делать окна над местами давления. У пациентов, способных сидеть в кресле, следует использовать мягкие сидячие подушки.
Лечебные матрасы пациентам, прикованым к постеле, можно заменить для уменьшения давления. Они могут быть статическими или динамическими. Их часто комбинируют с другими мероприятиями при лечении пролежней. Противопролежневые покрытия классифицируются на основе того, требуется ли электричество для их работы. Для статических покрытий не требуется электричество, в отличие от динамических.
Статические покрытия содержат воздух, пеноматериалы, гель, водные прослойки и матрацы. Использование ячеистых матрасов не показало преимуществ. В целом, статические покрытия увеличивают площадь опорной поверхности и уменьшают давление и сдвигающие силы. Статические покрытия традиционно используются для профилактики пролежней или лечения пролежней 1-й стадии.
Динамические покрытия включают многосекционные матрацы, матрацы с низким давлением и воздушно-жидкостные матрацы. В дополнение к снижению давления, некоторые динамические матрацы увеличивают площадь опоры, уменьшают тепловыделение и способствуют охлаждению, а также уменьшают силу сдвига. Альтернативно-воздушные матрасы имеют воздушные ячейки, которые попеременно надуваются и сдуваются с помощью насоса, поэтому изменяют поддерживающее давление от области к области. Маловоздушные матрасы являются гигантскими воздухопроницаемыми подушками, которые постоянно надуваются воздухом; воздушный поток оказывает подсушивающее действие на кожу. Такие специализированные матрасы показаны пациентам с пролежнями 1 стадии, у которых развивается гиперемия на неподвижных поверхностях, а также пациентам с пролежнями 3 и 4 стадий. Флюидизированные воздушные матрасы (с большой пропускной способностью для воздуха) содержат силиконовые шарики, которые перетекают, когда воздух прокачивается сквозь кровать. Преимущества динамических опорных поверхностей включают снижение влажности и охлаждение. Эти матрасы рекомендованы для пациентов с незаживающими пролежнями 3 и 4 стадии или многочисленными пролежнями на теле (см. таблицы ).
По сравнению с некоторыми статическими поверхностями (например, пеной) реактивные воздушные поверхности (например, многосекционные матрацы) могут снижать риск развития пролежней и способствовать полному заживлению язв, однако достоверность имеющихся доказательств низкая (5).
Было выявлено, что уменьшение трения с помощью таких защитных средств, как вазелин, способствует снижению трения, вызванного средствами индивидуальной защиты, сразу после нанесения. Тем не менее для поддержания защитного эффекта необходимо частое их повторное нанесение (каждый час), что ограничивает их потенциальную полезность.
Стратегии снижения влажности, такие как своевременное лечение недержания мочи и поддержание кожи в чистоте, сухости и защите от чрезмерной влажности с помощью соответствующих барьерных кремов или повязок, могут дополнительно помочь в предотвращении развития повреждений кожи, связанных с влажностью, и повреждений от давления.
Варианты лечебных покрытий
Статический | Динамический | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Поддерживающая цель | Стандартный больничный матрац | Пена | Статическая флотация (воздух или вода) | Многосекционные матрацы | Матрацы с низким давлением | Воздушные матрацы (на основе сжатого воздуха) |
Support area increase (Увеличение поддерживающей площади) | Нет | Да | Да | Да | Да | Да |
Устранение давления | Нет | Да | Да | Да | Да | Да |
Уменьшение сдвига | Нет | Нет | Да | Да | Неизвестно | Да |
Уменьшение нагревания | Нет | Нет | Нет | Нет | Да | Да |
Пониженное удержание влаги | Нет | Нет | Нет | Нет | Да | Да |
Стоимость | Низкая | Низкая | Низкая | Умеренный | Высокий | Высокий |
Adapted from: Pressure ulcer treatment. Agency for Health Care Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin, (15):1-25, 1994. | ||||||
Уход за раной
Надлежащий уход за раной состоит из промывания раны, санации и перевязки.
Очищение должно проводиться изначально и при каждой смене повязки. Физиологический раствор обычно является лучшим выбором очищающего средства. Промывание часто включает орошение под давлением, необходимое для удаления бактерий без травмирования мягких тканей; для этого можно использовать шприцы, пластиковые бутыли или электрические системы распыления. Орошение также может помочь удалить некротизированные ткани (санация раневой полости). В качестве альтернативы могут быть использованы 35-мл шприцы и 18-калиберные катетеры IV. Орошение может продолжаться до тех пор, пока не перестанет отделяться детрит. Антисептики и антисептические промывания (например, йод, перекись водорода, гипохлорит натрия) могут разрушить здоровые грануляционные ткани и кератиноциты, поэтому их следует избегать. Однако были разработаны ранозаживляющие растворы на основе гипохлористой кислоты, которые уменьшают микробную нагрузку, не нарушая нормальное функционирование клеток, и поэтому могут использоваться во многих условиях лечения (6).
Санация раневой полости необходима для удаления некротических тканей. Некротическая ткань служит средой для роста бактерий и блокирует нормальное заживление раны. Методы включают в себя:
Механическая санация: этот метод включает в себя водолечение (например, вихревые ванны, импульсный лаваж) и в большинстве случаев наложение влажно-высыхающей повязки. Механическая санация также может осуществляться путем промывания раны путем орошения при достаточном давлении. Механическая санация удаляет некротический дебрис с поверхности раны; этот метод должен применяться только для ран с очень рыхлым экссудатом. При влажно-высыхающих повязках экссудат и некротическая ткань прилипают к высыхающей марлевой повязке, поэтому удаление марли очищает рану; этот метод должен использоваться осторожно, поскольку смена повязок болезненна и может удалить основную здоровую грануляционную ткань (то есть ткань, необходимую для правильного заживления).
Острая (хирургическая) санация: Этот метод предполагает использование стерильного скальпеля или ножниц для удаления струпа и плотного некроза. Умеренно развитый струп или ткань могут быть удалены у пациента на месте, но обширные или глубокие очаги (например если задета подлежащая кость, связка или сустав) должны быть удалены в операционной.
Аутолитическое очищение раны: Синтетические закрытые (гидроколлоидные/гидрогелевые) повязки или полузакрытые (прозрачная пленка) повязки используются для обеспечения растворения некротических тканей ферментами, обычно присутствующими в ране. Аутолитическое очищение раны может применяться для небольших ран со скудным экссудатом. Этот метод не следует применять при подозрении на раневую инфекцию.
Ферментное очищение раны: Эта методика (с применением коллагеназы, папаина, фибринолизина, дезоксирибонуклеазы или стрептокиназы/стрептодорназы) может быть использована у пациентов с наличием в ране мягкой фиброзной или некротической ткани. Она также может быть использована для пациентов, за которыми осуществляет уход персонал, не обученный методике механической санации, или для пациентов, которые не могут перенести хирургическое вмешательство. Процедура наиболее эффективна после осторожного и адекватного рассечения раны скальпелем для улучшения проникновения лекарства.
Биологическая обработка раны: терапия с использованием специальных личинок применяется для селективного удаления некротической ткани; опарыши (личинки мух) питаются только омертвевшими тканями. Этот метод показан пациентам, у которых поражение затрагивает кости, сухожилия и суставы, где хирургическая обработка раны противопоказана.
Повязки используются для защиты раны и облегчают процесс заживления. Повязки применяют для лечения пролежней 1 стадии на фоне трения или недержания мочи и кала, а также для всех остальных видов пролежней (см. таблицы ).
Для лечения пролежней 1-й стадии в областях повышенного трения используют прозрачные пленки. При травмах с минимальным количеством экссудата используют прозрачные пленки или гидрогели в виде повязок из поперечно связанных полимеров, доступных в виде салфеток или гелей; такие повязки защищают раны от инфекции и создают влажную среду, оптимизирующую физиологические процессы заживления. Прозрачные пленки или гидрогелевые повязки следует менять каждые 3–7 дней.
Гидроколлоиды, сочетающие желатин, пектин и карбоксиметилцеллюлозу в форме пластин и порошков, показаны при пролежнях с легким экссудированием и могут оставаться на срок до 1 недели в зависимости от количества выделений.
Альгинаты (производные водорослей полисахаридов, содержащие альгиновую кислоту), которые выпускаются в виде прокладок, веревок, лент и гелеобразующих повязок, показаны для абсорбции обильного экссудата. Альгинаты также обладают кровоостанавливающими свойствами, полезными для контроля кровотечения после хирургической санации. Обе эти повязки можно накладывать на срок до 7 дней, но их необходимо сменить ранее, если они пропитываются экссудатом.
Пенистые повязки могут использоваться для лечения ран с различным уровнем экссудата и обеспечивают влажную защитную среду для их заживления. Пенные повязки часто могут оставаться на месте до 7 дней, но их следует заменить после насыщения. Водонепроницаемые повязки защищают кожу от мочи и кала.
Варианты повязок при пролежнях
Тип повреждения* | Описание | Цели применения | Одевание |
|---|---|---|---|
Неглубокий (2 стадия) | Сухие с минимальным количеством экссудата | Доставка или удержание влаги Защита от инфекции | Пленка, гидроколлоид или гидрогель |
Мокрые с умеренным или обильным экссудатом | Поглощение экссудата Обеспечение автолиза Поддержание влажности Защита от инфекции | Пена, альгинат или гелеобразующее волокно | |
Глубокие (стадии 3-4) | Экссудат от легкой до умеренной степени | Заполнение полостей Поддержание или уменьшение влажности Защита от инфекции | Пена |
Мокрые с умеренным или обильным экссудатом | Заполнение полостей Поглощение экссудата Поддержание влажности Защита от инфекции | Альгинат, гелеобразующее волокно или пена | |
* Повязки обычно не требуются для лечения пролежней I стадии, за исключением случаев, когда происходит трение или недержание мочи или кала. | |||
Облегчение боли
Пролежни могут вызвать сильную боль. Боль подлежит регулярному мониторингу с применением шкалы оценки боли.
Основу терапии боли составляет собственно лечение травмы, но при легкой и умеренной боли эффективны нестероидный противовоспалительный препарат или парацетамол. Применения опиоидов по возможности следует избегать, поскольку седация способствует усилению обездвиженности. Тем не менее, при смене повязки и санации могут потребоваться опиоиды или местные неопиоидные препараты, такие как смеси анестетиков местного применения.
У пациентов с когнитивными нарушениями изменения жизненно важных показателей могут быть использованы в качестве индикаторов боли (например, тахикардия, тахипноэ).
Инфекционный контроль
Следует постоянно отслеживать наличие симптомов бактериальной инфекции в пролежнях, таких как усиление эритемы, гнилостный запах, местное повышение температуры, экссудация, лихорадочное состояние и повышение уровня лейкоцитов в крови. При медленном заживлении ран также следует подозревать инфекцию. Эти признаки указывают на необходимость выполнения посева раневого материала. Тем не менее, поскольку все пролежни колонизированы микроорганизмами, результаты следует интерпретировать с осторожностью; при назначении лечения стоит руководствоваться количеством бактерий, а не наличием их в ране.
Поверхностную инфекцию кожи или критическую бактериальную колонизацию можно лечить местно такими препаратами, как сульфадиазин серебра, мупироцин, полимиксин В и метронидазол. Сульфадиазин серебра и подобные непрозрачные препараты местного применения следует применять с осторожностью, поскольку они могут снижать визуализацию раны и их бывает сложно удалить.
Системные антибиотики следует назначать при целлюлите, бактериемии или остеомиелите. Следует выполнить посев тканей и/или посев крови, после чего начать эмпирическую антибиотикотерапию до получения результатов роста культур и определения их чувствительности. Затем лечение следует скорректировать (сузить спектр терапии) в соответствии с результатами роста культуры тканей и данными об их чувствительности. Когда это возможно, посев ткани всегда предпочтительнее, чем посев мазка с поверхности. Ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия важно, чтобы помочь предотвратить побочные эффекты, минимизировать бактериальную резистентность и ограничить нарушения микробиома кожи и кишечника.
Оценка потребностей в питании
Данные различных исследований (в том числе клинических испытаний) подчеркивают важность индивидуальных диетологических мер при лечении повреждений от давления (7). У пациентов с пролежнями часто наблюдается недоедание, которое является фактором риска медленного заживления раны. К маркерам недоедания относится уровень альбумина < 3,5 г/дл (< 35 г/л) или масса тела < 80% от идеальной. Для оптимального заживления желательно употребление белка в количестве 1,25-1,5 г/кг/деньки; при этом иногда применяют пероральное, назогастральное или парентеральное введение.
Дополнительная терапия
В настоящее время оцениваются различные дополнительные методы лечения, способствующие заживлению, однако их польза остается неопределенной (3). К этим методам лечения относятся следующие:
Терапия раны отрицательным давлением (вакуумное закрытие раны или ВЗР): эта терапия используется для аспирации содержимого раны. Его можно применять на чистые раны. Качественные доказательства эффективности в настоящее время отсутствуют, но терапия ран отрицательным давлением при исследованиях малой выборки показала определенные перспективы.
Местные рекомбинантные факторы роста: некоторые данные свидетельствуют о том, что применение местных рекомбинантных факторов роста (например, фактора роста нервов, тромбоцитарного фактора роста) и заменителей кожи облегчает заживление ран.
Продукты на основе клеток и тканей: клеточные и бесклеточные матрицы (т.е. заменители кожи) использовались для лечения различных хронических ран и, как отмечается в отчетах, являются полезными при лечении тяжелых пролежней, но эти данные являются предварительными, рандомизированные испытания отсутствуют.
Терапия электростимуляцией: Электростимуляция в сочетании со стандартной терапией предположительно улучшает заживление ран.
Гипербарическая кислородная терапия:Эта терапия не является стандартным методом лечения, и ее роль остается предметом исследований. Ее можно рассматривать как дополнительное средство в отдельных случаях хронических незаживающих ран, не поддающихся лечению.
Лечение ультразвуком: иногда применяется лечение ультразвуком; тем не менее, отсутствуют убедительные доказательства его пользы или вреда.
Электромагнитное излучение, фототерапия (лазер), тепло, массаж: нет доказательств эффективности этих методов лечения.
Хирургическое лечение
Крупные дефекты требуют хирургического закрытия, особенно в случаях, когда имеется сопутствующее обнажение подлежащих костно-мышечных структур.
Для больших, поверхностных ран применяются кожные лоскуты. Однако в связи с тем, что лоскуты не кровоснабжаются, необходимо принять меры для профилактики давления и развития ишемии и последующего отторжения.
Кожные лоскуты, в том числе кожно-мышечные, кожно-фасциальные и перфорированные, предпочтительны и являются вариантом выбора для закрытия крупных костных выступов (обычно крестца, седалищной кости и вертелов) (8).
Хирургическое вмешательство может резко улучшить качество жизни пациентов с пролежнями. Хирургические результаты являются лучшими, если им предшествует оптимальное лечение основных факторов риска, таких как недоедание и сопутствующие заболевания.
Справочные материалы по лечению
1. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Prevention and management. J Am Acad Dermatol. 2019;81(4):893-902. doi:10.1016/j.jaad.2018.12.068
2. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, et al. Treatment of pressure ulcers: a systematic review. JAMA. 2008;300(22):2647-2662. doi:10.1001/jama.2008.778
3. Qaseem A, Humphrey LL, Forciea MA, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):370-379. doi:10.7326/M14-1568
4. National Clinical Guideline Centre (UK). The Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care: NICE Clinical Guidelines, No. 179. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014. Accessed July 30, 2025.
5. Shi C, Dumville JC, Cullum N, et al. Beds, overlays and mattresses for preventing and treating pressure ulcers: an overview of Cochrane Reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD013761. Published 2021 Aug 16. doi:10.1002/14651858.CD013761.pub2
6. Mallow PJ, Black J, Chaffin AE, et al. The economic and quality effects of wound cleansing with pure hypochlorous acid: evidence-based evaluation and clinical experience. Wounds. 2024;36(10):S1-S13. doi:10.25270/wnds/24101
7. Kassym L, Zhetmekova Z, Kussainova A, et al. Pressure Ulcers and Nutrients: From Established Evidence to Gaps in Knowledge. Curr Med Chem. Published online November 4, 2024. doi:10.2174/0109298673322825241018174928
8. Sameem M, Au M, Wood T, et al: A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 130(1):67e–77e, 2012. doi: 10.1097/PRS.0b013e318254b19f
Прогноз при пролежнях
Прогноз на ранней стадии пролежней благоприятный при вовремя начатом адекватном лечении, но процесс выздоровления обычно длится несколько недель. Более запущенные повреждения от давления требуют более длительного времени заживления.
Пролежни часто возникают у пациентов, получающих ненадлежащий уход и/или имеющих выраженные нарушения здоровья, нарушающие заживление ран (например, диабет, недоедание, заболевание периферических артерий). Если уход за травмой и лечение сопутствующих заболеваний не удается оптимизировать, то долгосрочные результаты могут быть неблагоприятными даже при достижении краткосрочного заживления раны.
Профилактика пролежней
К мерам профилактики относятся:
Выявление пациентов с высоким риском
Изменение положения
Адекватный уход за кожей и гигиена
Избежание обездвиженности
Риск для пациента должен определяться на основе оценки квалифицированного специалиста и использования оценочных шкал (например, , и Braden Scale).
Лечение и профилактика в значительной мере являются взаимно налагаемыми. Основой профилактики является снижение давления путем частой смены положения. Давление над любым костным выступом не должно длиться > 2 часов. Пациентов, которые не могут самостоятельно двигаться, необходимо поворачивать и обкладывать подушками. Пациентов необходимо поворачивать, даже при использовании матрацев с низким давлением. Области тела, подверженные давлению, необходимо проверять на наличие эритемы или травмы как минимум 1 раз в день при достаточном освещении. Пациентов и членов семьи следует обучить ежедневному визуальному осмотру кожи и пальпации участков, где возможно развитие пролежней.
Ежедневное внимание к гигиене и сухости кожи необходимо для профилактики мацерации и вторичной инфекции. Защитные набивки, подушки и овчина могут использоваться для разделения прилежащих поверхностей кожи. Следует часто менять постельное белье и одежду. У пациентов с недержанием мочи и кала пролежни необходимо защищать от контаминации; здесь может помочь использование синтетических повязок. Повреждение кожи можно предотвратить тщательным мытьем и просушиванием (при этом кожу следует промакивать, но не тереть), применением противогрибковых кремов и присыпок, кремов, защищающих кожу от влаги и содержащих оксид цинка, либо защитных влажных салфеток для кожи. Использование пластырей следует минимизировать, поскольку они могут раздражать и даже травмировать кожу со сниженным тургором.
Особенно важно избегать обездвиживания пациентов. Применение седативных средств должно быть сведено к минимуму. Пациенты должны возобновлять двигательную активность настолько быстро и безопасно, насколько это возможно.
Основные положения
Пролежни могут развиться на фоне иммобилизации и госпитализации, особенно у пациентов старше 65 лет или новорожденных, а также у пациентов с недержанием или недоеданием.
Риск развития пролежней определяют как на основе стандартизированных шкал, так и на основе оценки квалифицированных врачей.
Пролежни стадируются в зависимости от глубины, однако повреждение ткани может быть более глубоким и серьезным, чем это очевидно при одном только физикальном обследовании.
Для пациентов с пролежнями следует проводить оценку наличия местной раневой инфекции (иногда проявляющейся как длительно незаживающая рана), свищевых ходов, флегмоны, бактериемии (например, в виде эндокардита или менингита), остеомиелита и недоедания.
Лечение и предотвращение пролежней осуществляют путем снижения давления, частого изменения положения тела, применением защитных средств, а также лечебных покрытий, которые могут быть динамическими (электрическими) или статическими (не требуют электричества).
При пролежнях необходимо часто очищать рану и сменять повязки, чтобы уменьшить количество бактерий и способствовать заживлению.
Применяют прозрачные пленки, гидроколлоиды или гидрогели (если экссудат минимальный), альгинаты или гелеобразующие волоконные повязки (если экссудат обильный), или пенопластовые повязки (для различного количества экссудата).
Для лечения боли применяют анальгетики, для лечения целлюлита или системных инфекций назначают целевые системные антибиотики.
При крупных поражениях требуется хирургическое вмешательство, особенно в случаях, когда поражение достигает структур опорно-двигательного аппарата.
Перед хирургическим вмешательством необходимо провести лечение недоедания и сопутствующих заболеваний.
Профилактика пролежней у пациентов, находящихся в группе риска, включает надлежащий уход за ранами, снижение давления и избегание излишнего обездвиживания.
