Депрессивные расстройства характеризуются подавленным, пустым или раздражительным настроением, настолько тяжелым и стойким, что это нарушает повседневное функционирование. Точная причина неизвестна, но патогенез включает генетические факторы, изменения уровня нейромедиаторов, нарушения нейроэндокринной функции и психосоциальные факторы. Диагностика основывается на стандартных психиатрических критериях. Лечение обычно включает антидепрессанты, психотерапию или их комбинацию, а иногда — электросудорожную терапию (ЭСТ) или ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС).
Термин "депрессия" часто используется по отношению к целому ряду депрессивных расстройств. Некоторые из них классифицированы в Диагностико-статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание, переработанное (1) по специфическим симптомам:
При большом депрессивном расстройстве (часто называемом большая депрессия)
При хроническом депрессивном расстройстве (дистимия)
При другом уточненном или неуточненном депрессивном расстройстве
Другие расстройства классифицированы этиологически:
Предменструальное дисфорическое расстройство
Депрессивное расстройство, вызванное употреблением лекарственных средств или психоактивных веществ
Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями в состоянии здоровья
Депрессивные расстройства могут возникать в любом возрасте, но обычно они развиваются в середине подросткового возраста, а также в 20–30 лет (см. также Депрессивные расстройства у детей и подростков), при этом средний возраст манифестации большого депрессивного расстройства в США составляет 29 лет (2, 3). В учреждениях первичной медицинской помощи примерно 13% пациентов имеют диагноз "депрессия" (4).
(См. также Обзор аффективных расстройств).
Деморализация и горе
Не всякое сниженное настроение, чувство опустошённости или раздражительность следует расценивать как проявления депрессии, хотя термины «депрессия» и «депрессивный» нередко используются для обозначения подавленного настроения, которое может отражать нормальные колебания настроения или быть нормальной реакцией на трудные жизненные обстоятельства (например, учебные или финансовые стрессоры, тяжёлое заболевание) либо утрату (например, смерть близкого человека). Для обозначения таких состояний более подходящими являются термины «деморализация» и «горе».
В отличие от таковых при клинической депрессии, негативные эмоциональные переживания, характерные для деморализации и реакции горя,
Возникают и проходят эпизодически и, как правило, связаны с мыслями или напоминаниями о провоцирующем событии.
Подавленное настроение отступает, когда обстоятельства или события улучшаются.
Может чередоваться с периодами положительных эмоций и веселья
Не сопровождается устойчивым чувством никчемности и ненависти к себе
Сниженное настроение, не связанное с аффективным расстройством, как правило, длится менее недели и не сопровождается повторяющимися суицидальными мыслями или стойким нарушением функционирования.
Тем не менее, события и стрессоры, вызывающие деморализацию и горе, могут вызвать эпизод большой депрессии, особенно у предрасположенных к этому людей (например, у тех, в чьем анамнезе или анамнезе членов семьи были эпизоды большой депрессии). У небольшого, но значительного числа пациентов горе может стать стойким и приводящим к недееспособности. Это состояние называется пролонгированным расстройством горя и может потребовать лечения.
Общие справочные материалы
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602
3. Jamet C, Dubertret C, Le Strat Y, Tebeka S. Age of onset of major depressive episode and association with lifetime psychiatric disorders, health-related quality of life and impact of gender: A cross sectional and retrospective cohort study. J Affect Disord. 2024;363:300-309. doi:10.1016/j.jad.2024.07.017
4. Jackson JL, Kuriyama A, Bernstein J, et al. Depression in primary care, 2010-2018. Am J Med. 135(12):1505-1508, 2022. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.06.022
Этиология депрессивных расстройств
Точная причина депрессивных расстройств неизвестна, однако их развитию способствуют генетические, эпигенетические, нейробиологические, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды.
Роль наследственности в развитии депрессивных расстройств оценивается примерно в 30–50% (в меньшей степени при депрессии с поздним началом) (1, 2). Таким образом, депрессия чаще встречается среди родственников 1-ой линии больных с депрессией, конкордантность между однояйцевыми близнецами достаточно высока (2). Генетические факторы, участвующие в развитии депрессии, по-видимому, являются полигенными (3).
Другие теории концентрируются на изменении уровня нейромедиаторов, включая механизмы регуляции холиновой, катехоламинергической (норадренергической или допаминергической), глутаматергической и серотонинергической (5-гидрокситриптамин) нейротрансмиссии (4, 5). Нарушение нейроэндокринной регуляции может играть большую роль, прежде всего в связи с возможными нарушениями 3 систем: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и гипоталамо-гипофизарно-соматотропиновой (6–9).
Женщины подвержены более высокому риску; в Соединённых Штатах 12-месячная распространённость депрессивных расстройств составляет 13% у женщин и 7% у мужчин (10). Вероятно, данное гендерное различие имеет многофакторную природу (11). Возможные факторы включают следующее (8, 12, 13):
Большую степень подверженности ежедневным стрессам или повышенная реакция на них
Более высокие уровни моноаминоксидазы (фермента, разрушающего нейротрансмиттеры, которые считаются важными для настроения)
Более высокая частота дисфункции щитовидной железы (и, возможно, повышенная чувствительность к влиянию дисфункции щитовидной железы на развитие депрессии у женщин)
Гормональные изменения, которые происходят в связи менструацией и в период менопаузы
Кроме того, у трансгендерных и небинарных лиц, по-видимому, депрессия встречается чаще, чем у цисгендерных (пожизненная распространённость 64% против 14% по данным национального исследования в Соединённых Штатах [n = 9861]) (14).
Также в процесс могут быть вовлечены психосоциальные факторы (11). К факторам, связанным с повышенным риском депрессии, относятся хронические неблагоприятные воздействия (например, буллинг, социально-экономические стрессоры, хронические заболевания) и неблагоприятный опыт в детстве. Эпизоду глубокой депрессии обычно предшествуют стрессы (особенно семейный развод или потеря близкого человека), тем не менее, такие события, как правило, не вызывают продолжительной, тяжелой депрессии у людей, не предрасположенных к аффективным расстройствам.
У лиц, перенесших эпизод глубокой депрессии, достаточно высок риск рецидива (15). У людей, менее устойчивых и/или имеющих склонность к тревожности, чаще развивается депрессивное расстройство (16). Они, как правило, не предпринимают никаких активных действий, чтобы справиться с жизненными трудностями. Наличие других психических расстройств увеличивает риск развития большого депрессивного расстройства (11).
Аффективные расстройства могут возникать при определённых медицинских состояниях или быть связаны с гормональными колебаниями либо сезонными или циркадными закономерностями.
Симптомы предменструального дисфорического расстройства носят циклический характер и возникают в определённые фазы менструального цикла. При перинатальной депрессии симптомы развиваются во время беременности или в течение 4 недель после родов (см. Послеродовая депрессия); предполагается роль эндокринных изменений, но точная причина неизвестна. Перинатальная депрессия связана с повышенной вероятностью последующей диагностики большого депрессивного расстройства и биполярного расстройства (17).
При сезонном аффективном расстройстве симптомы развиваются в зависимости от времени года, обычно осенью или зимой; это расстройство чаще встречается в северных широтах.
Депрессивные симптомы или расстройства могут сопутствовать различным соматическим заболеваниям, включая заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников, доброкачественные и злокачественные опухоли головного мозга, инсульт, позднюю стадию ВИЧ-инфекции, болезнь Паркинсона и рассеянный склероз (см. таблицу ).
Депрессия способна снижать защитный иммунный ответ. Депрессия ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов миокарда (ИМ) и инсульта, возможно, потому что при депрессии повышается уровень цитокинов и факторов, усиливающих свертывание крови, а вариабельность сердечного ритма снижается — все это потенциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (18, 19).
Некоторые лекарства, такие, например, как кортикостероиды, beta-блокаторы, интерферон, резерпин, также могут приводить к развитию депрессивных расстройств. Злоупотребление некоторыми веществами и запрещенными препаратами (например, алкоголем, амфетаминами) может привести к депрессии или сопровождать ее. Токсическое действие или синдром отмены препарата могут вызывать транзиторные депрессивные симптомы.
Факторы риска и коморбидные состояния, ассоциированные с депрессией или манией
Тип нарушения | Депрессия | Мания |
|---|---|---|
Системные ревматические заболевания | СКВ | |
Эндокринная патология | Гипертиреоз | |
Инфекционные | Прогрессивный паралич (паренхиматозный нейросифилис) | Прогрессирующая ВИЧ-инфекция Прогрессивный паралич Грипп Энцефалит Сент-Луис |
Неопластические | Рак головки поджелудочной железы Диссеминированный канцероматоз | — |
Неврологические симптомы | Деменция (в ранней фазе) Инсульт (фронтальный слева) | Приступы с фокальным началом Диэнцефальные опухоли Травма головы Рассеянный склероз Инсульт |
Пищевые нарушения | — | |
Другое | — | |
Медикаментозные нарушения | Амфотерицин В Антихолинэстеразные инсектициды Бета-блокаторы (некоторые, например, пропранолол) Циметидин Кортикостероиды Циклосерин Индометацин Интерферон Ртуть Метилдопа Метоклопрамид Эстроген-прогестиновые контрацептивы Фенотиазины Прогестогены Резерпин Таллий Винбластин Винкристин | Некоторые антидепрессанты Бромокриптин Кортикостероиды Леводопа Метилфенидат Симпатомиметические препараты |
Психические расстройства (кроме расстройств настроения) | Расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других веществ Антисоциальное расстройство личности | — |
Справочные материалы по этиологии
1. Kendall KM, Van Assche E, Andlauer TFM, et al. The genetic basis of major depression. Psychol Med. 2021;51(13):2217-2230. doi:10.1017/S0033291721000441
2. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2000;157(10):1552-1562. doi:10.1176/appi.ajp.157.10.1552
3. Agerbo E, Trabjerg BB, Børglum AD, et al. Risk of Early-Onset Depression Associated With Polygenic Liability, Parental Psychiatric History, and Socioeconomic Status. JAMA Psychiatry. 2021;78(4):387-397. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4172
4. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al. Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev. 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002
5. Li S, Gao M, Mou Z, Zhang H, Wang Y, Zhang Y. Advances in neurotransmitter-mediated prefrontal circuitry in depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2025;141:111475. doi:10.1016/j.pnpbp.2025.111475
6. Min W, Liu C, Yang Y, et al. Alterations in hypothalamic-pituitary-adrenal/thyroid (HPA/HPT) axes correlated with the clinical manifestations of depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2012;39(1):206-211. doi:10.1016/j.pnpbp.2012.06.017
7. Feng G, Kang C, Yuan J, et al. Neuroendocrine abnormalities associated with untreated first episode patients with major depressive disorder and bipolar disorder. Psychoneuroendocrinology. 2019;107:119-123. doi:10.1016/j.psyneuen.2019.05.013
8. Bode H, Ivens B, Bschor T, Schwarzer G, Henssler J, Baethge C. Association of Hypothyroidism and Clinical Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021;78(12):1375-1383. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.2506
9. Tajiri M, Suzuki Y, Tsuneyama N, Arinami H, Someya T. Hormonal Dynamics Effect of Serum Insulin-Like Growth Factor I and Cortisol/Dehydroepiandrosterone Sulfate Ratio on Symptom Severity of Major Depressive Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2019;39(4):367-371. doi:10.1097/JCP.0000000000001071
10. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
12. Di Benedetto MG, Landi P, Mencacci C, Cattaneo A. Depression in Women: Potential Biological and Sociocultural Factors Driving the Sex Effect. Neuropsychobiology. 2024;83(1):2-16. doi:10.1159/000531588
13. Sacher J, Rekkas PV, Wilson AA, et al. Relationship of monoamine oxidase-A distribution volume to postpartum depression and postpartum crying. Neuropsychopharmacology. 2015;40(2):429-435. doi:10.1038/npp.2014.190
14. Eccles H, Abramovich A, Patte KA, et al. Mental Disorders and Suicidality in Transgender and Gender-Diverse People. JAMA Netw Open. 2024;7(10):e2436883. Published 2024 Oct 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.36883
15. Bulloch A, Williams J, Lavorato D, Patten S. Recurrence of major depressive episodes is strongly dependent on the number of previous episodes. Depress Anxiety. 2014;31(1):72-76. doi:10.1002/da.22173
16. Struijs SY, de Jong PJ, Jeronimus BF, van der Does W, Riese H, Spinhoven P. Psychological risk factors and the course of depression and anxiety disorders: A review of 15 years NESDA research. J Affect Disord. 2021;295:1347-1359. doi:10.1016/j.jad.2021.08.086
17. Liu X, Agerbo E, Li J, Meltzer-Brody S, Bergink V, Munk-Olsen T. Depression and Anxiety in the Postpartum Period and Risk of Bipolar Disorder: A Danish Nationwide Register-Based Cohort Study. J Clin Psychiatry. 2017;78(5):e469-e476. doi:10.4088/JCP.16m10970
18. Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):e763-e783. doi:10.1161/CIR.0000000000000947
19. Krittanawong C, Maitra NS, Qadeer YK, et al. Association of Depression and Cardiovascular Disease. Am J Med. 2023;136(9):881-895. doi:10.1016/j.amjmed.2023.04.036
Симптомы и признаки депрессивных расстройств
Депрессия характеризуется когнитивными, психомоторными и другими видами дисфункции (например, нарушение концентрации внимания, повышенная утомляемость, снижение либидо, потеря интереса или удовольствия от почти всех видов деятельности, которые ранее приносили радость, нарушения сна), а также подавленным настроением. У людей с депрессивным расстройством могут возникать мысли о суициде, и они могут предпринимать попытки суицида (1). Другие психические симптомы или расстройства (например, тревога и панические атаки) часто сопутствуют заболеванию, иногда осложняя диагностику и лечение.
Вплоть до четверти пациентов со всеми формами депрессии употребляют алкоголь или запрещенные вещества в целях самолечения нарушений сна или симптомов тревоги (2); однако депрессия является менее частой причиной расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, чем считалось ранее (3). Также такие больные с большей вероятностью будут много курить и пренебрегать своим здоровьем (4, 5), повышая риск развития или обострения других заболеваний (например, хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]).
Суицидальность (включая суицидальные мысли, планирование и попытки) представляет собой значимый риск при депрессивных расстройствах, особенно при нелеченом большом депрессивном расстройстве; таким пациентам необходимы соответствующее консультирование и наблюдение с оценкой суицидального риска. (См. Обзор аффективных расстройств: суицид.)
Большое депрессивное расстройство (униполярное депрессивное расстройство)
К характерным симптомам и признакам относятся подавленное настроение, ангедония, изменения массы тела, повышенная утомляемость, нарушения сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, чувство собственной никчёмности или вины, нарушения мышления, а также суицидальные мысли или поведение.
Пациенты могут казаться несчастными, быть с заплаканными глазами, нахмуренными бровями, опущенными вниз углами рта; для них характерны уставшая поза, отсутствие зрительного контакта, отсутствие мимики, скудная жестикуляция, изменения речи (например, мягкий голос, монотонная интонация, использование односложных слов). Внешний вид проявлений может напоминать болезнь Паркинсона. У некоторых больных депрессивное настроение настолько глубокое, что они не в состоянии испытывать обычные эмоции и чувствуют, будто мир стал бесцветным и безжизненным.
Питание может быть серьезно нарушено, и значительное снижение массы тела может потребовать немедленного вмешательства.
Некоторые пациенты с депрессией пренебрегают личной гигиеной, а также своими детьми, другими близкими или домашними животными.
Хроническое депрессивное расстройство
Депрессивные симптомы, которые сохраняются в течение ≥ 2 лет без ремиссии, классифицируются как хронические депрессивные расстройства (ХДР), термин, объединяющий то, что раньше называлось хронической большой депрессией и дистимическим расстройством.
К характерным симптомам и признакам относятся подавленное настроение, повышенная утомляемость, изменения аппетита, нарушения сна, психомоторное возбуждение или заторможенность, сниженная самооценка, чувство безнадёжности и затруднения в мышлении.
Симптомы обычно появляются в подростковом возрасте и могут сохраняться в течение многих лет или десятилетий. Количество симптомов часто колеблется выше и ниже порога диагностирования эпизода большой депрессии.
Больные в таком состоянии обычно мрачные, их отличает пессимистичеcкая оценка события, отсутствие чувства юмора, пассивность, вялость, замкнутость, склонность жаловаться, чрезмерная критичность в отношении себя и других. Также у пациентов с ХДР с большей вероятностью будут наблюдаться тревожные расстройства, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ или расстройства личности (т.е., пограничное расстройство личности).
Предменструальное дисфорическое расстройство
Для предменструального дисфорического расстройства (ПДР) характерны симптомы, связанные с тревогой и изменением настроения, которые явно совпадают с менструальным циклом, начинаясь во время предменструальной фазы и исчезая после менструации. Симптомы должны присутствовать во время большинства менструальных циклов в течение последнего г.
К характерным симптомам относятся перепады настроения (включая подавленное настроение), раздражительность, гнев, нарастание межличностных конфликтов, чувство безнадёжности, тревога или внутреннее напряжение, а также другие проявления депрессивных расстройств. Также отмечаются соматические симптомы, включая боль в суставах, ощущение вздутия, болезненность молочных желёз и увеличение массы тела.
Проявления похожи на проявления предменструального синдрома, но более тяжелые, обусловливающие клинически значимый дискомфорт и/или явное ухудшение социальной или профессиональной деятельности. Расстройство может начаться в любое время после наступления менархе; оно может усугубиться с приближением менопаузы, но после нее прекращается. Распространенность оценивается приблизительно в 1–6% среди менструирующих женщин (6).
Пролонгированная реакция горя
Пролонгированное горе – постоянная печаль после потери любимого человека. Оно отличается от депрессии тем, что грусть связана с конкретной потерей, а не с более общими чувствами неудачи, что ассоциируется с депрессией. В отличие от нормального горя это состояние может вызывать недееспособность высокой степени и требовать терапии, специально предназначенной для длительного расстройства горя.
К характерным симптомам относятся эмоциональная боль, чувство одиночества, эмоциональная онемелость, ощущение нереальности происходящего, чувство утраты части себя, избегание напоминаний о близком человеке и трудности возвращения к повседневной жизни.
(К полезным инструментам скрининга относятся Inventory of Complicated Grief и Brief Grief Questionnaire.)
Справочные материалы по симптоматике
1. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602
2. Turner S, Mota N, Bolton J, Sareen J. Self-medication with alcohol or drugs for mood and anxiety disorders: A narrative review of the epidemiological literature. Depress Anxiety. 2018;35(9):851-860. doi:10.1002/da.22771
3. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(3):260-266. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2008.543
4. Weinberger AH, Chaiton MO, Zhu J, Wall MM, Hasin DS, Goodwin RD. Trends in the Prevalence of Current, Daily, and Nondaily Cigarette Smoking and Quit Ratios by Depression Status in the U.S.: 2005-2017. Am J Prev Med. 2020;58(5):691-698. doi:10.1016/j.amepre.2019.12.023
5. Gorna K, Szpalik R, Rybakowski JK, Jaracz K. Health behaviours of patients with affective disorders: a cross-sectional study. BMC Psychiatry. 2023;23(1):561. Published 2023 Aug 4. doi:10.1186/s12888-023-05056-5
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Диагностика депрессивных расстройств
Психиатрическая оценка
Общий анализ крови (ОАК), уровни электролитов, тиреотропного гормона (ТТГ), витамина В12 и фолатов для исключения соматических заболеваний, которые могут вызывать депрессивные симптомы.
Для диагностики депрессивных расстройств требуется соответствие критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-го издания, пересмотренного текста (DSM-5-TR) (1).
Общие принципы диагностики
Конкретные (закрытые) вопросы помогают определить наличие, тяжесть и продолжительность симптомов. Для дифференциации депрессивных расстройств от обычных колебаний настроения должен иметь место выраженный дистресс или нарушение функционирования в социальной, профессиональной или других важных областях. Кроме того, симптомы расстройства не должны лучше объясняться другим психическим расстройством, употреблением психоактивных веществ/лекарственных препаратов или другим соматическим заболеванием.
Степень тяжести определяется степенью выраженности депрессии и физической, социальной, трудовой дезадаптацией, а также продолжительностью симптоматики. Врачу также следует мягко, но прямо спрашивать пациентов о любых мыслях или планах причинить вред себе или окружающим, а также о любых предшествующих угрозах и/или попытках суицида. Психотическая и кататоническая симптоматика свидетельствуют о тяжелой депрессии, равно как и меланхолический синдром. Сопутствующие соматические нарушения, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами и тревожные расстройства могут усугублять состояние больного.
Лабораторные исследования
Для депрессивных расстройств патогномоничных лабораторных признаков не существует. Тем не менее, лабораторные исследования необходимы для исключения заболеваний соматического профиля, которые могут вызывать депрессию (см. таблицу ). Анализы включают общий анализ крови, определение уровня тиреотропного гормона и рутинных уровней электролитов, витамина B12 и фолатов, а у пожилых мужчин– уровня тестостерона. В некоторых случаях проводят анализы на запрещенные вещества.
Дифференциальная диагностика
Депрессивные расстройства следует отличать от деморализации и горя. Другие психические расстройства (например, тревожные расстройства) могут затруднять диагностику депрессии. Зачастую у больного присутствует более одного нарушения. Большое депрессивное расстройство (униполярную депрессию) необходимо дифференцировать от биполярного расстройства.
У пациентов пожилого возраста депрессия может манифестировать в депрессивную деменцию (ранее известную как псевдодеменция), которая вызывает множество симптомов и признаков деменции, таких как психомоторная ретардация и снижение концентрации внимания. Тем не менее, на ранних стадиях деменция может приводить к развитию депрессии. В целом, когда диагноз не совсем ясен, следует начинать лечение депрессивного расстройства.
Дифференцирование хронических депрессивных расстройств от расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, иногда затруднительно, особенно потому что эти расстройства могут сосуществовать и взаимно усиливаться.
В качестве причины депрессивной симптоматики также необходимо исключить общие медицинские расстройства. Гипотиреоидизм часто вызывает симптомы депрессии и встречается достаточно часто, особенно среди пожилых. В частности, болезнь Паркинсона может демонстрировать симптомы, которые напоминают депрессию (например, упадок сил, эмоциональная скудость, вялая жестикуляция). Для исключения этого заболевания необходимо тщательное неврологическое обследование.
Большое депрессивное расстройство
Для диагностики большого депрессивного расстройства (ранее называвшегося униполярным депрессивным расстройством) ≥ 5 (1) из следующих симптомов должны отмечаться почти ежедневно в течение одного и того же 2-недельного периода, причем как минимум одним из них должно быть подавленное настроение или утрата интереса либо удовольствия:
Подавленное настроение в течение большей части дня
Заметное снижение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня
Значительное увеличение или снижение массы тела (например, изменение массы тела на > 5% за месяц) либо снижение или усиление аппетита
Бессонница (часто связанная с невозможностью поддержания сна) или гиперсомния
Психомоторное возбуждение или заторможенность, наблюдаемые другими (не самооценка)
Усталость или потеря энергии
Чувство бесполезности или чрезмерной или необоснованной вины
Снижение способности мыслить или концентрироваться, или нерешительность
Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, попытки самоубийства или конкретный план совершения самоубийства
Наличие в анамнезе маниакального или гипоманиакального эпизода (если он не связан с приёмом веществ или другим заболеванием) исключает диагноз униполярной депрессии и служит основанием для оценки на наличие биполярного расстройства.
Хроническое депрессивное расстройство
Для диагностики персистирующего депрессивного расстройства (1) подавленное настроение должно отмечаться большую часть дня в течение большинства дней на протяжении ≥ 2 лет (1 года для детей или подростков) в сочетании с ≥ 2 из следующих признаков:
Со снижением или усилением аппетита
С бессонницей или гиперсомнией
Со слабостью или повышенной утомляемостью
С низкой самооценкой
Нарушение концентрации внимания или затруднения в принятии решений
Чувство безнадежности
На протяжении 2-летнего периода (1 года для детей или подростков) отсутствие перечисленных выше симптомов никогда не длилось более 2 месяцев подряд.
Наличие в анамнезе маниакального или гипоманиакального эпизода (если он не связан с приёмом веществ или другим заболеванием) исключает диагноз хронического депрессивного расстройства и служит основанием для оценки на наличие биполярного расстройства.
Предменструальное дисфорическое расстройство
Для диагностики предменструального дисфорического расстройства (1) у пациентки должно отмечаться ≥ 5 симптомов в течение недели, предшествующей началу менструации. Симптомы должны начать улучшаться в течение нескольких дней после начала менструации и снизиться до минимума или исчезнуть в течение недели после менструации. Симптомы должны включать ≥ 1 из перечисленных ниже факторов:
Заметные колебания настроения (например, внезапные приступы грусти или плаксивости)
Сильную раздражительность или гнев, или обострение межличностных конфликтов
Подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижи́тельные мысли
Выраженную тревогу, напряжение и/или ощущение взвинченности или пребывания «на грани»
Кроме того, должны присутствовать ≥ 1 из следующих симптомов:
Снижение интереса к привычной деятельности
Трудности с концентрацией внимания
Вялость, повышенная утомляемость или выраженное снижение энергии
Заметное изменение аппетита, переедание или тяга к определенной еде
Гиперсомния или бессонница
Чувство подавленности или потери контроля
Соматические симптомы, такие как мастодиния или припухлость груди, боль в суставах или мышцах, ощущение отечности и увеличение веса
Пролонгированная реакция горя
Пролонгированное горе – постоянная печаль после потери любимого человека. Данное состояние отличается от депрессии тем, что грусть связана с конкретной утратой, а не с более общими симптомами, характерными для депрессии. В отличие от нормального горя это состояние может вызывать недееспособность высокой степени и требовать терапии, специально предназначенной для длительного расстройства горя.
Расстройство пролонгированного горя диагностируют у лиц, переживших утрату близкого человека ≥ 1 год назад (у детей и подростков — ≥ 6 месяцев назад), если реакция горя превышает социальные, культурные или религиозные нормы и ожидания, носит стойкий характер, сопровождается значимым нарушением функционирования и характеризуется наличием одного или обоих из следующих симптомов почти ежедневно в течение как минимум последнего месяца (1):
Интенсивной тоски/сильного желания быть с умершим человеком
Поглощенности мыслями или воспоминаниями об умершем (у детей и подростков поглощенность может касаться обстоятельств смерти)
Кроме того, с момента смерти ≥ 3 из следующих симптомов наблюдаются по крайней мере в течение половины месяца:
Ощущение нарушения идентичности (например, чувство, будто часть себя умерла)
Выраженное отрицание смерти
Избегание напоминаний о факте смерти (кончине) человека
Интенсивная эмоциональная боль (например, гнев, горечь, скорбь), связанная с утратой
Трудности с реинтеграцией в социальные отношения и привычную деятельность
Эмоциональная онемение
Ощущение, что жизнь бессмысленна
Интенсивное чувство одиночества
Некоторые полезные инструменты скрининга включают: Опросник осложненной реакции горя (Inventory of Complicated Grief) и Краткий опросник горя (Brief Grief Questionnaire).
Другие депрессивные расстройства
Группы симптомов, характерных для депрессивного расстройства, классифицируются как другие депрессивные расстройства (уточненные или неуточненные), если они не отвечают в полной мере критериям иных депрессивных расстройств, но, тем не менее, причиняют значительный физический дискомфорт или вызывают нарушение нормальной деятельности. В эту группу также входят длящиеся меньше 2-х недель, повторяющиеся эпизоды дисфории с ≥ 4 другими депрессивными симптомами у людей, у которых никогда не было диагностировано другое аффективное расстройство (например, рекуррентная кратковременная депрессия), и более длительные депрессивные эпизоды, в течение которых было недостаточное количество симптомов для диагностирования иного депрессивного расстройства.
При выявлении конкретной причины депрессивного расстройства диагноз обычно формулируется как депрессивное расстройство, вызванное психоактивными веществами/лекарственными средствами или депрессивное расстройство вследствие другого медицинского состояния.
Деструктивное расстройство регуляции настроения описано в разделе Депрессивные расстройства у детей и подростков.
Дополнительные признаки
Большое депрессивное расстройство и персистирующее депрессивное расстройство могут включать один или несколько спецификаторов, описывающих дополнительные проявления во время депрессивного эпизода, к которым относятся:
Тревожные переживания: пациенты чувствуют себя напряженно и необычно беспокойны; им трудно сконцентрироваться, потому что они беспокоятся или опасаются, что может случиться что-то ужасное, или им кажется, что они могут потерять контроль над собой.
Смешанные признаки: у пациентов также наблюдается ≥ 3 маниакальных или гипоманиакальных симптомов (например, приподнятое настроение, мания величия, повышенная разговорчивость, скачка идей, сокращение продолжительности сна). Пациенты с данным типом депрессии подвержены повышенному риску развития биполярного аффективного расстройства.
Меланхолические: пациенты теряют удовольствие практически от любых видов деятельности или не реагируют на ранее приятные стимулы. Они могут пребывать в состоянии уныния и отчаяния, чувствовать чрезмерную или необоснованную вину, страдать от ранних утренних пробуждений, от значительного психомоторного возбуждения или заторможенности, серьезной анорексии или потери веса.
Атипичные: Временное улучшение настроения пациентов как реакция на позитивные события (например, если их посещают дети). У пациентов также наблюдается ≥ 2 из следующих проявлений: слишком острая реакция на критику или какой-либо отказ, свинцовый паралич (ощущение тяжести, обычно в конечностях), увеличение веса или повышение аппетита и гиперсомния.
Психотические: У пациентов наблюдается бред и/или галлюцинации. Бред часто включает идеи о совершении непростительных поступков или преступлений, о неизлечимых или позорных болезнях, также больные могут воображать себя жертвой преследований. Галлюцинации могут быть слуховыми (например, пациенты слышат обвиняющие или осуждающие их голоса) или визуальными. Если описываются только голоса, то следует обратить особое внимание на то, являются ли эти голоса истинными галлюцинациями.
Кататонические: У некоторых больных отмечается серьезная психомоторная заторможенность, они могут приниматься с чрезмерным усердием за бесполезную деятельность и/или бросать ее; некоторые пациенты гримасничают и повторяют услышанную речь (эхолалия) или увиденные движения (эхопраксия).
Дородовое или послеродовое начало: Расстройство начинается во время беременности или в течение 4 недель после родов. Могут присутствовать психотические признаки; детоубийство часто связано с психотическими эпизодами, когда в галлюцинациях больной присутствуют приказы убить ребенка или же она в бреду считает, что младенец одержим дьяволом.
Сезонность: Эпизоды происходят в определенное время года, чаще всего осенью или зимой.
Справочные материалы по диагностике
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Скрининг депрессивных расстройств
Для скрининга депрессии разработано несколько кратких опросников. Их можно использовать для выявления некоторых депрессивных симптомов, но диагностику нельзя строить только на данных опроса. Тем не менее многие из этих инструментов эффективны для выявления людей из группы риска, которые нуждаются в более детальной оценке. Некоторые из наиболее широко используемых инструментов скрининга включают: шкалу оценки здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9]) и шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory [BDI]).
Лечение депрессивных расстройств
Поддержку
Психотерапия
Антидепрессанты
Иногда применяются электросудорожная терапия, фототерапия или транскраниальная магнитная стимуляция
Симптомы могут купироваться спонтанно, особенно когда они носят легкий и кратковременный характер. Легкую депрессию можно лечить общеукрепляющими средствами и психотерапией. Умеренная и тяжелая депрессия лечится медикаментозно, психотерапией или и тем, и другим вместе, а иногда проводится электросудорожная терапия или транскраниальная магнитная стимуляция. Некоторым больным необходима комбинация лекарственных препаратов. Улучшение может наступить не ранее, чем через 1–4 недели медикаментозного лечения.
Депрессия, особенно у пациентов, перенесших > 1 эпизод, часто рецидивирует (1); поэтому тяжелые случаи требуют продолжительной поддерживающей медикаментозной терапии.
Большинство случаев депрессии подлежат амбулаторному лечению. Больных с выраженной суицидальной идеацией, особенно при недостаточном семейном наблюдении, необходимо госпитализировать, как и больных с психотическими симптомами или соматическими нарушениями.
Депрессивные симптомы у пациентов, злоупотребляющих вредными веществами, часто исчезают в течение нескольких месяцев после прекращения употребления этих веществ. Эффективность применения антидепрессантов при продолжении злоупотребления вредными веществами значительно снижается.
Если причиной депрессивного состояния является общее медицинское расстройство или медикаментозная интоксикация, то лечение должно быть направлено на купирование причины наблюдаемого состояния. Тем не менее, при возникновении сомнений при диагностике или если симптомы приводят к нарушению трудоспособности или включают в себя суицидальную тенденцию или безысходность, может быть показано применение антидепрессантов или нормотимических препаратов.
При пролонгированном горевом расстройстве может быть полезной психотерапия, специально подобранная для этого расстройства (2).
(См. также Медикаментозное лечение депрессии).
Поддерживающее лечение
До наступления явного улучшения врачу может быть необходимо наблюдать больных 1 или 2 раза в неделю, чтобы оказывать поддержку, давать необходимые разъяснения и наблюдать за прогрессом. Прием в кабинете врача можно дополнять телефонными переговорами с больным.
Пациенты и их близкие могут испытывать беспокойство или смущение в связи с мыслью о наличии психического заболевания. Врач может помочь, объяснив пациенту, что депрессия — это серьезное медицинское расстройство, обусловленное биологическими нарушениями, которое требует специального лечения и имеет благоприятный прогноз при его лечении. Больных и их близких следует убедить в том, что депрессия не отражает изменения характера человека (например, развитие лености, слабости). Если убедить пациента в том, что путь к выздоровлению долог и не постоянен, это поможет больному подготовиться к длительному лечению и вселит уверенность в своих силах.
Убеждение пациентов в необходимости постепенного расширения повседневной и социальной активности (например, прогулки, тренировки) должно быть ненавязчивым и соотноситься с желаниями самого пациента. Врач может посоветовать пациентам избегать самообвинения и объяснить, что мрачные мысли – это часть расстройства и пройдут.
Группы поддержки (например, Объединение по поддержке больных депрессией и биполярным расстройством [DBSA]) могут помочь больным, предоставляя возможность обменяться опытом и ощущениями с другими пациентами.
Психотерапия
Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали эффективность психотерапии у пациентов с большим депрессивным расстройством как для купирования острых симптомов, так и для снижения риска рецидива (3). Психотерапевтические методы с доказанной эффективностью включают в себя следующие:
Когнитивно-поведенческую терапию
Межличностную терапию
Поведенческую активацию
Терапию решения проблем
Психодинамическую терапию
Терапию, основанная на осознанности
Для пациентов с легкой формой депрессии, как правило, психотерапия оказывается более эффективной, чем для пациентов с более тяжелой формой, однако степень улучшения больше в случаях более тяжелой депрессии.
Медикаментозная терапия депрессии
Некоторые группы лекарственных средств и препараты могут быть использованы для лечения депрессии:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
Модуляторы серотонина (5-HT2 блокаторы)
Антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA)/агонист сигма-1-рецепторов
Гетероциклические антидепрессанты (ГЦА), включая трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Выбор препарата может зависеть от ответной реакции на предыдущий курс антидепрессантов. С другой стороны, СИОЗС часто назначаются в качестве препаратов первого выбора. Хотя различные СИОЗС одинаково эффективны в типичных случаях, некоторые свойства делают их более или менее подходящими для конкретных пациентов (см. таблицу ) и Выбор и применение антидепрессантов.
Электрошоковая терапия (ЭШТ)
ЭШТ включает электрическую индукцию припадка у пациента в контролируемых условиях. Механизм ее действия неизвестен, но производство судорожной активности, по-видимому, является неотъемлемой частью антидепрессантного действия.
При неэффективности медикаментозной терапии следующие состояния часто лечат с применением электросудорожной терапии (ЭСТ) (4–6):
Тяжелую суицидальную депрессию
Депрессию с ажитацией или психомоторной заторможенностью
Бредовую депрессию
Депрессию во время беременности
Больным, которые отказались от еды, необходимо проводить ЭШТ для профилактики летальных случаев. ЭСТ особенно эффективна при психотической депрессии или кататонии (4).
Терапевтический эффект при начальном курсе из 6–12 сеансов ЭСТ обычно развивается быстро (4). Рецидив после ЭСТ — обычное явление, но после прекращения ЭСТ прием лекарств обычно продолжается. ЭСТ постепенно отменяют (с поэтапным снижением частоты сеансов) и в ряде случаев продолжают как поддерживающую терапию для профилактики рецидива.
Современная ЭШТ, проводимая под общей анестезией, как правило, хорошо переносится, но может возникать острая спутанность сознания и нарушение памяти. Большинство из этих нежелательных реакций в значительной степени улучшаются и проходят через 6 месяцев после курса ЭШТ, но ретроградная амнезия может сохраняться в течение длительного времени. Это особенно характерно для воспоминаний за несколько месяцев, предшествующих ЭШТ. Пациенты с исходным когнитивным дефицитом, пациенты, получающие лечение по поводу биполярного расстройства, пожилые пациенты и пациенты, получающие препараты лития, подвержены более высокому риску нарушения памяти и появления дезориентации.
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС)
Применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) для лечения острой фазы большого депрессивного расстройства получило существенную поддержку в рандомизированных исследованиях (7) и консенсусных рекомендациях (8). Низкочастотная пТМС может быть применена к дорсолатеральной префронтальной коре правого полушария, а высокочастотная пТМС - к дорсолатеральной префронтальной коре левого полушария. В настоящее время разрабатываются различные протоколы пТМС, направленные на повышение эффективности терапии и сокращение длительности полного курса лечения. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и дискомфорт кожи головы; оба побочных эффекта чаще возникают при высокочастотной, чем низкочастотной пТМС.
Фототерапия
Фототерапия наиболее известна своим воздействием на сезонную депрессию, но, как оказалось, она эффективна и при несезонной депрессии (9).
Лечение может проводиться в домашних условиях с помощью специального светового модуля, обеспечивающего 2500–10 000 люксов на расстоянии 30–60 см, перед которым пациенты находятся в течение 30–60 минут/день (дольше при менее интенсивном источнике света).
У пациентов, которые привыкли ложиться спать поздно ночью, а вставать поздно утром, светотерапия наиболее эффективна в утренние часы, иногда с дополнительным воздействием в течение 5–10 минут между 3 часами дня и 7 часами вечера. Больным, которые привыкли рано ложиться и рано вставать, светотерапия наиболее эффективна между 3 часами дня и 7 часами вечера.
Другие методы лечения
Кетамин и эскетамин являются антагонистами N-метил-D-аспартатных рецепторов, которые используются для лечения терапевтически резистентной депрессии.
Иногда применяются психостимуляторы (например, декстроамфетамин, метилфенидат), часто в сочетании с антидепрессантами. Ряд рандомизированных исследований подтверждает эффективность их применения при депрессивных расстройствах (10).
Лекарственные растения или другие добавки применяются некоторыми пациентами. Зверобой может быть эффективным при лечении легкой депрессии, хотя данные противоречивы (11). Зверобой может взаимодействовать с другими антидепрессантами и другими лекарственными средствами. Некоторые рандомизированные исследования пищевых добавок омега-3, используемых в качестве нутритивной поддержки или монотерапии, показали, что эйкозапентаеновая кислота обладает полезным антидепрессивным действием (12).
Стимуляция блуждающего нерва происходит импульсами от имплантированного генератора. Она может быть полезна при депрессии, рефрактерной к другим видам лечения, но для достижения эффекта обычно требуется от 3 до 6 месяцев (13, 14).
Глубокая стимуляция головного мозга с использованием имплантированных электродов, направленная на субгенуальную часть поясной извилины или переднюю вентральную внутреннюю капсулу/вентральный стриатум, показала многообещающие результаты в неконтролируемой серии исследований (15). Проводятся рандомизированные исследования.
Справочные материалы по лечению
1. Bulloch A, Williams J, Lavorato D, Patten S. Recurrence of major depressive episodes is strongly dependent on the number of previous episodes. Depress Anxiety. 2014;31(1):72-76. doi:10.1002/da.22173
2. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al. Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051
3. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord. 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026
4. Espinoza RT, Kellner CH. Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med. 2022;386(7):667-672. doi:10.1056/NEJMra2034954
5. Ross EL, Zivin K, Maixner DF. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy vs Pharmacotherapy/Psychotherapy for Treatment-Resistant Depression in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(7):713-722. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0768
6. Rose S, Dotters-Katz SK, Kuller JA. Electroconvulsive Therapy in Pregnancy: Safety, Best Practices, and Barriers to Care. Obstet Gynecol Surv. 2020;75(3):199-203. doi:10.1097/OGX.0000000000000763
7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med. 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512
8. McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry. 2018;79(1):16cs10905. doi:10.4088/JCP.16cs10905
9. Dong C, Shi H, Liu P, et al. A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686
10. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al. The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723
11. Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA. 2024;332(2):141-152. doi:10.1001/jama.2024.5756
12. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al. Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun. 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001
13. Kamel LY, Xiong W, Gott BM, Kumar A, Conway CR. Vagus nerve stimulation: An update on a novel treatment for treatment-resistant depression. J Neurol Sci. 2022;434:120171. doi:10.1016/j.jns.2022.120171
14. Müller HHO, Moeller S, Lücke C, Lam AP, Braun N, Philipsen A. Vagus Nerve Stimulation (VNS) and Other Augmentation Strategies for Therapy-Resistant Depression (TRD): Review of the Evidence and Clinical Advice for Use. Front Neurosci. 2018;12:239. Published 2018 Apr 10. doi:10.3389/fnins.2018.00239
15. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al. Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152
Основные положения
Депрессия является распространенным заболеванием, характеризующееся такими проявлениями, как подавленное настроение и/или почти полная потеря интереса или удовольствия от приятной ранее деятельности; часто наблюдаются соматические (например, изменение веса, нарушение сна) и когнитивные проявления (например, трудности с концентрацией внимания).
Депрессия может заметно снизить способность к профессиональной деятельности и социальному взаимодействию; высок риск самоубийства.
Иногда депрессивные симптомы обусловлены соматическими заболеваниями (например, патологией щитовидной железы или надпочечников, доброкачественными или злокачественными опухолями головного мозга, инсультом, поздней стадией ВИЧ-инфекции, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом) либо приемом определенных лекарственных средств (например, кортикостероидов, некоторых бета-блокаторов, интерферона, некоторых запрещенных препаратов).
Диагноз основывается на клинических критериях; общие медицинские расстройства должны быть исключены с помощью клинической оценки и выборочных анализов (например, клинический анализ крови, уровни электролитов, ТТГ, B12 и фолата).
Лечение включает в себя психотерапию и как правило, лекарственные препараты; начинают, обычно, с СИОЗС, а если они оказываются неэффективными, могут быть применены другие препараты, влияющие на уровень серотонина, норадреналина и/или допамина.
