Пациенты в отделении интенсивной терапии (ОИТ) часто бывают возбуждены, дезориентированы и испытывают дискомфорт. Психические нарушения могут стать причиной бреда ("бред в реанимации"). Его симптомы неприятны для пациентов и часто мешают уходу и угрожают безопасности. В худшем случае они могут быть опасными для жизни (например, пациент может самостоятельно удалить эндотрахеальную трубку).
Этиология возбуждения и спутанности сознания
У пациента в критическом состоянии ажитация, спутанность сознания или оба состояния могут быть вызваны основным заболеванием, медицинскими осложнениями, лечением или условиями в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (см. таблицу ). Важно помнить, что нервно-мышечная блокада просто маскирует боль и возбуждение, но не убирает их; парализованным пациентам это может доставлять значительное страдание.
Некоторые причины ажитации и спутанности у пациентов ОИТ
Механизм | Примеры |
|---|---|
Расстройство базовых функций | Черепно-мозговая травма Прием токсинов внутрь Нарушения электролитного баланса (например, гиперкальциемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипернатриемия, гипонатриемия, гипофосфатемия) Боль и дискомфорт (например, вызванные травмами, хирургическими процедурами, интубацией трахеи, инфузиями, заборами крови или вводом назогастрального зонда) |
Осложнения | Гипотензия Органная недостаточность (например, печеночная энцефалопатия) |
Лекарственные препараты или вещества | Седативные и другие препараты, действующие на центральную нервную систему, особенно опиоиды, бензодиазепины, H2 блокаторы, и антигистаминные препараты Синдром отмены алкоголя, запрещенных наркотических средств или того и другого. |
Обстановка в отделение интенсивной терапии (ОИТ)* | Депривация сна (например, из-за шума, яркого света, или серьезных медицинских вмешательств) Страх смерти Тревога по поводу неприятных медицинских процедур |
*Особенно актуальная проблема для пожилых людей. | |
Обследование при ажитации и спутанности сознания
Необходимо пересмотреть медицинскую карту и провести осмотр пациента до начала лечения ажитации седативными средствами.
Анамнез
Присутствующие травмы или заболевания рассматриваются в первую очередь в качестве возможных причин. Ведение температурного листа и общение с персоналом может определить тенденции к снижению артериального давления и образованию и выделению мочи (что предполагает недостаточную перфузия ЦНС) и нарушения режима сна. Записи введения препаратов анализируют для выявления недостаточной или чрезмерной аналгезии и седации.
История болезни анализируется на наличие потенциальных причин. Первичные заболевания печени предполагают возможность портосистемной энцефалопатии (печеночной энцефалопатии). Известная зависимость или злоупотребление каких-либо веществ предполагает синдром отмены.
У таких пациентов, после того как они прийдут в сознание, спрашивают, что их беспокоит, и уточняют детали относительно боли, одышки и наличия физической зависимости, о которой пациент не сообщил ранее.
Объективное обследование
Насыщение кислородом < 90% указывает на гипоксию в качестве причины. Низкое артериальное давление и диурез предполагают гипоперфузию центрального генеза. Лихорадка и тахикардия могут говорить о сепсисе, синдроме отмены или остром алкогольном бреде. Ригидность затылочных мышц предполагает менингит, хотя этот симптом может быть сложным для диагностики у возбужденного пациента. Неврологическое обследование позволит исключить инсульт, кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД).
Непрерывная оценка степени возбуждения и необходимости седации является ключом к предотвращению повышенной заболеваемости. Две наиболее часто используемые шкалы седации – это и (SAS). Также иногда используется . Использование этих шкал позволяет лучше согласовать действия между наблюдающими и выявить тенденции развития состояния. Пациенты, которые находятся под нервно-мышечной блокадой, являются трудными для оценки, потому что они могут быть очень взволнованными и их неудобно осматривать, несмотря на их неподвижность. Обычно следует смягчать действие блокаторов (к примеру, ежедневно) для осмотра пациента.
Метод оценки спутанности сознания (см. таблицу ) может быть использован для скрининга делирия как причины ажитации.
Ричмондская шкала ажитации-седации
Баллы | Срок | Описание |
|---|---|---|
+4 | Агрессивный | Чрезмерно агрессивные или жестокие; непосредственная опасность для персонала |
+3 | Сильное возбуждение | Тянет или снимает трубку(и) или катетер(ы) или ведет себя агрессивно по отношению к персоналу |
+2 | Возбуждение | Частые нецеленаправленные движения или диссинхрония пациента с аппаратом ИВЛ |
+1 | Беспокойный | Беспокойный или тревожный, но движения не агрессивны или энергичны |
0 | В сознании и спокойный | — |
-1 | Сонливый | Не полностью доступен контакту, но пробуждается на продолжительное время (более 10 секунд) со зрительным контактом при голосовом раздражителе |
-2 | Легкая седация | Кратковременно (менее 10 секунд) пробуждается и устанавливает зрительный контакт в ответ на голос |
-3 | Умеренная седация | Любое движение (но не зрительный контакт) в ответ на голос |
-4 | Глубокая седация | Нет реакции на голос, но есть движение в ответ на физическую стимуляцию |
-5 | Отсутствие реакции | Отсутствие реакции на голос или физическую стимуляцию |
Adapted from Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002. doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Шкала торможения-возбуждения (шкала Райкера)
Баллы | Описание | Причина |
|---|---|---|
7 | Опасное возбуждение | Пытается удалить с себя аппаратуру или подняться с постели, мечется, нападает на людей |
6 | Сильное возбуждение | Остается неспокойным несмотря на сильные уговоры; кусает эндотрахеальную трубку; требуется фиксация |
5 | Возбуждение | Стремительные или беспокойные движения; успокаивается уговорами |
4 | Спокойствие | Спокойный, легко реагирует; в состоянии следовать инструкциям |
3 | Седация | Трудно разбудить; реагирует на словесные подсказки или осторожное встряхивание, но потом снова отключается |
2 | Сильная седация | Необщительный; реагирует на физические стимулы, но не речью ; может двигаться спонтанно |
1 | Отсутствие реакции | Необщительный; мало или вообще не отвечает на болевые стимулы |
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27(7):1325-1329. doi:10.1097/00003246-199907000-00022 | ||
Шкала седации Рамзи
Клиническая оценка | Характеристики пациента |
|---|---|
1 | В сознании; возбужденный или беспокойный или и то, и другое |
2 | В сознании; контактный, ориентированный и спокойный |
3 | В сознании, но реагирует только на команды |
4 | Спит; быстрая реакция на легкое постукивание по переносице или громкий слуховой раздражитель |
5 | Спит; вялая реакция на легкое постукивание по переносице или громкий слуховой раздражитель |
6 | Спит; отсутствие реакции на постукивание между бровями или громкий слуховой раздражитель |
Adapted from Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 2(5920):656–659, 1974. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Метод оценки спутанности сознания (МОС) в диагностике делирия*
Характеристика | Оценка† |
|---|---|
Обязательные компоненты | |
Острое начало и волнообразное течение | Даны положительные ответы на следующие вопросы: "Изменилось ли психическое состояние пациента в сравнении с исходным?" "Имеются ли колебания аномального поведения в течение дня (постепенно усиливается или уменьшается выраженность колебаний)? |
Невнимательность | Дан положительный ответ на следующий вопрос: "Имеются у пациента трудности с фокусированием внимания (например, легко отвлекается или испытывает трудности при усвоении сказанного)?" |
Необходим один из следующих факторов | |
Дезорганизованное мышление | Дан положительный ответ на следующий вопрос: "Было ли мышление пациента дезорганизованным или бессвязным (например, бессвязный или неуместный разговор, неясные или нелогичные идеи или непредсказуемое переключения от субъекта к субъекту)?" |
Нарушение уровня сознания | Дан любой ответ кроме "в полном сознании" на следующий вопрос: "В целом, как бы вы оценили уровень сознания этого пациента?"
|
* Диагноз делирия требует присутствия первых 2 компонентов плюс одного из вторых 2 компонентов. | |
†Эту информацию, как правило, получают от члена семьи или медсестры. | |
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Уточнение спутанности сознания: метод оценки спутанности сознания. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941 | |
Обследование
Выявленные нарушения (например, гипоксия, гипотензия, лихорадка) следует уточнить дополнительно соответствующим исследованием. Нет необходимости в выполнении рутинной КТ головы, если очаговая неврологическая симптоматика отсутствует или отсутствуют другие причины. Монитор биспектрального индекса (BIS-монитор) – специализированный ЭЭГ-монитор, который накладывается на голову для регистрации электрической активности коры головного мозга – может быть полезен для определения уровня седации или ажитации у пациентов, находящихся под воздействием нейромышечной блокады.
Лечение ажитации и спутанности сознания
Необходимо устранить основные состояния (например, гипоксию, шок, сепсис, прогрессирование черепно-мозговой травмы). Окружающая среда должна быть оптимизирована (например, темнота, шум, минимальный воздействие на ночной сон) настолько, насколько это совместимо с оказанием медицинской помощи. Часы, календари, ТВ или радиопрограммы также помогут адаптации пациента с миром, уменьшая путаницу. Присутствие семьи и внимательный сестринский персонал может действовать успокаивающе.
Медикаментозное лечение должно быть направлено на причину симптомов. Например, боль купируется анальгетиками; тревога и бессонница — седативными средствами; психоз и делирий — малыми дозами антипсихотических препаратов. Интубация может быть необходима, когда седативные и обезболивающие препараты угнетают дыхательные пути или дыхательный центр. Многие препараты разрешены в таком состоянии; вообще, препараты короткого действия являются предпочтительными для пациентов, нуждающихся в частых неврологических обследованиях или которым планируется экстубация.
Обезболивание
Боль следует купировать соответствующими дозами внутривенных опиоидов; если пациенты с болевым синдромом (например, с переломами, хирургическими разрезами) находятся в сознании, но не в состоянии говорить, они, ввиду своего состояния, должны по умолчанию получать анальгетики. Механическая вентиляция легких несколько дискомфортна, поэтому пациентам, как правило, следует назначать комбинацию опиоидного и седативного препарата с амнестическим эффектом. Фентанил является опиоидным препаратом выбора для краткосрочного лечения из-за его эффективности, короткой продолжительности действия и минимальных сердечно-сосудистых эффектов. Средняя дозировка фентанила от 30 до 100 мкг/час; индивидуальные требования весьма разнообразны.
Седация
Несмотря на проведение обезболивания, многие пациенты в критическом состоянии, находящиеся на интубации, остаются в состоянии достаточно выраженного возбуждения, что требует дополнительного назначения седативных средств. Седативное средство также может обеспечить комфорт пациента, позволяя при этом использовать более низкую дозу анальгетика.
Для краткосрочной седации может использоваться седативный и снотворный препарат пропофол (например, в дозе 5–50 мкг/кг/мин для молодых и здоровых пациентов). Длительное применение (≥ 48 часов) высоких доз пропофола повышает риск развития синдрома инфузии пропофола (PRIS), который характеризуется метаболическим ацидозом, рабдомиолизом, гиперлипидемией, острым поражением почек, сердечной недостаточностью и панкреатитом; он часто имеет смертельный исход (1, 2). Поскольку повышенные уровни триглицеридов (например, > 400 мг/дл [4,52 ммоль/л]) могут быть предвестником PRIS (3), их уровень необходимо измерить после 2–3 дней применения высоких доз пропофола.
Дексмедетомидин имеет анксиолитическое, седативное, некоторое болеутоляющие действие и не влияет на дыхательный центр. Дексмедетомидин обычно используется для пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Характер и глубина седации, вызванной дексмедетомидином, позволяет пациентам, находящимся на искусственной вентиляции, взаимодействовать с окружающими или легко просыпаться, при этом оставаясь в состоянии комфорта. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия и брадикардия. Стандартная дозировка составляет от 0,2 до 0,7 мкг/кг/час, но некоторые пациенты нуждаются в дозах до 1,5 мкг/кг/час. Дексмедетомидин он обычно использует в течение короткого периода времени (например < 48 часов).
Кетамин является диссоциативным анестезию и седацию. Кетамин действует как неконкурентный антагонист NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецепторов. К преимуществам кетамина относятся сохранение спонтанного дыхания и минимальное подавление сердечно-сосудистой деятельности. Кетамин также обладает бронхолитическим действием, которое может быть полезно для пациентов с астмой. Наиболее распространенными побочными эффектами являются ларингоспазм и зрительные галлюцинации. Обычно начинают с дозы 1–2 мг/кг внутривенно, при необходимости продолжают в дозе 0,5–1 мг/кг внутривенно.
В некоторых случаях (например, острые судороги/эпилептический статус, алкогольная абстиненция) могут использоваться бензодиазепины (например, лоразепам, мидазолам). Схемой лечения для седации является лоразепам 1 до 2 мг внутривенно каждые 1–2 часа или путем непрерывной инфузии от 1 до 2 мг/час, если пациент интубирован. Эти препараты сопряжены с рисками угнетения дыхания, гипотензии, делирия и пролонгированных физиологических эффектов даже после отмены у некоторых пациентов. Бензодиазепинов длительного действия, таких как диазепам, флуразепам и хлордиазепоксид, следует избегать, поскольку эти препараты могут отсрочить экстубацию и продлить пребывание в ОИТ по сравнению с другими препаратами (например, пропофолом) (4). Нейролептики с меньшим антихолинергическим действием, такие как галоперидол 1 до 3 мг внутривенно, могут работать лучше всего в сочетании с бензодиазепинами.
Нервно-мышечная блокада
Для интубированных пациентов нервно-мышечная блокада (например, векуроний в виде непрерывной инфузии) не является заменой адекватной седации; она лишь устраняет видимые проявления проблемы (возбуждение), не исправляя её. Тем не менее нервно-мышечная блокада может потребоваться во время исследований (например, КТ, МРТ) или процедур (например, постановки катетеров), которые требуют, чтобы пациенты были неподвижны, также может потребоваться пациентам, которые не могут быть адекватно вентилируемы, несмотря на адекватное обезболивание и седативные средства. Нервно-мышечная блокада редко требуется при применении седативных препаратов (в том числе дексомедетомидина).
Длительной нервно-мышечной блокады следует избегать, только если пациенты не имеют тяжелую травму легких и не могут безопасно выполнять дыхательные движения. Использование в течение > 1–2 дней может привести к длительной слабости, особенно при одновременном назначении глюкокортикоидов.
Справочные материалы по лечению
1. Li WK, Chen XJC, Altshuler D, et al. The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care. 2022;71:154098. doi:10.1016/j.jcrc.2022.154098
2. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-e110. doi:10.1097/PCC.0000000000002873
3. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al. Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract. 2014;2014:346968. doi: 10.1155/2014/346968
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
Основные положения
Возбуждение и/или спутанность сознания могут возникнуть в результате неудовлетворительного исходного состояния здоровья, осложнений острого заболевания, лечения или факторов окружающей среды.
Анамнез и физикальное обследование часто способствуют обнаружению причины.
Необходимо устранить первопричину (включая назначение анальгетиков при болях и оптимизацию условий пребывания для сведения к минимуму спутанности сознания), а при сохранении ажитации – купировать её с помощью таких седативных средств, как пропофол, дексмедетомидин, кетамин или лоразепам.
Нервно-мышечная блокада лишь маскирует боль и возбуждение; парализованным пациентам может быть значительно хуже.
