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Meningite bacteriana em lactentes com mais de 3 meses de idade

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, Golisano Children’s Hospital

Última modificação do conteúdo jan 2018
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A meningite bacteriana em lactentes é uma infecção grave das meninges e do espaço subaracnoideo. Os lactentes podem manifestar sinais e sintomas inespecíficos (p. ex., letargia, irritabilidade, falta de apetite, febre ou hipotermia). O diagnóstico é por análise do líquor. O tratamento é com antibióticos e, para lactentes específicos, dexametasona.

Para uma visão geral da meningite, consultar Visão geral da meningite. Para meningite bacteriana aguda em crianças maiores e adultos, ver Meningite bacteriana aguda, e em crianças < 3 meses ver Meningite bacteriana neonatal. Para meningite viral, incluindo em lactentes e crianças, ver Meningite viral.

Etiologia

A etiologia e a incidência da meningite bacteriana estão intimamente relacionadas à idade e se os recém-nascidos receberam imunização de rotina com vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b e vacina conjugada contra Streptococcus pneumoniae.

Em recém-nascidos que não receberam imunizações de rotina, as causas mais comuns da meningite bacteriana incluem

  • S. pneumoniae (muitos sorotipos; particularmente em lactentes sem nenhum registro de vacinação conjugada contra S. pneumoniae)

  • Neisseria meningitidis (especialmente do sorogrupo B, mas, ocasionalmente, dos grupos A, C, Y ou W135)

  • H. influenzae tipo b (especialmente em lactentes sem registro de vacinação conjugada contra H. influenzae tipo b)

Sinais e sintomas

Quanto mais novo for o paciente, menos específicos são os sinais e sintomas da meningite.

As manifestações iniciais da meningite bacteriana podem ser doença febril aguda com sintomas respiratórios ou gastrointestinais seguidos apenas mais tarde por sinais de doença grave. Recém-nascidos jovens podem ter abaulamento da fontanela anterior, mas apenas raramente eles apresentam rigidez de nuca ou outros sinais meníngeos clássicos (p. ex., sinal de Kernig ou sinal de Brudzinski) tipicamente presentes em crianças maiores. Em recém-nascidos < 12 meses, a ausência de rigidez de nuca não deve ser utilizada para excluir meningite.

Dicas e conselhos

  • Em recém-nascidos < 12 meses, a ausência de rigidez de nuca não deve ser utilizada para excluir meningite. Mas se presente, a rigidez de nuca não deve ser ignorada.

À medida que a meningite bacteriana progride, as crianças desenvolvem manifestações do sistema nervoso central, às vezes muito rapidamente. O grau de disfunção do sistema nervoso central varia de irritabilidade a coma. Até 15% das crianças com meningite bacteriana estão em coma ou semicoma no momento da hospitalização. Às vezes ocorrem convulsões com a meningite bacteriana, mas somente em cerca de 20% das crianças—tipicamente naqueles que já estão em estado tóxico, obnubilado ou em coma. É improvável que recém-nascidos que estão atentos e parecem normais depois de uma convulsão breve não focal com febre tenham meningite bacteriana (ver também Convulsões febris).

Papiledema é muito incomum em crianças de qualquer idade com meningite bacteriana. Quando papiledema está presente, outras causas do papiledema deve ser procuradas; a meningite bacteriana avança tão rapidamente que geralmente não há tempo suficiente para que o papiledema se desenvolva.

Diagnóstico

  • Análise do líquor

Em geral, deve-se fazer punção lombar sempre que o diagnóstico da meningite é conhecido ou suspeito em um recém-nascido.

Mas a punção lombar pode ser adiada pelas seguintes razões:

  • Comprometimento cardiorrespiratório clinicamente relevante (na maioria das vezes em lactentes pequenos)

  • Sinais de aumento significativo na pressão intracraniana, incluindo alterações na retina; respostas pupilares alteradas; hipertensão, bradicardia e depressão respiratória (tríade de Cushing); e sinais neurológicos focais

  • Lesão intracraniana suspeita, incluindo a presença de lesões visíveis, especialmente na cabeça, ou história sugestiva de lesão não acidental

  • Infecção no local da punção lombar

  • Suspeita ou história de distúrbios hemorrágicos (p. ex., hemofilia, trombocitopenia grave)

Nessas circunstâncias, deve-se fazer hemoculturas e administrar antibióticos empiricamente sem fazer a punção lombar. Em casos de suspeita de aumento na pressão intracraniana, estudos de neuroimagem devem ser organizados (p. ex., tomografia craniana com e sem contraste) durante ou logo após a administração dos antibióticos. Se os resultados dos exames de imagem sugerem que é seguro, pode-se fazer a punção lombar. Mas não é necessário fazer rotineiramente TC antes da punção lombar em crianças pequenas com suspeita de meningite; a herniação cerebral é rara em crianças pequenas com meningite bacteriana, embora todos os pacientes com meningite tenham algum grau de aumento da pressão intracraniana.

O LCS é enviado para análise, normalmente contagem de células, proteínas, glicose, coloração de Gram, cultura e, em recém-nascidos específicos, testes de PCR para enterovírus (p. ex., em recém-nascidos com meningite durante os meses do final do verão e outono nos EUA) ou vírus do herpes simples (p. ex., recém-nascidos < 3 meses de idade). Simultaneamente, uma amostra de sangue deve ser coletada e enviada para determinar a proporção líquor:glicose no sangue.

Achados típicos do LCS na meningite bacteriana incluem

  • Contagem elevada de leucócitos (> 500 leucócitos/µL [intervalo, 10.000 a 20.000 leucócitos] com predomínio de leucócitos polimorfonucleares [> 80%])

  • Proteína elevada (> 100 mg/dL)

  • Glicose baixa (< 40 mg/dL, geralmente < 10 mg/dL, e proporção LCS:glicose no sangue tipicamente < 0,33)

A coloração de Gram geralmente mostra organismos no LCS na meningite bacteriana. Embora os achados possa variar um pouco, o LCS em recém-nascidos com meningite bacteriana muito raramente é completamente normal no momento do exame.

Também deve-se coletar em recém-nascidos 2 conjuntos de hemoculturas (se possível), eletrólitos séricos, hemograma com diferencial e exame de urina e cultura de urina.

Diagnóstico diferencial

Os sinais e sintomas da meningite bacteriana também podem ser causados por outras infecções do sistema nervoso central, incluindo meningite viral (tipicamente enterovírus), encefalite por HSV (quase exclusivamente em lactentes < 3 meses de idade), e abscesso cerebral. Outras causas das infecções do sistema nervoso central que afetam crianças maiores e adultos (p. ex., neuroborreliose de Lyme; meningite fúngica; meningite tuberculosa; infecção por Bartonella; meningite química resultante do uso de AINEs, sulfametoxazol/trimetoprima ou imunoglobulina IV; câncer) ocorrem raramente em crianças < 12 meses e devem ser distinguíveis com base na história, exame físico e análise do LCS.

Nessas outras causas da meningite, os achados do LCS mais frequentemente incluem < 500 leucócitos/µL com < 50% de leucócitos polimorfonucleares, proteínas < 100 mg/dL, glicose normal e coloração de Gram negativa para organismos.

Prognóstico

Entre os lactentes maiores e crianças, a taxa de mortalidade da meningite bacteriana é de cerca de 5 a 10%, e a morbidade neurológica (p. ex., perda auditiva neurossensorial, deficiência mental, espasticidade, paralisia e convulsões) ocorre em 15 a 25%. Surdez neurossensorial é mais comum após meningite pneumocócica.

Tratamento

  • Terapia antimicrobiana

Assim que a meningite bacteriana é diagnosticada (definitivamente ou presuntivamente), deve-se manter o acesso IV seguro e deve-se administrar antimicrobianos adequados (e, possivelmente, corticoides).

A terapia antimicrobiana empírica para crianças > 3 meses é direcionada para patógenos comuns: pneumococos, meningococos e H. influenzae tipo b. Um regime medicamentoso típico inclui

  • Ceftriaxona ou cefotaxima mais

  • Vancomicina

Cefotaxima e ceftriaxona são extremamente eficazes contra os organismos que normalmente causam meningite bacteriana em lactentes > 3 meses. A principal diferença entre esses fármacos é que a ceftriaxona tem uma meia-vida muito mais longa sérica do que a da cefotaxima. A vancomicina é administrada porque algumas cepas pneumocócicas em determinadas regiões não são sensíveis a cefalosporinas de 3ª geração. Em regiões (e instituições) onde a maioria dos pneumococos é sensível à penicilina, vancomicina pode não ser necessária, especialmente se não forem encontrados cocos gram-positivos na coloração de Gram do LCS; a decisão de manter a vancomicina normalmente deve ser tomada após consulta prévia com um especialista em doenças infecciosas.

Depois que o organismo infectante é identificado, utilizam-se fármacos mais específicos; por exemplo, vancomicina pode não mais ser necessária.

Tratamento antimicrobiano específico para o organismo

Depois que fármacos antimicrobianos empíricos foram imediatamente iniciados, os resultados do LCS e/ou hemoculturas são usados para selecionar um fármaco mais especificamente direcionado enquanto se espera a identificação microbiana e os resultados de testes de sensibilidade.

Se há suspeita de S. pneumoniae (p. ex., porque pares de cocos gram-positivos são vistos na coloração de Gram do LCS), a vancomicina empírica deve ser continuada até que os resultados do teste de sensibilidade estejam disponíveis. A vancomicina é interrompida se o isolado é sensível à penicilina ou a cefalosporinas de 3ª geração; se o isolado não é sensível, a vancomicina é mantida (e alguns médicos adicionam rifampicina). Como a dexametasona pode diminuir a penetrância no LCS (e, portanto, a eficácia) da vancomicina, alguns especialistas aconselham não administrar dexametasona, ou se administrada, acrescentar rifampicina simultaneamente.

Doença causada por N. meningitidis é tratada de forma segura com penicilina G ou ampicilina em doses elevadas ou, alternativamente, por uma cefalosporina de 3ª geração. Se a terapia com penicilina ou ampicilina é utilizada, ela é seguido por um curso de 2 dias de rifampina duas vezes ao dia, para limpar o estado de portador e evitar uma recaída (rifampicina não é necessária se uma cefalosporina de 3ª geração é utilizada para completar a terapia).

Se há suspeita ou comprovação de H. Influenzae tipo b, pode-se tratar a doença de forma confiável com ceftriaxona ou cefotaxima; ampicilina só pode ser utilizada se comprovar-se que o isolado é sensível. Se a terapia com ampicilina é utilizada, ela é seguida por um ciclo de 4 dias de rifampicina, 1 vez ao dia, para limpar o estado de portador e evitar uma recaída (a rifampicina não é necessária se uma cefalosporina de 3ª geração é utilizada para completar a terapia).

Outras etiologias da meningite bacteriana em lactentes e recém-nascidos > 3 meses de idade foram relatadas, mas são muito raras. Listeria monocytogenes,S. agalactiae, e E. coli causam doença em lactentes < 3 meses de idade; esses organismos raramente são a etiologia em prematuros extremos que sobreviveram até > 3 meses de idade. A meningite por S. aureus pode ocorrer em recém-nascidos que sofreram trauma ou que passaram por cirurgia neurológica. Deve-se selecionar a terapia antimicrobiana específica para esses tipos de infecções raras após prévia consulta a um especialista em doenças infecciosas.

Tabela
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Terapia específica para meningite bacteriana em recém-nascidos com mais de 3 meses quando a identificação e os resultados de susceptibilidade são conhecidos

Patógeno

Terapêutica

Streptococcus pneumoniae

Penicilina, CIM ≤ 0,06 µg/mL e ceftriaxona ou cefotaxima, CIM ≤ 0,5 µg/mL: penicilina G ou ampicilina durante 10–14 dias; ceftriaxona ou cefotaxima também é aceitável

Penicilina, CIM ≥ 0,12 µg/mL, e ceftriaxona ou cefotaxima, CIM ≤ 0,5 µg/mL: ceftriaxona ou cefotaxima durante 10–14 dias

Penicilina, CIM ≥ 0,12 µg/mL, e ceftriaxona ou cefotaxima, CIM ≥ 1,0 µg/mL: ceftriaxona ou cefotaxima, mais vancomicina com ou sem rifampicina por 10–14 dias

Neisseria meningitidis

Penicilina G ou ampicilina durante 7 dias (deve ser seguida de rifampicina para eliminar o estado de portador)

Alternativas: ceftriaxona ou cefotaxima

Haemophilus influenzae tipo b

Ceftriaxona ou cefotaxima por 10 dias

Alternativa: ampicilina se o isolado é sensível (deve ser seguida de rifampicina para eliminar o estado de portador)

CIM = concentração inibitória mínima

Tabela
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Dosagens recomendadas de antimicrobianos para recém-nascidos e crianças com meningite bacteriana

Fármaco

Recém-nascidos e crianças

Ampicilina

50–75 mg/kg, a cada 6 h

Cefotaxima

50–75 mg/kg, a cada 6 h

Ceftriaxona

40–50 mg/kg, a cada 12 h

ou

80–100 mg/kg, a cada 24 h

Penicilina G

50.000–66,667 unidades/kg, a cada 4 h

ou

75.000–100.000 unidades/kg, a cada 6 h

Rifampina

10 mg/kg, a cada 12 h

Vancomicina

10–15 mg/kg, a cada 6 h

Corticoides para meningite bacteriana

O uso de corticoides (p. ex., dexametasona) como terapia adjuvante na meningite bacteriana tem sido estudado há décadas e continua sendo controverso. Os efeitos benéficos dos corticosteroides para reduzir a morbidade neurológica parecem variar de acordo com a idade do paciente (criança ou adulto), a etiologia bacteriana específica e até mesmo se o paciente reside em um país industrializado ou em desenvolvimento.

No momento, evidências sugerem que a dexametasona reduz a deficiência auditiva em recém-nascidos e crianças que vivem em países industrializados que têm meningite bacteriana causada por H. influenzae tipo b. A eficácia da dexametasona na meningite causada por outros organismos continua ainda não foi comprovada, embora alguns estudos com adultos em países industrializados com meningite causada por S. pneumoniae relatem melhores desfechos neurológicos e mortalidade reduzida. A dexametasona não parece beneficiar crianças ou adultos com meningite bacteriana que vivem em países em desenvolvimento, nem beneficia neonatos com meningite.

Assim, dexametasona, 0,15 mg/kg, IV deve ser dada antes, ou 1 hora depois, da terapia antimicrobiana em crianças > 6 semanas de idade com meningite por H. influenzae tipo b. O fármaco é mantido a cada 6 h por 4 dias na meningite por H. influenzae tipo b confirmada. Alguns especialistas recomendam ainda usar esse mesmo regime de dexametasona em crianças que têm meningite pneumocócica com > 6 semanas de idade.

Para eficácia ideal, a dexametasona deve ser iniciada no momento do diagnóstico; isso nem sempre é possível, a menos que a coloração de Gram dos líquidos ou fatores epidemiológicos (p. ex., história de contato com a doença) possam produzir um diagnóstico etiológico imediato. Nas regiões em as crianças receberam vacinas conjugadas e pneumocócicas de rotina contra H. influenzae tipo B, a meningite bacteriana causada por esses organismos é rara. Por essas razões, e também por causa de evidências conflitantes em relação aos benefícios da terapia com dexametasona, muitos especialistas em doenças infecciosas pediátricas não administram rotineiramente corticoides para recém-nascidos com meningite.

Prevenção

A prevenção da meningite bacteriana envolve vacinação e quimioprofilaxia.

Vacinação

Uma vacina pneumocócica conjugada eficaz contra 13 sorotipos, incluindo > 90% dos microrganismos que causam meningite, é recomendada para todas as crianças a partir dos 2 meses de idade ({blank} Cronograma de imunização recomendado para idades de 0–6 anos). Para informações adicionais, ver current Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) pneumococcal vaccine recommendations

Vacinação de rotina com vacina conjugada contra H. influenzae tipo b é altamente eficaz e tem início aos 2 meses de idade. Para informações adicionais, ver current ACIP Haemophilus influenzae vaccine recommendations

O ACIP recomenda que lactentes > 6 semanas de idade com alto risco de doença meningocócica devem receber vacina meningocócica conjugada. Para recém-nascidos que não são de alto risco, recomenda-se a vacina meningocócica conjugada de rotina aos 11 ou 12 anos ({blank} Cronograma de imunização recomendado para idades de 7–18 anos). Recém-nascidos de alto risco incluem aqueles que

  • Têm asplenia anatômica ou funcional

  • Têm deficiências persistentes de componentes da via do complemento

  • Irão viajar para uma área de alto risco (p. ex., África subsaariana, Arábia Saudita durante o hajj)

Duas vacinas contra meningococos do sorogrupo B foram aprovadas pela ACIP para uso em crianças ≥ 10 anos de idade com alto risco de doença meningocócica do grupo B (mesmas categorias como acima); a recomendação para a vacinação de rotina contra meningococos do grupo B ainda não é administrada. Para informações adicionais, ver current ACIP meningococcal vaccine recommendations

Quimioprofilaxia para meningite

Quimioprofilaxia antimicrobiana é necessária para

  • Meningite por N. meningitidis: todos os contatos próximos

  • Meningite por H. influenzae: contatos próximos específicos

Contatos com crianças que têm meningite causada por outras bactérias não exigem quimioprofilaxia.

Para meningite meningocócica, contatos próximos têm risco de infecção que pode ser 25 a 500 vezes maior do que na população em geral. Contatos próximos são definidos como

  • Familiares, especialmente crianças < 2 anos de idade

  • Contatos em centros de cuidados infantis expostos nos 7 dias antes do início dos sintomas

  • Qualquer pessoa diretamente exposta a secreções orais do paciente (p. ex., por meio de beijo, compartilhamento de escovas de dentes ou talheres, respiração boca-a-boca, entubação endotraqueal, tratamento com tubo endotraqueal) nos 7 dias antes do início dos sintomas

Nem todo profissional de saúde que tratou uma criança com meningite é considerado um contato próximo. Os profissionais de saúde só devem receber quimioprofilaxia se estiverem tratando as vias respiratórias do paciente ou tiverem sido diretamente expostos às secreções respiratórias do paciente. A quimioprofilaxia deve ser administrada assim que possível (idealmente, 24 h após a identificação do paciente zero); é provável que a administração da quimioprofilaxia > 2 semanas após a exposição tenha pouco ou nenhum valor. Rifampicina, ceftriaxona e ciprofloxacina são fármacos apropriados, dependendo da idade do contato ({blank} Quimioprofilaxia recomendada para contatos de alto risco* em crianças com meningite meningocócica ou por H. influenzae tipo b). Para crianças pequenas, é preferível rifampicina oral ou ceftriaxona injetável.

Para meningite contra H. influenzae tipo b, o risco de infecção dos contatos é menor do que com a doença meningocócica, mas pode ser substancial no contato com recém-nascidos pequenos ou criança não vacinadas que residem na casa de um paciente zero. Além disso, contatos domiciliares podem ser portadores assintomáticos do H. influenzae tipo b. Contatos próximos são definidos de forma mais explícita do que para a profilaxia meningocócica porque os cuidadores que passam muito tempo na casa, mas não moram lá, ainda assim podem ter sido colonizados com H. influenzae tipo b. Assim, para esse organismo, contatos domiciliares são definidos como:

  • Pessoas que moram com o paciente zero

  • Pessoas que passaram ≥ 4 h com o paciente zero por ≥ 5 dos 7 dias antes de sua internação

A quimioprofilaxia é então recomendada para todo familiar, como definido acima, se esse familiar também tem

  • Pelo menos 1 contato < 4 anos que não está completamente imunizado ou não imunizado

  • Recém-nascido < 12 meses que não completou a série de imunização primária conjugada Hib

  • Criança imunocomprometida (independentemente do estado de imunização anterior)

imunização completa contra H. influenzae tipo b é definida como tendo recebido pelo menos 1 dose de vacina conjugada Hib aos ≥ 15 meses de idade, ou 2 doses entre os 12 meses e 14 meses, ou a série primária de 2 ou 3 doses para recém-nascidos < 12 meses com uma dose de reforço ≥ 12 meses.

Além disso, se pré-escola ou creche teve ≥ 2 casos de doença invasiva por Hib em 60 dias entre seus frequentadores, muitos especialistas recomendam quimioprofilaxia para todos os frequentadores e funcionários a fim de eliminar o transporte nasal assintomático, independentemente do estado de imunização.

Contatos próximos com maior risco de infecção secundária incluem crianças < 4 anos que não estão completamente imunizadas contra H. influenzae tipo b. A quimioprofilaxia deve ser administrada < 24 h após a identificação do paciente zero; é provável que a quimioprofilaxia dada > 2 semanas após a exposição tenha pouco ou nenhum valor. Rifampicina oral ou ceftriaxona injetável é preferível, e ciprofloxacina é aceitável para contatos mais velhos ({blank} Quimioprofilaxia recomendada para contatos de alto risco* em crianças com meningite meningocócica ou por H. influenzae tipo b).

Tabela
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Quimioprofilaxia recomendada para contatos de alto risco* em crianças com meningite meningocócica ou por H. influenzae tipo b

Fármacos e indicação

Idade

Dose

Duração

Rifampicina (contra N. meningitidis)

< 1 mês

5 mg/kg, IV ou VO a cada 12 h

2 dias

≥ 1 mês

10 mg/kg, IV ou VO a cada 12 h (máximo de 600 mg VO a cada 12 h)

2 dias

Rifampicina (contra H. influenzae)

< 1 mês

10 mg/kg, VO ou IV uma vez ao dia

4 dias

≥ 1 mês

20 mg/kg, IV ou VO uma vez ao dia (máximo de 600 mg VO uma vez ao dia)

4 dias

Ceftriaxona (contra os dois patógenos)

< 15 anos

125 mg, IM

Dose única

≥ 15 anos

250 mg, IM

Dose única

Ciprofloxacina (contra qualquer um dos patógenos)

> 1 m

20 mg/kg, VO (máximo de 500 mg)

Dose única

*Ver no texto definições dos contatos próximos de alto risco.

Rifampina não recomendada para gestantes.

Ciprofloxacina não é rotineiramente recomendada para crianças < 18 anos; mas pode ser usado para determinados recém-nascidos > 1 mês de idade se foram avaliados os riscos e benefícios. Se cepas de meningococos resistentes a fluoroquinolonas foram identificadas em uma comunidade, ciprofloxacina não deve ser utilizada para a quimioprofilaxia.

Pontos-chave

  • Lactentes com meningite bacteriana podem primeiro apresentar sinais e sintomas inespecíficos (p. ex., de doença respiratória do trato superior ou gastrointestinal), mas então descompensar rapidamente.

  • As causas bacterianas mais comuns da meningite são Streptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis, e Haemophilus influenzae tipo b.

  • Se há suspeita de meningite, fazer punção lombar e administrar terapia antimicrobiana empírica (e possivelmente dexametasona) o mais rápido possível.

  • A terapia antimicrobiana empírica em lactentes > 3 meses é com cefotaxima ou ceftriaxona mais vancomicina.

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