Em pessoas saudáveis, existe o equilíbrio homeostático entre as forças pró-coagulantes (coágulo) e forças anticoagulantes e fibrinolíticas. Numerosos fatores genéticos, adquiridos e ambientais podem inclinar o equilíbrio em favor da coagulação, causando formação patológica de trombos nas veias (p. ex., trombose venosa profunda [TVP]), artérias (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico isquêmico) ou câmaras cardíacas. Os trombos podem obstruir o fluxo sanguíneo no local de formação ou de separação e embolizar bloqueando um vaso sanguíneo distante (p. ex., embolia pulmonar, acidente vascular encefálico).
Etiologia
Deficiências genéticas que aumentam a propensão à tromboembolia venosa incluem
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Mutação do favor V de Leiden, que causa resistência à proteína C ativada (APC)
Deficiências adquiridas também predispõem à trombose venosa e arterial (ver tabela Causas adquiridas da tromboembolia).
Outros distúrbios e fatores ambientais podem aumentar o risco de trombose, especialmente se também houver anormalidade genética.
Causas adquiridas de tromboembolia
Sinais e sintomas
As manifestações comuns de um distúrbio trombótico são trombose venosa profunda e embolia pulmonar (EP) sem explicação. Também pode ocorrer tromboflebite superficial. Outras consequências podem ser trombose arterial (p. ex., causando acidente vascular encefálico ou isquemia mesentérica). Os sintomas dependem do local do coágulo, como nos exemplos a seguir:
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Precordialgia e dispneia: possível embolia pulmonar
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Calor, rubor e edema nos membros inferiores: trombose venosa profunda (TVP)
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Fraqueza/parestesia em um dimídio, problemas de fala e problemas de equilíbrio e caminhar: possível acidente vascular encefálico isquêmico
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Dor abdominal: possível isquemia mesentérica
A maioria das doenças hereditárias só provoca aumento do risco de coagulação no início da idade adulta, embora os coágulos possam se formar em qualquer idade. Mulheres podem ter história de múltiplos abortamentos espontâneos.
Diagnóstico
Os diagnósticos estão resumido em outra partes deste Manual, específico para a localização do trombo (p. ex., trombose venosa profunda, embolia pulmonar, acidente vascular encefálico isquêmico).
Fatores de predisposição
Sempre devem ser considerados. Em alguns casos, a condição é clinicamente óbvia (p. ex., cirurgia recente ou trauma, imobilização prolongada, câncer, aterosclerose generalizada). Se nenhum fator de predisposição estiver facilmente aparente, avaliação adicional deve ser feita em pacientes com
Cerca de metade dos pacientes com TVP tem predisposição genética.
Os exames dos fatores predisponentes congênitos são os ensaios que dosam a quantidade ou medem a atividade das moléculas anticoagulantes naturais no plasma e o rastreamento de defeitos genéticos específicos, como:
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Análise de coágulos para anticoagulante lúpico
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Análise de coágulos para resistência à proteína C ativada
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Exame genético para o fator V de Leiden
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Exame genético para a mutação no gene da protrombina (G20210A)
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Análise funcional da antitrombina
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Análise funcional da proteína C
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Análise funcional da proteína S
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Análises antigênicas da proteína S total e livre.
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Medição dos níveis plasmáticos de homocisteína
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Imunoensaios para anticorpos antifosfolipídios
Tratamento
O diagnóstico está resumido em outras partes deste Manual específico para a localização do trombo.
Terapia anticoagulante é frequentemente necessária, geralmente começando com heparina parenteral ou heparina de baixo peso molecular, seguida por varfarina oral ou um dos anticoagulantes orais diretos (ACODs). Os fármacos incluem inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana, edoxabana) e um inibidor direto da trombina (dabigatrana). Ao contrário da varfarina, os anticoagulantes orais diretos não requerem monitoramento laboratorial regular. Pode-se reverter os ACODs pelo tempo (eles têm meias-vidas curtas in vivo) ou, em alguns casos, por agentes recém-desenvolvidos [idaricizumabe por dabigatrana; eexanete por rivaroxabana ou apixabana (1, 2)].
Uma grande desvantagem atual dos ACODs é seu custo.
Referências sobre tratamento
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1. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
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2. Levy JH, Douketis J, and Weitz JI: Reversal agents for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Nat Rev Cardiol 15: 273–281, 2018.
