Como a proteína C ativada degrada os fatores da coagulação Va e VlIIa, a deficiência de proteína C predispõe à trombose venosa.
(Ver também Visão geral dos distúrbios trombóticos.)
A proteína C é uma proteína dependente de vitamina K, assim como os fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X, e as proteínas S e Z. Como a proteína C ativada (APC) degrada os fatores Va e VIIIa, ela é um anticoagulante plasmático natural. A diminuição da proteína C decorrente de causas genéticas ou anormalidades adquiridas predispõe à trombose venosa (1).
A deficiência heterozigota da proteína C plasmática tem uma prevalência de 0,2 a 0,5% (2); em estudos familiares de probandos sintomáticos, o risco de tromboembolismo venoso (TEV) durante a vida é alto. Além disso, o risco de TEV recorrente é alto (3). É importante reconhecer que os resultados observados em estudos familiares podem não ser generalizáveis para todos os pacientes com deficiência de proteína C.
A deficiência homozigótica ou duplamente heterozigótica causa púrpura neonatal fulminante, uma forma grave de coagulação intravascular disseminada (CIVD) neonatal, que se manifesta com equimoses e tromboses venosas e arteriais extensas, geralmente no primeiro dia de vida.
Diminuições adquiridas da proteína C ocorrem em pacientes com doença hepática ou coagulação intravascular disseminada (CID) e durante a terapia com varfarina.
O diagnóstico baseia-se em ensaios da coagulação plasmática antigênica e funcional da proteína C.
Referências gerais
1. Dinarvand P, Moser KA. Protein C Deficiency. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(10):1281-1285. doi:10.5858/arpa.2017-0403-RS
2. Tait RC, Walker ID, Reitsma PH, et al. Prevalence of protein C deficiency in the healthy population. Thromb Haemost. 1995;73(1):87-93.
3. Lijfering WM, Brouwer JL, Veeger NJ, et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood. 2009;113(21):5314-5322. doi:10.1182/blood-2008-10-184879
Tratamento da deficiência de proteína C
Anticoagulação
Pacientes com trombose sintomática podem ser tratados com anticoagulantes orais diretos (ACODs) ou varfarina.
Ao iniciar o tratamento com varfarina, é importante que os médicos usem doses terapêuticas de heparina ou heparina de baixo peso molecular para a anticoagulação inicial e evitar doses de carga de varfarina. Em vez disso, depois que os pacientes estiverem terapeuticamente anticoagulados com um agente parenteral, deve-se iniciar a varfarina com a dose de manutenção estimada (p. ex., 5 mg/dia) e a anticoagulação parenteral com heparina deve continuar por pelo menos 5 dias e até que a RNI esteja ≥ 2.
Como a proteína C é uma proteína dependente de vitamina K e tem uma meia-vida curta em comparação aos fatores II e X, a descontinuação de anticoagulantes parenterais como heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular antes que os níveis dos fatores II e X tenham caído suficientemente (para 20 a 40% da atividade normal) pode precipitar a necrose da pele por varfarina. Essa complicação pode ser evitada utilizando ACODs, que parecem ser tão eficazes quanto varfarina para prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes com deficiência de proteína C. Ao utilizar dabigatrana ou edoxabana, realizar anticoagulação parenteral inicial com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular por pelo menos os primeiros 5 dias é recomendado (1, 2). Como os ACODs têm um início de ação rápido, eles podem ser iniciados quando a heparina é interrompida sem um período de sobreposição das 2 drogas.
A púrpura neonatal fulminante é uma forma de deficiência que é fatal sem a reposição da proteína C (utilizando plasma normal ou concentrado purificado) junto com anticoagulação com heparina ou heparina de baixo peso molecular.
Referências sobre tratamento
1. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(24):2342-2352. doi:10.1056/NEJMoa0906598
2. Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism [correção publicada em N Engl J Med. 2014 Jan 23;370(4):390]. N Engl J Med. 2013;369(15):1406-1415. doi:10.1056/NEJMoa1306638
