Vários exames de imagem cardíacos podem definir a estrutura e a função cardíacas. Os exames de imagem padrão incluem
Radiografia de tórax
TC
RM
Várias técnicas com radionuclídeos
TC e RM convencionais têm aplicação limitada porque o coração está constantemente em movimento, mas as técnicas mais rápidas de TC e RM podem capturar imagens cardíacas úteis se o ritmo for regular e a frequência cardíaca estiver controlada; algumas vezes os pacientes recebem um fármaco (p. ex., um betabloqueador) para diminuir a frequência cardíaca durante a captura das imagens.
Na sincronização com ECG, as imagens são gravadas (ou reconstruídas) fornecendo informações de vários ciclos cardíacos que podem ser utilizadas para criar imagens únicas dos pontos selecionados no ciclo cardíaco.
A TC que utiliza sincronização com o ECG para disparar a radiação, na localização desejada do ciclo cardíaco, permite menor exposição à radiação do que a sincronização que simplesmente reconstrói apenas a informação da localização desejada do ciclo cardíaco (reconstrução sincronizada) e não interrompe a radiação.
Radiografias de tórax
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Radiografias de tórax geralmente são úteis como ponto de partida no diagnóstico cardíaco e sempre devem ser realizadas ao considerar um diagnóstico de insuficiência cardíaca. As incidências posteroanterior e lateral permitem a avaliação grosseira das dimensões e formatos dos átrios e ventrículos e da vasculatura pulmonar, mas quase sempre são necessários exames adicionais para a caracterização precisa de função e estrutura cardíacas.
TC
A TC espiral (helicoidal) pode ser usada para avaliar pericardite, cardiopatias congênitas (especialmente conexões arteriovenosas anormais), doenças dos grandes vasos (p. ex., aneurisma e dissecção da aorta), tumores cardíacos, embolia pulmonar aguda, doença tromboembólica e pulmonar crônica e displasia arritmogênica do ventrículo direito. Entretanto, a TC precisa da infusão de contraste radiopaco, o que pode limitar seu uso nos pacientes com comprometimento renal.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
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A TC com feixe de elétrons, anteriormente denominada TC ultrarrápida ou cine TC, ao contrário da TC convencional, a TC com feixe de elétrons não utiliza fonte e alvo móveis de raios X. Em vez disso, a direção do feixe de raios X é guiada por um campo magnético e identificada por detectores estacionários. Como a movimentação mecânica não é necessária, as imagens podem ser adquiridas em uma fração de um segundo (e gravadas em um ponto específico no ciclo cardíaco). A TC com feixe de elétrons é utilizada especialmente para detectar e quantificar a calcificação das artérias coronárias, um sinal precoce de aterosclerose. No entanto, a resolução espacial é ruim e os equipamentos não podem ser usados para doenças não cardíacas, assim técnicas CT padrão mais recentes são preferidas para uso cardíaco.
TC multidetectora (TCMD), com ≥ 64 detectores, é caracterizada pelo tempo rápido de varredura; algumas máquinas avançadas podem gerar uma imagem a partir de um único batimento cardíaco, embora o tempo de aquisição típico seja de 30 segundos. TC de dupla fonte usa 2 fontes de raios X e 2 feixes multidetectores, diminuindo pela metade o tempo para escaneamento. Ambas as modalidades parecem aptas a identificar calcificações coronarianas e obstrução arterial coronariana limitante de circulação (isto é, > 50% de estenose). Tipicamente, utiliza-se um agente de contraste IV embora exames não enriquecidos possam detectar calcificação arterial coronariana.
A TCMD é atualmente utilizada em especial para pacientes com exame de imagem com estresse inconclusivos como método não invasivo alternativo à angiografia coronária. O principal benefício da TCMD parece ser descartar doença coronariana com repercussão clínica em pacientes com risco baixo ou intermediário de doença coronariana. Embora a dose de radiação seja significativa, em torno de 15 mSv (versus 0,1 mSv para radiografia torácida e 7 mSv para angiografia coronariana), protocolos de imagem mais recentes podem reduzir a exposição a 5 a 10 mSv. A presença de placas calcificadas de alta densidade cria imagens de artefato que interferem na interpretação. Pode-se fazer exames sem contraste para avaliar a calcificação coronariana com ainda menos exposição à radiação. A quantidade de cálcio nas artérias coronárias pode ser usada para determinar o risco em 10 anos de DCA. Estudos recentes sugerem que a ausência de calcificação nas artérias coronárias indica um prognóstico muito favorável.
RM
A RM padrão é útil para avaliar áreas em torno do coração, particularmente o mediastino e grandes vasos (p. ex., para estudar aneurismas, dissecções, cardiopatias congênitas e estenoses). Com a aquisição de dados sincronizados com ECG, a resolução da imagem pode se aproximar da TC ou ecocardiografia, delineando claramente movimentação e espessura da parede miocárdica, volumes das câmaras, massas ou coágulos intraluminais e planos valvares.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A RM sequencial, após injeção de um agente de contraste paramagnético (Gd-DTPA), propicia padrões de resolução mais elevados da perfusão miocárdica que a cintilografia. RM geralmente é considerada a forma mais precisa e confiável para medida dos volumes ventriculares e da fração de ejeção. No entanto, pacientes com insuficiência renal podem desenvolver nefropatia sistêmica fibrosante, uma doença potencialmente fatal, após o uso de contraste com gadolínio. Estão sendo criados agentes de contraste seguros para os pacientes com comprometimento da função renal.
Quando a RM é feita com contraste, podem ser obtidas informações 3-D sobre o tamanho e a localização do infarto e a velocidade do fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas pode ser medida. A RM pode determinar a viabilidade tecidual pela avaliação da resposta contrátil à estimulação inotrópica com dobutamina ou com o uso de contraste (p. ex., Gd-DTPA, que é excluído das células com membranas intactas). A RM discrimina cicatriz do miocárdio de inflamação com edema. Em pacientes com a síndrome de Marfan, as medidas da dilatação da aorta ascendente são mais precisas com uso da RM do que com ecocardiografia.
Utiliza-se angiografia por ressonância magnética (ARM) para avaliar volumes sanguíneos de interesse (p. ex., vasos sanguíneos em tórax ou abdome), tendo em vista que todo o fluxo sanguíneo pode ser avaliado simultaneamente. Pode-se usar ARM para detectar aneurismas, estenoses ou oclusões nas artérias periféricas, carótidas, coronárias ou renais. Ainda está em estudo o uso dessa técnica para detecção de trombose venosa profunda.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
A PET pode demonstrar perfusão e metabolismo miocárdico e às vezes é utilizada para avaliar a viabilidade miocárdica ou para avaliar a perfusão miocárdica após um estudo duvidoso com TC por emissão de fóton único (SPECT) ou em pacientes muito obesos.
Agentes de perfusão são nucleotídeos radioativos utilizados para rastrear a quantidade de fluxo sanguíneo que entra em uma região específica e são, portanto, úteis para revelar defeitos de perfusão miocárdica não evidentes em repouso. Incluem carbono-11 (C-11), dióxido de carbono, água com oxigênio-15 (O-15), amônia com nitrogênio-13 (N-13) e rubídio-82 (Rb-82). Somente Rb-82 não exige cíclotron no local do exame.
Agentes metabólicos são análogos radioativos a substâncias biológicas normais que são absorvidos e metabolizados pelas células. Incluem
Desoxiglicose marcada com flúor-18 (F-18) (FDG)
C-11 acetato
A FDG detecta a intensificação do metabolismo de glicose sob condições isquêmicas e pode, assim, distinguir miocárdio isquêmico ainda viável de tecido cicatricial. A sensibilidade é maior que a dos métodos de imagem de perfusão miocárdica, tornando as imagens com FDG possivelmente úteis para seleção de pacientes para revascularização, evitando o procedimento quando houver somente tecido cicatricial. Esse uso pode justificar o preço mais elevado da PET. A meia-vida do F-18 é suficientemente longa (110 minutos), de modo que a FDG pode, geralmente, ser produzida fora do laboratório. As técnicas que permitem que imagens com FDG sejam utilizadas com câmeras de SPECT convencionais podem tornar esse tipo de exame por imagem amplamente disponível. A FDG também tem sido utilizada para detectar doenças inflamatórias cardiovasculares (p. ex., fios infectados de marca-passo, vasculite aórtica, sarcoidose cardíaca).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A captação de acetato de carbono-11 parece refletir o metabolismo geral de oxigênio pelos miócitos. A captação não depende de fatores possivelmente variáveis, como níveis séricos de glicose, o que pode afetar a distribuição da FDG. Os métodos de imagem com acetato-11C podem predizer melhor a recuperação do miocárdio após a intervenção que os métodos com FDG. Entretanto, devido à meia-vida de 20 minutos, o acetato-11C deve ser produzido por cíclotron no local do exame.
