Vários exames de imagem cardíacos podem definir a estrutura e a função cardíacas. Os exames de imagem padrão incluem:
Radiografia de tórax
Tomografia computadorizada (TC) e angiotomografia
Ressonância magnética (RM) e angiografia por RM
A ecocardiografia é discutida separadamente.
TC e RM convencionais têm aplicação limitada porque o coração está constantemente em movimento, mas as técnicas mais rápidas de TC e RM podem capturar imagens cardíacas úteis se o ritmo for regular e a frequência cardíaca estiver controlada; algumas vezes os pacientes recebem um fármaco (p. ex., um betabloqueador) para diminuir a frequência cardíaca durante a captura das imagens.
Na sincronização com ECG, as imagens são gravadas (ou reconstruídas) fornecendo informações de vários ciclos cardíacos que podem ser utilizadas para criar imagens únicas dos pontos selecionados no ciclo cardíaco. A sincronização da TC (CT gating) é uma forma de sincronização eletrocardiográfica que utiliza o ECG para disparar o feixe de raios X na porção desejada do ciclo cardíaco, expondo o paciente a menos radiação do que a sincronização, que reconstrói a informação apenas a partir da porção desejada do ciclo cardíaco (reconstrução sincronizada) e não interrompe o feixe de raios X.
Radiografias de tórax no diagnóstico cardíaco
As radiografias de tórax costumam ser úteis como um ponto de partida no diagnóstico cardíaco. São frequentemente realizadas na avaliação de sintomas que podem ter origem cardíaca (p. ex., dor torácica) e podem fornecer informações anatômicas valiosas, embora exames adicionais quase sempre sejam necessários para a caracterização precisa da estrutura e função cardíacas. As incidências posteroanterior e lateral fornecem uma visão geral do tamanho e da forma dos átrios e ventrículos, da vasculatura pulmonar, da anatomia brônquica e da lateralidade do arco aórtico. Deve-se sempre realizar uma radiografia de tórax ao se considerar um diagnóstico de insuficiência cardíaca.
Sinais de aumento do átrio esquerdo incluem densidade visível do átrio esquerdo no hemitórax direito (seta azul, sinal de dupla densidade), maior distância (> 7 cm) entre a borda atrial esquerda no hemitórax direito e o brônquio principal esquerdo, convexidade ao longo da borda superior esquerda do coração causada pelo aumento do apêndice atrial esquerdo (seta vermelha) e alargamento da carina com maior separação entre os brônquios principais esquerdo e direito. Sinais de aumento do ventrículo esquerdo incluem aumento evidente da silhueta cardíaca e deslocamento da borda cardíaca esquerda para baixo e para a esquerda.
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Tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico cardíaco
TC pode ser utilizada para avaliar pericardite, cardiopatias congênitas (especialmente conexões arteriovenosas anormais), doenças dos grandes vasos (p. ex., aneurisma da aorta, dissecção da aorta), tumores cardíacos, embolia pulmonar aguda, doença tromboembólica pulmonar crônica e cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito. Pode-se realizar TC sem contraste para evidenciar calcificação da artéria coronária; a carga de cálcio é, às vezes, utilizada para refinar as estimativas de risco cardíaco. O uso de TC para avaliar a maioria das outras condições cardíacas, particularmente aquelas que envolvem vasos sanguíneos, exige um agente de contraste radiopaco, o que pode limitar seu uso em pacientes com comprometimento renal. Quando usada especificamente para gerar imagens dos vasos sanguíneos, a TC com contraste é denominada angiotomografia e costuma ser sincronizada por ECG.
A angiotomografia computadorizada coronariana (ATCC), uma alternativa não invasiva à angiografia coronariana, baseia-se na tecnologia de TC multidetectora. A ATCC é especialmente utilizada em pacientes com dor torácica e probabilidade baixa a intermediária de síndrome coronariana aguda (1). Quando utilizada com betabloqueador para reduzir a frequência cardíaca e nitroglicerina para dilatar as artérias coronárias, ela apresenta uma sensibilidade de até 97% para doença arterial coronariana obstrutiva significativa (2). Os níveis de radiação são razoáveis (1 a 10 mSv, em comparação com a exposição anual média à radiação de fundo de 3,6 mSv) com os protocolos de imagem atuais, incluindo a sincronização prospectiva com ECG (3). No entanto, a presença de placas calcificadas de alta densidade cria artefatos de imagem que interferem na interpretação. A ATCC pode ser combinada com uma estimativa não invasiva da reserva de fluxo fracionada (RFF), um parâmetro importante na avaliação da significância hemodinâmica funcional das lesões coronarianas e que, de outra forma, exigiria avaliação invasiva no laboratório de cateterismo cardíaco (4).
Um corte transversal de uma angiotomografia cardíaca mostra o ventrículo esquerdo e a artéria coronária descendente anterior esquerda.
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Essa imagem mostra calcificações coronárias densas no tronco da artéria coronária esquerda (seta vermelha) e na artéria coronária descendente anterior esquerda (seta verde).
Essa imagem mostra calcificações coronárias densas no tronco da artéria coronária esquerda (seta vermelha) e na artéria
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta é uma incidência oblíqua esquerda, olhando para a frente do tórax (à esquerda). A prótese valvar cardíaca (branca) é visível no centro, onde a aorta (centro superior) encontra o coração (centro inferior). Os pontos utilizados para fechar o tórax são visíveis no canto superior esquerdo. O aspecto 3D é obtido por meio da reconstrução computadorizada de múltiplas imagens em plano único.
Esta é uma incidência oblíqua esquerda, olhando para a frente do tórax (à esquerda). A prótese valvar cardíaca (branca)
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Essa imagem mostra calcificações coronárias densas no tronco da artéria coronária esquerda (seta vermelha) e na artéria coronária descendente anterior esquerda (seta verde).
Essa imagem mostra calcificações coronárias densas no tronco da artéria coronária esquerda (seta vermelha) e na artéria
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta é uma incidência oblíqua esquerda, olhando para a frente do tórax (à esquerda). A prótese valvar cardíaca (branca) é visível no centro, onde a aorta (centro superior) encontra o coração (centro inferior). Os pontos utilizados para fechar o tórax são visíveis no canto superior esquerdo. O aspecto 3D é obtido por meio da reconstrução computadorizada de múltiplas imagens em plano único.
Esta é uma incidência oblíqua esquerda, olhando para a frente do tórax (à esquerda). A prótese valvar cardíaca (branca)
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.) Nesta imagem, a origem da artéria coronária esquerda é visível.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.) Nesta imagem, a origem da artéria coronária direita é visível.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.) Nesta imagem, a origem da artéria coronária esquerda é visível.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.) Nesta imagem, a origem da artéria coronária direita é visível.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa. (Nem todas as artérias são visíveis em todas as imagens.)
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. A
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra uma incidência sagital reconstruída da artéria descendente anterior esquerda proximal com placa calcificada proeminente e 70% de estenose (seta vermelha). DAE leve mostra estenose leve de 20% a 30% (setas verdes).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
O escore de cálcio coronariano, que utiliza exames sem contraste para avaliar a calcificação das artérias coronárias, também é uma ferramenta importante na estratificação de risco. Pode-se utilizar a quantidade de cálcio na artéria coronária para determinar o risco em 10 anos de doença coronariana (ver The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) risk calculator). A ausência de calcificação nas artérias coronárias indica um prognóstico muito favorável (5, 6, 7). (Ver também TC de escore de cálcio.)
Referências sobre TC no diagnóstico cardíaco
1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;144(22):e368-e454. doi:10.1161/CIR.0000000000001029
2. Joshi PH, de Lemos JA. Diagnosis and Management of Stable Angina: A Review. JAMA. 2021;325(17):1765-1778. doi:10.1001/jama.2021.1527
3. Abbara S, Blanke P, Maroules CD, et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee: Endorsed by the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016;10(6):435-449. doi:10.1016/j.jcct.2016.10.002
4. Slipczuk L, Blankstein R, Bucciarelli-Ducci C, et al. State of the Art: Evaluation and Medical Management of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients With Chest Pain: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2025;152(23):e443-e466. doi:10.1161/CIR.0000000000001394
5. Blaha M, Budoff MJ, Shaw LJ, et al. Absence of coronary artery calcification and all-cause mortality. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):692-700. doi:10.1016/j.jcmg.2009.03.009
6. Grandhi GR, Mszar R, Cainzos-Achirica M, et al. Coronary Calcium to Rule Out Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Acute Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(2):271-280. doi:10.1016/j.jcmg.2021.06.027
7. Sarwar A, Shaw LJ, Shapiro MD, et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary artery calcification. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(6):675-688. doi:10.1016/j.jcmg.2008.12.031
Ressonância magnética (RM) cardíaca
A RM padrão é útil para avaliar áreas em torno do coração, particularmente o mediastino e grandes vasos (p. ex., para estudar aneurismas, dissecções, cardiopatias congênitas e estenoses). Com a aquisição de dados sincronizada com o ECG, a RM cardíaca pode ser utilizada para visualizar o próprio coração e apresenta melhor resolução para tecidos moles do que a TC ou a ecocardiografia, delineando claramente a espessura e o movimento da parede miocárdica, os volumes das câmaras, massas ou trombos intraluminais e os planos valvares. A RM pode ser utilizada para quantificar os volumes ventriculares esquerdo e direito e a fração de ejeção quando a ecocardiografia for inadequada ou inapropriada. A RM oferece a vantagem sobre a TC de não expor o paciente à radiação ionizante. A RM cardíaca também pode quantificar a proporção entre o fluxo sanguíneo pulmonar e o sistêmico, a proporção entre o fluxo sanguíneo pulmonar direito e o esquerdo, o fluxo sanguíneo através de vasos específicos e a regurgitação valvar.
Dispositivos metálicos implantados (p. ex., molas, stents, marca-passos) podem causar artefatos de imagem ou exigir a modificação do protocolo de RM; em alguns casos, podem até mesmo impedir completamente a realização da RM. (Ver também Ressonância magnética (RM) do tórax.)
Essa imagem mostra um ventrículo esquerdo (flecha vermelha), ventrículo direito (flecha azul) e miocárdio (flecha verde) normais. Músculos papilares (seta roxa) também são visíveis.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A RM sequencial (RM com contraste), após a injeção de um agente de contraste paramagnético (gadolínio-ácido dietilenotriaminopentaacético [Gd-DTPA]), fornece imagens dos padrões de perfusão miocárdica de maior resolução do que a cintilografia. RM geralmente é considerada a forma mais precisa e confiável para medida dos volumes ventriculares e da fração de ejeção. No entanto, pacientes com função renal comprometida (aqueles com taxa de filtração glomerular < 30 mL/minuto, ou recebendo terapia de substituição renal) podem desenvolver fibrose sistêmica nefrogênica, uma doença potencialmente fatal, após o uso de contraste com gadolínio.
Quando a RM é feita com contraste, podem ser obtidas informações 3-D sobre o tamanho e a localização do infarto e a velocidade do fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas pode ser medida. A RM pode avaliar a viabilidade tecidual examinando a resposta contrátil à estimulação inotrópica com dobutamina ou utilizando contraste de gadolínio (que não penetra nas células com membranas intactas, resultando em realce tardio pelo gadolínio das áreas fibróticas). A RM permite diferenciar cicatriz miocárdica de inflamação com edema e é útil no diagnóstico de miocardite. Em pacientes com a síndrome de Marfan, as medidas da dilatação da aorta ascendente são mais precisas com uso da RM do que com ecocardiografia. A RM é utilizada rotineiramente na avaliação de cardiomiopatias não isquêmicas, como a amiloidose. A RM também é importante na avaliação da cardiopatia congênita complexa tanto do ponto de vista anatômico quanto do funcional.
Utiliza-se angiografia por ressonância magnética (ARM), após a injeção de um agente de contraste de gadolínio, para avaliar volumes sanguíneos de interesse (p. ex., vasos sanguíneos em tórax ou abdome), tendo em vista que todo o fluxo sanguíneo pode ser avaliado simultaneamente. Pode-se utilizar angiografia por ressonância magnética (ARM) para detectar aneurismas, estenoses ou oclusões nas artérias periféricas, carótidas, coronárias ou renais.
A venografia por ressonância magnética (VRM) pode ser utilizada como uma alternativa à ultrassonografia para detectar trombose venosa profunda; no entanto, a VRM é menos bem estabelecida e mais cara do que a ultrassonografia.
A RM cardíaca também é utilizada no teste de estresse.
Cintilografia (imagem por radionuclídeo)
A TC de emissão de fóton único (SPECT) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) são modalidades de imagem com radionuclídeos utilizadas nos exames de imagem cardíacos. Elas dependem da detecção de radionuclídeos para identificar locais de captação, indicando perfusão, atividade metabólica, tecido não viável ou infiltração. Ambas são utilizadas na avaliação da doença coronariana; a SPECT é mais amplamente disponível e menos dispendiosa, enquanto a PET oferece qualidade de imagem e precisão superiores a um custo mais alto (1). Outras indicações para imagens por radionuclídeo incluem a função valvar, a ventriculografia e a avaliação de doenças inflamatórias e infiltrativas.
Referência sobre cintilografia
1. Knott JD, Kronzer E, Anavekar N, Chareonthaitawee P, Askew JW. Radionuclide imaging techniques for assessing myocardial viability: Clinical applications, evidence, and future directions. Prog Cardiovasc Dis. 2025;93:51-59. doi:10.1016/j.pcad.2025.08.005
