Cintilografia cardíaca

SPECT na angina de início recente

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Imagens em estresse e em repouso pela TC com emissão de fóton único (SPECT) de um homem de 52 anos com angina de início recente. As imagens obtidas durante o estresse (linhas de imagens ou mapas polares indicados por Str ou Stress) mostram uma grande área de isquemia no território alimentado pela artéria descendente anterior esquerda (DAE) que está ausente em repouso (linhas de imagens ou mapas polares indicados por Rst ou Rest). A angiografia confirmou uma oclusão de 95 a 99% na bifurcação do primeiro ramo diagonal da ADA. As imagens de estresse mostram menos captação (mais violeta ou opaca) do que as áreas claras em repouso.

Imagem fornecida por James R. Corbett, MD.

A SPECT detecta raios gama emitidos por radionuclídeos (tálio-201 e tecnécio-99m) para avaliar a perfusão miocárdica em repouso e sob estresse. Em geral, a SPECT utiliza um sistema de câmera rotativa e reconstrução tomográfica para produzir uma imagem tridimensional. Com sistemas SPECT de múltiplas cabeças, geralmente a imagem pode ser obtida em ≤ 10 minutos. A comparação visual entre as imagens do estresse e as imagens tardias pode ser suplementada pelas exposições quantitativas. Com SPECT, podem ser identificados:

• Anormalidades regionais (incluindo inferiores e posteriores)

• Pequenas áreas de infarto

• Vasos responsáveis pelo infarto

É possível quantificar a massa de miocárdio infartado e viável, auxiliando na avaliação do prognóstico.

Na PET, um radiotraçador emissor de pósitrons é injetado no paciente, e uma varredura de TC convencional é utilizada para mostrar a localização dos tecidos onde o traçador é captado e os pósitrons são emitidos. Dependendo do traçador utilizado, a PET pode avaliar a perfusão ou o metabolismo celular.

Agentes de perfusão são nucleotídeos radioativos utilizados para rastrear a quantidade de fluxo sanguíneo que entra em uma região específica e são, portanto, úteis para revelar defeitos de perfusão miocárdica não evidentes em repouso. Incluem dióxido de carbono com carbono-11 (C-11), água com oxigênio-15 (O-15), amônia com nitrogênio-13 (N-13), flurpiridaz com flúor-18 (F-18) e rubídio-82 (Rb-82). Somente Rb-82 não exige cíclotron no local do exame.

Agentes metabólicos são análogos radioativos a substâncias biológicas normais que são absorvidos e metabolizados pelas células. Incluem:

• Desoxiglicose marcada com F-18 (F-18 FDG)

• C-11 acetato

A fluorodesoxiglicose flúor-18 (F-18 FDG) detecta a intensificação do metabolismo de glicose sob condições isquêmicas e pode, assim, distinguir miocárdio isquêmico ainda viável de tecido cicatricial. A sensibilidade é maior que a da cintilografia de perfusão miocárdica com tecnécio-99m (usada em SPECT), tornando as imagens com FDG possivelmente úteis para seleção de pacientes para revascularização e para evitar tais procedimentos quando houver somente tecido cicatricial. Esse uso pode justificar o custo mais alto da PET em relação à SPECT. A FDG também tem sido utilizada para detectar doenças inflamatórias cardiovasculares (p. ex., fios infectados de marca-passo, vasculite aórtica, sarcoidose cardíaca).

A captação de acetato de carbono-11 parece refletir o metabolismo geral de oxigênio pelos miócitos. A captação não depende de fatores possivelmente variáveis, como níveis séricos de glicose, o que pode afetar a distribuição da FDG. Os métodos de imagem com acetato-11C podem predizer melhor a recuperação do miocárdio após a intervenção que os métodos com FDG. Entretanto, por causa de sua meia-vida de 20 minutos, o acetato-11C deve ser produzido por cíclotron no local do exame.

A PET com TC (PET-TC) é considerada o padrão-ouro para a avaliação da viabilidade miocárdica, quando disponível, em comparação com a SPECT (1). A PET também é considerada uma importante técnica de imagem, em conjunto com a RM cardíaca, no diagnóstico da sarcoidose cardíaca (2).

FDG-PET mostrando miocárdio atordoado

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Diminuição da perfusão miocárdica das paredes do septo interventricular (setas verdes), inferior (setas vermelhas) e apical (seta azul) em repouso (à esquerda) no cenário de captação de desoxiglicose marcada com flúor-18 (FDG) intacto na viabilidade PET-TC (à direita). Isso é compatível com miocárdio hibernante (seta amarela), que atualmente encontra-se hipoperfundido e apresenta demanda metabólica reduzida para se equiparar à oferta, mas é viável e pode se recuperar com o tempo.

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

PET-TC com FDG em cardiomiopatia dilatada

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Este exame mostra sequências combinadas de tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET) de um coração com cardiomiopatia dilatada.

As sequências mostram incidências de eixo curto do ápice para a base (no alto), de eixo longo vertical do septo para a parede lateral (no meio) e de eixo longo horizontal de inferior para anterior (embaixo). A ordem de cada sequência segue do canto superior esquerdo para o inferior direito. A PET apresentada aqui utiliza F-18 FDG. Aqui, observa-se captação reduzida de FDG em porções do miocárdio.

CENTRE JEAN-PERRIN/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Na cintilografia de perfusão miocárdica, os radionuclídios infundidos IV são captados pelos tecidos cardíacos proporcionalmente em relação à perfusão; assim, áreas de menor captação representam as regiões de isquemia absoluta ou relativa. Tanto a SPECT quanto a PET são utilizadas para essa finalidade.

A atenuação da atividade miocárdica por tecidos moles sobrejacentes pode provocar resultados falso-positivos. A atenuação pelo tecido mamário em mulheres é especialmente comum. A atenuação pelo diafragma e conteúdos abdominais pode provocar defeitos espúrios na parede inferior em ambos os sexos, mas é mais comum em homens, enquanto que a atenuação devido ao tecido mamário é mais comum em mulheres (1). Há maior probabilidade de ocorrer atenuação com tecnécio-99m (^99mTc) do que com tálio-201 (Tl-201).

Indicações

A cintilografia de perfusão miocárdica é utilizada com testes de estresse para:

• Avaliar pacientes com dor torácica de origem incerta (após avaliação inicial com eletrocardiograma e biomarcadores para síndrome coronariana aguda) (2)

• Determinar o significado funcional da estenose arterial coronariana vista na angiografia

• Determinar o significado funcional dos vasos colaterais vistos na angiografia

• Avaliar o sucesso das intervenções de reperfusão (p. ex., cirurgia de revascularização do miocárdio [CRM], intervenção percutânea, trombólise)

• Estimar o prognóstico depois de infarto do miocárdio (3)

Teste de estresse na medicina nuclear

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Esse conjunto composto de imagens demonstra um teste de estresse normal na medicina nuclear. Linhas de imagem ou mapas polares denominados Rst ou RS são obtidos antes do estresse, e aqueles denotados Str ou ST são obtidos durante o estresse. Não há áreas de captação diminuída de radionuclídeos. Há captação semelhante em repouso e em estresse.

LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Após IAM, a cintilografia de perfusão miocárdica pode auxiliar a estimar o prognóstico porque pode revelar a extensão da anormalidade da perfusão decorrente de IAM, extensão da cicatriz decorrente de infartos prévios e área de peri-infarto residual ou outras áreas de isquemia reversível (4, 5).

Embora a SPECT seja mais amplamente disponível e menos dispendiosa, a PET com TC (PET-TC) é considerada o padrão-ouro na avaliação da viabilidade miocárdica (6).

Exames de imagem com marcadores ávidos por infarto utilizam marcadores com radioisótopos que se acumulam em áreas de miocárdio lesado, como o pirofosfato de Tc-99m e a antimiosina (anticorpos contra a miosina cardíaca marcados com índio-111 [In-111]). Normalmente, as imagens tornam-se positivas de 12 a 24 horas após IAM, e permanecem positivas por aproximadamente 1 semana; elas podem permanecer positivas se houver continuação de necrose após infarto do miocárdio ou desenvolvimento de aneurisma. Essa técnica é raramente utilizada porque outros exames diagnósticos para infarto do miocárdio (p. ex., biomarcadores) estão disponíveis com mais facilidade e são menos dispendiosos; além disso, essa técnica não produz nenhuma informação prognóstica além das dimensões do infarto.

O pirofosfato de Tc-99m é utilizado de maneira semelhante para avaliar a infiltração cardíaca na amiloidose por transtirretina (um tipo de amiloidose em que agregados de proteína transtirretina mal enovelada podem se acumular nos tecidos, incluindo o coração). Os depósitos de amiloide associado à transtirretina no miocárdio são particularmente ávidos por pirofosfato de Tc-99m. Na ausência de manifestações séricas e urinárias de uma amiloidose de cadeias leves (que também pode se infiltrar no miocárdio e resultar em um escaneamento positivo) ou um infarto recente, uma alta proporção de captação no miocárdio é específica para amiloidose cardíaca por transtirretina e pode eliminar a necessidade de biópsia miocárdica.

Outros radionuclídeos incluem ácidos graxos marcados com Iodo-123 (I-123), que produzem cold spots (defeitos de perfusão) nas regiões de isquemia miocárdica; citrato de gálio 67, que se acumula nos locais de inflamação ativa (p. ex., cardiomiopatia inflamatória aguda); e metaiodobenzilguanidina marcada com I-123, um análogo de neurotransmissor captado e armazenado em neurônios do sistema nervoso simpático e utilizado em pesquisa para avaliar insuficiência cardíaca, diabetes, feocromocitoma, determinadas arritmias e displasia arritmogênica do ventrículo direito.

Utiliza-se ventriculografia com radionuclídeos para avaliar a função ventricular. É útil para medir a fração de ejeção em repouso e após esforço na doença coronariana, valvopatias e cardiopatias congênitas. Alguns médicos utilizam-na preferencialmente para avaliação seriada da função ventricular de pacientes que estão sendo submetidos à quimioterapia cardiotóxica para câncer (p. ex., antraciclinas). Entretanto, foi amplamente substituída pela ecocardiografia, que é menos dispendiosa, não requer exposição à radiação e, teoricamente, pode medir a fração de ejeção com a mesma exatidão.

Injetam-se eritrócitos marcados com Tc-99m de maneira intravenosa. A função do ventrículo esquerdo (VE) e do ventrículo direito (VD) pode ser avaliada por:

• Estudos de primeiro trânsito (um tipo de avaliação batimento a batimento)

• Imagens do pool sanguíneo sincronizadas (por eletrocardiografia [ECG]) realizadas durante vários minutos (ventriculografia radioisotópica [multiple-gated acquisition, MUGA])

Cada um desses estudos pode ser realizado durante o repouso ou após o esforço. Os estudos de primeiro trânsito são rápidos e relativamente fáceis, mas a MUGA fornece melhores imagens, sendo utilizada de forma mais ampla.

Nos estudos de primeiro trânsito, obtêm-se as imagens de 8 a 10 ciclos cardíacos à medida que o marcador se mistura com sangue e passa através da circulação central. Os estudos de primeiro trânsito são ideais para avaliação da função do ventrículo direito e de derivações intracardíacos.

Na MUGA, o método de imagem é sincronizado com a onda R do ECG. Obtêm-se as imagens por curto período, porções sequenciais de cada ciclo cardíaco por 5 a 10 minutos. A análise computadorizada gera uma configuração média de reserva de sangue para cada porção do ciclo cardíaco e sintetiza as configurações em um circuito cinemático contínuo, assemelhando-se ao batimento cardíaco. O MUGA tem sido utilizado na avaliação funcional dos ventrículos esquerdo e direito em pacientes com doença coronariana e/ou infarto do miocárdio, valvopatias e em cardio-oncologia. O MUGA foi amplamente suplantado pela ecocardiografia, pela RM cardíaca e por outras modalidades de exames de imagem, com poucas indicações remanescentes, exceto quando outros exames de imagem são contraindicados ou estão indisponíveis (1, 2).