Testes de estresse cardíaco

Teste ergométrico

Dá-se preferência ao exercício em vez de fármacos para o aumento da demanda cardíaca, pois reproduz melhor os estressores que induzem isquemia. Em geral, o paciente caminha e, se for necessário para alcançar a frequência cardíaca máxima, corre em uma esteira, seguindo o protocolo de Bruce, o protocolo de Bruce modificado ou um protocolo semelhante de esforço gradual, até atingir a frequência cardíaca alvo ou ocorrerem sintomas. O protocolo de Bruce (mais comumente utilizado) aumenta a velocidade e a inclinação da esteira de forma progressiva em intervalos de aproximadamente 3 minutos (1). Se realizado em conjunto com um teste de esforço cardiopulmonar, um cicloergômetro pode ser utilizado no lugar da esteira, com protocolos de exercício alternativos.

Teste de estresse (eletrocardiograma [ECG] de esforço)

Imagem

Nesta fotografia, um paciente caminha em uma esteira conectado a múltiplos eletrodos de ECG; o equipamento de monitoramento e registro de ECG está em primeiro plano.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Teste de estresse farmacológico

Normalmente, utiliza-se o teste de estresse farmacológico quando o paciente não pode andar na esteira por um período suficiente para alcançar a frequência cardíaca-alvo por falta de condicionamento físico, enfermidades musculoesqueléticas, obesidade, doença arterial periférica ou outras. Os fármacos utilizados incluem dipiridamol IV, adenosina, regadenoson e dobutamina.

Dipiridamol aumenta a adenosina endógena, causando vasodilatação das artérias coronárias. Isso aumenta o fluxo sanguíneo miocárdico das artérias coronárias normais, mas não das artérias distais à estenose, criando o fenômeno de “roubo” das artérias estenosadas e desequilíbrio da perfusão. A isquemia induzida por dipiridamol ou outros efeitos adversos (p. ex., náuseas, vômito, cefaleia ou broncoespasmo) ocorre em aproximadamente 10 a 20% dos pacientes, mas tais efeitos podem ser revertidos pela aminofilina intravenosa (2). Ocorrem reações graves em < 1% dos pacientes (2). As contraindicações incluem asma infarto do miocárdio agudo, angina pectoris instável, estenose aórtica grave e hipotensão sistêmica (PA sistólica < 90 mmHg).

A adenosina tem o mesmo efeito do dipiridamol, mas deve ser administrada por infusão IV contínua, pois é degradada rapidamente no plasma. Os efeitos adversos incluem rubor transitório, dor torácica e taquicardia que podem ser revertidos interrompendo a infusão.

Regadenoson é um agonista da adenosina mais seletivo do que dipiridamol ou adenosina e é não inferior para o diagnóstico de isquemia com menos efeitos adversos e melhor facilidade de administração.

A dobutamina é uma droga inotrópica, cronotrópica e vasodilatadora utilizada principalmente quando existem contraindicações ao dipiridamol e à adenosina (p. ex., para pacientes com asma ou bloqueio atrioventricular de 2º grau) e quando se utiliza a ecocardiografia como método de imagem. A dobutamina deve ser utilizada com cautela em portadores de hipertensão grave ou arritmia, obstrução da via de saída do VE, múltiplos infartos do miocárdio prévios ou infarto agudo do miocárdio.

Referências sobre metodologia do teste de estresse

1. 1. BRUCE RA, BLACKMON JR, JONES JW, STRAIT G. EXERCISING TESTING IN ADULT NORMAL SUBJECTS AND CARDIAC PATIENTS. Pediatrics. 1963;32:742-756.

2. 2. Lette J, Tatum JL, Fraser S, et al. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter Dipyridamole Safety Study. J Nucl Cardiol. 1995;2(1):3-17. doi:10.1016/s1071-3581(05)80003-0

Eletrocardiografia (ECG)

O ECG é quase sempre utilizado com o teste de estresse para diagnosticar doença coronariana e ajudar a determinar o prognóstico. O ECG de esforço isolado (isto é, sem imagem por radionuclídeos ou ecocardiografia) é mais útil em pacientes com menor risco basal e um ECG de repouso facilmente interpretável, nos quais seu valor preditivo negativo é de ≥ 98 a 99%, mas em geral é menos preciso que a ecocardiografia de estresse, a cintilografia de perfusão miocárdica e a RM cardíaca (1).

O diagnóstico inclui a avaliação da resposta do segmento ST (que é uma medida de isquemia subendocárdica global), da resposta da pressão arterial e dos sintomas do paciente.

A sensibilidade para a detecção de DAC é de 58 a 66%; a especificidade é de 61 a 62% (2, 3). A sensibilidade e a especificidade são menores nas mulheres devido à menor voltagem do QRS, maior frequência de incapacidade para alcançar o esforço máximo e fatores hormonais inespecíficos relacionados ao estrogênio endógeno ou exógeno (4). O prognóstico piora com a profundidade do infradesnível do segmento ST, especialmente quando ≥ 2 mm (5).

Ecocardiografia

A ecocardiografia de estresse é relativamente portátil, não utiliza radiação ionizante e tem um tempo de aquisição rápido. Quando realizada por especialistas, e quando o paciente alcança uma frequência cardíaca adequada (por exercício ou meios farmacológicos), a ecocardiografia de estresse tem valor preditivo semelhante ao da cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse e é superior à eletrocardiografia de esforço isolada (1, 6).

Classicamente, o ecocardiograma é realizado um pouco antes e logo após o teste de esforço em esteira ou durante a infusão de dobutamina. Em um paciente jovem ou em boa forma física cuja frequência cardíaca diminui rapidamente após interromper o exercício, exercitar-se além da frequência cardíaca-alvo típica (85% da frequência cardíaca máxima prevista), desde que não haja desenvolvimento de sintomas, pode ser útil. A frequência cardíaca ainda será rápida o suficiente para a obtenção de imagens significativas até o momento em que as imagens ecocardiográficas pós-exercício forem obtidas.

A ecocardiografia de estresse tem uma sensibilidade de 81 a 85% e uma especificidade de 82 a 85%, sendo superior ao ECG de estresse isolado e comparável à cintilografia de perfusão miocárdica sob estresse e à RM cardíaca de estresse (2, 3).

A ecocardiografia detecta anomalias no movimento da parede que são um sinal de isquemia regional devido à DAC e também pode fornecer informações hemodinâmicas e estruturais adicionais, incluindo uma avaliação de doença valvar. Uma medida particularmente importante fornecida pela ecocardiografia é a fração de ejeção global do ventrículo esquerdo, um indicador prognóstico crítico para pacientes com DAC (7). Considera-se ecocardiografia hemodinâmica de estresse em indivíduos específicos para o diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Cintilografia de perfusão miocárdica com radionuclídeos

A imagem de perfusão miocárdica por radionuclídeos sob estresse é mais sensível (82 a 92%, ligeiramente mais alta para PET do que para SPECT) e específica (70 a 81%, semelhante para PET e SPECT) do que o teste de estresse com ECG. É comparável à ecocardiografia de estresse e à RM cardíaca de estresse (2, 3, 8). Combinar os resultados dos dois testes aumenta a sensibilidade para doença coronariana.

Esse exame de imagem pode auxiliar na determinação da significância funcional da estenose coronariana identificada pela angiografia coronariana ao escolher lesões para a implantação de enxerto ou dilatação por angioplastia coronária transluminal percutânea.

Ocasionalmente, utiliza-se a ventriculografia com radionuclídeos em vez da ecocardiografia ou da RM cardíaca para avaliar a fração de ejeção (FE) durante o exercício.

RM cardíaca

A RM cardíaca de estresse oferece uma precisão diagnóstica (sensibilidade de 83 a 87% e especificidade de 83 a 93%) que é semelhante à do PET-CT e ligeiramente superior à da ecocardiografia de estresse e do SPECT, sem exposição à radiação ionizante (3, 7, 9). Ela oferece excelente resolução espacial, a capacidade de identificar infartos subendocárdicos menores que são difíceis de detectar com outras modalidades e a capacidade de avaliar a fibrose por meio do realce tardio.

Referências sobre metodologia de diagnóstico por imagem em testes de estresse

1. 1. Rybicki FJ, Udelson JE, Peacock WF, et al. 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of Cardiovascular Imaging in Emergency Department Patients With Chest Pain: A Joint Document of the American College of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):853-879. doi:10.1016/j.jacc.2015.09.011

2. 2. Joshi PH, de Lemos JA. Diagnosis and Management of Stable Angina: A Review. JAMA. 2021;325(17):1765-1778. doi:10.1001/jama.2021.1527

3. 3. Sonaglioni A, Polymeropoulos A, Baravelli M, Nicolosi GL, Lombardo M, Biondi-Zoccai G. Diagnostic Accuracy of Exercise Stress Testing, Stress Echocardiography, Myocardial Scintigraphy, and Cardiac Magnetic Resonance for Obstructive Coronary Artery Disease: Systematic Reviews and Meta-Analyses of 104 Studies Published from 1990 to 2025. J Clin Med. 2025;14(17):6238. doi:10.3390/jcm14176238

4. 4. McSweeney JC, Rosenfeld AG, Abel WM, et al. Preventing and Experiencing Ischemic Heart Disease as a Woman: State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133(13):1302-1331. doi:10.1161/CIR.0000000000000381

5. 5. Kaul P, Fu Y, Chang WC, et al. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. PARAGON-A and GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Global Organization Network. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):64-71. doi:10.1016/s0735-1097(01)01307-9

6. 6. Pellikka PA, Arruda-Olson A, Chaudhry FA, et al. Guidelines for Performance, Interpretation, and Application of Stress Echocardiography in Ischemic Heart Disease: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(1):1-41.e8. doi:10.1016/j.echo.2019.07.001

7. 7. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. doi:10.1161/CIR.0000000000001168

8. 8. Parker MW, Iskandar A, Limone B, et al. Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(6):700-707. doi:10.1161/CIRCIMAGING.112.978270

9. 9. Patel AR, Salerno M, Kwong RY, Singh A, Heydari B, Kramer CM. Stress Cardiac Magnetic Resonance Myocardial Perfusion Imaging: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021;78(16):1655-1668. doi:10.1016/j.jacc.2021.08.022