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Icterícia

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo jan 2021
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A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando o nível de bilirrubinas se encontra entre 2 e 3 mg/dL (34 a 51 micromol/L).

Fisiopatologia da icterícia

A maior parte da bilirrubina é produzida quando a hemoglobina é quebrada em bilirrubina indireta (e outras substâncias). Esta é ligada à albumina e transportada no plasma para o fígado, onde é captada pelos hepatócitos e conjugada com ácido glicurônico para se tornar hidrossolúvel. Bilirrubina direta é excretada pela bile no duodeno. No intestino, bactérias metabolizam a bilirrubina para formar urobilinogênio. Parte desse urobilinogênio é eliminada nas fezes e parte é reabsorvida, extraída pelos hepatócitos, reprocessada e reexcretada na bile (ciclo entero-hepático (ver Visão geral do metabolismo da bilirrubina Visão geral do metabolismo da bilirrubina O fígado é um órgão metabolicamente complexo. Os hepatócitos (células parenquimatosas do fígado) realizam as funções metabólicas do fígado: Formação e excreção de bile como um componente do... leia mais )

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Mecanismos da hiperbilirrubinemia

Hiperbilirrubinemia pode se desenvolver com predominância de bilirrubina não conjugada ou conjugada.

Hiperbilirrubinemia não conjugada é mais frequentemente causada por 1 dentre os seguintes:

  • Produção aumentada

  • Redução na captação hepática

  • Conjugação diminuída

Hiperbilirrubinemia conjugada é mais frequentemente causada por 1 dentre os seguintes:

  • Disfunção hepatocelular (lesão dos hepatócitos)

  • Lentidão na saída da bile do fígado (colestase intra-hepática)

  • Obstrução do fluxo biliar extra-hepático (colestase extra-hepática)

Consequências

O prognóstico final é ditado primariamente pela causa da icterícia, bem como pela presença ou não e pela gravidade da disfunção hepatocelular. Disfunção hepática pode resultar em coagulopatia, encefalopatia e também em hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais (que por sua vez pode determinar o aparecimento de sangramento digestório).

Etiologia da icterícia

Ainda que a hiperbilirrubinemia possa ser classificada em não conjugada e conjugada, muitas são as doenças hepatobiliares que cursam com a elevação de ambas.

Tabela
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Tabela
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Visão geral da icterícia

História

História da doença atual deve incluir início e duração da icterícia. Hiperbilirrubinemia pode causar escurecimento da urina antes que a icterícia seja visível. Assim, o início da colúria deve indicar de forma mais precisa o início da hiperbilirrubinemia que o aparecimento da icterícia. Sintomas associados devem ser analisados, tais como febre, pródromos geralmente (p. ex., febre, mal-estar geral, mialgia) antes da icterícia, alteração na cor das fezes, prurido, esteatorreia e dor abdominal (incluindo localização, intensidade, duração e irradiação). Sintomas importantes sugerindo gravidade da doença incluem náuseas e vômitos, perda ponderal e também sinais ou sintomas de coagulopatia (p. ex., sangramento gengival ou raios de sangue nas fezes).

A história clínica deve identificar agentes ou doenças causais conhecidas, tais como as doenças hepatobiliares (p. ex., litíases Colelitíase É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das pessoas com idade > 65 anos têm cá... leia mais Colelitíase , hepatites Causas da hepatite Hepatite é uma inflamação do fígado caracterizada por necrose difusa ou irregular. A hepatite pode ser aguda ou crônica (geralmente definida como duração de > 6 meses). A maioria dos casos de... leia mais , cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de... leia mais ); doenças causadoras de hemólise Visão geral da anemia hemolítica No final do ciclo normal de vida (cerca de 120 dias), os eritrócitos são removidos da circulação. Define-se hemólise como a destruição prematura e, consequentemente, um ciclo de vida mais curto... leia mais Visão geral da anemia hemolítica [p. ex., hemoglobinopatias Visão geral da hemoglobinopatias Hemoglobinopatias são doenças genéticas que afetam a estrutura ou a produção das moléculas de hemoglobina. As moléculas de hemoglobina são formadas por cadeias de polipeptídeos cuja estrutura... leia mais , deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)] Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) A deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato (G6PD) é um defeito enzimático ligado ao cromossomo X comum nos negros, que pode resultar em hemólise após doenç... leia mais ; e alterações relacionadas com doenças hepáticas ou biliares, incluindo doença inflamatória intestinal Visão geral da doença inflamatória intestinal A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrintestinal... leia mais , doenças infiltrativas (p. ex., amiloidose Amiloidose Amiloidose é qualquer de um grupo de condições distintas caracterizadas por deposição extracelular de fibrilas insolúveis compostas de proteínas mal agregadas... leia mais Amiloidose , linfomas Visão geral dos linfomas São um grupo heterogêneo de neoplasias que surgem nos sistemas reticuloendotelial e linfático. Os principais tipos são o linfoma de Hodgkin e o linfoma não Hodgkin (ver tabela Comparaçã... leia mais , sarcoidose Sarcoidose A sarcoidose é uma doença inflamatória que resulta em granulomas sem caseificação em um ou mais órgãos e tecidos; a etiologia é desconhecida. Os pulmõ... leia mais Sarcoidose , tuberculose Tuberculose (TB) Tuberculose (TB) é infecção crônica e progressiva, frequentemente com um período de latência seguindo a infecção inicial. A tuberculose afeta mais comumente... leia mais Tuberculose (TB) ) e infecção pelo vírus HIV ou aids Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade... leia mais Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) .

História sobre uso ou não de fármacos deve incluir questões sobre uso ou exposição a toxinas sabidamente hepatotóxicas (ver tabela Alguns fármacos e toxinas que podem causar icterícia Alguns fármacos e toxinas que podem causar icterícia Alguns fármacos e toxinas que podem causar icterícia ) e sobre vacinação contra as hepatites.

História cirúrgica deve incluir questões relativas a possível abordagem do trato biliar (causa potencial de lesões cicatriciais).

História social deve investigar fatores de risco de as hepatites (ver tabela Alguns fatores de risco de hepatite Alguns fatores de risco de hepatite Alguns fatores de risco de hepatite ), tempo e duração do uso de álcool, uso de drogas injetáveis e história sexual.

História familiar deve incluir icterícia recorrente na família e/ou o diagnóstico de doenças congênitas. A história de consumo de álcool ou droga recreacional deve, se possível, ser confirmada por um familiar ou amigo.

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Exame físico

Sinais vitais são checados à procura de febre e sinais de toxemia (p. ex., hipotensão, taquicardia).

A aparência geral é notada particularmente quanto a caquexia e letargia.

O exame de cabeça e pescoço engloba a inspeção da esclera e da língua para identificação de icterícia e dos olhos para pesquisa de anéis de Kayser-Fleischer Anéis de Kayser-Fleischer A doença de Wilson resulta em acúmulo de cobre no fígado e em outros órgãos. Sintomas neurológicos e hepáticos se desenvolvem. O diagnóstico baseia-se... leia mais Anéis de Kayser-Fleischer (mais bem visualizados pela lâmpada de fenda). Icterícia discreta é vista mais claramente na esclera e à luz natural; é geralmentedetectável quando a bilirrubina ultrapassa 2 ou 2,5 mg/dL (34 a 43 micromol/L). O hálito deve ser observado (p. ex., hálito hepático, característico na encefalopatia).

O abdome é inspecionado em relação a circulação colateral, ascite Ascite É a condição em que há líquido livre na cavidade peritoneal. Sua causa mais comum é a hipertensão portal. Os sintomas geralmente decorrem da distensão... leia mais e cicatrizes cirúrgicas. O fígado é palpado visando identificar hepatomegalia, massas, nódulos e endurecimento. O baço é palpado em busca de esplenomegalia. O abdome é examinado com vistas a hérnia umbilical, aumento do volume, presença de líquido ascítico, massas, ou dor, bem como sinais de irritação peritoneal. O reto é examinado à procura de sangue.

Homens são examinados em busca de atrofia testicular e ginecomastia.

O exame neurológico inclui a avaliação do status mental e avaliação a procura de asterixe (“flapping”, tremor adejante das mãos característico).

Examina-se na pele icterícia, eritema palmar, orifícios de perfurações por agulhas, aranhas vasculares, escoriações, xantomas (compatíveis com colangite biliar primária Colangite biliar primária (CBP) Colangite biliar primária (CBP; antes conhecida como cirrose biliar primária) é uma doença hepática autoimune caracterizada pela destruição progressiva dos... leia mais ), escassez de pelos axilares e pubianos, hiperpigmentação, equimoses, petéquias e púrpura.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Dor abdominal intensa e abdome tenso.

  • Estado mental alterado

  • Sangramento digestório (grosseiro ou discreto)

  • Equimoses, petéquias ou púrpura.

Interpretação dos achados

A gravidade da doença é indicada basicamente pelo grau (se houver) de disfunção hepática. Colangite ascendente é preocupante, pois demanda tratamento emergencial.

Disfunção hepática grave é indicada pela presença de encefalopatia (p. ex., estado mental, flapping) ou coagulopatia (p. ex., sangramento fácil, púrpura, fezes escurecidas ou sanguinolentas), particularmente em pacientes com sinais de hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais (p. ex., abdome com circulação colateral, ascite, esplenomegalia). Sangramento maciço do trato digestório superior sugere sangramento varicoso Varizes Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem... leia mais Varizes decorrente de hipertensão portal (e possivelmente coagulopatia).

Causa da icterícia pode ser sugerida pelos seguintes dados:

Outros achados podem ser igualmente úteis (ver tabela Achados sugestivos da causa de icterícia Achados sugestivos da causa de icterícia Achados sugestivos da causa de icterícia ).

Tabela
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Exames

São realizados os seguintes:

Exames de sangue incluem medida das bilirrubinas direta e indireta bem como enzimas hepatocelulares (aminotransferases) e canaliculares (fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase) em todos os pacientes. Os resultados auxiliam a diferenciação entre colestase e disfunção hepatocelular (importante, pois geralmente portadores de colestase requerem exame de imagem):

  • Disfunção hepatocelular: grande elevação das aminotransferases (> 500 U/L [8,35 microkat/L]) e elevação moderada de fosfatase alcalina (< 3 vezes o normal)

  • Colestase: elevação moderada das aminotransferases (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) e importante elevação da fosfatase alcalina (> 3 vezes o normal)

Além disso, pacientes com disfunção hepatocelular ou colestase apresentam urina escura decorrente de bilirrubinuria porque a bilirrubina conjugada é excretada pela urina; a bilirrubina não conjugada não é. O fracionamento das bilirrubinas também permite diferenciar as formas de conjugada e não conjugada. Se os níveis das enzimas aminotransferase e fosfatase alcalina são normais, a fração de bilirrubina pode ajudar a sugerir causas, como a síndrome de Gilbert Síndrome de Gilbert Defeitos metabólicos hereditários ou inatos podem causar hiperbilirrubinemia conjugada ou não conjugada (ver Visão geral do metabolismo da bilirrubina). Hiperbilirrubinemia não conjugada... leia mais ou hemólise Visão geral da anemia hemolítica No final do ciclo normal de vida (cerca de 120 dias), os eritrócitos são removidos da circulação. Define-se hemólise como a destruição prematura e, consequentemente, um ciclo de vida mais curto... leia mais Visão geral da anemia hemolítica (não conjugada) versus síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Dubin-Johnson e síndrome de Rotor Defeitos metabólicos hereditários ou inatos podem causar hiperbilirrubinemia conjugada ou não conjugada (ver Visão geral do metabolismo da bilirrubina). Hiperbilirrubinemia não conjugada... leia mais ou síndrome de Rotor Síndrome de Dubin-Johnson e síndrome de Rotor Defeitos metabólicos hereditários ou inatos podem causar hiperbilirrubinemia conjugada ou não conjugada (ver Visão geral do metabolismo da bilirrubina). Hiperbilirrubinemia não conjugada... leia mais (conjugada).

Outros exames são indicados com base na suspeita clínica e nos resultados dos exames iniciais, tais como:

Ultrassonografia abdominal é o primeiro exame de imagem a ser realizado.

Ultrassonografia abdominal normalmente é feita primeiro; tipicamente, ela é bastante precisa para detectar obstrução extra-hepática. TC e RM são alternativas. Ultrassonografia geralmente é melhor para cálculos biliares Colelitíase É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Em países desenvolvidos, 10% dos adultos e 20% das pessoas com idade > 65 anos têm cá... leia mais Colelitíase ; e TC, para lesões pancreáticas. Todos esses exames podem detectar anormalidades nas vias biliares ou lesões hepáticas focais, mas têm baixa acurácia para detecção de lesões difusas, tais como as hepatites Visão geral da hepatite viral aguda É a inflamação hepática difusa causada por vírus específicos hepatotrópicos que apresentam diversos modos de transmissão e epidemiologia. Um pródromo... leia mais e a cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de... leia mais .

Se a ultrassonografia detectar colestase extra-hepática, pode ser necessária a realização de exames adicionais para determinar a causa; em geral, colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) Ressonância magnética (RM) Ressonância magnética (RM) , ultrassonografia endoscópica (USE) ou por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) são utilizadas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é mais invasiva, mas permite o tratamento de algumas lesões obstrutivas (p. ex., remoção de cálculos, colocação de stents em estreitamentos).

A laparoscopia (peritonioscopia) permite avaliação direta do fígado e da vesícula biliar sem o trauma da cirurgia aberta (laparotomia). Assim, ocasionalmente, utiliza-se laparoscopia para diagnosticar icterícia colestática não explicada e, bem mais raramente, a laparotomia exploradora diagnóstica.

Tratamento da icterícia

  • Tratamento das deficiências nutricionais e outras complicações

A causa e quaisques complicações são tratadas. A icterícia propriamente dita não requer tratamento em adultos (diferentemente em neonatos —ver Hiperbilirrubinemia neonatal Hiperbilirrubinemia neonatal Icterícia é a cor amarelada da pele e dos olhos causada por hiperbilirrubinemia (concentração elevada de bilirrubina no soro). Os níveis séricos de bilirrubina que causam icterícia variam com... leia mais ). O prurido, se incomodar, melhora com a administração de colestiramina, via oral, 2 a 8 g duas vezes ao dia. Entretanto, a colestiramina é ineficaz em casos de obstrução total dos canais biliares.

Fundamentos de geriatria

Pontos-chave

  • Hepatite viral aguda suspeita em pacientes, especialmente pacientes jovens e saudáveis, que têm icterícia aguda, particularmente com um pródromo viral.

  • Obstrução biliar suspeita devido a câncer em pacientes idosos com icterícia indolor, perda ponderal, massa abdominal e prurido mínimo.

  • Disfunção hepatocelular suspeita se os níveis de aminotransferase são > 500 U/L e a elevação de fosfatase alcalina é < 3 vezes o normal.

  • Suspeitar de colestase se os níveis de aminotransferase são < 200 U/L e a elevação de fosfatase alcalina é > 3 vezes o normal.

  • A disfunção hepática é significativa se o estado mental está alterado e coagulopatia está presente.

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