Contraceptivos orais

Embora os contraceptivos orais tenham alguns efeitos adversos potenciais, o risco geral desses efeitos é pequeno. Distensão abdominal, sensibilidade mamária, náuseas e cefaleia são os efeitos adversos mais comuns.

Pacientes em uso de COs de estrogênio-progestina podem desenvolver amenorreia ou sangramento de escape (sangramento ao tomar as pílulas ativas) com uso prolongado. Qualquer um desses efeitos pode ser tratado mudando para uma pílula com uma dose maior de estrogênio. Pílulas contendo somente progestina frequentemente causam sangramento vaginal irregular.

Em algumas mulheres, a ovulação permanece inibida por alguns meses após a suspensão dos COs, mas não há efeito a longo prazo sobre a fertilidade. Os COs não afetam de maneira adversa o curso de uma eventual gestação, quando a concepção ocorre durante ou após o seu uso.

O estrogênio aumenta a produção de aldosterona e causa retenção de sódio, o que pode acarretar aumento relacionado com a dose e reversível da pressão arterial (PA) e de peso (até 2 kg). O ganho ponderal pode ser acompanhado por distensão e edema.

A maioria das progestinas utilizadas em COs está relacionada com 19-nortestosterona e é androgênica. Norgestimato, etonogestrel e desogestrel são menos androgênicos do que levonorgestrel, noretindrona, acetato de noretindrona e diacetato de etinodiol. Os efeitos androgênicos podem incluir alterações na pele e cabelo e um efeito anabólico resultando em aumento de peso. Se uma mulher ganha > 4,5 kg/ano, um contraceptivo oral menos androgênico deverá ser procurado. Progestinas antiandrogênicas mais recentes de 4ª geração incluem dienogeste e drospirenona (relacionada com espironolactona, um diurético).

A incidência de tromboembolismo venoso (TEV) é aumentada aproximadamente 3 vezes em usuárias de contraceptivos orais com estrogênio-progestina em comparação com nunca usuárias, porque o estrogênio aumenta a produção hepática de fatores de coagulação e aumenta a adesão plaquetária. Apesar desse aumento, o risco absoluto de TEV para usuárias de CO com estrogênio-progestina é baixo (3 a 15 por 10.000 mulheres-ano), especialmente em comparação com o risco absoluto de TEV em pacientes no pós-parto (40 a 65 por 10.000 mulheres-ano) (1). As progestinas nos COs de estrogênio-progestina têm efeito mínimo neste risco. Os COs que contêm levonorgestrel como progestina parecem ter um risco ligeiramente menor do que aqueles que contêm drospirenona ou desogestrel, mas isso provavelmente se deve a fatores de seleção dos participantes do estudo e não deve alterar os hábitos de prescrição. Se houver suspeita de TEV em uma mulher sob uso de COs, estes devem ser interrompidos imediatamente até que os resultados dos testes diagnósticos possam confirmar ou excluir o diagnóstico. Além disso, os COs devem ser interrompidos pelo menos 1 mês antes de qualquer cirurgia de grande porte que exija imobilização por um período prolongado e não devem ser tomados novamente até 1 mês após a cirurgia. Pacientes com expectativa de serem ambulatoriais no pós-operatório não precisam interromper o uso de COs. Mulheres com história ou alto risco de tromboembolismo venoso não devem utilizar COs que contenham estrogênio. O rastreamento universal de fatores de hipercoagulabilidade, como o fator V de Leiden, não é recomendado (2).

Os resultados dos estudos variam quanto ao uso de COs e risco de câncer de mama (3). Alguns estudos descobriram um pequeno aumento do risco em usuárias atuais ou recentes (4).

O risco de câncer de colo do útero aumenta discretamente em mulheres que utilizaram COs por > 5 anos, mas esse risco diminui para o nível basal 10 anos depois da interrupção do COs (5). Se esse risco está relacionado com um efeito hormonal ou comportamentos (isto é, não utiliza métodos contraceptivos de barreira) não está claro.

Os efeitos no sistema nervoso central causados por COs podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, depressão e distúrbios do sono. Embora o aumento de risco de acidente vascular cerebral tenha sido atribuído ao uso de COs, COs de estrogênio-progestina de baixa dosagem não parecem aumentar o risco de AVC em mulheres saudáveis, normotensas e não fumantes. Contudo, se sintomas neurológicos focais, afasia ou outros sintomas que possam levar ao desenvolvimento de acidente vascular cerebral, deve-se interromper o uso dos COs imediatamente. Fumantes com mais de 35 anos de idade não devem utilizar contraceptivos que contêm estrogênio por causa do maior risco de infarto do miocárdio e/ou acidente vascular cerebral.

Embora progestinas possam causar resistência à insulina reversível e relacionada à dosagem, o uso de COs com doses menores de progestina raramente resulta em hiperglicemia.

Os níveis séricos de colesterol do tipo HDL podem baixar quando são utilizados COs com alta dose de progestina, mas normalmente aumentam quando utilizados com baixas dosagens de progestina e estrogênio. O estrogênio nos COs aumenta os níveis de triglicérides e podem exacerbar hipertrigliceridemia preexistente. A maioria das alterações nos níveis séricos de outros metabólitos não são clinicamente significativas. A capacidade da globulina ligadora de tiroxina em usuárias de COs pode aumentar; os níveis de tiroxina livre e de TSH e a função da tireoide não são afetados.

Os níveis de piridoxina, folato, outras vitaminas do complexo B, ácido ascórbico, cálcio, magnésio e zinco diminuem; os níveis de vitamina A aumentam. Nenhum desses efeitos é clinicamente significativo, e a suplementação de vitaminas não é aconselhável como um adjunto ao uso de COs.

Os COs não devem ser tomados se colestase ou icterícia desenvolvido com o uso anterior. COs podem causar icterícia em mulheres que tiveram colestase da gestação (icterícia recorrente idiopática da gestação) e, portanto, devem ser utilizados com cuidado.

O risco de desenvolvimento de cálculos biliares parece não aumentar com o uso de COs em baixas doses.

Raramente, desenvolvem-se adenomas hepáticos benignos que podem se romper espontaneamente. A incidência aumenta à medida que a duração do uso e a dose de contraceptivo oral aumentam; normalmente os adenomas regridem espontaneamente após a suspensão do contraceptivo oral.

Em algumas mulheres, ocorre melasma; este se agrava com a luz do sol e desaparece lentamente após a interrupção do uso de COs. Como o tratamento é difícil, deve-se interromper os COs no primeiro sinal de melasma. Os COs não aumentam o risco de melanoma.

Os benefícios à saúde associados aos COs incluem risco reduzido de (1):

• Câncer endometrial em 60% após pelo menos 10 anos de uso

• Câncer de ovário em cerca de 50% após 5 anos de uso e 80% após ≥ 10 anos de uso

Também diminuem o risco de cistos ovarianos funcionais, tumores ovarianos benignos, sangramento uterino anormal devido à disfunção ovulatória, dismenorreia, transtorno disfórico pré-menstrual, anemia ferropriva e doenças mamárias benignas. Salpingites, que prejudicam a fertilidade, ocorrem menos frequentemente em usuárias de COs.

Interações medicamentosas com contraceptivos hormonais podem diminuir a eficácia contraceptiva ou alterar a eficácia terapêutica dos medicamentos concomitantes.

Falha contraceptiva pode ocorrer se as interações medicamentosas resultarem em níveis séricos reduzidos de contraceptivos hormonais. O uso concomitante de medicamentos que induzem enzimas do citocromo P450 (CYP450) pode acelerar o metabolismo de estrogênios e/ou progestinas, resultando em concentrações plasmáticas reduzidas e risco aumentado de falha contraceptiva (1). Pacientes que tomam esses medicamentos não devem utilizar contraceptivos hormonais, com exceção de um DIU de levonorgestrel, a menos que outros métodos contraceptivos sejam contraindicados ou indisponíveis; a eficácia de um DIU de levonorgestrel não é afetada por esse tipo de interação medicamentosa porque o hormônio é liberado localmente no útero. Os indutores de CYP450 incluem medicamentos nas seguintes classes farmacológicas: antibióticos (rifampicina, rifabutina); antirretrovirais (efavirenz, inibidores de protease potencializados com ritonavir); e anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína, carbamazepina). O suplemento à base de erva-de-são-joão também é um indutor de CYP450.

Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) retardam o esvaziamento gástrico, o que pode diminuir a absorção de medicamentos orais. Para tirzepatida, um agonista combinado de GLP-1/GIP, há evidências de que durante o início e o escalonamento da dose do medicamento, as concentrações plasmáticas de contraceptivos orais são significativamente reduzidas (2, 3). A Sociedade de Planejamento Familiar recomenda que indivíduos que estão tomando contraceptivos orais mudem para um método de contracepção não oral ou usem métodos adicionais por 4 semanas ao iniciar tirzepatida e após um aumento de dose (4). Reduções clinicamente significativas nas concentrações plasmáticas de contraceptivos orais não foram observadas com o uso de agonistas de GLP-1.

Contraceptivos orais podem aumentar a depuração renal de lamotrigina, um anticonvulsivante, e assim podem diminuir sua eficácia terapêutica (5).

Antes de contraceptivos orais serem iniciados, os médicos devem obter uma história clínica, familiar e social completa para avaliar possíveis contraindicações para o uso. Deve-se medir a pressão arterial. Um teste de gravidez não é necessário e deve ser realizado com base em fatores de risco para gravidez. Os COs não devem ser prescritos a menos que a pressão arterial esteja normal e um teste de gravidez na urina (se indicado) seja negativo. Um exame físico não é necessário antes de iniciar os COs. Exames de sangue de rotina não são necessários em pacientes sem comorbidades. Rastreamento de rotina de glicose, lipídios, enzimas hepáticas ou trombofilia não é necessário em um paciente sem histórico médico (1).

Recomenda-se a prescrição de contraceptivos orais por períodos de 13 meses, para minimizar barreiras ao uso contínuo, com acesso facilitado às renovações.

Os COs podem ser iniciados no mesmo dia da consulta contraceptiva (frequentemente denominado “método de início rápido”), independentemente do dia da semana ou da fase do ciclo menstrual. Mas, se COs são iniciados > 5 dias após o primeiro dia da menstruação, as mulheres devem utilizar um método contraceptivo alternativo (p. ex., preservativos) durante os primeiros 7 dias de uso do COs.

Consulta de acompanhamento depois de 3 meses pode ser útil para discutir os potenciais efeitos adversos e para reverificar a pressão arterial.