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Disúria

Por

Anuja P. Shah

, MD,

  • Assistant Professor
  • David Geffen School of Medicine at UCLA
  • Los Angeles Biomedical Research Institute at Harbor-UCLA Medical Center

Última modificação do conteúdo jun 2019
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Disúria corresponde à micção dolorosa ou desconfortável, tipicamente uma sensação aguda de queimação. Algumas doenças podem causar dolorimento sobre a bexiga e períneo. Disúria é um sintoma extremamente comum em mulheres, mas pode ocorrer em homens e em qualquer idade.

Fisiopatologia

A disúria resulta da irritação da bexiga, trígono ou uretra. A inflamação ou estenose da uretra causa dificuldade em iniciar a micção e a sensação de queimação ao urinar. A irritação do trígono causa contração da bexiga, levando à micção frequente e dolorosa. A disúria resulta mais frequentemente de infecção no trato urinário inferior, mas também pode ser causada por uma infecção do trato urinário (ITU) superior. A incapacidade de concentrar a urina é a principal razão para a micção frequente nas infecções do trato urinário superior.

Etiologia

A disúria é tipicamente causada por inflamação vesical ou uretral, apesar de lesões perineais em mulheres (p. ex., vulvovaginitite ou infecção pelo herpes-vírus simples) poderem ser dolorosas quando em contato com a urina. A maioria é causada por infecção, mas, às vezes, doenças inflamatórias não infecciosas são responsáveis (ver tabela Algumas causas de disúria).

No geral, as causas mais comuns de disúria são

Tabela
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Algumas causas de disúria

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Doenças infecciosas*

Frequentemente corrimento cervical

História de relação sexual não protegida

Exames para DST

Tipicamente, urgência e aumento da frequência urinária

Algumas vezes urina sanguinolenta ou mal cheirosa

Dolorimento vesical

Avaliação clínica com ou sem exame de urina a não ser que estejam presentes achados de alerta†

Avaliação clínica

Próstata aumentada e dolorosa

Geralmente, história de sintomas obstrutivos

Avaliação clínica

Geralmente, corrimento visível

História de relação sexual não protegida

Exames para DST

Secreção vaginal

Eritema dos lábios e introito vaginal

Avaliação clínica, urinálise e cultura para descartar ITU

Considerar cateterização para minimizar a contaminação da amostra

Doenças inflamatórias

Irritante ou alergênico de contato (p. ex., espermicida, lubrificante, preservativo de látex), corpos estranhos na bexiga, parasitas, cálculos, quimioterapia (ciclofosfamida) e radiação

Inflamação externa

História clínica

História familiar

Avaliação clínica

Exame de urina

Exames de imagem do trato urinário e pelve

Sintomas crônicos

Não foram encontradas causas mais comuns

Espondiloartropatias (p. ex., artrite reativa ou síndrome de Behçet)

Sintomas prévios GI ou articulares ou ambos

Algumas vezes lesões cutâneas e mucosas

Avaliação clínica

Exames para DST

Outras doenças

Pós-menopausa (incluindo deficiência de estrógenos devido a fármacos, à cirurgia ou irradiação)

Geralmente dispareunia

Atrofia ou eritema das dobras labiais

Avaliação clínica

Tumores (geralmente câncer de bexiga, próstata ou uretra)

Sintomas de longa duração

Geralmente, hematúria sem piúria ou infecção

Cistoscopia, citologia urinária

*Patógenos comuns incluem bactérias transmitidas não sexualmente (na maioria, Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus, Klebsiella e Proteus) e sexualmente (p. ex., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, herpes-vírus simples).

†Os sintomas de alerta incluem febre, dor lombar ou dolorimento, instrumentação recente do trato genitourinário, paciente imunocomprometido, episódios recidivantes, alterações urológicas conhecidas e sexo masculino.

GI = gastrointestinal; DST = doença sexualmente transmissível; ITU = infecção do trato urinário.

Avaliação

História

História da doença atual deve cobrir a duração dos sintomas e se já haviam ocorrido no passado. Sintomas importantes que acompanham a disúria incluem febre, dor lombar, corrimento uretral ou vaginal, e sintomas de irritação vesical (frequência, urgência) ou obstrução (hesitância, gotejamento terminal). Deve-se perguntar aos pacientes se sua urina é sanguinolenta, turva ou com mau cheiro e a natureza de qualquer corrimento (p. ex., fino e líquido ou espesso e purulento). Os médicos também devem perguntar se os pacientes mantiveram relações sexuais não protegidas recentemente, se aplicaram irritantes potenciais ao períneo, se foram instrumentalizados recentemente (p. ex., cistoscopia, sondagem, cirurgia) ou se podem estar grávidas.

Revisão dos sistemas deve buscar sintomas de uma possível causa, incluindo dor lombar ou nas articulações, irritação ocular (doença do tecido conjuntivo) e sintomas gastrintestinais, como diarreia (artrite reativa).

A história clínica deve incluir a história de infecções urinárias prévias (incluindo as da infância) e qualquer alteração conhecida do trato urinário, incluindo história de cálculo renal. Como em qualquer doença potencialmente infecciosa, a história do estado imunocomprometido (incluindo HIV/aids) ou hospitalização recente é importante.

Exame físico

O exame inicia-se com a revisão dos sinais vitais, particularmente para observar a presença de febre.

A pele, as mucosas e as articulações são examinadas quanto à presença de lesões que sugiram artrite reativa (p. ex., conjuntivite; úlceras orais; lesões vesiculares ou com crostas nas palmas das mãos, sola dos pés e ao redor das unhas; dolorimento articular). Percute-se a região lombar para verificar dolorimento sobre os rins. O abdome é palpado quanto à presença de dolorimento sobre a bexiga.

As mulheres devem fazer exame pélvico para detectar inflamação ou lesões perineais e secreção cervical ou vaginal (ver Cervicite). Raspados para doenças sexualmente transmissíveis e esfregaços úmidos devem ser obtidos nesse momento, ao invés de durante o 2º exame.

Os homens devem ser submetidos à inspeção externa para detectar lesões penianas e corrimento uretral; a área sob o prepúcio deve ser examinada. Palpar os testículos e epidídimos para se detectar se há dor ou edema. Realiza-se o toque retal para palpar a próstata quanto ao tamanho, à consistência e aos dolorimentos.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Febre

  • Dor ou dolorimento no flanco

  • Instrumentação recente

  • Paciente imunocomprometido

  • Episódios recorrentes (incluindo infecções frequentes na infância)

  • Alteração conhecida do trato urinário

  • Sexo masculino

Interpretação dos achados

Alguns achados são altamente sugestivos (ver tabela Algumas causas de disúria). Em mulheres jovens sadias, com disúria e sintomas significativos de irritação vesical, a causa mais provável é a cistite. Corrimento uretral visível ou cervical sugere DST. Material espesso purulento geralmente corresponde à gonococcia; corrimento aquoso ou fino sugere infecção não gonocócica. A vaginite e as lesões ulcerativas da infecção pelo herpes-vírus simples são tipicamente visíveis durante a inspeção. Em homens, uma próstata muito dolorosa sugere prostatite, e a presença de epidídimo aumentado e doloroso sugere epididimite. Outros resultados também são úteis, mas podem não ser diagnósticos; p. ex., mulheres com resultados de vulvovaginite podem também ter infecção do trato urinário (ITU) ou outra causa de disúria. O diagnóstico de ITU com base em sintomas é menos preciso em idosos.

Os achados sugestivos de infecção são mais preocupantes em pacientes com achados de alerta. Febre, dor lombar ou ambos sugerem pielonefrite associada. História de infecções do trato urinário frequentes deve levantar suspeita de alteração anatômica de base ou sistema imunitário comprometido. Infecções após hospitalização ou instrumentação podem indicar um patógeno atípico ou resistente.

Exames

Nenhum protocolo único de testes é uniformemente aceito. Muitos médicos utilizam presumivelmente antibióticos para cistite sem qualquer exame (algumas vezes, mesmo sem exame de urina) para tratar disúria clássica em mulheres jovens e saudáveis, com frequência e urgência e sem achados de alerta. Outros avaliam todos os pacientes inicialmente com exame de urina do jato médio para urina I e cultura. Alguns médicos dispensam culturas, a não ser que o teste de tira reagente detecte leucócitos. Em mulheres em idade fértil, realiza-se o exame de gestação (ITU durante a gestação é preocupante, pois pode aumentar o risco de trabalho de parto prematuro ou ruptura precoce de membranas). A presença de corrimento vaginal indica a realização de um esfregaço úmido. Muitos médicos obtêm de rotina amostras dos exsudados cervical (mulheres) e uretral (homens) para exames de DST (cultura ou reação em cadeia de polimerase PCR, polymerase chain reaction] para gonococos ou clamídia), já que muitos pacientes infectados não apresentam sinais típicos.

O achado de > 105 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL sugere infecção. Em pacientes sintomáticos, algumas vezes, contagens de 102 ou 103 UFC indicam ITU. Leucócitos detectados no exame de urina de pacientes com culturas estéreis não são específicos e podem ocorrer em DST, vulvovaginite, prostatite, tuberculose, tumor, nefrite intersticial ou outras causas. Hemácias detectadas no exame de urina de pacientes sem leucócitos e culturas estéreis podem ser causadas por câncer, cálculo, corpo estranho, alterações glomerulares ou instrumentação recente do trato urinário.

A cistoscopia e os exames de imagem do trato urinário podem ser indicados para verificar obstrução, alterações anatômicas, câncer ou outros problemas em pacientes que não respondem a antibióticos, sintomas recidivantes ou hematúria sem infecção. Deve-se considerar fístula retovesicular em homens com infecções do trato urinário inferior recorrentes ou com infecções polimicrobianas. Pacientes grávidas, homens, pacientes mais velhos e aqueles com disúria prolongada ou recorrente necessitam de maior atenção e investigação mais detalhada.

Tratamento

O tratamento é direcionado para a causa. Muitos médicos não tratam disúria em mulheres sem achados de alerta caso a causa não seja identificada com base no exame físico e nos resultados do exame de urina. Caso se decida pelo tratamento, recomenda-se por 3 dias sulfametoxazol-trimetoprima ou trimetoprima isolada. Como podem causar tendinopatia, sempre que possível, não se deve usar fluoroquinolonas para infecções não complicadas do trato urinário. Alguns médicos administram tratamento para doenças sexualmente transmissíveis em homens com achados incaracterísticos do mesmo modo; outros aguardam os resultados dos testes para doenças sexualmente transmissíveis, particularmente em pacientes confiáveis.

Disúria aguda intolerável devido à cistite pode ser aliviada por fenazopiridina, 100 a 200 mg VO 3 vezes ao dia, durante as primeiras 24 a 48 horas. O fármaco colore a urina em tom vermelho-alaranjado e pode manchar roupas íntimas; deve-se alertar os pacientes para não confundirem esse efeito com piora da infecção ou hematúria. ITU complicada exige tratamento por 10 a 14 dias com antibióticos eficazes contra organismos Gram-negativos, especialmente Escherichia coli.

Pontos-chave

  • Disúria nem sempre é causada por infecção vesical.

  • Também deve-se considerar DSTs e câncer.

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