A nefropatia de refluxo (pielonefrite crônica) caracteriza-se por cicatrizes renais e atrofia parenquimatosa resultantes de lesão inflamatória aguda. Ocorre quase exclusivamente em pacientes com anomalias anatômicas importantes e está fortemente associada ao refluxo vesicoureteral na lactância e na infância. Os sintomas podem estar ausentes ou podem incluir febre, mal-estar e dor nos flancos. O diagnóstico é feito por urinálise, urocultura e exames de imagem. O tratamento se faz com antibióticos e correção de alterações estruturais.
(Ver também Introdução a infecções do trato urinário.)
O mecanismo habitual é o refluxo de urina infectada para a pelve renal. As causas do refluxo incluem uropatia obstrutiva, cálculos de estruvita e, mais comumente, refluxo vesicoureteral (RVU).
Patologicamente, ocorrem atrofia e deformidade dos cálices com cicatriz sobreposta do parênquima. Nefropatia de refluxo pode evoluir para doença renal crônica. Pacientes com nefropatia de refluxo podem apresentar focos residuais de infecção que podem predispor à bacteremia ou, entre pacientes com transplante renal, podem disseminar infecção para o trato urinário.
Pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é uma variante incomum que parece representar uma resposta inflamatória anormal à infecção (1). Células gigantes, macrófagos contendo lipídios e fendas de colesterol são responsáveis pela coloração amarelada do tecido infectado. O rim está aumentado e a fibrose perirrenal e as aderências às estruturas retroperitoneais adjacentes são comuns. A pielonefrite xantogranulomatosa é quase sempre unilateral e ocorre com mais frequência em mulheres de meia-idade com história de infecções do trato urinário recorrentes. Obstrução do trato urinário a longo prazo (geralmente por um cálculo) e infecção aumentam o risco. Os patógenos mais comuns são Proteus mirabilis e Escherichia coli.
Referência geral
1. Harley F, Wei G, O'Callaghan M, Wong LM, Hennessey D, Kinnear N. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a systematic review of treatment and mortality in more than 1000 cases. BJU Int. 2023;131(4):395-407. doi:10.1111/bju.15878
Sinais e sintomas da nefropatia de refluxo
Os sinais e sintomas são muitas vezes vagos e inconsistentes. Alguns pacientes têm febre, dor no flanco ou abdominal, mal-estar ou anorexia.
Na pielonefrite xantogranulomatosa, normalmente uma massa unilateral pode ser palpada.
Diagnóstico da nefropatia de refluxo
Urinálise e cultura de urina
Exames de imagem
Suspeita-se de nefropatia de refluxo em pacientes com história de infecções recorrentes do trato urinário (ITUs) e pielonefrite aguda. Entretanto, a maioria dos pacientes, exceto crianças com refluxo vesicoureteral, não apresentam tal história. Algumas vezes, o diagnóstico é suspeito porque os achados típicos (p. ex., cicatrização cortical grosseira) são incidentalmente observados em um exame de imagem. Os sintomas, por serem vagos e inespecíficos, podem não sugerir o diagnóstico.
Exames de urina e urocultura e habitualmente exames de imagem são obtidos. O sedimento urinário habitualmente é pobre, mas as células epiteliais renais, os cilindros granulares e, ocasionalmente, cilindros de leucócitos são encontrados. Proteinúria quase sempre está presente e pode estar no intervalo nefrótico se o RVU provocar danos renais extensos. Quando ambos os rins estão envolvidos, defeitos na capacidade de concentração e acidose hiperclorêmica podem aparecer antes de uremia significativa. A urocultura pode ser estéril ou positiva para organismos Gram-negativos.
Os exames de imagem iniciais geralmente incluem ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV). A característica da nefropatia por refluxo (geralmente com refluxo ou obstrução) nos exames de imagem é a presença de uma cicatriz cortical grande, profunda, segmentar, grosseira, que costuma se estender para um ou mais cálices renais. O polo superior é o local mais comum. O córtex renal é perdido e o parênquima renal se afina. Pode haver hipertrofia local de tecido renal não envolvido e aumento segmentar. Pode haver dilatação ureteral, refletindo as alterações induzidas pelo refluxo crônico grave. Alterações similares podem ocorrer na tuberculose genitourinária.
Na pielonefrite xantogranulomatosa, as culturas podem ser negativas, mas, quando positivas, crescem mais comumente P. mirabilis ou E. coli. Realiza-se TC para detectar cálculos ou outra obstrução. Exames de imagem mostram uma massa avascular com um grau variável de extensão em torno do rim. Às vezes, para diferenciar câncer (p. ex., carcinoma de células renais), biópsia pode ser necessária, ou o tecido removido durante a nefrectomia pode ser examinado.
Tratamento da nefropatia de refluxo
Correção da obstrução
Antibioticoterapia prolongada
Ocasionalmente, nefrectomia, às vezes seguida de transplante renal
Se a obstrução não puder ser eliminada e se infecções do trato urinário recidivantes forem comuns, o tratamento de longo prazo com antibióticos (p. ex., sulfametoxazol/trimetoprima, trimetoprima, fluoroquinolona, nitrofurantoína) é útil e pode ser necessário indefinidamente. As complicações de uremia e hipertensão devem ser tratadas de maneira adequada.
Para pielonefrite xantogranulomatosa, deve-se administrar um tratamento inicial de antibióticos para controlar a infecção local, seguido de nefrectomia em bloco e remoção de todo o tecido envolvido.
Pacientes submetidos a transplante renal que têm nefropatia de refluxo podem necessitar de nefrectomia antes do transplante.
Prognóstico para nefropatia de refluxo
O curso da nefropatia de refluxo é extremamente variável, mas a doença tipicamente progride muito lentamente. A maioria dos pacientes apresenta função renal adequada por ≥ 20 anos após o início.
Exacerbações frequentes de pielonefrite aguda, apesar de controladas, geralmente deterioram ainda mais a função e a estrutura renais. A obstrução contínua predispõe ou perpetua a pielonefrite e aumenta a pressão intrapiélica, que lesa diretamente o rim.
A nefrectomia é curativa para a pielonefrite xantogranulomatosa (1).
Referência sobre prognóstico
1. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1979;58(2):171-181.
Pontos-chave
A nefropatia de refluxo geralmente afeta pacientes predispostos a refluxo urinário para a pelve renal (p. ex., por refluxo vesicoureteral [RVU], uropatia obstrutiva ou cálculos de estruvita).
Suspeitar de nefropatia por refluxo se os pacientes têm pielonefrite aguda recorrente, mas a suspeita inicial do diagnóstico muitas vezes baseia-se em achados incidentais nos exames de imagem.
Realizar exames de imagem [ultrassonografia, TC helicoidal ou urografia intravenosa (UIV)].
Se não for possível aliviar a obstrução, considerar profilaxia antibiótica a longo prazo.
