O câncer de bexiga geralmente é o carcinoma de células transicionais (urotelial). Os pacientes geralmente apresentam hematúria (mais comumente) ou sintomas urinários irritativos como frequência e/ou urgência; mais tardiamente, a obstrução urinária pode causar dor. O diagnóstico é feito por cistoscopia e biópsia. O tratamento é com fulguração, ressecção transuretral, instilações intravesicais, cirurgia radical, quimioterapia, radioterapia com feixe externo ou uma combinação destas.
Nos Estados Unidos, cerca de 83.730 novos casos de câncer vesical e cerca de 17.200 (estimativas de 2021) mortes ocorrem a cada ano (1). O câncer de bexiga é a 4ª causa mais comum de câncer entre homens e é menos comum entre mulheres; a relação de incidência homens:mulheres é cerca de 3:1. O câncer da bexiga é mais comum entre brancos que em negros e a incidência aumenta com a idade.
Os fatores de risco incluem:
Tabagismo (o fator de risco mais comum, que causa ≥ 50% dos casos novos)
Uso em excesso de fenacetina (abuso de anal-gésicos)
Uso a longo prazo de ciclofosfamida
Irritação crônica (p. ex., na esquistossomose, por cateterização crônica ou por cálculo vesical)
Exposição a hidrocarbonetos, metabólitos do triptofano, ou químicos industriais, em especial aminas aromáticas (corantes à base de anilina, tais como a naftilamina, utilizada na indústria de corantes) e químicos utilizados em borrachas, equipamentos elétricos, cabos, tintas e na indústria têxtil
Os tipos de câncer da bexiga incluem
Carcinomas de células transicionais (carcinomas uroteliais), que correspondem por > 90% dos cânceres de bexiga. A maioria é composta de carcinoma papilar, o qual tende a ser superficial e bem diferenciado e a crescer para fora; os tumores sésseis são mais insidiosos, tendem a invadir precocemente e a apresentar metástases.
Carcinomas de células escamosas, que são menos comuns e geralmente ocorrem nos pacientes com infestações da bexiga por parasitas ou irritação crônica da mucosa.
Adenocarcinomas, que podem ocorrer como tumor primário ou raramente refletem metástases de carcinomas intestinais. Metástases devem ser excluídas.
Em > 40% dos pacientes, os tumores recidivam no mesmo local ou em outro na bexiga, particularmente se os tumores forem grandes ou mal diferenciados ou se estiverem presentes diversos tumores. O câncer da bexiga tende a sofrer metástase para linfonodos, pulmões, fígado e ossos. A expressão das mutações no gene tumoral p53 pode estar associada tanto à progressão como à resistência à quimioterapia.
Na bexiga, o carcinoma in situ é de alto grau, mas não invasivo e geralmente multifocal; tende a recidivar.
Referência geral
1. American Cancer Society: Key statistics for bladder cancer.
Sinais e sintomas do câncer de bexiga
A maioria dos pacientes apresenta hematúria não explicada (macro ou microscópica). Alguns apresentam anemia e a hematúria é detectada durante a avaliação. Sintomas irritativos da micção (disúria, ardor, polaciúria) e piúria também são comuns na apresentação. A dor pélvica ocorre no câncer avançado, quando uma massa pélvica pode ser palpável.
Diagnóstico do câncer de bexiga
Cistoscopia com biópsia
Citologia de urina
O câncer da bexiga é suspeitado clinicamente. Se os pacientes apresentam hematúria, estratifica-se adicionalmente o risco; isso envolve uma combinação de cistoscopia diagnóstica e exames de imagem [urograma por TC ou ultrassonografia renal (1)]. Também deve-se fazer citologia urinária, que pode detectar células malignas. São necessárias cistoscopia e biópsia das áreas anormais ou ressecção dos tumores para o diagnóstico e estadiamento clínico. Testes para antígenos urinários estão disponíveis, mas não são rotineiramente recomendados para uso no diagnóstico. Eles são às vezes usados se há suspeita de câncer, mas os resultados de citologia são negativos.
Cistoscopia com luz azul após instilação intravesical de hexil-aminolevulinato pode melhorar a detecção inicial do câncer vesical, bem como a sobrevida livre de recidiva. Espera-se que taxas de detecção mais altas melhorem os desfechos clínicos, reduzindo as recorrências futuras e facilitando o reconhecimento precoce de que certos tumores não respondem à terapia (poupando assim tratamentos desnecessários a alguns pacientes).
Para tumores de câncer de bexiga não invasivos musculares (carcinoma in situ, Ta, T1), que abrangem 70 a 80% dos cânceres de bexiga, cistoscopia com biópsia (com ressecção completa simultânea) é suficiente para o estadiamento. No entanto, se a biópsia mostrar que o tumor é mais invasivo do que um tumor plano superficial, então deve-se repetir a ressecção, tomando cuidado para incluir o tecido muscular. Se o tumor invadir o músculo detrusor (≥ estágio T2), realizam-se exames sanguíneos, TC abdominal e pélvica, e radiografia de tórax para determinar a extensão do tumor e avaliar metástases. Pode-se considerar RM para o estadiamento local. Pacientes com tumores invasivos são submetidos a exame bimanual (toque retal em homens e retovaginal em mulheres) enquanto estão sob anestesia para cistoscopia e biópsia. Utiliza-se o sistema de estadiamento padrão TNM (tumor, linfonodo e metástase) (ver a tabela Estadiamento TNM da AJCC para o câncer de bexiga e a tabela Definições TNM para câncer de bexiga).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Referência sobre diagnóstico
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Prognóstico para câncer de bexiga
Cânceres de bexiga invasivos não musculares (estágio Ta, Tis ou T1) têm alta taxa de recorrência local, mas um subgrupo de pacientes progride para câncer mais avançado. Tumores de baixo grau e estágio Ta raramente causam morte. Tumores de alto grau e estágio T1 podem progredir para câncer de bexiga muscular invasivo. Carcinoma in situ (estágio Tis) pode ser mais agressivo do que tumores papilares comparáveis e deve ser tratado como tumores de alto grau. Para pacientes com invasão da musculatura vesical, taxa de sobrevida de 5 anos é cerca de 50%, mas quimioterapia neoadjuvante melhora esses resultados em pacientes quimiossensíveis. Em geral, o prognóstico para pacientes com câncer da bexiga progressivo ou recidivante é ruim. O prognóstico para pacientes com carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma da bexiga também é reservado porque esses tipos de câncer costumam ser altamente infiltrativos e muitas vezes detectados em estágio avançado.
Tratamento do câncer de bexiga
Ressecção transuretral e imunoterapia ou quimioterapia intravesical (para cânceres de bexiga musculares não invasivos)
Cistectomia ou radiação com quimioterapia (para cânceres invasivos)
Cânceres superficiais
Cânceres de bexiga musculares não invasivos devem ser completamente removidos por resseção transuretral ou fulguração. A instilação pós-operatória imediata de agentes quimioterápicos (mitomicina-C e gencitabina) mostrou reduzir as recorrências. Instilações vesicais repetidas ambulatoriais também podem reduzir as recorrências. Carcinoma in situ e outros carcinomas uroteliais invasivos não musculares de alto grau são tratados com instilação do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) após ressecção transuretral (1). Pode-se fazer a instilação em intervalos semanais a mensais ao longo de 1 a 3 anos. Em pacientes que não toleram BCG ou nos quais o câncer de bexiga recorre ou progride, as opções são quimioterapia intravesical (gencitabina/docetaxel), pembrolizumabe IV, cistectomia precoce e inscrição em ensaio clínico.
Cânceres invasivos
Em geral, os tumores que penetram profundamente o músculo (isto é, ≥ estágio T2) tornam necessária a cistectomia radical (remoção da bexiga e de estruturas adjacentes) com derivação urinária concomitante; a cistectomia parcial é possível em < 5% dos pacientes. Em pacientes elegíveis, o padrão de tratamento inclui quimioterapia neoadjuvante com um regime que inclui cisplatina antes da cistectomia. A linfadenectomia no momento da cirurgia é necessária para o estadiamento e potencial benefício terapêutico; entretanto, a extensão é discutível.
A derivação urinária depois de cistectomia tradicionalmente envolve direcionar a urina por um canal ileal até um estoma abdominal e coletá-la em uma bolsa externa de drenagem. Alternativas como neobexiga ortotópica ou derivação continente cutânea estão se tornando comuns e são apropriadas para muitos pacientes. Para ambos os procedimentos, constrói-se um reservatório interno de intestino. Para a neobexiga ortotópica, o reservatório é conectado à uretra. Os pacientes esvaziam o reservatório por meio de relaxamento da musculatura do assoalho pélvico e aumento da pressão abdominal, de forma que a urina flua através da uretra quase naturalmente. A maioria dos pacientes mantém o controle urinário durante o dia, mas há incontinência à noite. Para a derivação urinária cutânea continente, conecta-se o reservatório a um estoma abdominal continente. Os pacientes esvaziam o reservatório por autocateterismo em intervalos regulares ao longo do dia.
Protocolos de preservação da bexiga que combinam quimioterapia e radioterapia podem ser apropriados para um subgrupo de pacientes, incluindo aqueles que são mais velhos ou aqueles que recusam cirurgia mais agressiva. Esses protocolos podem gerar uma sobrevida em 5 anos de 36% a 74% com 10% a 20% dos pacientes com indicação de cistectomia de resgate.
Os pacientes devem ser monitorados a cada 3 a 6 meses, para avaliação de progressão ou de recidiva.
Cânceres metastáticos e recidivantes
Metástases que requerem quimioterapia, geralmente contendo cisplatina que com frequência é eficaz, mas raramente curativa, a menos que as metástases estejam confinadas aos linfonodos. Pode ser seguido por imunoterapia de manutenção com avelumabe. A quimioterapia combinada pode prolongar a vida de pacientes com doença metastática. Para pacientes que não são elegíveis à cisplatina ou nos quais houve progressão após tratamento com esquemas contendo cisplatina, existem imunoterapias mais recentes disponíveis que usam inibidores de PD-1 e PD-L1, como pembrolizumabe e atezolizumabe. A primeira terapia direcionada, erdafitinibe, agora está disponível para uso em pacientes com mutações no FGFR3 e FGFR2 que não obtiveram melhora com a quimioterapia.
O tratamento do câncer recidivante depende do estágio clínico e do local da recidiva e do tratamento prévio. A recidiva após ressecção transuretral de tumores superficiais é tratada com uma 2ª ressecção ou fulguração. Recomenda-se cistectomia precoce para câncer vesical superficial com alto grau de recorrência.
Referência sobre o tratamento
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980–1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
Pontos-chave
Risco de câncer de bexiga aumenta com tabagismo, uso de fenacetina ou ciclofosfamida, irritação crônica ou exposição a certos produtos químicos.
O carcinoma de células transicionais (uroteliais) representa mais de 90% dos cânceres de bexiga.
Suspeitar de câncer de bexiga em pacientes com hematúria inexplicada ou outros sintomas urinários (especialmente homens de meia-idade ou mais velhos).
Diagnosticar o câncer de bexiga por meio de biópsia cistoscópica e, se há invasão muscular, fazer testes de imagem para o estadiamento.
Remover cânceres superficiais por ressecção transuretral ou fulguração, seguida por instilações vesiculares repetidas dos fármacos.
Se o câncer penetrar no músculo, tratar com quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina seguida de cistectomia radical com desvio urinário ou, menos frequentemente, radioterapia mais quimioterapia.
