Cistite intersticial, também conhecida como síndrome da dor vesical, é uma inflamação não infecciosa da bexiga, que causa dor (suprapúbica, pélvica e abdominal), polaciúria e urgência com incontinência. O diagnóstico baseia-se na história e na exclusão de outras doenças, clinicamente e por meio de exames, conforme necessário. Com o tratamento, a maioria dos pacientes melhora, mas a cura é rara. O tratamento varia, mas inclui mudanças dietéticas, treinamento vesical, medicamentos orais (p. ex., amitriptilina, pentosano, anti-inflamatórios não esteroidais) e terapias intravesicais.
A incidência de cistite intersticial é desconhecida, mas a doença parece ser mais comum do que se acreditava e pode ser subjacente a outras síndromes clínicas (p. ex., dor pélvica crônica). Os indivíduos brancos são mais suscetíveis e 90% dos casos ocorrem em mulheres (1). Contudo, esses padrões demográficos podem refletir disparidades no acesso ao cuidado, nas práticas de encaminhamento e no reconhecimento diagnóstico, em vez de uma verdadeira suscetibilidade biológica.
A causa é desconhecida, mas a fisiopatologia pode envolver a perda de mucina urotelial protetora, com penetração de potássio da urina e outras substâncias na parede da bexiga, ativação dos nervos sensoriais e lesão das células musculares lisas. Os mastócitos podem mediar o processo, mas seu papel ainda não está claro. (Ver também Visão geral da micção.)
Referência geral
1. Propert KJ, Schaeffer AJ, Brensinger CM, Kusek JW, Nyberg LM, Landis JR. A prospective study of interstitial cystitis: results of longitudinal followup of the interstitial cystitis data base cohort. The Interstitial Cystitis Data Base Study Group. J Urol. 2000;163(5):1434-1439. doi:10.1016/s0022-5347(05)67637-9
Sinais e sintomas da cistite intersticial
A cistite intersticial inicialmente é assintomática, mas os sintomas podem surgir e se agravar ao longo dos anos na medida em que ocorre lesão da parede vesical. Ocorre pressão suprapúbica ou pélvica, ou dor, geralmente com polaciúria (até 60 vezes/dia) ou urgência. Esses sintomas agravam-se conforme a bexiga se enche e diminuem quando os pacientes urinam; em alguns indivíduos, os sintomas se agravam durante ovulação, menstruação, alergias sazonais, esforço físico ou emocional, ou relação sexual. Alimentos com conteúdo elevado de potássio (p. ex., frutas cítricas, chocolate, bebidas que contenham cafeína, tomate) podem causar exacerbações. Tabaco, álcool e alimentos condimentados podem piorar os sintomas. Se a parede vesical apresentar cicatrizes, a complacência e a capacidade vesicais diminuem, causando ou piorando a urgência miccional e polaciúria.
Diagnóstico da cistite intersticial
História e exame físico
Testes adicionais para excluir outras condições (p. ex., urinálise, urocultura)
Cistoscopia com eventual biópsia em pacientes selecionados para excluir outras condições com sintomas semelhantes
O diagnóstico é sugerido pelos sintomas após o teste (p. ex., exame de urina) ter excluído as doenças mais comuns que causam sintomas similares (p. ex., infecções do trato urinário [ITU], doença inflamatória pélvica, prostatite crônica ou prostatodinia, diverticulite) (1). A avaliação dos sintomas por meio de uma escala padronizada, como o índice de dor geniturinária (GUPI) (2), o índice de sintomas de cistite intersticial (ICS) (3) ou a escala visual analógica (EVA), é útil para estabelecer valores basais e avaliar o tratamento.
A cistoscopia não é necessária para o diagnóstico de cistite intersticial em casos não complicados, mas deve ser considerada se o diagnóstico for incerto (1). O exame cistoscópico é útil para excluir condições urológicas que compartilham sinais e sintomas de cistite intersticial e, por vezes, revela úlceras vesicais benignas (úlceras de Hunner); a biópsia das úlceras de Hunner, quando identificadas, é necessária para excluir câncer de bexiga. Estudos urodinâmicos também não são indicados rotineiramente, mas devem ser considerados em caso de suspeita de obstrução infravesical e em pacientes que não respondem a terapias comportamentais ou medicamentosas.
Referências sobre diagnóstico
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Clemens JQ, Calhoun EA, Litwin MS, et al. Validation of a modified National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index to assess genitourinary pain in both men and women. Urology. 2009;74(5):983-987.e9873. doi:10.1016/j.urology.2009.06.078
3. O'Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, Whitmore KE, Spolarich-Kroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology. 1997;49(5A Suppl):58-63. doi:10.1016/s0090-4295(99)80333-1
Tratamento da cistite intersticial
Intervenções não farmacológicas (intervenções comportamentais, educação do paciente, controle do estresse, técnicas de fisioterapia manual
Medicamentos (p. ex., amitriptilina, polissulfato sódico de pentosana, anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], cimetidina, hidroxizina)
Instilações intravesicais (dimetilsulfóxido, heparina, lidocaína)
Procedimentos (p. ex., cistoscopia com hidrodistensão)
Cirurgia para sintomas refratários
Escolha do tratamento
O tratamento é individualizado e geralmente envolve uma abordagem multimodal. As opções incluem modificações no estilo de vida ou comportamentais, medicamentos orais, instilações intravesicais, procedimentos (p. ex., cistoscopia com hidrodistensão) e, raramente, cirurgia (1). A cirurgia é considerada em pacientes selecionados que esgotaram todas as outras opções.
Intervenções não farmacológicas (ou comportamentais)
Embora a maioria dos pacientes melhore com o tratamento, a cura é rara. O tratamento deve envolver educação sobre a função normal da bexiga, encorajando a conscientização sobre o que se conhece e desconhece sobre cistite intersticial, e evitar possíveis fatores desencadeantes, como tabaco, álcool, alimentos com alto teor de potássio e alimentos apimentados. Técnicas de controle do estresse são úteis para desenvolver estratégias de enfrentamento que minimizem o agravamento dos sintomas induzido pelo estresse.
Técnicas de fisioterapia manual, como massagem e liberação de pontos-gatilho em pacientes com sensibilidade muscular no assoalho pélvico, podem ajudar. Exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico (p. ex., exercícios de Kegel) não são recomendados.
Farmacoterapia
Medicamentos orais que podem ser utilizados incluem amitriptilina, polissulfato sódico de pentosana, cimetidina e hidroxizina. Nenhum medicamento isolado demonstrou superioridade sobre outro, sendo a escolha baseada na tolerância do paciente, preferências e comorbidades (2). A amitriptilina demonstrou superioridade em relação ao placebo na melhora dos sintomas, mas seu uso é frequentemente limitado por efeitos adversos, como sedação e náusea. O polissulfato sódico de pentosana pode, teoricamente, ajudar a recompor o revestimento protetor da superfície da bexiga, com base em seu mecanismo proposto como um análogo sintético do glicosaminoglicano, porém isso não foi comprovado. A melhora pode não ser observada por 2 a 4 meses, e há risco de lesão macular. Os pacientes devem já ter uma avaliação do histórico oftalmológico antes de iniciar o polissulfato sódico de pentosana, e exames retinianos periódicos são recomendados (1). Anti-histamínicos podem ajudar a inibir diretamente os mastócitos ou a bloquear os agentes desencadeantes alérgicos. A cimetidina pode atuar afetando os receptores H2 de histamina na bexiga para ajudar a reduzir a inflamação e a dor.
Analgésicos orais como AINEs em doses padrão podem aliviar a dor.
Instilação intravesical de 15 mL de uma solução contendo pentosano, heparina e lidocaína pode beneficiar pacientes que não respondem aos medicamentos orais. Dimetilsulfóxido instilado na bexiga através de um cateter e retido por 15 minutos pode depletar a substância P e desencadear granulação de mastócitos.
O ácido hialurônico intravesical está em fase de estudo.
Procedimentos e cirurgia de grande porte
Cistoscopia com hidrodistensão, ressecção cistoscópica de úlcera de Hunner e estimulação das raízes nervosas sacrais (S3) podem ajudar alguns pacientes.
A cirurgia (p. ex., cistectomia parcial, ampliação vesical, reconstrução de neobexiga e derivação urinária) é reservada para pacientes com dor intolerável refratária a todos os outros tratamentos. O resultado é imprevisível; em alguns pacientes, os sintomas persistem.
Referências sobre tratamento
1. Clemens JQ, Erickson DR, Varela NP, Lai HH. Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2022;208(1):34-42. doi:10.1097/JU.0000000000002756
2. Imamura M, Scott NW, Wallace SA, et al. Interventions for treating people with symptoms of bladder pain syndrome: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013325. doi:10.1002/14651858.CD013325.pub2
Pontos-chave
Cistite intersticial é uma inflamação não infecciosa da bexiga que pode causar dor pélvica crônica e polaciúria.
O diagnóstico exige a exclusão de outras causas dos sintomas (p. ex., infecções do trato urinário, doença inflamatória pélvica, prostatite crônica ou prostatodinia, diverticulite).
Cistoscopia e biópsia podem ser úteis para excluir condições que podem simular a cistite intersticial.
A cura é rara, mas a maioria dos pacientes melhora com tratamento.
Os tratamentos podem incluir modificação dietética, fisioterapia e medicamentos (p. ex., amitriptilina, polissulfato sódico de pentosana, anti-histamínicos como hidroxizina, cimetidina, instilação de dimetilsulfóxido, AINEs).
A cirurgia é reservada para pacientes com dor intolerável refratária a todos os outros tratamentos.
