O diabetes mellitus tipo 2 é caracterizado por resistência à insulina e secreção inadequada de insulina em relação às necessidades. Os sintomas iniciais são relacionados à hiperglicemia e incluem polidipsia, polifagia, poliúria e visão ofuscada. Complicações tardias incluem doença vascular, neuropatia periférica, neuropatia e predisposição a infecções. O diagnóstico se faz pela medida da glicemia. O tratamento consiste em dieta, atividade física e medicamentos que reduzem os níveis de glicose, como insulina, anti-hiperglicêmicos orais e medicamentos injetáveis não insulínicos. Complicações podem ser adiadas ou prevenidas com controle glicêmico adequado; doença cardiovascular continua a ser a principal causa de mortalidade no diabetes mellitus.
Etiologia do diabetes mellitus tipo 2
O diabetes tipo 2 é causado por:
Resistência à insulina
No diabetes mellitus tipo 2, a secreção de insulina é inadequada porque os pacientes desenvolveram resistência à insulina (consulte a tabela ). Resistência hepática à insulina leva à incapacidade de suprimir a produção de glicose hepática, e a resistência periférica à insulina prejudica a captação da glicose periférica. Essa combinação dá origem à hiperglicemia pós-prandial e em jejum. Frequentemente, os níveis de insulina são muito altos especialmente no início da doença. Mais tarde durante o curso da doença, a produção de insulina cai, exacerbando ainda mais a hiperglicemia.
A doença geralmente se desenvolve em adultos e se torna mais comum com a idade. Nos Estados Unidos, cerca de 30% dos adultos de 18 a 44 anos apresentam glicemia de jejum alterada ou tolerância à glicose prejudicada, enquanto quase 50% dos adultos > 65 anos apresentam o mesmo quadro (1). Em idosos, os níveis de glicose no plasma aumentam ainda mais depois de comer do que em adultos mais jovens, especialmente após refeições com cargas elevadas de carboidratos. Os níveis de glicose também demoram mais tempo para voltar ao normal, em parte por causa do maior acúmulo de gordura visceral/abdominal e massa muscular diminuída.
O diabetes mellitus tipo 2 também está se tornando cada vez mais comum em crianças devido à epidemia de obesidade infantil (2).
Mais de 90% dos adultos com diabetes mellitus têm o tipo 2 (3, 4). Há determinantes tanto ambientais quanto genéticos, como evidenciado pela alta prevalência da doença em parentes de pessoas com a doença (3, 5). Embora vários polimorfismos genéticos tenham sido identificados, nenhum gene responsável pelas formas mais comuns de diabetes tipo 2 foi identificado (6).
A patogênese é complexa e não foi completamente compreendida. Ocorre hiperglicemia quando a secreção de insulina é insuficiente para compensar a resistência à insulina. Embora a resistência à insulina seja característica em pacientes com diabetes tipo 2 e naqueles em risco de desenvolver diabetes, os pacientes também apresentam disfunção das células beta e secreção inadequada de insulina, a qual progride com o tempo, incluindo:
Primeira fase prejudicada de secreção de insulina
Perda do caráter normalmente pulsátil da secreção de insulina
Aumento na sinalização da secreção de pró-insulina, indicando um processamento de insulina prejudicado
Acúmulo de polipeptídeo amiloide das ilhotas pancreáticas (uma proteína normalmente secretada com a insulina)
A própria hiperglicemia pode alterar a secreção de insulina, pois níveis elevados de glicose dessensibilizam as células beta, causam disfunção das células beta (toxicidade à glicose) ou ambos.
A obesidade e o ganho de peso são determinantes significativos da resistência à insulina no diabetes mellitus tipo 2. Possuem alguns determinantes genéticos, mas também refletem a dieta, os exercícios e o estilo de vida. A incapacidade de suprimir a lipolise no tecido adiposo aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos livres, que podem alterar o transporte de insulina estimulado por glicose e atividade da glicogênio sintase muscular. O tecido adiposo também funciona como órgão endócrino, liberando vários fatores (adipocitocinas) que influenciam o metabolismo da glicose de modo favorável (adiponectina) ou adverso (fator de necrose tumoral-alfa, interleucina-6, leptina e resistina).
O retardo de crescimento intrauterino e o baixo peso ao nascimento também foram associados à resistência à insulina mais tarde na vida e podem refletir influências ambientais pré-natais adversas sobre o metabolismo de glicose (7, 8).
Referências sobre etiologia
1. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(10):963-967. doi:10.1001/jama.2022.14543
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
4. Xu G, Liu B, Sun Y, et al. Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ. 2018;362:k1497. doi:10.1136/bmj.k1497
5. Nathan DM. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2015;314(10):1052-1062. doi:10.1001/jama.2015.9536
6. Laakso M, Fernandes Silva L. Genetics of Type 2 Diabetes: Past, Present, and Future. Nutrients. 2022;14(15):3201. doi:10.3390/nu14153201
7. Crume TL, Scherzinger A, Stamm E, et al. The long-term impact of intrauterine growth restriction in a diverse U.S. cohort of children: the EPOCH study. Obesity (Silver Spring). 2014;22(2):608-615. doi:10.1002/oby.20565
8. Darendeliler F. IUGR: Genetic influences, metabolic problems, environmental associations/triggers, current and future management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(3):101260. doi:10.1016/j.beem.2019.01.001
Rastreamento e prevenção do diabetes tipo 2
Rastreamento
Os fatores de risco para diabetes tipo 2 incluem (1):
Idade ≥ 35 anos
Sobrepeso ou obesidade (índice de massa corporal > 25 kg/m2 ou > 23 kg/m2 em indivíduos de origem asiática)
Sedentarismo
História familiar de diabetes mellitus tipo 2
História de comprometimento da regulação da glicose (pré-diabetes)
Diabetes mellitus gestacional ou parto de lactente > 4,1 kg
Dislipidemia (HDL [high-density lipoprotein] < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] ou triglicerídeos > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])
História de doença cardiovascular
Ascendência africana, espanhola, latino-americana, asiática ou indígena americana
Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (anteriormente doença do fígado gorduroso)
Pessoas com ≥ 35 anos de idade e todos os adultos com um ou mais fatores de risco devem ser rastreados para diabetes com nível de glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1C) ou valor de 2 horas no teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG) pelo menos uma vez a cada 3 anos enquanto as medições de glicemia forem normais e pelo menos anualmente se os resultados revelarem níveis de glicemia de jejum alterados (ver tabela ) (1).
Indivíduos que utilizam medicamentos antipsicóticos de segunda geração, glicocorticoides de longo prazo, estatinas, alguns diuréticos tiazídicos e alguns medicamentos para HIV também devem ser rastreados para pré-diabetes e diabetes (1).
Prevenção
Recomenda-se que pacientes com regulação da glicose alterada (pré-diabetes) recebam orientação quanto ao risco de desenvolvimento de diabetes mellitus e à importância de mudanças no estilo de vida para prevenir ou retardar o desenvolvimento do diabetes tipo 2. Esses pacientes devem ser monitorados de perto para o desenvolvimento de sintomas de diabetes ou glicemia elevada (por meio da hemoglobina A1c a cada 6 meses e teste oral de tolerância à glicose anual) (2).
O diabetes mellitus tipo 2 pode ser prevenido com mudanças no estilo de vida. Perda de peso de apenas 7% do peso corporal basal, combinada com atividade física de intensidade moderada (como caminhada rápida) por pelo menos 150 minutos/semana, pode reduzir a incidência de diabetes em pessoas de alto risco em > 50% (2).
Vários medicamentos demonstraram prevenir ou retardar a progressão da pré-diabetes para diabetes. Estes incluem metformina, agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) (p. ex., liraglutida, semaglutida, tirzepatida), acarbose, tiazolidinedionas, valsartana, testosterona, orlistate e fentermina/topiramato (2, 3). A metformina é segura e eficaz em termos de custo e tem as evidências mais estabelecidas quanto à sua capacidade de prevenção do diabetes. Pode-se considerá-la se medidas relacionadas com a dieta e o estilo de vida não forem bem-sucedidas, especialmente em pacientes com alto risco de desenvolver diabetes (IMC ≥ 35 ou história de diabetes gestacional) (4, 5).
Em pacientes com obesidade, a farmacoterapia para perda ponderal, equipamentos médicos ou cirurgia para perda ponderal podem ser utilizados como adjuvantes à dieta e à atividade física (ver perda ponderal no diabetes). A cirurgia metabólica (cirurgia bariátrica) demonstrou diminuir o risco de progressão do diabetes (6).
Referências sobre rastreamento e prevenção
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S50-S58. doi:10.2337/dc25-S003
3. Wang W, Wei R, Huang Z, Luo J, Pan Q, Guo L. Effects of treatment with Glucagon-like peptide-1 receptor agonist on prediabetes with overweight/obesity: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(7):e3680. doi:10.1002/dmrr.3680
4. Hostalek U, Gwilt M, Hildemann S. Therapeutic Use of Metformin in Prediabetes and Diabetes Prevention. Drugs. 2015;75(10):1071-1094. doi:10.1007/s40265-015-0416-8
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 1. Improving Care and Promoting Health in Populations: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S14-S26. doi:10.2337/dc25-S001
6. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutrition, Metabolic, and Nonsurgical Support of Patients Undergoing Bariatric Procedures - 2019 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. Obesity (Silver Spring). 2020;28(4):O1-O58. doi:10.1002/oby.22719
Sinais e sintomas do diabetes mellitus tipo 2
A hiperglicemia leve do diabetes em fase inicial costuma ser assintomática; portanto, o diagnóstico pode ser adiado por muitos anos se o rastreamento de rotina não for feito.
Uma vez sintomático, os sintomas mais comuns do diabetes mellitus são aqueles da hiperglicemia. A hiperglicemia mais significativa causa glicosúria e, assim, diurese osmótica, levando a aumento da frequência urinária, poliúria e polidipsia que pode evoluir para hipotensão ortostática e desidratação. A desidratação grave causa fraqueza, fadiga e alteração do estado mental. Os sintomas podem surgir e desaparecer com a flutuação dos níveis de glicose.
Polifagia pode acompanhar os sintomas de hiperglicemia, mas não costuma ser a principal preocupação do paciente. A hiperglicemia também pode causar perda ponderal, náuseas e vômitos e embaçamento da visão, além de predispor a infecções por bactérias ou fungos.
Acantose nigricans é o espessamento e pigmentação da pele, tipicamente nas axilas e na nuca (em cima); em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (abaixo). Costuma ser uma manifestação cutânea do comprometimento da tolerância à glicose, mas também pode refletir neoplasia interna, especialmente se o início for rápido e a distribuição for generalizada.
Acantose nigricans é o espessamento e pigmentação da pele, tipicamente nas axilas e na nuca (em cima); em pessoas de pe
Foto fornecida por Thomas Habif, MD.
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) na dobra do cotovelo devido à resistência à insulina.
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) na dobra do cotovelo devido à resistência à insulina.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) e múltiplos acrocórdons devido à resistência à insulina.
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) e múltiplos acrocórdons devido à resistência à insulina.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Acantose nigricans é o espessamento e pigmentação da pele, tipicamente nas axilas e na nuca (em cima); em pessoas de pele escura, a pele pode ter uma aparência de couro (abaixo). Costuma ser uma manifestação cutânea do comprometimento da tolerância à glicose, mas também pode refletir neoplasia interna, especialmente se o início for rápido e a distribuição for generalizada.
Acantose nigricans é o espessamento e pigmentação da pele, tipicamente nas axilas e na nuca (em cima); em pessoas de pe
Foto fornecida por Thomas Habif, MD.
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) na dobra do cotovelo devido à resistência à insulina.
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) na dobra do cotovelo devido à resistência à insulina.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) e múltiplos acrocórdons devido à resistência à insulina.
Esta foto mostra acantose nigricans (pele hiperpigmentada) e múltiplos acrocórdons devido à resistência à insulina.
RICHARD USATINE MD / SCIENCE PHOTO LIBRARY
Em alguns pacientes, os sintomas iniciais são os de complicações diabéticas de longo prazo, sugerindo que a doença estava presente há muito tempo. Em alguns pacientes, inicialmente ocorre um estado hiperglicêmico hiperosmolar, especialmente durante períodos de estresse ou quando o metabolismo da glicose se encontra comprometido por medicamentos, como glicocorticoides.
Além dos sintomas de hiperglicemia, indivíduos com diabetes tipo 2 frequentemente apresentam sobrepeso ou obesidade, bem como achados de resistência à insulina (p. ex., acantose nigricans, acrocórdons).
Diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2
Glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1C) ou teste oral de tolerância à glicose
O diagnóstico de diabetes mellitus é feito com base em glicemia em jejum anormal, hemoglobina glicada (HbA1C), teste de tolerância oral à glicose ou glicemia casual na presença de certos sintomas. (Consulte Diagnóstico de diabetes mellitus e tabela para mais detalhes.)
Uma vez diagnosticado o diabetes, pode-se classificá-lo como tipo 2 com base em evidências de resistência à insulina e na inadequação relativa da secreção de insulina, na ausência de causas autoimunes. A idade e a forma de apresentação também podem sugerir a classificação do diabetes do paciente, geralmente em idade mais avançada na apresentação do que no diabetes tipo 1 e com obesidade associada (1). Observe, porém, que crianças podem e de fato desenvolvem diabetes tipo 2 e, portanto, a idade por si só não é um critério confiável de diferenciação. (Ver tabela para mais detalhes.)
O pré-diabetes é diagnosticado quando as medidas de glicemia estão entre a faixa normal e a faixa diagnóstica para diabetes (consulte a tabela ). Às vezes, é considerado um precursor ou estado transitório anterior ao desenvolvimento do diabetes tipo 2. É um fator de risco significativo para o diabetes mellitus e pode estar presente por vários anos antes do início do distúrbio. Está associado a um maior risco de doença cardiovascular, mortalidade e complicações microvasculares do diabetes (retinopatia em aproximadamente 8%, neuropatia periférica em 7 a 16% e doença renal crônica em aproximadamente 10%) (2).
Referências sobre diagnóstico
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc25-S002
2. Echouffo-Tcheugui JB, Perreault L, Ji L, Dagogo-Jack S. Diagnosis and Management of Prediabetes: A Review. JAMA. 2023;329(14):1206-1216. doi:10.1001/jama.2023.4063
Tratamento do diabetes mellitus tipo 2
Educação
Dieta e atividade física
Perda ponderal
Frequentemente anti-hiperglicemiantes orais (metformina, inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 [SGLT2])
Frequentemente medicamentos injetáveis não insulina (agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 [GLP-1] e agonistas duplos dos receptores do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose [GIP] e GLP-1)
Às vezes, insulina
Para prevenir complicações, frequentemente são utilizados bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA] ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II [BRAs]), ácido acetilsalicílico e/ou estatinas
Os principais elementos do tratamento para todos os pacientes são instrução do paciente, dieta, exercício, perda ponderal e monitoramento do controle da glicose. Alguns pacientes com diabetes tipo 2 podem conseguir evitar ou interromper o tratamento com medicamentos se forem capazes de manter os níveis de glicemia estáveis apenas com dieta e exercícios. Para uma discussão detalhada, ver Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus.
Educação sobre diabetes
Educação formal em diabetes (educação e apoio para autocontrole do diabetes ou OAACD), geralmente conduzida por enfermeiros de diabetes e especialistas em nutrição, é frequentemente muito eficaz e demonstrou melhorar os resultados do diabetes (1, 2, 3, 4). A orientação é considerada tão importante quanto a terapia farmacológica no controle do diabetes tipo 2. As orientações devem incluir informações sobre:
Causas do diabetes
Dieta
Exercício
Uso de medicamentos, incluindo insulina quando apropriado
Automonitoramento com exames de glicemia capilar de ponta de dedo ou monitoramento contínuo da glicose
Monitoramento da HbA1C
Sinais e sintomas de hipoglicemia, hiperglicemia e complicações diabéticas
As orientações devem ser reforçadas a cada consulta médica e hospitalização.
Dieta
A terapia nutricional médica individualizada com um nutricionista deve complementar o aconselhamento do médico e a educação sobre diabetes; o paciente e qualquer pessoa que prepare as refeições do paciente devem estar presentes (1).
Os pacientes devem ser orientados a consumir uma dieta rica em alimentos integrais, em vez de processados. Os carboidratos devem ser de alta qualidade, conter quantidades adequadas de fibras, vitaminas e minerais e apresentar baixos teores de açúcar adicionado, gordura e sódio.
Não há recomendações específicas sobre os percentuais de calorias que devem vir de carboidratos, proteínas ou gorduras. Ajustar a dieta às circunstâncias individuais pode ajudar os pacientes a controlar as flutuações em seu nível de glicemia. O controle alimentar deve ser individualizado com base na idade do paciente, tamanho, nível de atividade, gostos, preferências, cultura e objetivos, e deve ser formulado para acomodar os requisitos impostos por condições comórbidas.
Quando apropriado, os pacientes devem ser orientados sobre o uso da ingestão de carboidratos ("contagem" de carboidratos) para calcular a dose de insulina em bolus. O conceito do índice glicêmico (uma medida do impacto da ingestão de alimentos contendo carboidratos no nível de glicose no sangue) pode ser útil no controle alimentar geral também (1).
Exercício
Os exercícios devem aumentar gradativamente até o nível que o paciente possa tolerar. Tanto os exercícios aeróbicos como os exercícios de resistência comprovaram melhorar o controle glicêmico no diabetes tipo 2, e vários estudos demonstraram que a combinação de exercícios de resistência e aeróbicos é melhor do que cada um isoladamente (5, 6, 7). Adultos com diabetes e sem limitações físicas devem se exercitar por um período mínimo de 150 minutos/semana (fracionados em pelo menos 3 dias) (1). A prática de exercícios têm efeito variável de curto prazo sobre a glicemia, dependendo do momento do exercício em relação às refeições, bem como da duração, intensidade e tipo de exercício.
Pacientes com doença cardiovascular conhecida ou suspeita podem se beneficiar de uma avaliação pré-exercício, possivelmente incluindo teste de esforço antes de iniciar um programa de exercícios (1). As metas da atividade física podem exigir modificação para os pacientes com complicações do diabetes como a neuropatia e a retinopatia.
Perda ponderal
Em pessoas com diabetes e obesidade, os médicos devem prescrever medicamentos anti-hiperglicêmicos que promovem a perda ponderal (p. ex., agonistas do receptor de GLP-1, inibidores de SGLT-2 ou um agonista duplo do receptor GIP/GLP-1) ou têm peso neutro (p. ex., inibidores da dipeptidil peptidase-4, metformina), se possível (para detalhes, ver Tratamento medicamentoso do diabetes). Agonistas específicos do receptor de GLP-1 (semaglutida e liraglutida) e um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 (tirzepatida) utilizados para perda de peso em doses mais altas estão associados a perda de peso significativa mesmo em doses utilizadas para o tratamento do diabetes (2, 8).
Outros medicamentos para a perda ponderal, como orlistate, fentermina/topiramato e naltrexona/bupropiona podem ser úteis para alguns pacientes como parte de um programa abrangente de perda ponderal (8). O orlistate, um inibidor da lipase intestinal, diminui a absorção de gorduras da dieta, reduz os lipídios plasmáticos e ajuda a promover a perda ponderal. Fentermina/topiramato é um medicamento de combinação que reduz o apetite por meio de múltiplos mecanismos no cérebro. Esses medicamentos têm menor eficácia de perda de peso do que agonistas de receptor GLP-1 ou tirzepatida, mas podem ser considerados se houver contraindicações ou má tolerância a opções mais eficazes.
Um hidrogel oral contendo celulose e ácido cítrico que faz com que os pacientes se sintam saciados e comam menos pode induzir à perda ponderal modesta em pacientes com pré-diabetes e diabetes (9).
Dispositivos médicos para perda de peso, incluindo balões gástricos implantados, um estimulador do nervo vago e terapia de aspiração gástrica também estão disponíveis, mas seu uso permanece limitado.
Cirurgia metabólica, como gastrectomia vertical ou bypass gástrico, também leva à perda ponderal, melhor controle glicêmico (independente da perda ponderal) e diminuição do risco cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus, deve ser recomendado para pacientes selecionados apropriadamente (8). A cirurgia metabólica é especificamente recomendada para pacientes com diabetes e índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2. A rápida perda de peso induzida por farmacoterapia com agonistas do receptor GLP-1 ou por cirurgia bariátrica pode levar à desnutrição ou à sarcopenia. Deve-se incentivar uma dieta com ingestão adequada de proteínas e a prática de exercícios resistidos, bem como avaliar os pacientes quanto a deficiências de micronutrientes.
Farmacoterapia
(Ver também Medicamentos para tratamento de diabetes mellitus.)
Os objetivos do tratamento no diabetes tipo 2 incluem controle glicêmico, controle de peso e redução de risco em pacientes com comorbidades como doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA), insuficiência cardíaca, doença renal crônica (DRC) e esteato-hepatite associada à disfunção metabólica. O monitoramento da eficácia do tratamento é discutido em outro lugar.
(Consulte Perda de peso para uma discussão da farmacoterapia relevante.)
Seleção inicial da medicação
Para pacientes com diabetes tipo 2 e glicemia levemente elevada (HbA1C aproximadamente 7,5%), pode-se tentar um controle com dieta e exercício. No caso de resposta inadequada a uma tentativa de controle com dieta e exercício, ou na presença de hiperglicemia mais significativa, é necessário tratamento farmacológico.
Em pacientes sem DCVA, insuficiência cardíaca ou DRC, a seleção da terapia envolve consideração de efeitos adversos, conveniência, custo e preferência do paciente. Em geral, a metformina é o primeiro medicamento oral utilizado devido a sua eficácia em termos de custo e perfil de segurança. Os agonistas do receptor de GLP-1 ou duais GIP/GLP-1 são uma terapia de segunda linha eficaz após metformina e podem ser mais eficazes que insulina; também podem ser utilizados como complemento à insulina (10, 11). Pacientes com obesidade também podem se beneficiar dos efeitos da redução ponderal da terapia com agonistas do receptor de GLP-1 ou do uso de tirzepatida, um agente que é tanto um polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) quanto um agonista do receptor de GLP-1 (12).
Em pacientes com elevações glicêmicas mais significativas no diagnóstico ou com níveis de HbA1C de 1,5 a 2,0% acima da meta, deve-se iniciar uma terapia combinada precoce (metformina mais um inibidor de dipeptidil-peptidase-4, um agonista do receptor de GLP-1 ou um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 ou um inibidor de SGLT2), e/ou terapia com insulina. Há evidências de que o tratamento medicamentoso combinado precoce com vildagliptina e metformina leva a um controle superior e mais duradouro da glicemia do que uma abordagem gradual que vai adicionando medicamentos contra o diabetes (10, 13).
Medicamentos em pacientes com comorbidades
Em pacientes com DCVA conhecida ou com risco moderado ou alto para DCVA (> 3 fatores de risco cardiovascular excetuando diabetes), ou com DRC conhecida, um inibidor de SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1 é recomendado porque essas classes de medicamentos diminuem eventos cardiovasculares adversos maiores (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) e mortalidade (10, 12). Os fatores de risco cardiovascular específicos utilizados para essa determinação incluem:
Controle glicêmico inadequado
Hipertensão
Dislipidemia
Fumar ou uso de tabaco
Uso nocivo de álcool
Antecedentes familiares de DCVA ou DRC
Obesidade
Para pacientes com diabetes tipo 2, recomenda-se uma estatina para todos os adultos de 40 a 75 anos, para aqueles de 20 a 39 anos com fatores de risco adicionais para DCVA, e aqueles de qualquer idade com DRC (14, 15, 16). A intensidade da terapia com estatina depende de fatores de risco específicos. O risco de teratogenicidade deve ser considerado em todas as mulheres com potencial para engravidar.
Ácido acetilsalicílico é recomendado para pacientes com diabetes e DCVA conhecida (14).
Pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada devem ser tratados com um inibidor de SGLT2. Aqueles com insuficiência cardíaca sintomática com fração de ejeção preservada e obesidade também podem receber um agonista de receptor GLP-1 (10).
Em pacientes com doença renal crônica (17, 18) ou insuficiência cardíaca (19) sem contraindicações, recomendam-se inibidores de SGLT2 porque podem diminuir a progressão da doença e a mortalidade. Um inibidor de ECA ou um BRA é recomendado para pacientes com diabetes e DRC (evidenciada por albuminúria e/ou taxa de filtração glomerular diminuída), e é terapia de primeira linha para pacientes com diabetes e hipertensão independentemente do status de DRC (15). Um antagonista não esteroidal de receptores de mineralocorticoides (p. ex., finerenona) é recomendado em indivíduos com DRC, particularmente naqueles com albuminúria persistente apesar da terapia máxima com inibidor de ECA ou BRA (12).
Agonistas do receptor de GLP-1, agonistas duplos dos receptores de GIP/GLP-1 e pioglitazona são recomendados para pacientes com doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica ou esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (10).
Insulina
A insulina deve ser geralmente considerada em pacientes com evidência de catabolismo contínuo (perda ponderal não intencional) ou sintomas de hiperglicemia (isto é, poliúria, polidipsia) com níveis de HbA1C > 10% (86 mmol/mol) e níveis de glicemia ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L) (10).
Insulina também é indicada como terapia inicial para pacientes com diabetes tipo 2 que estão grávidas (20), e para gestantes que apresentam descompensação metabólica aguda, como estado hiperglicêmico hiperosmolar ou cetoacidose diabética (CAD). Os pacientes com hiperglicemia importante podem responder melhor ao tratamento após a normalização dos níveis de glicose por um tratamento com insulina.
Dependendo das necessidades do paciente, a insulina pode ser administrada como insulina basal (insulina de ação longa ou intermediária), insulina em bolus com as refeições (insulina de ação rápida), como combinação de insulina basal e em bolus, ou como insulina pré-misturada de ação intermediária e curta ou rápida, administrada duas vezes ao dia.
Cuidados com os pés
Adultos com diabetes, incluindo diabetes tipo 2, devem ser submetidos a um exame completo dos pés pelo menos anualmente (consulte Complicações para mais detalhes) (21, 22, 23). Indivíduos com neuropatia periférica, histórico de úlceras ou amputações, ou glicose mal controlada, devem ser examinados a cada consulta e certas diretrizes recomendam essa abordagem para todos os pacientes com diabetes. A avaliação da neuropatia inclui o teste de monofilamento de 10 g, bem como testes de picada, temperatura e vibração.
Cuidados regulares com podólogo profissional, incluindo aparar as unhas e calosidades, são importantes para pacientes com perdas sensoriais ou alterações circulatórias. As unhas dos pés devem ser cortadas, de preferência por um podólogo, ao longo mas não muito próximo da pele.
Pacientes com perda sensorial ou comprometimento circulatório devem ser aconselhados a inspecionar os pés diariamente em busca de fissuras, rachaduras, calos, calosidades e úlceras. Os pés devem ser lavados todos os dias com sabão neutro em água morna e secados gentilmente e por completo. Um lubrificante (p. ex., lanolina) deve ser aplicado à pele seca e descamativa. Talcos sem medicação para os pés devem ser aplicados para pés úmidos. Não devem ser utilizados na pele adesivos ou esparadrapos, adstringentes químicos, curativos para calos, vidros com água e coxins elétricos. Os pacientes devem trocar as meias diariamente e não utilizar roupas constritivas (p. ex., cinta-ligas, meias, meias compridas com topos elásticos apertados).
Os sapatos devem ser bem ajustados e com a frente larga, sem calcanhares abertos ou dedos de fora, e devem ser trocados com frequência. Sapatos especiais devem ser prescritos para reduzir traumas se houver deformidades nos pés (p. ex., amputação anterior de dedos, dedo em martelo, joanetes). Deve-se evitar andar descalço.
Pacientes com úlceras neuropáticas nos pés devem evitar suporte de peso até que as úlceras cicatrizem. Se não puderem, devem utilizar proteção ortótica adequada. Desbridamento e antibióticos podem resultar em boa cicatrização e prevenir cirurgias de grande porte. Após a cicatrização da úlcera, prescrevem-se apoios apropriados ou sapatos especiais. Em casos refratários, em especial se houver osteomielite, pode ser necessária a remoção cirúrgica da cabeça do metatarso (a fonte da pressão), a amputação transmetatársica ou do dedo envolvido. Uma articulação neuropática pode ser tratada com aparelhos ortopédicos (p. ex., talas curtas nas pernas, sapatos moldados, suportes de arco de esponja e borracha, muletas e próteses).
Vacinação
Todos os pacientes com diabetes devem ser vacinados contra Streptococcus pneumoniae, vírus da influenza, hepatite B, varicela, vírus sincicial respiratório e SARS-CoV-2 conforme as recomendações padrão (24).
Monitoramento do tratamento do diabetes tipo 2
Os níveis de HbA1C refletem o controle glicêmico nos últimos 3 meses, avaliando assim o controle entre as consultas médicas. A HbA1C deve ser medida pelo menos duas vezes por ano em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, quando a glicemia parece estável e com mais frequência quando o controle é incerto. Na maioria dos pacientes, a HbA1C alvo é < 7%; entretanto, essa meta deve ser individualizada. Para idosos, aqueles com alto risco de hipoglicemia e aqueles com expectativa de vida limitada, uma meta de HbA1C de < 7,5 a 8,5% pode ser apropriada (1, 2). Há kits de testes de HbA1c domiciliares disponíveis, mas eles são utilizados com pouca frequência.
A frequência do monitoramento domiciliar de glicose ou necessidade de monitoramento contínuo de glicose em diabetes tipo 2 deve ser personalizada ao indivíduo dependendo do risco de hipoglicemia, do uso de insulina, e do controle glicêmico geral (nível de HbA1c). Pacientes tratados com insulina devem monitorar a glicose pelo menos uma vez ao dia, e pacientes que tomam múltiplas injeções diárias de insulina devem utilizar monitoramento contínuo da glicose quando possível, ou verificar a glicose capilar várias vezes por dia, semelhante ao monitoramento em um paciente com diabetes tipo 1. Mesmo para pacientes cujo diabetes tipo 2 é relativamente bem controlado sem insulina, o monitoramento contínuo da glicose pode ajudar na modificação comportamental para entender o impacto das escolhas alimentares e do exercício nos níveis de glicose.
Referências sobre monitoramento
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S128-S145. doi:10.2337/dc25-S006
2. Kalyani RR, Neumiller JJ, Maruthur NM, Wexler DJ. Diagnosis and Treatment of Type 2 Diabetes in Adults: A Review. JAMA. Published online June 23, 2025. doi:10.1001/jama.2025.5956
Complicações do diabetes tipo 2
A maioria das complicações que ocorrem em pacientes com diabetes tipo 2 são as complicações vasculares, neurológicas e imunológicas do diabetes em geral; a doença hepática associada à disfunção metabólica é mais específica do diabetes tipo 2. Existem recomendações de rastreamento tanto para complicações gerais quanto para as específicas.
As complicações agudas do diabetes tipo 1 e seu tratamento, incluindo estado hiperglicêmico hiperosmolar e hipoglicemia, são discutidas em outro lugar.
Consulte Complicações de longo prazo do diabetes mellitus para uma discussão mais detalhada de complicações específicas.
Complicações do diabetes em geral
A hiperglicemia crônica leva a complicações que afetam pequenos vasos (microvasculares), grandes vasos (macrovasculares) ou ambos.
As complicações microvasculares incluem retinopatia, nefropatia e neuropatia. A neuropatia é uma complicação de longo prazo heterogênea, com patogênese multifatorial que inclui efeitos tóxicos da hiperglicemia e produtos finais de glicação avançada nos nervos, e isquemia neural decorrente de doença microvascular.
As complicações macrovasculares incluem aterosclerose de grandes vasos levando a angina do peito e infarto do miocárdio, ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares cerebrais, e doença arterial periférica.
Disfunção imunológica é outra complicação importante de longo prazo.
O risco de complicações pode ser diminuído pelo controle glicêmico rigoroso e pelo controle da hipertensão e dos níveis lipídicos. Medidas específicas para a prevenção da progressão das complicações depois de detectadas estão descritas em Complicações a longo prazo.
Complicações específicas do diabetes tipo 2
A maioria dos adultos com diabetes tipo 2, mas nem todos, também apresenta doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (DHEADM), colocando-os em risco para o desenvolvimento de esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (EHADM) e cirrose (1, 2).
Triagem para complicações do diabetes tipo 2
Adultos com diabetes tipo 2 devem ser submetidos ao seguinte rastreamento de complicações (1, 3, 4, 5):
Retinopatia: exame oftalmológico completo incluindo dilatação pupilar no momento do diagnóstico e, depois, a cada 1 a 2 anos
Neuropatia e úlceras nos pés: exame dos pés, com avaliação de pulsos, reflexos, sensibilidade a temperatura ou a picada, vibração e teste do monofilamento, no momento do diagnóstico, depois anualmente
Nefropatia: razão albumina para creatinina em amostra isolada de urina e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) no momento do diagnóstico, depois anualmente
Hipertensão: medição da pressão arterial em cada consulta
Doença cardiovascular aterosclerótica: perfil lipídico logo após o diagnóstico, depois anualmente; rastreamento adicional dependendo de sinais, sintomas e de fatores de risco adicionais
Insuficiência cardíaca: considerar medir um peptídeo natriurético
Doença arterial periférica: considerar o índice tornozelo-braquial em indivíduos com ≥ 65 anos e na presença de outra doença microvascular, complicações nos pés ou lesão de órgão-alvo
EHADM e cirrose: calcular o índice de fibrose-4 (FIB-4) utilizando alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e contagem de plaquetas
Rastreamento cardiovascular adicional pode incluir estratificação de risco, eletrocardiografia ou outros exames.
Referências sobre complicações
1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S59-S85. doi:10.2337/dc25-S004
2. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025;393(7):683-698. doi:10.1056/NEJMra2412865
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S207-S238. doi:10.2337/dc25-S010
4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S239-S251. doi:10.2337/dc25-S011
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025;48(1 Suppl 1):S252-S265. doi:10.2337/dc25-S012
Pontos-chave
O diabetes tipo 2 é causado por resistência hepática à insulina (resultando em incapacidade de suprimir a gliconeogênese hepática), resistência periférica à insulina (que prejudica a absorção periférica da glicose) em combinação com um defeito de secreção das células beta pancreáticas.
Diagnosticar pelo nível elevado de glicemia de jejum e/ou hemoglobina A1C elevada e/ou valor de 2 horas aumentado no teste de tolerância à glicose.
Fazer triagem regular para complicações de longo prazo.
As complicações microvasculares incluem nefropatia, neuropatia e retinopatia.
As complicações macrovasculares envolvem aterosclerose que resulta em doença coronariana, ataque isquêmico transitório/acidente vascular cerebral e insuficiência arterial periférica.
Tratar com dieta, exercício, perda de peso, medicamentos anti-hiperglicêmicos orais ou injetáveis e, às vezes, insulina.
Em geral, administrar bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e estatinas para prevenir complicações.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S1-S5. doi:10.2337/dc25-SINT
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
