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Avaliação de dores cervical e lombar

Por

Peter J. Moley

, MD,

  • Hospital for Special Surgery
  • Weill Cornell Medical College

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Dores cervical e lombar são as razões mais comuns das visitas ao médico. Essa discussão abrange a dor cervical na face posterior do pescoço (não a dor limitada à face anterior), e não abrange a maioria das lesões traumáticas importantes (p. ex., fraturas, deslocamentos e subluxações).

Fisiopatologia

Dependendo da causa, as dores cervical e lombar podem ser acompanhadas de sintomas neurológicos.

Se a raiz do nervo for afetada, pode haver irradiação distal da dor ao longo do território dessa raiz nervosa (dor radicular). Força, sensibilidade e reflexos da área inervada por essa raiz poderão ser prejudicados. ( Como avaliar reflexos.)

Tabela
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Sintomas das radiculopatias comuns por níveis dermatômicos

Nível

Sintomas

C4

Dor na parte inferior do pescoço e na região do trapézio com parestesia na parte inferior do pescoço e a parte superior da cintura escapular

C5

Dor cervical, no ombro e na face dorsal do antebraço com parestesia e dormência na face dorsal do membro superior

Fraqueza do deltoide, bíceps e/ou manguito rotador

Diminuição dos reflexos do bíceps

C6

Dor na borda do trapézio e na ponta do ombro, geralmente irradiada para o polegar e indicador, com parestesia e dormência nas mesmas regiões

Fraqueza dos extensores do punho

Diminuição dos reflexos braquirradiais

C7

Dor, parestesia e dormência na escápula e na axila, irradiando para o terceiro e quarto quirodáctilos.

Fraqueza do tríceps

Diminuição do reflexo do tríceps braquial

T (qualquer)

Disestesia em banda ao redor do tórax (p. ex., na região mamilar em T6 e umbilical em T10)

L3

Dor, dormência e parestesia na região anterolateral da coxa e do joelho com fraqueza do quadríceps e diminuição do reflexo patelar

L4

Dor, dormência e parestesia na coxa e na região posterolateral da coxa e anterior do membro inferior, fraqueza do quadríceps e da dorsiflexão do calcâneo e diminuição do reflexo patelar

L5

Dor na região glútea, posterior lateral da coxa, anterolateral do membro inferior e dorsal do pé

Queda do pé com fraqueza dos músculos extensor longo do hálux, tibial anterior e fibular

Diminuição do reflexo isquiotibial

Dor, dormência e parestesia ao longo da tíbia e do dorso do pé

S1

Dor na face posterior da coxa e do membro inferior e na região glútea

Fraqueza do músculo gastrocnêmico com comprometimento da flexão plantar do tornozelo

Perda do reflexo do tornozelo (reflexo aquileu)

Dormência e parestesia ao longo da face lateral da panturrilha, do tornozelo e do pé

Se a medula espinal for afetada, a força, sensibilidade e reflexos podem ser afetados no nível da medula espinal afetada e em todos os níveis abaixo (chamados deficits neurológicos segmentares).

Se a cauda equina for atingida, ocorrem deficits segmentares na região lombossacral, tipicamente com comprometimento da função intestinal (constipação ou incontinência fecal) e da função vesical (retenção urinária ou incontinência urinária), perda da sensação perianal, disfunção erétil e perda do tônus do reto e dos reflexos do esfíncter retal (p. ex., bulbocavernoso, contração anal).

Qualquer distúrbio dolorido da espinha também pode causar reflexo de contração (espasmo) dos músculos paravertebrais, que pode ser martirizante.

Etiologia

A maioria das dores cervicais e lombares é causada por doenças da estruturas da coluna vertebral. A dor muscular é um sintoma comum, sendo tipicamente é causada pela irritação dos músculos mais profundos pelos ramos dorsais do nervo espinhal e nos músculos mais superficiais por reação local à lesão da coluna vertebral. Distensões são raras nas colunas cervical e lombar. A fibromialgia pode coexistir com dor cervical ou lombar, mas não é mais provável que cause dor isolada nessas regiões. Ocasionalmente, a dor é referida como alterações extraespinhais (particularmente vasculares, gastrointestinais ou geniturinárias). Algumas causas não comuns — espinais e extraespinais — são sérias.

Muitas doenças da coluna vertebral resultam de

  • Problemas mecânicos

Somente algumas envolvem problemas não mecânicos, como infecção, inflamação, câncer ou fraturas por fragilidade decorrentes de osteoporose ou câncer.

Causas comuns

A maioria das dores causadas por alterações mecânicas da coluna é provocada por:

  • Dor no disco

  • Dor na raiz nervosa

A seguir estão as causas mais comuns da dor cervical e lombar.

Todas essas doenças também podem existir sem causar dor.

Várias anormalidade anatômicas (p. ex., protuberância ou degeneração discal, osteófitos, espondilose, anomalias congênitas) comumente estão presentes em pessoas sem dor cervical ou lombar e, assim, são questionáveis em relação à etiologia da dor. Mas a etiologia da dor lombar, particularmente quando mecânica, costuma ser multifatorial, com algum distúrbio subjacente exacerbado por fadiga, falta de condicionamento físico, dor muscular, postura imprópria, diminuição da flexibilidade e, às vezes, estresse psicossocial ou alterações psiquiátricas. Assim, identificar uma única causa é, geralmente, difícil ou impossível.

Uma síndrome da dor miofascial generalizada, como fibromialgia, pode incluir dor cervical e/ou lombar.

Causas incomuns e sérias

Causas sérias podem requerer tratamento adequado para prevenir incapacidade ou morte.

Distúrbios extraespinais sérios incluem:

Distúrbios espinais sérios incluem:

Os distúrbios mecânicos da espinha podem ser sérios se eles comprimirem as raízes nervosas ou, particularmente, a medula espinal. A compressão da medula espinhal só ocorre na coluna cervical, torácica e lombar superior e pode resultar de doenças como tumores e abscesso epidural espinhal ou hematoma. A compressão nervosa ocorre comumente no local de alguma hérnia de disco, quer central com estenose, quer no forame de saída de um nervo.

Outras causas incomuns

Dor cervical ou lombar pode ser resultante de muitos outros distúrbios, como

Avaliação

Geral

Como a causa da dor cervical ou lombar costuma ser multifatorial, em muitos casos o diagnóstico definitivo não pode ser estabelecido. No entanto, quando possível, deve-se determinar:

  • Se a dor tem uma causa espinal ou extraespinal

  • Se a causa é um distúrbio sério

Se as causas graves forem descartadas, a lombalgia algumas vezes é classificada como:

  • Dor inespecífica cervical ou lombar inferior

  • Dor cervical ou lombar com sintomas radiculares

  • Estenose da coluna lombar com claudicação (neurogênica) ou estenose cervical com mielopatia

  • Dor cervical ou lombar inferior associada a outra causa medular

História

A história da doença atual deve conter qualidade, início, duração, gravidade, localização, irradiação, tempo de duração da dor, além de fatores de alívio e agravamento, como repouso, atividade, mudança de posição, sustentação de peso e hora do dia (p. ex., à noite, ao acordar). Sintomas concomitantes a observar são rigidez, dormência, parestesia, fraqueza, incontinência ou retenção urinária, constipação e incontinência fecal.

A revisão dos sistemas deve observar os sintomas que sugerem uma causa, como febre, sudorese e calafrios (infecção); perda ponderal e falta de apetite (infecção ou câncer); piora da dor cervical durante a deglutição (distúrbios esofágicos); anorexia, náuseas, vômitos, melena ou hematoquezia e alteração do hábito intestinal ou das fezes (distúrbios GI); sintomas urinários e dor lombar (distúrbios do trato urinário), especialmente se intermitente, recorrente e com dor em cólica (nefrolitíase); tosse, dispneia e piora durante a inspiração (doenças pulmonares); sangramento ou secreção vaginal e dor relacionada com a fase do ciclo menstrual (doença pélvica); fadiga, sintomas depressivos e cefaleia (dor cervical ou lombar mecânica e multifatorial).

A história clínica compreende os distúrbios lombares ou cervicais conhecidos (como osteoporose, osteoartrite, alterações discais e lesões recentes ou pregressas) e cirurgias, fatores de risco para doenças lombares (p. ex., câncer, como de mama, próstata, rim, pulmão e cólon, bem como leucemias; osteoporose), fatores de risco de aneurisma (p. ex., tabagismo, hipertensão arterial sistêmica), fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão, uso de drogas IV cirurgia recente, hemodiálise, trauma penetrante ou infecção bacteriana) e características extra-articulares de alguma doença sistêmica subjacente (p. ex., diarreia ou dor abdominal, uveíte, psoríase).

Exame físico

Temperatura e aparência geral são observadas. Quando possível, deve-se observar os pacientes discretamente enquanto se movimentam na sala de exame, enquanto se despem, quando sobem na mesa para avaliação da marcha e do equilíbrio.

O exame foca na coluna e no exame neurológico. Se não houver nenhuma fonte mecânica de dor na coluna evidente, verificar as possíveis fontes de dor localizada ou referida.

No exame da coluna, a lombar e a cervical são inspecionadas para checar qualquer deformidade visível, área de eritema ou exantema vesicular. Fazer a palpação da coluna vertebral e dos músculos paravertebrais para ver se há dor alteração do tônus muscular. A amplitude total do movimento é verificada. Nos pacientes com dor cervical, examinar os ombros. Nos pacientes com dor lombar, examinar os quadris.

O exame neurológico deve avaliar a função de toda a coluna. Testar a força e os reflexos tendíneos profundos. Os testes de reflexo estão entre os exames físicos mais confiáveis para confirmar a função normal da coluna. A disfunção do trato corticoespinhal é indicada pela extensão do hálux com a resposta plantar e pelo sinal de Hoffmann, mais frequentemente com hiperreflexia.

Para avaliar o sinal de Hoffmann, o médico pressiona a unha ou pinça a face volar do dedo médio; se a falange distal do polegar flexionar, o resultado é positivo e geralmente indica disfunção do trato corticoespinal causada por estenose da coluna cervical ou lesão cerebral. Os achados sensoriais são subjetivos e podem não ser confiáveis.

O teste de elevação do membro inferior em extensão ajuda a confirmar ciatalgia. O paciente está em decúbito dorsal com os dois joelhos estendidos e os tornozelos dorsiflexionados. O médico levanta lentamente o membro inferior afetada, mantendo o joelho estendido. Se houver dor ciática, a elevação de 10 a 60° tipicamente causa sintomas.

Para o teste de elevação do membro inferior em extensão, o membro inferior contralateral não acometido é elevado; o teste é positivo se a dor ciática ocorrer no membro inferior comprometido. O resultado positivo do teste do membro inferior em extensão é sensível, mas não é específico para a hérnia de disco; o teste da elevação do membro inferior contralateral em extensão é menos sensível, mas com 90% de especificidade.

O teste de elevação do membro inferior em extensão na posição sentada é feito enquanto os pacientes estão sentados com a articulação do quadril flexionada a 90°; o membro inferior inferioré elevado lentamente até que a extensão total do joelho. Se houver dor ciática, ela ocorre na coluna vertebral (e frequentemente apresenta sintomas radiculares) enquanto o membro inferior está em extensão. O teste de da postura encurvada é semelhante ao teste de elevação do membro inferior em extensão, mas é feito com o paciente "encurvado" (com a coluna torácica e lombar flexionada) e o pescoço fletido enquanto permanece sentado. O teste da postura encurvada é mais sensível, porém menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação do membro inferior em extensão.

No exame geral, os pulmões são auscultados. O abdome é examinado para verificar sensibilidade, massas e, particularmente em pacientes com > 55 anos, uma massa pulsátil (que sugere aneurisma da aorta abdominal). Com a mão fechada, o examinador percute o ângulo costovertebral procurando sensibilidade, sugerindo pielonefrite.

O exame retal, incluindo exame de sangue oculto nas fezes e, em homens, exame da próstata, devem ser feitos. Nas mulheres com sintomas que sugerem distúrbio pélvico ou com febre inexplicável, o exame pélvico também deve ser realizado.

São checadas pulsações nos membros inferiores.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Aorta abdominal maior que 5 cm (particularmente se estiver dolorido) ou deficits de pulso nos membros inferiores

  • Dor dilacerante e aguda na coluna torácica

  • Diagnóstico ou suspeita de câncer

  • Déficit neurológico

  • Febre ou calafrios

  • Achados GI, tais como dor à palpação abdominal localizada, sinais de irritação peritoneal, melena ou hematoquezia

  • Fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão; uso de drogas IV; cirurgia recente, trauma penetrante ou infecção bacteriana)

  • Meningismo

  • Dor noturna grave ou incapacitante

  • Perda ponderal inexplicável

Interpretação dos achados

Embora sérios distúrbios extraespinais (p. ex., câncer, aneurisma da aorta, abscessos epidurais, osteomielite) são causas incomuns de dor na coluna, eles não são raros, particularmente em grupos de alto risco.

Os sinais de alerta devem aumentar a suspeita de uma causa grave (ver tabela Interpretação dos achados de sinais de alerta em pacientes com dor lombar).

Tabela
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Interpretação dos sinais de alerta em pacientes com dor lombar

Achados

Causas a considerar

Aorta abdominal > 5 cm (particularmente se estiver sensível) ou deficit de pulso nos membros inferiores

Dor dilacerante e aguda na coluna torácica

Diagnóstico ou suspeita de câncer

Metástases

Duração da dor > 6 semanas

Câncer

Infecção subaguda

Febre

Câncer

Infecção

Achados GI, tais como dor à palpação abdominal localizada, sinais de irritação peritoneal (descompressão dolorosa ou defesa abdominal), melena ou hematoquezia

Possível emergência GI (p. ex., peritonite, abscesso ou sangramento GI)

Fatores de risco de infecção (p. ex., imunossupressão; uso de drogas IV; cirurgia recente, trauma penetrante ou infecção bacteriana)

Infecção

Meningismo

Déficit neurológico

Compressão da medula espinal ou de raiz nervosa

Dor noturna grave ou incapacitante

Câncer

Infecção

Perda ponderal inexplicável

Câncer

Infecção subaguda

GI = gastrointestinal.

Outros achados também são úteis. A piora da dor com a flexão é sugestiva de doença do disco intervertebral; a piora com extensão sugere estenose medular ou artrite afetando as facetas articulares. A dor à palpação de certos pontos de gatilho específicos sugere dor muscular causada por doença da coluna vertebral.

Exames

Geralmente, se a duração da dor for curta (< 4 a 6 semanas), nenhum exame é necessário, a não ser que sinais de alerta estejam presentes, pacientes que tiveram lesão grave (p. ex., acidente de trânsito, queda de maior altura, trauma penetrante) ou avaliação que sugere causa não mecânica específica (p. ex., pielonefrite).

Radiografias simples podem identificar a maior parte da perda de altura do disco, espondilolistese anterior, desalinhamento, fraturas por osteoporose (ou fragilidade), osteoartrite e outras alterações ósseas graves (p. ex., decorrentes de infecção ou tumor), e podem ser úteis para decidir se é necessário fazer exames de imagem adicionais como RM ou TC. Entretanto, eles não identificam alterações de tecidos moles (discos) ou do tecido nervoso (como ocorre em muitas doenças graves).

O exame é orientado pelos achados e pela suspeita da causa. O exame também é indicado para os pacientes cujo o tratamento inicial não foi bem-sucedido ou para aqueles cujos sintomas se modificaram. O exame para causas suspeitas específicas é feito por:

  • Em caso de deficits neurológicos, particularmente os que sugerem compressão de raiz nervosa ou compressão da medula espinal: fazer RM ou mielografia por TC, o mais rápido possível

  • Possível infecção: contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação (VHS), testes de imagem (geralmente RM ou tomografia) e cultura do tecido infectado

  • Possibilidade de câncer: TC ou RM, hemograma completo (HC) e possivelmente biópsia

  • Possível aneurisma: TC, angiografia ou, às vezes, ultrassonografia

  • Possível dissecção da aorta: angiografia, TC ou RM

  • Sintomas incapacitantes ou que persistem por > 6 semanas: exames de imagem (geralmente RM ou TC) e, se houver suspeita de infecção, leucometria e VHS; alguns médicos começam com radiografias anteroposteriores e laterais da coluna vertebral para ajudar a localizar e, às vezes, diagnosticar as alterações

  • Outros distúrbios extraespinais: exames apropriados (p. ex., radiografias do tórax para distúrbios pulmonares, urianálise para distúrbios do trato urinário ou para dor lombar sem uma causa mecânica clara)

Tratamento

Doenças subjacentes são tratadas.

A dor musculoesquelética aguda (com ou sem radiculopatia) é tratada com

  • Analgésicos

  • Estabilização lombar e exercícios

  • Calor ou gelo

  • Modificação das atividades e repouso (até 48 horas), conforme necessário

  • Tranquilizar o paciente

Nos pacientes com dor cervical ou lombalgia aguda inespecífica (não radicular), pode-se iniciar o tratamento sem uma avaliação exaustiva para identificar a etiologia específica.

Dicas e conselhos

  • Tratar os pacientes com dor lombar inespecífica não radicular sem sinais de alerta com sintomáticos, sem aguardar os resultados dos exames.

Analgésicos

Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os analgésicos de primeira escolha. Raramente, pode ser necessário usar opioides, tomando as devidas precauções, nos casos de dor aguda de forte intensidade. A analgesia adequada é importante imediatamente após a lesão aguda para ajudar a limitar o ciclo da dor e espasmo. As evidências de benefício pelo uso regular são fracas ou inexistentes, assim a duração do uso de opioides deve ser limitada.

Estabilização da coluna cervical e lombar e exercícios

Quando a dor aguda diminuir o suficiente para possibilitar o movimento, iniciar um programa de estabilização cervical ou lombar sob a supervisão de um fisioterapeuta. Deve-se iniciar esse programa assim que possível contemplando a restabilização do movimento, os exercícios que fortalecem a musculatura paraespinhal e as instruções sobre a postura durante o trabalho; o objetivo é fortalecer as estruturas de apoio e reduzir a possibilidade da doença se tornar crônica ou recidivante. Na lombalgia, o fortalecimento muscular "central" (abdominal e lombar) é importante e geralmente começa com a progressão do trabalho em decúbito ou pronação, para a posição com quatro apoios (mãos e joelhos) e finalmente para as atividades em pé.

Calor ou gelo

Os espasmos musculares agudos podem ser aliviados com gelo ou calor. O frio é geralmente preferido ao calor durante os primeiros 2 dias após uma lesão. Gelo e compressas frias não devem ser aplicados diretamente à pele. Devem ser acondicionados (p. ex., em um plástico) e colocados envoltos em uma toalha ou pano. Remove-se o gelo após 20 minutos, mais tarde deve ser reaplicado por 20 minutos ao longo de um período de 60 a 90 minutos. Esse processo pode ser repetido várias vezes nas primeiras 24 horas. A bolsa de calor pode ser aplicada nos mesmos períodos de tempo. Como a pele das costas pode estar insensível ao calor, as bolsas de calor devem ser usadas com cuidado para evitar queimaduras. Os pacientes são aconselhados a não usar as bolsas no leito para evitar exposição prolongada caso peguem no sono com a bolsa ainda no dorso. Diatermia pode ajudar a reduzir o espasmo muscular e dor após o estágio agudo.

Corticoides

Nos pacientes com sintomas radiculares e dor lombar de forte intensidade, alguns médicos recomendam um ciclo de corticosteroides orais ou encaminhamento precoce a um especialista para o tratamento de infiltração peridural. Entretanto, há controvérisias sobre as evidências que corroboram o uso de corticoides sistêmicos e epidurais. Se houver indicação de infiltração epidural de corticoide, os médicos devem obter uma RM antes do procedimento, a fim de identificar, localizar e tratar a patologia da melhor forma possível.

Relaxantes musculares

Relaxantes musculares orais (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiazepínicos) são controversos. Os benefícios desses fármacos devem ser ponderados em relação a seus efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central e outros efeitos adversos, particularmente em pacientes idosos, que podem ter efeitos adversos graves. Deve-se restringir o uso de relaxantes musculares aos pacientes com espasmos musculares visíveis e palpáveis e não usar por mais de 72 horas.

Repouso e imobilização

Embora um período inicial breve (p. ex., 1 a 2 dias) de diminuição da atividade seja, às vezes, necessário para conforto, o repouso prolongado no leito, tração na coluna e cintas não são benéficos. Pacientes com dor cervical podem se beneficiar de um colar cervical e travesseiro anatômico até o alívio da dor e poderem participar de um programa de estabilização.

Manipulação da coluna vertebral

A manipulação da coluna pode ajudar a aliviar a dor causada por espasmo muscular ou lesão cervical ou lombar aguda; entretanto, a manipulação rápida pode trazer riscos para pacientes com mais de 55 anos de idade (p. ex., lesão da artéria vertebral com manipulação cervical) e para aqueles com doenças graves no disco, como artrite cervical, estenose cervical ou osteoporose.

Tranquilizar o paciente

O médico deve tranquilizar o paciente com dor lombar aguda não específica que o prognóstico é bom e que a atividade e exercício são seguros mesmo quando causam algum desconforto. O médico deve ser minucioso, delicado, firme e ter discernimento. Se a depressão persistir por vários meses ou houver suspeita de ganho secundário, deve-se considerar avaliação psicológica.

Fundamentos de geriatria

A dor lombar afeta 50% dos adultos com > 60 anos.

Aneurisma aórtico abdominal (e TC ou ultrassonografia para detectar) deve ser considerado em pacientes mais velhos com dor lombar atraumática, especialmente aqueles que fumam ou têm hipertensão, mesmo que nenhum resultado físico sugira esse diagnóstico.

Exame de imagem da coluna pode ser apropriado para pacientes idosos (p. ex., para excluir suspeita de câncer) mesmo quando a causa pareça ser dor lombar musculoesquelética simples.

O uso de relaxantes musculares orais (p. ex., ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona) e de opioides é controverso; os efeitos adversos anticolinérgicos, de sistema nervoso central e outros podem pesar mais que os potenciais benefícios nos pacientes idosos.

Pontos-chave

  • A dor lombar afeta 50% dos adultos com > 60 anos.

  • A maioria das dores cervical e lombar é causada por distúrbios mecânicos da coluna, geralmente transtornos muscoesqueléticos autolimitados e não específicos.

  • Muitos distúrbios mecânicos são tratados com analgésicos, mobilização precoce e exercícios; repouso prolongado no leito e imobilização são evitados.

  • A dor na coluna é frequentemente multifatorial, dificultando o diagnóstico.

  • Distúrbios espinais ou extraespinais sérios são causas incomuns.

  • Achados considerados sinais de alerta frequentemente indicam um distúrbio sério e a necessidade de exames.

  • Pacientes com deficits neurológicos que sugerem compressão da medula espinal necessitam de RM ou mielografia por tomografia o mais rápido possível.

  • A função da medula espinal durante o exame físico é confirmada por exames da função do nervo sacro (p. ex., tom retal, reflexo anal, reflexo bulbocavernoso), reflexos do joelho e calcanhar e força motora.

  • Aneurisma aórtico abdominal deve ser considerado em pacientes idosos com dor lombar que não é claramente mecânica, mesmo se nenhum resultado físico sugerir esse diagnóstico.

  • Nos pacientes com dor lombar aguda não radicular, deve-se iniciar o tratamento sem avaliação exaustiva para identificar a etiologia específica.

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