Fibromialgia

Evidências atuais sugerem que a fibromialgia possa ser um distúrbio da sensibilidade à dor de mediação central. A causa é desconhecida, porém a interrupção do estágio 4 do sono pode contribuir para sua manifestação, bem como o estresse emocional. A fibromialgia pode ser deflagrada por infecção viral ou qualquer outra infecção sistêmica (p. ex., doença de Lyme ou, talvez, infecção por covid-19 [1]) ou por algum evento traumático, mas o tratamento antiviral ou antibiótico adicional ou prolongado não é indicado porque não é eficaz.

Rigidez e dor na fibromialgia começam com frequência gradual, difusamente e com qualidade dolorosa. A dor é disseminada e pode piorar com fadiga, esforço muscular ou uso excessivo.

Os pacientes geralmente têm vários sintomas somáticos. A fadiga é comum, assim como os distúrbios cognitivos, como dificuldade de concentração e uma sensação geral de confusão mental. Muitos pacientes também apresentam sintomas da síndrome do intestino irritável, cistite intersticial, enxaqueca ou dores de cabeça de origem tensional. Parestesias podem estar presentes, geralmente bilateralmente e muitas vezes migratórias.

Os sintomas podem ser exacerbados por estresse ambiental ou emocional, transtorno do sono, trauma, exposição à umidade ou ao frio, ou por um médico, familiar ou amigo que transmita para o paciente a mensagem incorreta de que “isso é coisa da sua cabeça”

Os pacientes tendem a estar estressados, tensos, ansiosos, fatigados e, em alguns casos, depressivos. Não é incomum que os pacientes sejam perfeccionistas de alto desempenho.

Exame físico é inexpressivo, exceto que áreas específicas e esparsas do músculo (pontos de sensibilidade) frequentemente são dolorosas à palpação. As áreas sensíveis não apresentam edema, eritema ou calor; esses achados devem sugerir outro diagnóstico.

• Critérios clínicos

• Em geral, exames laboratoriais e de imagem e um exame físico detalhado para excluir outros distúrbios

A fibromialgia é suspeita em pacientes com:

• Dor e sensibilidade generalizadas, especialmente desproporcionais aos achados físicos

• Resultados laboratoriais negativos, apesar dos sintomas difusos

• Fadiga como sintoma predominante

Deve-se considerar o diagnóstico de fibromialgia para pessoas com tiveram dor generalizada durante pelo menos 3 meses, particularmente quando acompanhada de vários sintomas somáticos. Considera-se a dor como generalizada quando os pacientes têm dor no lado esquerdo e direito do corpo, acima e abaixo da cintura, e no esqueleto axial (coluna cervical, caixa torácica ou região lombar).

O diagnóstico baseia-se nos critérios clínicos do American College of Rheumatology (1), que incluem uma combinação de dor articular ou não articular (às vezes, incluindo dor disseminada por todo o corpo) e a presença de vários outros sintomas cognitivos e somáticos, como os listados acima, que são classificados em termos de gravidade. Critérios anteriores contavam com a presença de sensibilidades em alguns dos 18 pontos específicos. Esse critério foi eliminado porque os não especialistas às vezes têm dificuldade em avaliar consistentemente a sensibilidade, os pontos dolorosos podem flutuar em intensidade e foi considerado vantajoso ter critérios inteiramente baseados em sintomas. No entanto, a dor à palpação é bastante comum e alguns especialistas continuam a avaliá-la sistematicamente.

Os exames para avaliar outras causas para os sintomas do paciente devem ser velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) ou proteína C reativa, creatinoquinase (CK) e, provavelmente, história de hipotireoidismo e hepatite C (que pode causar fadiga e mialgia generalizada). Em geral, a fibromialgia não causa anormalidades nesses testes. Outros exames (p. ex., sorologias para doenças reumáticas) devem ser feitos somente se indicados por achados na história e/ou exame físico.

Para evitar possíveis problemas, os médicos devem considerar o seguinte:

• A fibromialgia, com frequência, não é percebida em homens, crianças e adolescentes.

• A síndrome da fadiga crônica (distúrbio de intolerância ao esforço sistêmico) pode causar fadiga e mialgia generalizada semelhantes; tipicamente, os resultados dos exames laboratoriais são normais.

• A polimialgia reumática causa mialgia mais focalizada, sobretudo em idosos; pode-se diferenciá-la da fibromialgia porque tende a acometer seletivamente os músculos proximais, é mais sintomática de manhã e geralmente é acompanhada de aumento da VHS e dos níveis de proteína reativa.

• Nos pacientes com doenças reumáticas sistêmicas, o diagnóstico de fibromialgia concomitante pode ser difícil, mas é bem comum. Por exemplo, a fibromialgia pode ser mal interpretada como uma exacerbação da artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico.

A fibromialgia tende a ser crônica, mas pode remitir espontaneamente se o estresse diminuir. Ela pode recidivar com intervalos frequentes. O prognóstico funcional costuma ser favorável para os pacientes tratados com um programa abrangente e de suporte, mas algum grau dos sintomas tende a persistir. O prognóstico pode ser pior se houver transtorno de humor sobreposto que não é abordado.

• Alongamento e exercício aeróbico, aplicação de calor no local e massagem

• Monitoramento do estresse

• Antidepressivos tricíclicos ou ciclobenzaprina para melhorar o sono

• Analgésicos não opioides

O alívio pode ser obtido por exercícios de alongamento, exercícios aeróbicos, sono sadio, aplicações locais de calor e massagem suave. O monitoramento geral do estresse é importante (p. ex., exercícios de respiração, meditação, suporte psicológico e aconselhamento, caso necessário).

Exercícios de alongamento suave dos músculos afetados devem ser feitos diariamente, durando aproximadamente 30 segundos e sendo repetidos cerca de 5 vezes. Exercícios aeróbicos (p. ex., caminhada rápida, natação e exercício na bicicleta) podem melhorar os sintomas.

A melhora do sono é crítica. Pode-se tomar sedativos, mas somente à noite e somente para melhorar o sono. Baixas doses de antidepressivos tricíclicos por via oral ao deitar (p. ex., 10 a 50 mg de amitriptilina, 50 a 150 mg de trazodona, 10 a 25 mg de doxepina) ou 10 a 30 mg de ciclobenzaprina, farmacologicamente semelhante, podem promover um sono mais profundo e diminuir a dor muscular. Deve-se utilizar a dose eficaz mais baixa. Efeitos como tontura, boca seca e outros podem fazer com que um ou mais desses fármacos sejam intoleráveis, particularmente em adultos mais velhos.

Analgésicos não opioides (p. ex., paracetamol, AINEs) podem ajudar certos pacientes. Os opioides devem ser evitados. Pregabalina, duloxetina e milnaciprana estão disponíveis para o tratamento da fibromialgia, mas devem ser utilizadas em conjunto com exercícios; as medidas para melhorar o sono e o monitoramento do estresse podem ajudar um pouco a diminuir a dor.

Injeções ocasionais de 0,5% de bupivacaína ou 1% de lidocaína, 1 a 5 mL, são usadas para tratar áreas incapacitantes de sensibilidade focal, mas essas injeções não devem ser o tratamento primário porque evidências não fundamentam seu uso regular.

Os fármacos ingeridos pelo paciente devem ser revisados para identificar aqueles que podem agravar os problemas de sono. Esses fármacos devem ser evitados. Ansiedade, depressão e, especialmente, transtorno bipolar, se presente, devem ser tratados.

Evidências também corroboram o uso de capsaicina, biofeedback, massagem, hipnoterapia, intervenções quiropráticas e outras terapias complementares e alternativas que fazem parte das recomendações da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para o tratamento da fibromialgia (1). Embora ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas tenham avaliado alguns desses tratamentos utilizando controles, as evidências para os efeitos não são, geralmente, robustas.