A diverticulite é a inflamação com ou sem infecção de divertículos, que pode causar a formação de fleimão da parede intestinal, peritonite, perfuração, fístula ou abscesso. O sintoma primário é dor abdominal. O diagnóstico é por TC. O tratamento é feito com repouso intestinal, às vezes antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.
Um divertículo colônico é uma bolsa semelhante a um saco da mucosa e submucosa do cólon que se projeta através da camada muscular do cólon; como não contém todas as camadas do intestino, é considerado um pseudo-divertículo (ver também Definição da doença diverticular).
Muitas pessoas têm múltiplos divertículos colônicos (diverticulose). A incidência da diverticulose é maior com o aumento da idade; está presente em 75% das pessoas > 80 anos. Em pessoas > 50 anos, a diverticulite aguda é mais comum em mulheres; naquelas < 50 anos, é mais comum em homens. Pacientes com HIV e aqueles submetidos à quimioterapia têm maior risco de desenvolver diverticulite aguda (1).
Divertículos costumam ser assintomáticos, mas às vezes se tornam inflamados (diverticulite). Um estudo relatou que 4,3% dos pacientes com diverticulose documentada desenvolveram diverticulite ao longo de um período de acompanhamento de 11 anos (2).
A diverticulite que é tratada de forma não cirúrgica pode recorrer como um processo agudo ou crônico. O risco de um episódio agudo recorrente é de até 39%, embora as taxas relatadas variem amplamente (3). Um grande estudo populacional constatou que após um episódio de diverticulite aguda, a incidência de recidiva em 1 ano foi de 8% e, em 10 anos, de 22% (4). Cerca de metade dos segundos episódios de diverticulite ocorrem em 12 meses. Em alguns pacientes, porém, a recorrência se manifesta como dor abdominal crônica e contínua; isso pode se desenvolver após um ou mais episódios agudos.
Referências gerais
1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z
2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020
3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicine (Baltimore) 94(8):e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557
4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 110(11):1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302
Etiologia da diverticulite colônica
A etiologia e fisiopatologia da diverticulite não estão totalmente compreendidas e podem variar entre os pacientes. Há muito tempo considera-se que a diverticulite ocorre quando se desenvolve macro ou microperfuração em um divertículo, resultando na liberação de bactérias intestinais e desencadeando inflamação. Contudo, dados recentes sugerem que, em alguns pacientes, a diverticulite aguda é mais um processo inflamatório do que infeccioso. Além disso, o citomegalovírus pode desencadear essa inflamação; descobriu-se replicação viral ativa no tecido do cólon afetado em mais de dois terços dos pacientes com diverticulite.
Estudos sugeriram uma correlação direta entre consumo de carne vermelha semanal, tabagismo, obesidade e incidência de diverticulite (1, 2). Anti-inflamatórios não esteroides, ácido acetilsalicílico, paracetamol, corticoides e opioides também aumentam o risco de diverticulose e diverticulite (3, 4). Não há associação entre consumo de oleaginosas, sementes, milho ou pipoca e o desenvolvimento de diverticulite, como se pensava anteriormente. Demonstrou-se que a atividade física e a ingestão fibras na alimentação ajudam a prevenir a formação de divertículos e o desenvolvimento de diverticulite (3, 4).
Referências sobre etiologia
1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Gut pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082
2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterology 152(5):1023–1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038
3. Bohm SK, Kruis W: Lifestyle and other risk factors for diverticulitis. Minerva Gastroenterol Dietol 63(2):110–118, 2017. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02371-6
4. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Classificação da diverticulite colônica
A diverticulite aguda pode ser classificada como
Diverticulite aguda não complicada: a manifestação mais comum (75 a 80%) da diverticulite aguda
Diverticulite aguda complicada: definida pela presença de abscesso, fístula, obstrução ou perfuração livre; existem várias classificações (p. ex., tabela Classificação de Diverticulite aguda complicada)
Complicações podem se desenvolver após a perfuração de um divertículo inflamado.
Cerca de 15% dos pacientes com diverticulite aguda complicada têm um abscesso pericólico ou intrameserérico.
Se a diverticulite aguda não cicatrizar completamente, ocorrerá diverticulite crônica.
A diverticulite crônica pode ser classificada como
Diverticulite crônica não complicada: definida como um espessamento da parede do colo ou inflamação crônica da mucosa na ausência de estenose
Diverticulite crônica complicada: inclui doença estenótica, que pode causar obstrução aguda do colo e formação de fístula (mais comumente na bexiga)
Sinais e sintomas da diverticulite colônica
Pacientes têm dor e sensibilidade abdominais no quadrante inferior esquerdo e frequentemente apresentam um sigmoide palpável; a dor é ocasionalmente suprapúbica. Entretanto, asiáticos com diverticulite costumam apresentar dor no lado direito devido ao envolvimento do cólon direito. A dor pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, febre e, às vezes, até mesmo sintomas urinários como resultado da irritação da bexiga. Pode haver sinais peritoneais (dor à descompressão ou reação de defesa), em particular com abscessos e perfuração livre. A fístula pode se manifestar como pneumatúria, fecalúria, corrimento vaginal fétido ou infecção cutânea ou miofascial da parede abdominal, do períneo ou da parte superior do membro inferior. Os pacientes com obstrução intestinal têm náuseas, vômitos e distensão abdominal. O sangramento é incomum.
Episódios recorrentes de diverticulite aguda se manifestam de forma semelhante aos episódios iniciais; eles não são necessariamente mais graves.
Imagem fornecida por David M. Martin, MD.
Foto cedida por cortesia de cortesia dos Drs. Joel A. Baum e Rafael A. Ching Companioni.
Diagnóstico da diverticulite colônica
TC abdominal e pélvica
Colonoscopia após resolução
A suspeita clínica é alta em pacientes com diverticulose conhecida que apresentam sintomas abdominais característicos. Entretanto, como outras doenças (p. ex., apendicite, câncer de cólon ou ovário, doença inflamatória intestinal) podem produzir sintomas similares, são necessários exames complementares.
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Avalia-se a diverticulite com TC do abdome e da pelve com contraste solúvel em água administrado por via oral e retal; contraste IV também é dado quando não é contraindicado. No entanto, achados em cerca de 10% dos pacientes não conseguem distinguir diverticulite de câncer de cólon. RM é uma alternativa para gestantes e pacientes jovens (1, 2).
Frequentemente recomenda-se colonoscopia 1 a 3 meses após a resolução do episódio a fim de avaliar a presença de câncer. No entanto, na ausência de sinais de alto risco (p. ex., diverticulite complicada, diverticulite não complicada com anormalidades de imagem ou curso atípico, história familiar de câncer colorretal, anemia, perda ponderal), a probabilidade de lesões malignas ou adenomas avançados após um episódio de diverticulite aguda sem complicações é baixa (2).
Referências sobre diagnóstico
1. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
2. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z
Tratamento da diverticulite colônica
Varia de acordo com a gravidade
Às vezes, antibióticos
Drenagem percutânea guiada por TC do abscesso
Algumas vezes, cirurgia
Um paciente que não está muito doente é tratado em casa com repouso. Os sintomas geralmente regridem rapidamente. Uma dieta sem restrições, se tolerada, é preferível para pacientes com diverticulite aguda não complicada. Nenhum dado corrobora a eficácia das restrições alimentares.
Os pacientes com sintomas mais intensos (p. ex., dor moderada a grave, febre, leucocitose significativa) devem ser hospitalizados, assim como pacientes em uso de prednisona (que apresentam maior risco de perfuração e peritonite generalizada). O tratamento é repouso, nada por via oral (para pacientes com diverticulite aguda complicada) e líquidos IV.
Antibióticos
Anteriormente recomendava-se antibióticos para todos os casos de diverticulite aguda, independentemente de serem ou não complicados. Mas dados sugerem que antibióticos podem não melhorar o desfecho na diverticulite não complicada, portanto, pacientes saudáveis e que têm diverticulite sigmoide não complicada podem ser tratados com segurança sem antibióticos. (Ver também the American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.)
Deve-se reservar o tratamento com antibióticos a pacientes com diverticulite aguda e complicada, imunossupressão, sepsis, ou comorbidades significativas.
Se forem utilizados antibióticos, eles devem cobrir bastonetes gram-negativos e bactérias anaeróbias.
Pode-se prescrever esquema antibióticos orais para pacientes ambulatoriais que podem fazer o tratamento durante 7 a 10 dias com
Metronidazol (500 mg a cada 8 horas) mais uma fluoroquinolona (p. ex., ciprofloxacina 500 mg, a cada 12 horas)
Metronidazol (500 mg a cada 8 horas) mais cefalexina (500 mg a cada 6, 8 ou 12 horas)
Metronidazol (500 mg a cada 8 horas) mais sulfametoxazol/trimetoprima (800/160 mg, a cada 12 horas)
Amoxicilina (875 mg a cada 12 horas) mais clavulanato (125 mg a cada 12 horas)
Moxifloxacina (400 mg uma vez ao dia para pacientes incapazes de tomar penicilinas ou metronidazol)
Esquemas com antibióticos IV para pacientes hospitalizados são selecionados com base em muitos fatores, incluindo a gravidade da doença, risco de resultado adverso (p. ex., devido a outras doenças, idade avançada, imunossupressão) e probabilidade de organismos resistentes. Há muitos regimes.
Não há padrões bem definidos relacionando o tamanho do abscesso à necessidade de cirurgia ou drenagem intervencionista (orientada por ultrassonografia ou TC). Contudo, pequenos abscessos pericólicos (diâmetro menor que 2 a 3 cm) geralmente se resolvem apenas com antibióticos de amplo espectro e repouso intestinal.
Se a resposta é satisfatória, o paciente deve permanecer hospitalizado até que os sintomas são aliviados; retoma-se uma dieta leve conforme a tolerância. Após a resolução do episódio, os pacientes devem consumir uma dieta rica em fibras e evitar o uso rotineiro de analgésicos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico para evitar a recorrência.
Drenagem percutânea ou drenagem endoscópica guiada por ultrassonografia
Drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassonografia endoscópica estão se tornando o padrão de tratamento para grandes abscessos (com mais de 3 cm de diâmetro), para abscessos que não se resolvem com antibióticos e/ou em casos de deterioração clínica. Mas abscessos que são multiloculados, inacessíveis ou que não melhoram com drenagem requerem intervenção cirúrgica.
Cirurgia
Cirurgia é necessária imediatamente para pacientes com perfuração livre ou quando há suspeita de peritonite feculante com base em exame clínico ou exames de imagem. Outras indicações para cirurgia incluem sintomas graves que não respondem ao tratamento não cirúrgico em 3 a 5 dias e piora da dor, sensibilidade e febre. Cerca de 15 a 20% das pessoas internadas com diverticulite aguda exigem cirurgia durante essa internação (1).
Para diverticulite não complicada, ressecção cirúrgica era previamente recomendada com base no número de recidivas. Atualmente, a American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e outras diretrizes de prática recomendam uma avaliação caso a caso em vez de colectomia segmentar eletiva obrigatória após um segundo episódio (2-6; ver também as diretrizes de 2019 para sangramento diverticular colônico e diverticulite colônica da Japan Gastroenterological Association e as diretrizes de 2020 para o tratamento de diverticulite colônica esquerda da ASCRS). Pacientes para os quais ataques recorrentes apresentam maior risco de morte ou complicações são normalmente considerados candidatos à cirurgia.
Para diverticulite complicada, as recomendações cirúrgicas variam. Em geral, não se recomenda colectomia segmentar eletiva para pacientes com um episódio de diverticulite aguda complicada tratado de maneira conservadora(7). Recomenda-se cirurgia para pacientes com diverticulite crônica complicada na presença de fístulas e abscessos persistentes.
O segmento envolvido do cólon deve ser ressecado. Suas bordas devem ser reanastomosadas imediatamente em pacientes saudáveis se houver perfuração, abscessos ou inflamações significativos. Outros pacientes podem permanecer com colostomia temporária com reanastomose realizada em cirurgia posterior depois que a inflamação desaparece e as condições gerais melhoram.
Referências sobre o tratamento
1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075
3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477
4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol 42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4
5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468
6. Stewart DB: Review of the American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis. JAMA Surg 156(1):94–95, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5019
7. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, et al: European Society of Coloproctology: Guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis 22 (supplement 2):S5–S28, 2020. doi: 10.1111/codi.15140
Pontos-chave
Diverticulite é inflamação e/ou infecção de um divertículo.
A inflamação permanece não complicada em cerca de 75% dos pacientes; os demais desenvolvem abscesso, peritonite, obstrução intestinal ou fístulas.
Diagnosticar usando TC abdominal e pélvica com contraste oral, retal e IV; fazer colonoscopia 1 a 3 meses após o episodio para procurar câncer.
O tratamento depende da gravidade, mas costuma ser conservador, geralmente com antibióticos e, algumas vezes, drenagem percutânea ou guiada por ultrassonografia endoscópica ou ressecção cirúrgica.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis (2015)
Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis (2019)
American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis (2020)
Colite segmentar associada à diverticulose (CSAD)
Colite segmentar associada à doença diverticular refere-se à inflamação crônica do cólon que afeta a mucosa interdiverticular. O diagnóstico é por endoscopia. O tratamento é sintomático.
(Ver também Diverticulose colônica.)
Colite segmentar associada à diverticulose (CSAD) e diverticulite recorrente crônica são termos usados para descrever a inflamação crônica do cólon atribuída à diverticulose. A colite segmentar associada à diverticulose (CSAD) geralmente afeta a mucosa interdiverticular e costuma estar presente no lado esquerdo poupando o reto e cólon ascendente.
A causa da CSAD é desconhecida e pode ser multifatorial. Prolapso da mucosa, estase fecal, isquemia localizada, alterações na microbiota intestinal e/ou inflamação crônica podem desempenhar um papel importante. Não está claro o quanto a relação entre diverticulose e colite é causal, decorrente de um fator subjacente comum, ou coincidente: as características histológicas contêm traços semelhantes àqueles observados na doença inflamatória intestinal, colite infecciosa e colite isquêmica. A prevalência de CSAD em pessoas com diverticulose é muito baixa (1%). CSAD geralmente afeta homens > 60 anos de idade.
Os sintomas da SCAD incluem hematoquezia, dor abdominal e diarreia.
O diagnóstico da SCAD é sugerido quando a endoscopia revela mucosa eritematosa, friável e granulosa, com distribuição difusa ou irregular envolvendo a mucosa interdiverticular.
O tratamento da colite segmentar associada à doença (SCAD) é sintomático; até o momento, ensaios clínicos randomizados de alta qualidade não foram realizados. Recomenda-se o tratamento inicial com os antibióticos orais ciprofloxacino e metronidazol. Os pacientes que não melhorarem com antibióticos podem tomar apresentações orais de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). Utilizam-se corticoides (p. ex., prednisona) em casos refratários. A cirurgia (colectomia segmentar) é uma opção para os pacientes com colite segmentar associada à doença diverticular (CSAD) refratária ou dependente de corticoides.
