Espondilite anquilosante é uma espondiloartropatia prototípica e uma doença sistêmica caracterizada por inflamação do esqueleto axial, das grandes, médias e pequenas articulações, dor lombar noturna, rigidez na coluna lombar, cifose acentuada, sintomas constitucionais, aortite, alterações da condução cardíaca e uveíte anterior. O diagnóstico requer a comprovação exames de imagem de sacroiliite. O tratamento é feito com AINEs e/ou antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF) ou antagonistas da interleucina-17 (IL-17) e medidas físicas que mantenham a flexibilidade articular.
A espondilite anquilosante é 3 vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e geralmente se inicia entre os 20 e 40 anos de idade. É de 10 a 20 vezes mais comum em parentes de 1º grau com espondilite anquilosante que na população em geral. O alelo do antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) existe em 90% dos pacientes brancos com espondilite anquilosante, mas também está presente em até 10% da população geral dependendo da etnia. O risco de espondilite anquilosante em parentes de 1º grau com alelo HLA-B27 é de cerca de 20%. O aumento da prevalência do HLA-B27 em brancos ou HLA-B7 em negros, apoia a predisposição genética. No entanto, a concordância em gêmeos idênticos é de cerca de 50%, sugerindo que fatores ambientais podem contribuir.
Classificação da espondilite anquilosante
A maioria dos pacientes com espondilite anquilosante tem comprometimento predominantemente axial (denominada espondilite anquilosante axial). Alguns têm comprometimento predominantemente periférico. Entre aqueles com comprometimento axial, alguns não têm evidências de sacroileíte nas radiografias simples. Assim, alguns especialistas classificaram a espondilite anquilosante da seguinte maneira:
Espondilite anquilosante axial: tem envolvimento predominantemente axial e achados típicos de sacroileíte bilateral nos exames de imagem
Espondilite anquilosante não radiológica: clinicamente semelhante à espondilite anquilosante axial, mas sem achados radiológicos típicos de sacroileíte nos exames de imagem
Espondilite anquilosante periférica: espondilite anquilosante com comprometimento predominantemente periférico
Sinais e sintomas da espondilite anquilosante
O sintoma mais frequente da espondilite anquilosante é dor lombar inflamatória, mas a doença pode começar nas articulações periféricas, especialmente em crianças e mulheres, ocorrendo raramente com iridociclite aguda (irite, uveíte anterior). Outros sinais e sintomas precoces são diminuição da expansão torácica pelo envolvimento costovertebral difuso, e ocasionalmente fadiga, anorexia, perda ponderal e anemia.
BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A lombalgia com frequência noturna e de intensidade variável acaba se tornando recidivante. Pode-se desenvolver rigidez matutina, que tipicamente é reduzida pela atividade, e também espasmo da musculatura paravertebral. Uma postura fixa e curvada alivia dor lombar e espasmo dos músculos paravertebrais; assim, a cifose é comum em pacientes sem tratamento. Com o tempo, pode desenvolver-se artrite grave do quadril e do ombro, que geralmente tem um prognóstico desfavorável. Nas fases mais avançadas, o paciente tem cifose acentuada, perda da lordose lombar e postura fixa inclinada para frente, com comprometimento da função pulmonar e incapacidade de deitar reto no leito. Pode haver comprometimento potencialmente deformante das articulações periféricas, às vezes envolvendo difusamente dígitos isolados (dactilite). Tendinite calcânea e patelar pode ocorrer.
As manifestações sistêmicas da espondilite anquilosante ocorrem em um terço dos pacientes. A uveíte anterior aguda recidivante é comum e normalmente responde à terapia local; menos comumente ela torna-se protraída e grave o suficiente para prejudicar a visão. Sinais neurológicos ocasionalmente são resultantes de radiculite ou ciatalgia por compressão, fratura ou subluxação vertebral ou síndrome da cauda equina. As manifestações cardiovasculares podem incluir insuficiência aórtica, aortite, angina, pericardite e anormalidades na condução cardíaca (que podem ser assintomáticas). Dispneia, tosse ou hemoptise podem raramente resultar de fibrose não tuberculosa ou cavitação do lobo superior do pulmão; lesões cavitárias podem tornar-se secundariamente infectadas por Aspergillus. Colite inespecífica foi observada em 30% dos pacientes com espondilite anquilosante. Nódulos subcutâneos, como aqueles em pacientes com artrite reumatoide, não se desenvolvem em pacientes com espondilite anquilosante.
Diagnóstico da espondilite anquilosante
Radiografia da coluna lombossacra e da articulação sacroilíaca
Exames de sangue [velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) e hemograma completo] ou critérios clínicos explícitos (Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria)
Ressonância magnética da pelve/coluna para alguns pacientes
Deve-se suspeitar de espondilite anquilosante em pacientes, particularmente homens jovens, com dor lombar noturna mais rigidez matinal prolongada e cifose, diminuição da expansão torácica, tendinite calcânea ou patelar, ou uveíte anterior inexplicável. Parente de 1º grau com espondilite anquilosante deve aumentar as suspeitas.
BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Os pacientes geralmente devem fazer o velocidade de hemossedimentação, HLA-B27, proteína C reativa e hemograma completo. Fator reumatoide (RF) e anticorpos antinucleares só são necessários se a artrite periférica sugerir outro diagnóstico. O alelo HLA-B27 existe em 90% dos pacientes brancos com espondilite anquilosante, mas também está presente em até 10% da população geral dependendo da etnia. Nenhum exame laboratorial é diagnóstico, mas os resultados podem aumentar a suspeita da doença ou excluir outras doenças que podem mimetizar a espondilite anquilosante. Após esses exames, se ainda houver suspeita de espondilite anquilosante, os pacientes devem fazer radiografia ou RM da coluna lombossacral e da articulação sacroilíaca; a comprovação de sacroiliite na radiografia embasa substancialmente o diagnóstico.
Alguns pacientes devem fazer RM da pelve para procurar sacroileíte que não é vista em radiografias. Nesses pacientes, a RM revela osteíte ou erosões precoces.
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Embora existam vários critérios diagnósticos para os pacientes com suspeita de espondilite anquilosante, os critérios da Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) são os aplicados com mais frequência (1, 2, 3). São úteis para diagnosticar os pacientes mais cedo no curso da doença, particularmente os que não apresentam espondiloartrite nos exames de imagem. Aplicam-se os critérios da ASAS para espondiloartrite axial a pacientes com dor lombar por > 3 meses e com < 45 anos de idade ao início da doença.
Pode-se fazer o diagnóstico utilizando os critérios de imagem ou clínicos da ASAS. Para atender os critérios de imagem, os pacientes devem ter evidências radiográficas ou por RM de sacroileíte além de pelo menos 1 característica de espondiloartrite. Para atender os critérios clínicos, os pacientes devem ter HLA-B27 e pelo menos 2 características distintas de espondiloartrite. Os critérios de espondiloartrite da ASAS são:
Dactilite
Entesite calcânea
Historia familiar de espondiloartrite
História de lombalgia inflamatória
Artrite
Presença do HLA-B27
Proteína C reativa elevada
Resposta a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Características da história clínica que diferenciam a dor lombar inflamatória da não inflamatória são início com ≤ 40 anos, rigidez matinal que melhora com atividade e duração ≥ 3 meses antes de procurar atendimento médico.
A velocidade de hemossedimentação e outros resultados de testes na fase aguda (p. ex., proteína C reativa) estão inconsistentemente elevados em pacientes com espondilite anquilosante ativa. São negativos testes para ANA e FR. O marcador genético HLA-B27 é minimamente útil porque os valores preditivos positivos e negativos são baixos.
As anormalidades radiológicas precoces são pseudoestreitamento causado por erosões subcondrais, seguidas de esclerose ou estreitamento tardio e, com o tempo, fusão das articulações sacroilíacas. As alterações são simétricas. As alterações iniciais na coluna vertebral superior mostram esclerose nas bordas das vértebras (sinal de borda brilhante), calcificação localizada nos ligamentos e um ou dois sindesmófitos em evolução. As alterações tardias resultam na denominada “coluna em bambu”, proveniente de osteófitos proeminentes, calcificação ligamentar paravertebral difusa e osteoporose; tais mudanças se desenvolvem em pacientes por um período superior a 10 anos.
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Com a permissão do editor. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
As alterações típicas da EA podem não ser visíveis nas radiografias simples durante anos. A RM mostra as alterações mais cedo, mas não há consenso sobre seu papel no diagnóstico de rotina, dada a falta de dados prospectivos e validados em relação à sua utilidade diagnóstica. Deve-se fazer RM da pelve se o índice de suspeita de espondiloartrite for alto ou se houver necessidade de descartar outras etiologias para os sintomas do paciente. A RM mostra alterações inflamatórias precoces, edema de medula óssea nas imagens ponderadas em T2 com alterações gordurosas e anormalidades estruturais sutis. Por fim, não se recomenda o monitoramento de rotina das alterações radiográficas com radiografias seriadas da coluna vertebral.
Diagnóstico diferencial da espondilite anquilosante
Dor lombar mecânica: disco intervertebral herniado pode causar dor lombar e radiculopatia similar à da espondilite anquilosante, mas a dor se limita à coluna vertebral e às raízes nervosas, geralmente causa sintomas mais súbitos e não provoca manifestações sistêmicas ou alterações laboratoriais. Se necessário, TC ou RM podem diferenciar tais sinais da espondilite anquilosante. O envolvimento de somente uma articulação sacroilíaca sugere espondiloartropatia diferente ou possivelmente infecção. A espondilite tuberculosa pode ser semelhante à espondilite anquilosante (ver Tuberculose óssea e articular).
Imagem fornecida por Roy Altman, MD.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID): HEID ocorre primariamente em homens com > 50 anos e pode lembrar a espondilite anquilosante clinicamente e na radiografia. Os pacientes podem ter alguma dor na coluna, rigidez e perda insidiosa de movimentos. Os achados radiográficos na HEID são grandes ossificações anteriores aos ligamentos espinhais (a calcificação parece como se alguém tivesse derramado vela quente na frente e nos lados das vértebras), ligando várias vértebras (geralmente 4 corpos vertebrais) e, em geral, começando na coluna torácica inferior e, com o tempo, afetando as colunas cervical e lombar. Frequentemente, existe crescimento do osso subperiosteal ao longo da borda pélvica e inserção dos tendões (p. ex., inserção do tendão calcâneo). No entanto, o ligamento espinal anterior está intacto e frequentemente edemaciado, e as articulações sacroilíacas e apofisárias não estão erodidas. Outras características diferenciais da HEID são rigidez que costuma não ser acentuadamente matinal e velocidade de hemossedimentação normal.
Osteíte condensada de íleo: em geral, a osteíte condensada de íleo se manifesta como triângulos escleróticos no lado ilíaco do terço inferior da articulação sacroilíaca em mulheres jovens multíparas sem erosões ósseas. Esse achado radiográfico não exige tratamento. Em geral, o alelo HLA-B27 não está presente em pacientes com osteite condensada de íleo.
Referências sobre diagnóstico
1. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
2. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
3. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Prognóstico para espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é caracterizada por surtos leves e moderados de inflamação ativa, alternado com períodos de pouca ou nenhuma inflamação. O tratamento adequado resulta em pacientes com pouca ou nenhuma incapacidade e com uma vida com produtividade total, apesar da rigidez da coluna lombar. Ocasionalmente, o curso da doença é grave e progressivo, resultando em deformidades pronunciadas e incapacitantes.
Fatores de prognóstico ruim incluem valores persistentemente elevados de velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa, comprometimento do quadril, resposta deficiente a AINEs, presença de uveíte anterior, ou doença cardíaca ou pulmonar.
Tratamento da espondilite anquilosante
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Sulfassalazina, metotrexato, antagonistas do fator de necrose tumoral (FNT)-alfa ou antagonistas da interleucina-17 (IL-17) (p. ex., secucinumabe, ixekizumab)
Exercícios e medidas de suporte
Os objetivos do tratamento da espondilite anquilosante são aliviar a dor, manter a amplitude articular de movimentos e prevenir a lesão orgânica. Como a doença pode causar fibrose pulmonar, o cigarro é contraindicado. (Ver também 2019 Update of the American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis.)
Os AINEs reduzem a dor e diminuem a inflamação articular e o espasmo muscular, aumentando a amplitude de movimentos, o que facilita o exercício e evita contraturas. A maioria dos AINEs funciona para a espondilite anquilosante; tolerância e toxicidade ditam o fármaco de escolha. A dose diária de AINEs deve ser a mais baixa possível, mas doses máximas podem ser necessárias com a doença ativa. A eliminação do uso de fármacos deve ser tentada lentamente, após os sinais sistêmicos e articulares da doença ativa não estarem mais presentes por vários meses.
A sulfassalazina pode ajudar a reduzir os sintomas articulares periféricos e os marcadores laboratoriais de inflamação em alguns pacientes. A dosagem inicial é de 500 mg/dia e aumentada em 500 mg/dia em intervalos de 1 semana para manutenção de 1 a 1,5 g 2 vezes ao dia; como pode ocorrer neutropenia aguda, a contagem de células precisa ser monitorada ao iniciar a terapia ou aumentar a dose do fármaco. Os sintomas articulares periféricos também podem melhorar com metotrexato, mas os sintomas na coluna espinhal normalmente não são reduzidos. Ensaios clínicos forneceram resultados inconsistentes sobre a eficácia desses medicamentos.
Os antagonistas do FNT-alfa (p. ex., etanercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe) costumam ser visivelmente eficazes no tratamento da lombalgia inflamatória. Adalimumabe ou infliximabe são preferíveis ao etanercepte para o tratamento da espondilite anquilosante em pacientes com uveíte recorrente. No caso de pacientes que não respondem aos antagonistas do FNT-alfa, é preferível alternar para um antagonista da IL-17 do que para outro antagonista do FNT-alfa.
O secuquinumabe, um antagonista da IL-17, também tem sido eficaz na redução da inflamação e dos sintomas articulares. Pode-se administrar secuquinumabe na dose de 150 mg por via subcutânea nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4 e a cada 4 semanas depois. Sem as doses de ataque (semanais), administrar secuquinumabe na dose de 150 mg por via subcutânea a cada 4 semanas. Os efeitos adversos são urticária, infecções do trato respiratório superior, infecções fúngicas decorrentes de Candida, diarreia, herpes-zóster e piora dos sintomas da doença inflamatória intestinal.
Pode-se administrar ixekizumab, outro inibidor da IL-17, para espondilite anquilosante ativa como uma injeção de 80 mg/mL para pacientes adultos a cada 4 semanas após uma dose inicial de 160 mg (2 injeções de 80 mg) na semana 0, seguida de 80 mg nas semanas 2, 4, 6, 8, 10 e 12. Pode ser administrada como monoterapia ou em combinação com FARMDs ou AINEs convencionais.
Não se recomenda a interrupção dos agentes biológicos em decorrência da probabilidade de recorrência dos sintomas.
Corticoides sistêmicos, imunossupressores e a maioria dos fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs) não demonstraram nenhum benefício nas espondiloartrites axiais e, geralmente, não devem ser usados.
Para postura e movimentos articulares adequados, exercícios diários e medidas de apoio (p. ex., treinamento postural, exercícios terapêuticos) são vitais, a fim de fortalecer os grupos musculares que se opõem à direção das deformidades em potencial (isto é, músculos extensores em vez de flexores). Ler em posição prono, elevando travesseiros, apoiando-se sobre cotovelos e estendendo a coluna pode ajudar a manter as costas flexíveis. Como o movimento da parede torácica pode ser restrito, o cigarro, que limita a função pulmonar, deve ser contraindicado.
A infiltração intra-articular de corticoides pode ser benéfica, particularmente quando uma ou duas articulações periféricas estão mais gravemente inflamadas que outras, comprometendo exercícios e reabilitação. Elas também podem ser úteis se os fármacos sistêmicos não forem efetivas. Infiltrações de corticoides orientadas por imagem nas articulações sacroilíacas podem, ocasionalmente, ajudar na sacroileíte grave.
Para uveíte aguda, corticoides tópicos e midriáticos são geralmente adequados.
Caso se desenvolva grave artrite do quadril, a artroplastia total do quadril pode melhorar dor e flexibilidade de forma dramática.
Pontos-chave
A espondilite anquilosante é um transtorno sistêmico que afeta as articulações axiais e periféricas e pode causar sintomas constitucionais, sintomas cardíacos e uveíte anterior.
A manifestação inicial geralmente é dor lombar e rigidez, às vezes junto com sintomas articulares periféricos e/ou uveíte anterior.
Diagnosticar de acordo com os resultados dos exames de imagem da coluna lombossacral, imagem da articulação sacroilíaca, RM da pelve, exames de sangue (velocidade de hemossedimentação [velocidade de hemossedimentação], proteína C reativa, e hemograma completo) e/ou critérios clínicos explícitos.
Usar AINEs para ajudar a reduzir a gravidade dos sintomas e melhorar a função.
Usar sulfassalazina, metotrexato, antagonistas de fator de necrose tumoral (FNT)-alfa ou antagonistas da interleucina-17 (IL-17) para aliviar os sintomas articulares.
Informações adicionais
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