Colecistite aguda

A maioria dos pacientes tem antecedentes de cólicas biliares ou colecistite aguda. A dor causada pela colecistite aguda apresenta qualidade e localização similares à da cólica biliar, mas com duração maior (com pico entre 15 a 60 minutos e duração > 6 horas) e é mais intensa. É comum haver vômitos, bem como dor à palpação subcostal. A dor pode irradiar para a escápula direita ou região superior das costas. Após algumas horas, pode surgir o sinal de Murphy (a inspiração profunda exacerba a dor durante a palpação do hipocôndrio direito, interrompendo a inspiração), juntamente com reação de defesa involuntária dos músculos do hipocôndrio direito. Febre, em níveis não elevados, é comum.

Em idosos, pode não haver febre e os primeiros e únicos sinais podem ser sistêmicos e não específicos (p. ex., anorexia, vômitos, mal-estar, fraqueza e febre). Às vezes, não há febre.

A colecistite aguda começa a melhorar em 2 a 3 dias e se resolverá sem tratamento cirúrgico em aproximadamente 85% dos pacientes (1).

• Ultrassom

• Cintilografia biliar se os resultados da ultrassonografia forem inconclusivos ou se houver suspeita de colecistite acalculosa

• Às vezes, TC ou RM com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) se a ultrassonografia/colecintilografia forem inconclusivas e houver alta suspeita de perfuração, abscesso ou coledocolitíase.

• Exames laboratoriais

A colecistite aguda deve ser suspeitada em pacientes com sinais e sintomas sugestivos.

Ultrassonografia transabdominal é o melhor teste para detectar cálculos biliares. O teste também pode provocar dor abdominal local ao longo da vesícula biliar (sinal ultrassonográfico de Murphy). Líquido ao redor da vesícula ou espessamento de sua parede indica inflamação aguda.

A cintilografia biliar é útil quando os resultados são ruins; o insucesso no preenchimento da vesícula com o isótopo indica obstrução do ducto cístico (isto é, um cálculo impactado). O uso da colecintilografia é às vezes limitado devido a considerações práticas, particularmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica (p. ex., na unidade de terapia intensiva) que não podem ser transportados e tolerar a duração do exame. Resultados falso-positivos podem ocorrer em:

• Pacientes em estado crítico

• Nutrição parenteral (porque a estase biliar impede o enchimento)

• Pacientes com doenças hepáticas graves (porque o fígado não secreta o radionuclídeo)

• Esfincterotomia prévia (que facilita o fluxo para o duodeno em vez da vesícula biliar)

O uso de morfina como “agente provocador”, por aumentar o tônus do esfíncter da ampola hepatopancreática, ajuda a eliminar os resultados falso-positivos.

A TC e RM abdominal identificam complicações como perfuração da vesícula biliar ou pancreatite, bem como coledocolitíase e outros envolvimentos extra-biliares.

Testes laboratoriais são realizados, mas não são diagnósticos. É comum haver leucocitose com desvio à esquerda. Na colecistite aguda não complicada, não costuma haver alterações nos testes hepáticos ou na lipase. Anormalidades colestáticas leves (bilirrubina até 4 mg/dL [68,4 micromol/L] e fosfatase alcalina levemente elevada) são comuns, provavelmente indicando mediadores inflamatórios que afetam o fígado em vez de obstrução mecânica. Aumentos mais acentuados, especialmente lipase (se > 3 vezes o normal), sugerem obstrução biliar. A passagem de cálculos pela via biliar aumenta os níveis séricos de aminotransferases (alanina, aspartato).

• Tratamento de suporte (hidratação, analgésicos)

• Geralmente antibióticos

• Colecistectomia, geralmente laparoscópica

O tratamento inclui internação hospitalar, líquidos IV e analgésicos (p. ex., um anti-inflamatório não esteroide [AINE] como cetorolaco ou um opioide). Nada é administrado por via oral e institui-se passagem de sonda nasogástrica e aspiração gástrica se houver vômitos intensos. Antibióticos parenterais geralmente são iniciados para tratar possível infecção, mas não há evidências de benefício em casos de colecistite aguda leve (1). A cobertura empírica, direcionada a organismos entéricos gram-negativos, envolve esquemas IV como ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam (2).

Embora a resolução sem cirurgia possa ocorrer, a colecistectomia precoce é preferida ao tratamento conservador, dadas as taxas relativamente altas de complicação e recorrência. A colecistectomia cura a colecistite aguda e a cólica biliar. A colecistectomia para colecistite calculosa e acalculosa é recomendada dentro de 7 dias da admissão hospitalar e dentro de 10 dias do início dos sintomas (1). Múltiplos estudos demonstram benefício se a colecistectomia for realizada nas primeiras 24 a 48 horas nas seguintes situações (2):

• Quando o diagnóstico for claro e o paciente apresentar baixo risco clínico cirúrgico.

• Pacientes idosos e/ou diabéticos e, portanto, mais suscetíveis a complicações infecciosas.

• Presença de empiema, gangrena, ou perfuração, ou, ainda, colecistite acalculosa.

A cirurgia pode ser adiada quando os pacientes apresentam doença crônica grave subjacente (p. ex., doença cardiopulmonar ou doença hepática grave) que aumenta os riscos cirúrgicos (1, 2). Nesses pacientes, a colecistectomia é adiada até que o tratamento médico estabilize os distúrbios comórbidos ou até que a colecistite se resolva. Se a colecistite desaparecer, a colecistectomia pode ser feita ≥ 6 semanas mais tarde. Cirurgia retardada tem o risco de complicações biliares recorrentes. A colecistectomia precoce é geralmente preferida para pacientes com mais de 80 anos, pacientes grávidas e pacientes com cirrose.

A colecistectomia é geralmente realizada por via laparoscópica, embora a colecistectomia aberta possa ser realizada em casos de dificuldade técnica ou inflamação grave (1).

A colecistostomia percutânea é uma alternativa à colecistostomia para pacientes com alto risco cirúrgico, como idosos, aqueles com colecistite acalculosa, aqueles com doença hepática grave e aqueles em uma unidade de terapia intensiva por causa de queimaduras, trauma ou insuficiência respiratória.