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Lúpus eritematoso sistêmico

(Lúpus eritematoso disseminado)

Por

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Última modificação do conteúdo fev 2018
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Recursos do assunto

O lúpus eritematoso sistêmico é um distúrbio inflamatório, crônico e multissistêmico, de provável etiologia autoimune e que ocorre predominantemente em mulheres jovens. As manifestações comuns são artralgia e artrite, fenômeno de Raynaud, exantema malar e outros, pleurite ou pericardite, envolvimento renal ou do sistema nervoso central, além de citopenia hematológica. O diagnóstico requer critérios clínicos e sorológicos. O tratamento da doença grave, ativa e contínua requer corticoides e, algumas vezes, imunossupressores.

De todos os casos, 70 a 90% ocorrem em mulheres (geralmente na idade fértil). Lúpus eritematoso sistêmico é mais comum entre negros e asiáticos do que em brancos. Ele pode afetar pacientes de qualquer idade, inclusive neonatos. Em alguns países, a prevalência de lúpus eritematoso sistêmico rivaliza com a de artrite reumatoide. O lúpus eritematoso sistêmico provavelmente é precipitado por gatilhos ambientais ainda desconhecidos, os quais produzem reações autoimunes em pessoas geneticamente predispostas. Alguns fármacos (p. ex., hidralazina, procainamida, isoniazida) produzem uma síndrome reversível semelhante ao lúpus.

Sinais e sintomas

Os achados clínicos são muito variáveis. O lúpus eritematoso sistêmico pode se desenvolver abruptamente com febre ou de forma insidiosa, por meses ou anos, com episódios de artralgias e mal-estar. Dores de cabeça vasculares, epilepsia ou psicoses podem ser os achados iniciais. Podem aparecer manifestações em qualquer órgão ou sistema. Podem ocorrer também exacerbações periódicas.

Manifestações articulares

Os sintomas articulares variam de artralgias intermitentes a poliartralgias agudas, e ocorrem em cerca de 90% dos pacientes, podendo preceder outras manifestações por anos. A maioria das poliartrites do lúpus não é destrutiva ou deformante. Entretanto, na doença prolongada, podem ocorrer deformidades sem erosão óssea (p. ex., as articulações metacarpofalangianas e interfalangianas podem, raramente, apresentar deformidades em pescoço de ganso ou desvio ulnar reduzível sem erosão óssea ou cartilaginosa [artrite de Jaccoud]). Como em muitas outras doenças crônicas, a prevalência da fibromialgia está aumentando, o que pode causar confusão diagnóstica em pacientes com dor periarticular e generalizada e fadiga.

Manifestações da pele e mucosas ( Formas variantes do lúpus )

As lesões da pele incluem eritema malar em asa de borboleta (achatado ou elevado) e geralmente poupam as pregas nasolabiais. A ausência de pápulas e pústulas ajuda a distinguir lúpus eritematoso sistêmico de rosácea. Várias outras lesões eritematosas, firmes e maculopapulares podem ocorrer em qualquer lugar, inclusive em áreas expostas de face e pescoço, tórax superior e cotovelos. As ulcerações de pele e bolhas são raras, embora as úlceras recidivantes das mucosas (particularmente na porção central do palato duro, próximo à junção de palato duro e palato mole, na mucosa de boca e gengiva e no septo nasal anterior) sejam comuns (às vezes chamadas de lúpus de mucosa); os achados às vezes podem simular necrose epidérmica tóxica.

Alopecia focal ou generalizada é comum durante as faces ativas do lúpus eritematoso sistêmico. A paniculite pode produzir lesões nodulares subcutâneas (às vezes chamada de paniculite lúpica ou profunda). As lesões vasculíticas da pele podem incluir eritema marmorizado em dedos e palmas das mãos, eritema periungueal, infartos periungueais, urticária e púrpura palpável. Podem se desenvolver petéquias secundárias a trombocitopenia. Ocorre fotossensibilidade em alguns pacientes.

Lúpus eritematoso túmido é caracterizado por placas e/ou nódulos urticariformes não cicatriciais róseos a violáceos, alguns anelares, em áreas expostas à luz.

O lúpus de Chilblain é caracterizado por nódulos dolorosos vermelho brilhante a azuis-avermelhados, nos dedos dos pés, dedos das mãos, nariz ou orelhas que ocorrem no clima frio. Alguns pacientes com lúpus eritematoso sistêmico têm lesões características de líquen plano.

Fenômeno de Raynaud por vasoespasmo nos quirodáctilos e pododáctilos provoca o branqueamento característico e cianose.

Manifestações cardiopulmonares

Os sintomas cardiopulmonares comuns incluem pleurisia recidivante, com ou sem derrame pleural. A pneumonite é rara, embora sejam comuns lesões menores na função pulmonar. Ocasionalmente, ocorre hemorragia difusa grave. Tradicionalmente, o prognóstico é reservado. Outras complicações incluem embolia pulmonar, hipertensão pulmonar e síndrome do pulmão encolhido. As complicações cardíacas incluem pericardite (mais comum) e miocardite. Dentre as complicações raras e graves, encontram-se vasculite da artéria coronária, envolvimento valvular e endocardite de Libman-Sacks. A aterosclerose acelerada é uma causa que, cada vez mais, causa morbidade e mortalidade. Pode ocorrer bloqueio cardíaco congênito nos recém-nascidos cujas mães têm os anticorpos contra Ro (SSA) ou La (SSB).

Tecido linfoide

É comum adenopatia generalizada, particularmente em crianças, adultos jovens e negros; contudo, a adenopatia mediastinal não é comum. A esplenomegalia ocorre em 10% dos pacientes.

Manifestações neurológicas

Os sintomas neurológicos podem resultar de envolvimento de qualquer parte do sistema nervoso central ou periférico ou das meninges. Também são comuns pequenas restrições cognitivas. Pode haver também migrânea, transtorno da personalidade, acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, hemorragia subaracnoidea, convulsão, psicose, meningite asséptica, neuropatia periférica e craniana, mielite transversa, coreoatetose ou disfunção cerebelar.

Manifestações renais

O envolvimento renal pode se desenvolver a qualquer tempo, podendo ser a única manifestação do lúpus eritematoso sistêmico. Ele pode ser benigno e assintomático ou progressivo e fatal. As lesões renais podem variar em sua gravidade, indo desde uma lesão focal, geralmente benigna, até uma glomerulite difusa, potencialmente fatal, a glomerulonefrite membranoproliferativa. Dentre as manifestações comuns incluem-se proteinúria (mais comum), uma sedimentação urinária anormal manifestada por uma casta de eritrócitos e leucócitos, hipertensão e edema. A glomerulonefrite lúpica precoce pode ser diagnosticada erroneamente como ITU assintomática.

Manifestações obstétricas

Dentre as manifestações obstétricas incluem-se a perda fetal prematura ou tardia. Em pacientes com anticorpos antifosfolipídios, o risco de abortos recorrentes é maior. A gestação pode ser bem-sucedida ( Lúpus eritematoso sistêmico na gestação), particularmente após 6 a 12 meses de remissão, mas os surtos de lúpus eritematoso sistêmico são comuns durante a gestação e o puerpério. A gestação deve ser programada para quando a doença estiver em remissão. Durante a gestação, a paciente deve ser monitorada de perto em relação a algum surto da doença ou eventos trombóticos por uma equipe multidisciplinar com um obstetra especializado em gestação de alto risco. As mulheres que têm anticorpos anti-SSA devem fazer ultrassonografia fetal semanalmente entre a 18ª semana e a 26ª semana para avaliar bloqueio cardíaco congênito.

Manifestações hematológicas

As manifestações hematológicas incluem anemia (hemolítica autoimune), leucopenia (geralmente linfopenia, com < 1.500 células/μL) e trombocitopenia (algumas vezes, trombocitopenia autoimune de tratamento contínuo). A trombose venosa ou arterial recidivante, trombocitopenia e alta probabilidade de complicações obstétricas ocorrem em pacientes com anticorpos antifosfolipídicos. As tromboses provavelmente são responsáveis pela maioria das complicações do lúpus eritematoso sistêmico, incluindo as complicações obstétricas. Pode ocorrer síndrome de ativação macrofágica.

Manifestações gastrointestinais

As manifestações GI podem resultar de vasculite intestinal ou diminuição da motilidade intestinal. Além disso, pode haver pancreatite resultante de lúpus eritematoso sistêmico ou talvez do tratamento com altas doses de corticoides e/ou azatioprina. As manifestações podem incluir dor abdominal resultante de serosite, náuseas, vômitos, sintomas de perfuração intestinal e pseudo-obstrução. O lúpus eritematoso sistêmico raramente causa doença do parênquima hepático.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos

  • Citopenias

  • Autoanticorpos

O lúpus eritematoso sistêmico deve ser cogitado em pacientes, particularmente mulheres jovens, com quaisquer dos sinais e sintomas. Entretanto, os sintomas iniciais do lúpus eritematoso sistêmico podem mimetizar outros distúrbios dos tecidos conjuntivos (ou não conjuntivos), incluindo artrite reumatoide caso predominem os sintomas artríticos. A doença mista do tecido conjuntivo pode mimetizar o lúpus eritematoso sistêmico, mas também pode envolver características de esclerodermia, poliartrite semelhante à reumatoide e polimiosite. As infecções (p. ex., endocardite bacteriana e histoplasmose) podem mimetizar o lúpus eritematoso sistêmico e podem se desenvolver como resultado da imunossupressão causada pelo tratamento. Distúrbios como sarcoidose e síndromes paraneoplásicas também podem mimetizar o lúpus eritematoso sistêmico.

Os testes laboratoriais diferenciam o lúpus eritematoso sistêmico de outros distúrbios do tecido conjuntivo. Os testes rotineiros devem incluir:

  • Anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos anti-DNA de cadeia dupla

  • HC

  • Exame de urina

  • Perfil químico, incluindo testes de função hepática e renal

A maioria dos médicos utiliza os critérios diagnósticos para o lúpus eritematoso sistêmico elaborados pela American Rheumatism Association. No entanto, os critérios revisados propostos pelo Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), grupo de consenso de especialistas em lúpus eritematoso sistêmico, atualmente são os preferidos (1). A classificação como lúpus eritematoso sistêmico pelos critérios SLICC requer um dos seguintes fatores:

  • Pelo menos 4 de 17 critérios, incluindo pelo menos 1 de 11 critérios clínicos e 1 de 6 critérios imunológicos

  • Nefrite comprovada por biópsia compatível com lúpus eritematoso sistêmico, além de ANA ou anticorpos anti-DNA de cadeia dupla

Tabela
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Critérios SLICC para a classificação do lúpus eritematoso sistêmico*

Critério

Definição

Critérios clínicos

Lúpus cutâneo agudo

Eritema malar lúpico (o exantema discoide malar não conta), lúpus bolhoso, variante da necrólise epidérmica tóxica do lúpus eritematoso sistêmico, exantema lúpico maculopapular, exantema lúpico fotossensível (na ausência de dermatomiosite)

ou

Lúpus cutâneo subagudo (psoriasiforme sem induração e/ou lesões anelares policíclicas que desaparecem sem deixar cicatrizes, algumas vezes com despigmentação ou telangiectasias pós-inflamatórias)

Lúpus cutâneo crônico

Exantema discoide clássico, exantema discoide localizado (acima do pescoço), exantema discoide generalizado (acima e abaixo do pescoço), lúpus hipertrófico (verrucoso), paniculite lúpica (profunda), lúpus mucoso, lúpus eritematoso túmido, lúpus de frieiras

ou

Lúpus discoide/sobreposição de líquen plano

Alopecia não cicatrizante

Espessamento difuso ou fragilidade capilar com cabelos quebrados visíveis (na ausência de outras causas, como alopecia areata, substâncias químicas, deficiência de ferro e alopecia androgenética)

Úlceras orais ou nasais

Úlceras bucais, do palato e da língua

ou

Úlceras nasais [na ausência de outras causas, como vasculite, doença de Behçet, infecção (vírus do herpes), doença intestinal inflamatória, artrite reativa e alimentos ácidos]

Doença articular

Sinovite comprometendo 2 articulações ou mais, caracterizada por edema ou derrame

ou

Sensibilidade em 2 articulações ou mais e pelo menos 30 minutos de rigidez matinal

Serosite

Pleurisia típica por mais de 1 dia, derrames pleurais ou atrito pleural

ou

Dor pericárdica típica (dor em decúbito que melhora ao sentar inclinado para a frente) durante > 1 dia, derrame pericárdico, atrito pericárdico ou pericardite por eletrocardiografia na ausência de outras causas (p. ex., infecção, uremia, síndrome de Dressler)

Manifestações renais

Relação entre proteína e creatinina urinária (ou proteinúria de 24h) representando 500 mg de proteína/24h

ou

Cilindros hemáticos

Manifestações neurológicas

Convulsão, psicose, mononeuropatia múltipla (na ausência de outras causas conhecidas, como vasculite primária), mielite, neuropatia periférica ou craniana (na ausência de outras causas conhecidas como vasculite primária, infecção e diabetes mellitus)

ou

Estados confusionais agudos (na ausência de outras causas, incluindo causas tóxicas e metabólicas, uremia ou fármacos)

Anemia hemolítica

Anemia hemolítica

Leucopenia ou linfopenia

Leucopenia: < 4.000/mm3 pelo menos uma vez (na ausência de outras causas conhecidas, como síndrome de Felty, fármacos e hipertensão portal)

ou

Linfopenia: < 1.000/mm3 pelo menos uma vez (na ausência de outras causas conhecidas, como corticoides, fármacos e infecções)

Trombocitopenia

Trombocitopenia (< 100.000/mm3) pelo menos uma vez na ausência de outras causas conhecidas, como fármacos, hipertensão portal e púrpura trombocitopênica trombótica

Critérios imunológicos

ANA

Nível de ANA acima do intervalo de referência laboratorial

Anti-DNA de cadeia dupla

Nível de anticorpos anti-DNA de cadeia dupla acima do intervalo laboratorial (ou > 2 vezes o intervalo de referência, se testado por ELISA)

Anti-Sm

Presença de anticorpos contra o antígeno nuclear Sm

Antifosfolipídico

Anticorpos positivos para antifosfolipídios como determinado por um dos seguintes fatores:

  • Teste de anticoagulante lúpico positivo

  • Resultado falso-positivo do teste de reagina plásmica rápida

  • Níveis de títulos de anticorpos anticardiolipina médios ou altos (IgA, IgG ou IgM)

  • Resultado positivo do teste anti-beta2-glicoproteína I (IgA, IgG ou IgM)

Baixos níveis de complemento

C3 baixo, C4 baixo

ou

CH50 baixo

Teste de Coombs direto

Teste de Coombs direto na ausência de anemia hemolítica

*A classificação exige pelo menos 4 de 17 critérios, incluindo pelo menos 1 critério clínico e 1 critério imunológico ou nefrite lúpica comprovada por biópsia.

ANA = anticorpos antinucleares; Anti-dsDNA = anti-DNA de cadeia dupla; ELISA = ensaio de imunoadsorção enzimática; Sm = Smith; SLICC = Systemic Lupus International Collaborating Clinics.

Adaptado de Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum64(8):2677–2686, 2012.

Teste de fluorescência para ANA

O teste de fluorescência para ANA é o melhor teste inicial para lúpus eritematoso sistêmico em pacientes com sinais e sintomas compatíveis; o ANA é positivo (geralmente com título > 1:80) em > 98% das pessoas com lúpus eritematoso sistêmico. Mas o ANA também pode ser positivo na artrite reumatoide, em outras doenças do tecido conjuntivo, na tireoidite autoimune, no câncer e até mesmo na população geral. Os índices de falso-positivo variam de cerca de 3% com títulos de ANA de 1:320 a cerca de 30% com títulos de ANA de 1:40 entre controles saudáveis. Fármacos como hidralazina, procainamida e antagonistas de FNT-alfa podem produzir resultados positivos de ANA, assim como uma síndrome semelhante ao lúpus; com o tempo, o ANA torna-se negativo se o fármaco for suspenso. O ANA positivo deve incentivar exames mais específicos, como anticorpos anti-DNA de cadeia dupla; títulos altos de anti-dsDNA têm alta especificidade para lúpus eritematoso sistêmico, mas ocorrem em < 70% das pessoas com lúpus eritematoso sistêmico.

Outros anticorpos ANA e anticitoplasmáticos

O teste ANA é muito sensível, mas não é específico para lúpus eritematoso sistêmico; assim, a evidência de outros autoanticorpos é necessária para estabelecer o diagnóstico. Eles incluem Ro (SSA), La (SSB), Smith (Sm), ribonucleoproteína (RNP) e DNA de cadeia dupla. O anticorpo Ro é predominantemente citoplasmático; anticorpos anti-Ro estão ocasionalmente presentes em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico negativos para ANA com lúpus cutâneo crônico. O anticorpo anti-Ro é a causa de lúpus neonatal e bloqueio cardíaco congênito. Anticorpo anti-Sm é altamente específico para lúpus eritematoso sistêmico, mas, como os anticorpos anti-DNA de cadeia dupla, não são sensíveis. Os anticorpos anti-RNP ocorrem em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo e, ocasionalmente, outras doenças sistêmicas autoimunes e esclerodermia.

Outros exames de sangue

Leucopenia (geralmente linfopenia) é comum. Anemia hemolítica pode ocorrer. A trombocitopenia no lúpus eritematoso sistêmico pode ser difícil ou impossível de diferenciar da púrpura trombocitopênica idiopática, exceto em pacientes que tenham outras características de lúpus eritematoso sistêmico. Exames sorológicos falso-positivos para sífilis ocorrem em 5 a 10% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Eles podem ser associados ao uso de anticoagulantes e tempo de tromboplastina parcial prolongado (PTT). Valores anormais de um ou mais desses testes indicam a presença de anticorpos antifosfolipídios (p. ex., anticorpos anticardiolipina), os quais devem ser medidos diretamente pelo ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA). Os anticorpos antifosfolipídios estão associados à trombose venosa ou arterial, trombocitopenia e, durante a gestação, aborto espontâneo ou morte fetal tardia, mas podem estar presentes em pacientes assintomáticos. Teste de Coombs direto positivo na ausência de anemia hemolítica é um critério diagnóstico do lúpus.

Outros testes ajudam a monitorar a gravidade da doença e determinam a necessidade de tratamento. Os níveis de complemento sérico (C3 e C4) geralmente estão reduzidos na doença ativa e estão muito baixos em pacientes com nefrite ativa. A VHS frequentemente é elevada durante a doença ativa. Os níveis de proteína C reativa não são necessariamente elevados.

Envolvimento renal

A triagem para se descartar o envolvimento renal inicia-se com exame de urina. Contagem do número de eritrócitos e/ou hemograma sugere nefrite ativa. O exame de urina deve ser feito em intervalos regulares, mesmo em pacientes com aparente remissão, porque a doença renal pode ser assintomática. A biópsia renal é indicada para os pacientes cuja excreção de proteína é > 500 mg/dia e que têm hematúria (supostamente glomerular) ou cilindros hemáticos, bem como para os pacientes com proteinúria ≥ 1 g em 24 h, o que pode ser estimado pela razão proteína/creatinina urinária ou dosada em uma coleta de urina de 24 horas. A biópsia renal é útil para avaliar o estado da doença renal (inflamação ativa versus cicatrização pós-inflamatória) e para orientar a terapia. Os pacientes com insuficiência renal crônica e com a maioria dos glomérulos esclerotizados não tendem a se beneficiar com a terapia imunossupressora agressiva.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8):2677–2686, 2012. doi: 10.1002/art.34473.

Prognóstico

O curso da doença é geralmente crônico, recidivante e imprevisível. As remissões podem durar anos. Se a fase aguda inicial for controlada, mesmo que seja grave (p. ex., com trombose cerebral ou nefrite grave), o prognóstico a longo prazo geralmente é bom. A sobrevida em 10 anos na maioria dos países desenvolvidos é > 95%. A melhora no prognóstico é provocada, em parte, pelo diagnóstico precoce e por terapias mais eficazes. As complicações são as infecções por imunossupressão ou osteoporose por uso prolongado de corticoides. O aumento do risco de doença coronariana pode contribuir para a morte prematura.

Tratamento

  • Hidroxicloroquina para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

  • Drogas anti-inflamatórias não esteroidais e frequentemente antimaláricos para doença leve

  • Corticoides e imunossupressores para doença grave

Para simplificar a terapia, o lúpus eritematoso sistêmico deve ser classificado como leve (p. ex., febre, artrite, pleurisia, pericardite, migrânea e/ou exantema) ou grave (p. ex., anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, comprometimento maciço pleural e pericárdico, lesão renal importante, vasculite aguda nos membros ou no trato GI, grande comprometimento do sistema nervoso central, hemorragia alveolar difusa).

Indica-se o fármaco antimalárico com hidroxicloroquina para todos os pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, independentemente da gravidade da doença porque diminui o número de episódios da doença e diminui a mortalidade (1); mas a hidroxicloroquina não é usada nos pacientes com deficiência de G6PD porque pode causar hemólise.

Doença leve ou remitente

As artralgias geralmente são controladas com anti-inflamatórios não esteroidais. Os antimaláricos ajudam particularmente quando as manifestações cutâneas e articulares são proeminentes. A hidroxicloroquina reduz a frequência das crises de lúpus eritematoso sistêmico e diminui a mortalidade. A dose é 5 mg/kg do peso corporal VO uma vez/dia. Deve-se fazer o exame oftalmológico antes do início do tratamento a fim de excluir maculopatia. Deve-se fazer o rastreamento oftalmológico anual após o uso do fármaco durante 5 anos para avaliar a toxicidade retiniana. Alternativas incluem a cloroquina, 250 mg VO uma vez ao dia, e a quinacrina, 50 a 100 mg VO uma vez ao dia. (Ver também recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.) A hidroxicloroquina raramente pode causar toxicidade óssea ou do músculo cardíaco.

Doença grave

O tratamento é feito com terapia de indução para controlar as manifestações agudas graves, seguida de terapia de manutenção. Corticoides são o tratamento de primeira linha. Uma combinação de prednisona e imunossupressores costuma ser utilizada em lúpus grave e ativo de sistema nervoso central, serosite recorrente, manifestações cutâneas que não respondem à hidroxicloroquina, hemorragia alveolar difusa, manifestações cardíacas ou nefrite lúpica ativa.

A complicação com evidências mais fortes de eficácia é a nefrite lúpica. Metilprednisolona, 1 g, por infusão lenta (1 h) em 3 dias sucessivos, é frequentemente o tratamento inicial. Então, prednisona administrada em doses de 40 a 60 mg VO uma vez ao dia pode ser mantida, mas a dose pode variar de acordo com a manifestação do lúpus eritematoso sistêmico. Também costuma-se utilizar ciclofosfamida ou micofenolato de mofetil (especialmente para negros) como terapia de indução. No comprometimento renal grave, a ciclofosfamida geralmente é administrada IV em pulsoterapia, em vez de doses orais diárias; p. ex., cerca de 500 mg a 1 g/m2 IV (associado a mesna e ao aumento de líquidos para prevenir a cistite medicamentosa), uma vez por mês durante 6 meses e, a seguir, uma vez a cada 3 meses durante 18 meses (com menor frequência se houver toxicidade renal ou hematológica — Protocolo para quimioterapia com ciclofosfamida e mesna IV).

Tabela
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Protocolo para quimioterapia com ciclofosfamida e mesna IV

Supervisão constante em relação à tolerância durante todo o procedimento.

1.   Usar 50 mL de soro fisiológico, misturar 10 mg de ondansetrona e 10 mg de dexametasona e infundir ao longo de 10 a 30 min.

2.   Usar 250 mL de soro fisiológico, misturar com 250 a 500 mg de mesna (usado para ligar a acroleína, um metabólito da ciclofosfamida que é um irritante de bexiga) e infundir em 500 a 1.000 mL de soro fisiológico antes da infusão com ciclofosfamida.

3.   Usar 250 mL de soro fisiológico, misturar em 500 a 1000 mg/m2 de ciclofosfamida infundir ao longo de 1 h.

4.   Usar 250 mL de soro fisiológico, misturar em 250 a 500 mg de mesna e infundir junto com uma segunda dose de mesna. A dose total de mesna deve ser igual à dose total de ciclofosfamida usada. O paciente deve ser estimulado a beber bastante líquido e esvaziar a bexiga a cada 2 h. O paciente deve tomar 8 mg de ondansetrona VO na manhã seguinte.

No lúpus de sistema nervoso central, inclusive na mielite transversa, as recomendações terapêuticas baseiam-se em evidências informais e as opções são a ciclofosfamida ou o rituximabe IV.

Na trombocitopenia refratária, IgG 400 mg/kg IV uma vez/dia durante 5 dias consecutivos pode ser útil, particularmente se doses altas de corticosteroides forem contraindicadas (p. ex., nos pacientes com infecção ativa).

Pacientes com estágio final de doença renal podem fazer transplante de rim, como uma alternativa para diálise, com resultado bem-sucedido, especialmente se a doença estiver em remissão.

A melhora do lúpus eritematoso sistêmico grave leva, em geral, de 4 a 12 semanas. A trombose ou a embolia dos vasos pulmonares, cerebrais ou placentários exige tratamento de curto prazo com heparina e tratamento mais prolongado com varfarina. Se o diagnóstico de síndrome antifosfolipídio for confirmado, geralmente indica-se tratamento por toda a vida. A meta do INR geralmente é entre 2 e 3.

Terapia de manutenção

Para a maioria dos pacientes, o risco de intensificação dos sintomas pode ser diminuído sem doses altas e prolongadas de corticoides. A doença crônica deve ser tratada com a menor dose de corticoides e outros fármacos que controlam a inflamação (p. ex., antimaláricos, imunossupressores em baixa dose) para manter a remissão. O tratamento deve ser primariamente orientado pelo quadro clínico, embora também seja possível considerar os títulos de anticorpos anti-DNA de cadeia dupla ou níveis séricos complementares, especialmente se já tiveram correlação com a atividade da doença. Outros exames de sangue e urina pertinentes devem ser usados para avaliar o envolvimento específico de um órgão. Títulos de anticorpos anti-DNA de cadeia dupla ou baixos níveis séricos complementares podem não corresponder aos surtos de doença não renal. Se o paciente necessitar de tratamento prolongado com corticoide em altas doses, deve-se considerar imunossupressores orais alternativos, como a azatioprina. Deve-se considerar o tratamento com cálcio, vitamina D e bifosfonados (ver prevenção da osteoporose) para os pacientes em uso regular de corticoides.

Gestação e doenças concomitantes

Deve-se monitorar todos os pacientes para aterosclerose, e a redução do risco cardiovascular é uma parte fundamental do tratamento (ver prevenção da aterosclerose). O uso prolongado de anticoagulantes é vital em pacientes com anticorpos antifosfolipídios e trombose recidivante ( Trombose venosa profunda (TVP) : Anticoagulantes).

O tratamento com hidroxicloroquina deve ser mantido para gestantes durante toda a gestação e também recomenda-se uma dose baixa de ácido acetilsalicílico. Quando houver síndrome clínica antifosfolipídio, com história de eventos trombóticos, aconselha-se a terapia de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada. Se a gestante tiver anticorpos antifosfolipídios positivos e história de perda fetal tardia ou abortos recorrentes no 1º trimestre, pode-se considerar a profilaxia com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada durante a gestação e 6 semanas após o parto. Quando a paciente tem sorologias positivas, mas não há eventos obstétricos ou trombóticos prévios, as recomendações são menos claras. O tratamento conjunto com um hematologista, um obstetra e um reumatologista é fundamental no tratamento dessas pacientes.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676.

Pontos-chave

  • As manifestações articulares e cutâneas são clássicas no lúpus eritematoso sistêmico, mas a doença pode afetar vários sistemas de órgãos, como pele, coração, pulmões, tecido linfoide e rins, bem como os sistemas digestivo, hematológico, reprodutor e nervoso.

  • Usar os critérios clínicos e imunológicos do SLICC para confirmar o diagnóstico quando possível, ou fazer biópsia renal.

  • Entre os exames, utilizar ANA altamente sensível como rastreamento, porém usar autoanticorpos mais específicos (p. ex., anti-DNA de cadeia dupla, anti-Sm) para confirmar.

  • Avaliar comprometimento renal em todos os pacientes.

  • Tratar todos os pacientes com hidroxicloroquina ou outro antimalárico e, na doença leve, AINEs, conforme necessário.

  • Usar corticoides para lúpus eritematoso sistêmico moderada ou grave e um imunossupressor para nefrite lúpica ativa, lúpus de sistema nervoso central, manifestações cutâneas que não respondem à hidroxicloroquina, hemorragia alveolar difusa, vasculite, serosite recorrente ou manifestações cardíacas.

  • Usar corticoides na dose mais baixa possível para manter a remissão.

Informações adicionais

Formas variantes do lúpus

Lúpus eritematoso discoide (LED)

Algumas vezes também denominado lúpus eritematoso cutâneo crônico, é um conjunto de alterações que podem ocorrer como parte do lúpus, com ou sem envolvimento sistêmico. As lesões da pele começam como placas eritematosas e evoluem para cicatrizes atróficas. Elas aparecem em áreas expostas da pele, como face, couro cabeludo e orelhas. Se não forem tratadas, as lesões se estendem e desenvolvem atrofia e cicatrizes centrais. Pode haver alopecia cicatricial extensa. O envolvimento das mucosas pode ser proeminente, especialmente na boca. Algumas vezes as lesões são hipertróficas e podem mimetizar o líquen plano (chamado lúpus hipertrófico ou verrucoso).

Deve ser avaliado o lúpus eritematoso sistêmico em pacientes que apresentam lesões discoides típicas. Anticorpos anti-DNA de cadeia dupla quase sempre estão ausentes no LED. A biópsia, embora não diferencie LED de lúpus eritematoso sistêmico, pode descartar outros distúrbios (p. ex., linfoma ou sarcoidose). A biópsia deve ser feita de uma margem ativa da lesão cutânea.

O tratamento precoce do LED pode evitar a atrofia permanente. A exposição à luz do sol ou à luz ultravioleta deve ser minimizada (p. ex., usando protetores potentes em áreas externas). As pomadas com corticoides de uso tópico (particularmente para pele seca) ou cremes (menos gordurosos que as pomadas) utilizadas tid ou qid (p. ex., triancinolona acetonida, 0,1 ou 0,5%; fluocinolona, 0,025 ou 0,2%; flurandrenolida, 0,05%; valerato de betametasona, 0,1%; e, particularmente, dipropionato de betametasona, 0,05%) geralmente causam involução de pequenas lesões; elas não devem ser usadas excessivamente nem na face (onde causam atrofia da pele). As lesões resistentes devem ser cobertas com curativos adesivos que contenham flurandrenolida. Uma alternativa é a infiltração intradérmica com triancinolona acetonida em suspensão a 0,1% (< 0,1 mL por local), que pode resolver as lesões, mas frequentemente ocorrem atrofias secundárias. Antimaláricos (p. ex., hidroxicloroquina 5 mg/kg VO uma vez/dia ou 2,5 mg/kg VO bid) podem ajudar até mesmo nas lesões faciais. Em casos resistentes, as combinações (p. ex., hidroxicloroquina, 200 mg/dia, associada a quinacrina, 50 a 100 mg, uma vez ao dia VO) podem ser necessárias por meses ou anos.

Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS)

LECS é uma forma variante de lúpus eritematoso sistêmico em que o envolvimento da pele é proeminente. Pacientes com LECS desenvolvem exantemas extensos e recidivantes. Lesões anulares e papuloescamosas podem se desenvolver na face, nos membros superiores e no tronco. As lesões são geralmente fotossensíveis e podem desenvolver hipopigmentação, mas raramente cicatriz. Artrite e fadiga são comuns no LECS, mas não são comuns manifestações neurológicas ou renais. Pacientes podem ter anticorpo antinuclear (ANA) positivo ou negativo. A maioria tem anticorpos Ro (SSA). Recém-nascidos cuja mãe tem anticorpos Ro podem ter LECS congênito ou bloqueio cardíaco congênito. O LECS deve ser tratado de forma similar ao lúpus eritematoso sistêmico.

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