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Esquizofrenia

Por

Carol Tamminga

, MD, UT Southwestern Medical Dallas

Última modificação do conteúdo out 2018
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Recursos do assunto

A esquizofrenia caracteriza-se por psicose (perda do contato com a realidade), alucinações (percepções falsas), delírios (crenças falsas), discurso e comportamento desorganizados, embotamento afetivo (variação emocional restrita), déficits cognitivos (comprometimento do raciocínio e da solução de problemas) e disfunção ocupacional e social. A causa é desconhecida, porém, há fortes evidências de algum componente genético e ambiental. Os sintomas geralmente começam na adolescência ou no início da idade adulta. Um ou mais episódios de sintomas devem durar, no 6 meses antes que o diagnóstico seja feito. O tratamento é feito com medicamentos, terapia cognitiva e reabilitação psicossocial. A detecção e o diagnóstico precoces melhoram o funcionamento em longo prazo.

Psicose refere-se a sintomas como delírios, alucinações, pensamento e fala desorganizados, e comportamento motor bizarro e inapropriado (incluindo catatonia) que indicam perda de contato com a realidade.

Visão geral da esquizofrenia
Visão geral da esquizofrenia
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Mundialmente, a prevalência da esquizofrenia é de 1%. A prevalência é comparável entre homens e mulheres e relativamente constante entre culturas. Vida urbana, pobreza, trauma na infância, negligência e infecções pré-natais são fatores de risco, e existe uma predisposição genética (1). A doença começa no final da adolescência e dura a vida toda, geralmente com função psicossocial prejudicada durante todo o tempo.

A média de idade de início é por volta dos 20 anos de idade em mulheres e um pouco mais cedo nos homens; cerca de 40% dos homens têm o primeiro episódio antes dos 20 anos. É raro o início na infância; o início cedo na adolescência ou o início tardio na vida (quando às vezes é chamada parafrenia) pode ocorrer.

Referência geral

Etiologia

Embora sua causa específica seja desconhecida, a esquizofrenia tem uma base biológica, como evidenciado por

  • Alterações na estrutura do cérebro (p. ex., ventrículos cerebrais aumentados, afinamento do córtex, menor tamanho do hipocampo anterior e de outras regiões do cérebro)

  • Alterações neuroquímicas, especialmente alteração da atividade dos marcadores da transmissão de dopamina e glutamato

  • Fatores de risco genéticos recém-demonstrados (1)

Alguns especialistas sugerem que a esquizofrenia ocorre com mais frequência nas pessoas com vulnerabilidades de neurodesenvolvimento e que o início, a remissão e a recorrência dos sintomas são resultantes das interações entre essas vulnerabilidades duradouras e os estressores ambientais.

Vulnerabilidade do neurodesenvolvimento

Embora a esquizofrenia raramente se manifeste na primeira infância, os fatores da infância influenciam o início da doença na idade adulta. Esses fatores incluem

  • Predisposição genética

  • Complicações intrauterinas, do parto ou pós-natais

  • Infecções virais do SNC

  • Trauma e negligência na infância

Embora muitas pessoas com esquizofrenia não tenham história familiar, fatores genéticos estão fortemente implicados. Pessoas com um parente de 1º grau com esquizofrenia manifestam risco de desenvolver o transtorno de aproximadamente 10% a 12%, em comparação ao risco de 1% da população geral. Gêmeos monozigóticos têm concordância de cerca de 45%.

Exposição materna à inanição e influenza no 2º trimestre de gestação, peso ao nascer < 2.500 g, incompatibilidade de Rh na 2ª gestação e hipoxia elevam o risco.

Testes neurobiológicos e neuropsiquiátricos sensíveis sugerem que o ajuste ocular fino aberrante, o comprometimento cognitivo e atenção e deficiência da percepção sensorial ocorrem mais comumente entre os pacientes com esquizofrenia do que na população geral. Esses achados também ocorrem nos parentes de 1º grau das pessoas esquizofrênicas e, de fato, em pacientes com outros transtornos psicóticos, e podem representar um componente de vulnerabilidade hereditário. A semelhança desses achados entre os transtornos psicóticos sugere que nossas categorias diagnósticas convencionais não refletem as distinções biológicas subjacentes entre as psicoses. (1).

Estressores ambientais

Estressores ambientais podem desencadear o surgimento ou a recorrência dos sintomas psicóticos nas pessoas vulneráveis. Estressores podem ser primariamente farmacológicos (p. ex., abuso de substâncias, especialmente maconha) ou sociais (p. ex., ficar desempregado ou empobrecer, sair de casa para entrar na faculdade, romper um relacionamento amoroso, entrar nas forças armadas). Há evidências emergentes de que eventos ambientais podem iniciar mudanças epigenéticas que podem influenciar a transcrição gênica e o início da doença.

Os fatores protetores que podem diminuir o efeito do estresse na formação ou exacerbação dos sintomas são o forte suporte psicossocial, boa capacidade de enfrentamento e os antipsicóticos.

Referência sobre etiologia

Sinais e sintomas

A esquizofrenia é uma doença crônica que pode progredir em diversas fases, embora a duração e os padrões dessas fases possam variar. Pacientes esquizofrênicos tendem a apresentar sintomas psicóticos em média de 12 a 24 meses antes de procurarem atendimento médico, mas o transtorno agora é reconhecido mais cedo durante seu curso.

Os sintomas da esquizofrenia normalmente comprometem a capacidade de executar funções cognitivas e motoras complexas: assim, os sintomas muitas vezes interferem acentuadamente nos relacionamentos profissionais, sociais e na capacidade de cuidar de si mesmo. Desemprego, isolamento, deterioração dos relacionamentos e diminuição da qualidade de vida são desfechos comuns.

Fases da esquizofrenia

Na fase prodrômica, os indivíduos podem não manifestar sintomas ou podem ter competência social prejudicada, desorganização cognitiva leve ou distorção perceptiva, diminuição da capacidade de sentir prazer (anedonia) e outras deficiências gerais de lidar com situações. Tais traços podem ser leves e reconhecíveis apenas retrospectivamente ou serem mais evidentes, com comprometimento dos funcionamentos social, acadêmico e vocacional.

Na fase prodrômica avançada, podem surgir sintomas subclínicos; englobam afastamento ou isolamento, irritabilidade, desconfiança, pensamentos incomuns, distorções perceptivas e desorganização (1). O início do quadro franco de esquizofrenia (delírios e alucinações) pode ser súbito (em dias ou semanas) ou lento e insidioso (ao longo de anos).

Na fase precoce da psicose, os sintomas são ativos e muitas vezes são piores.

Na fase intermediária, os períodos sintomáticos podem ser episódicos (com exacerbações e remissões identificáveis) ou contínuos; os déficits funcionais tendem a piorar.

Na fase tardia do transtorno, o padrão do transtorno pode ser estabelecido, mas há variabilidade considerável; a incapacidade pode estabilizar ou mesmo diminuir.

Categorias dos sintomas na esquizofrenia

Geralmente, os sintomas são classificados como

  • Positivos: distorção das funções normais

  • Negativos: diminuição ou perda das funções normais e de afeto

  • Desorganizados: transtornos de pensamento e comportamento bizarro

  • Cognitivos: Déficits no processamento de informações e na resolução de problemas

Pacientes podem ter sintomas de uma ou de todas as categorias.

Os sintomas positivos podem ser classificados adicionalmente como

  • Delírios

  • Alucinações

Delírios são convicções errôneas que são mantidas apesar de evidências contraditórias claras. Há vários tipos de delírios:

  • Delírios persecutórios: pacientes acreditam que estão sendo atormentados, seguidos, enganados ou espionados.

  • Delírios de referência: pacientes acreditam que passagens de livros, jornais, letras de música ou outras evidências ambientais são direcionadas a eles.

  • Delírios de retirada ou inserção de pensamento: pacientes acreditam que outras pessoas conseguem ler sua mente e que seus pensamentos são transmitidos para outras pessoas ou que forças externas estão impondo pensamentos e impulsos a eles.

Delírios na esquizofrenia tendem a ser bizarros—i. e., claramente implausíveis e não derivados de experiências comuns de vida (p. ex., acreditar que alguém removeu os órgãos internos sem deixar cicatriz).

Alucinações são percepções sensoriais que não são percebidas por ninguém mais. Elas podem ser auditivas, visuais, olfatórias, gustativas ou táteis, mas as alucinações auditivas são, de longe, as mais comuns. Os pacientes podem ouvir vozes comentando sobre seus comportamentos, conversando com outra voz ou fazendo comentários críticos e abusivos. Os delírios e as alucinações podem ser extremamente vergonhosos para os pacientes.

Sintomas negativos (deficitários) incluem

  • Afeto embotado: a face do paciente parece imóvel, com contato visual precário e falta de expressividade.

  • Pobreza da fala: o paciente fala pouco e dá respostas concisas a perguntas, criando a impressão de vazio interno.

  • Anedonia: há falta de interesse nas atividades e aumento de atividades sem propósito.

  • Associabilidade: há falta de interesse em relacionamentos.

Os sintomas negativos frequentemente levam a perda de motivação e diminuição no sentido de propósito e de objetivos.

Sintomas desorganizados, que podem ser considerados um tipo de sintoma positivo, envolvem

  • Transtornos do pensamento

  • Comportamentos bizarros

O pensamento é desorganizado, com discurso errático, não orientado a um objetivo e que se desvia de um tópico para outro. O discurso pode variar de levemente desorganizado até incoerente e incompreensível. O comportamento bizarro pode incluir puerilidades, agitação e aparência, higiene ou conduta inapropriada. A catatonia é um exemplo extremo do comportamento bizarro, que compreende manter postura rígida e esforços para resistir a serem movimentados ou engajamento em atividade motora sem propósito e sem que ela tenha sido estimulada.

Déficits cognitivos incluem deficiência nos seguintes:

  • Atenção

  • Velocidade de processamento

  • Memória de trabalho ou declarativa

  • Pensamento abstrato

  • Resolução de problemas

  • Compreensão das interações sociais

O pensamento do paciente pode ser inflexível e a capacidade de resolver problemas, entender os pontos de vista das outras pessoas e aprender com as experiências pode estar diminuída. A gravidade do comprometimento cognitivo é o determinante principal da incapacitação geral.

Subtipos da esquizofrenia

Alguns especialistas classificam a esquizofrenia em subtipos com déficits e sem déficits, com base na presença e na gravidade dos sintomas negativos, tais como afeto embotado, perda da motivação e redução do sentido de propósito.

Os pacientes do subtipo com déficit têm sintomas negativos proeminentes, os quais não são explicados por outros fatores (p. ex., depressão, ansiedade, ambiente sem estimulação, efeitos adversos de fármacos).

Aqueles com subtipo sem déficit podem ter delírios, alucinações e distúrbios do pensamento, mas são indivíduos relativamente sem sintomas negativos.

Os subtipos anteriormente reconhecidos da esquizofrenia (paranoide, desorganizado, catatônico, residual, indiferenciado) não provaram ser válidos ou confiáveis e não são mais usados.

Suicídio

Cerca de 5 a 6% dos pacientes com esquizofrenia cometem suicídio, e cerca de 20% tentam cometê-lo; muitos mais têm ideação suicida significativa. O suicídio é uma das principais causas de morte prematura em pacientes com esquizofrenia e explica, em parte, porque esse transtorno reduz a expectativa de vida dos afetados em 10 anos, em média.

O risco pode ser especialmente alto para homens jovens com esquizofrenia e transtorno por abuso de drogas. O risco também é maior em pacientes que apresentam sintomas depressivos ou sentimentos de desesperança, que estão desempregados ou que tiveram um episódio psicótico ou recebido alta do hospital.

Pacientes com início tardio e bom funcionamento pré-mórbido — pacientes com melhor prognóstico para recuperação — também são os que têm maior risco de suicídio. Como tais pacientes mantêm a capacidade de se entristecer e se angustiar, eles podem ser mais suscetíveis a atuar com base no desespero do reconhecimento realista dos efeitos de seu transtorno.

Violência

A esquizofrenia tem risco relativamente pequeno para comportamento violento. Ameaças de violência e acessos de agressividade são mais comuns do que comportamentos realmente perigosos. De fato, os esquizofrênicos costumam ser menos violentas do que pessoas sem esquizofrenia.

Os pacientes com mais chances de se engajarem em violência significativa incluem aqueles com abuso de substâncias, delírios persecutórios ou alucinações de comando e também aqueles que não tomam as medicações prescritas. Muito raramente, pacientes gravemente deprimidos, isolados e paranoides atacam ou matam alguém que percebem como fonte única de suas dificuldades (p. ex., uma autoridade, uma celebridade, seu cônjuge).

Referência sobre sintomas

Diagnóstico

  • Clinical criteria (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5])

  • Combinação de história, sinais e sintomas

Quanto mais cedo o diagnóstico é feito, melhor o resultado.

Não existe nenhum teste definitivo para detecção de esquizofrenia. O diagnóstico se baseia na avaliação abrangente de história clínica, sinais e sintomas. Informações oriundas de fontes auxiliares, tais como família, amigos, professores e colegas de trabalho, são muitas vezes importantes.

De acordo com o DSM-5, o diagnóstico da esquizofrenia requer ambos do seguinte:

  • 2 sintomas característicos (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desorganizado, sintomas negativos) por um porção significativa de um período de 6 meses (os sintomas devem incluir pelo menos um dos 3 primeiros)

  • Sinais prodrômicos ou atenuados da enfermidade com prejuízos sociais, ocupacionais ou de cuidados pessoais devem ficar evidentes por período de 6 meses, incluindo um mês de sintomas ativos

Diagnóstico diferencial

Psicose decorrente de outros distúrbios médicos ou por abuso de substâncias deve ser descartada por história e exames, os quais incluem testes laboratoriais e estudos de neuroimagem ( Avaliação médica do paciente com sintomas mentais). Embora alguns pacientes com esquizofrenia tenham anormalidades da estrutura cerebral nos exames de imagem, elas não são suficientemente específicas para ter valor diagnóstico.

Outros transtornos mentais com sintomas similares incluem os diversos transtornos relacionados à esquizofrenia:

Além disso, transtornos do humor podem produzir psicose em algumas pessoas.

Testes neuropsicológicos, imagens do cérebro, EEG e outros testes de função cerebral (p. ex., acompanhamento ocular) não ajudam a distinguir entre os principais transtornos psicóticos. No entanto, pesquisas preliminares(1) sugerem que os resultados desses testes podem ser usados para agrupar os pacientes em 3 biotipos distintos de psicose que não correspondem às categorias vigentes de diagnóstico clínico.

Certos transtornos de personalidade (especialmente esquizotípico) ocasionam sintomas similares aos da esquizofrenia, ainda que eles sejam geralmente mais leves e não envolvam psicose.

Referência sobre diagnóstico

Prognóstico

Estudos provenientes da iniciativa RAISE (Recovery After an Initial Schizophrenia Episode) mostraram que quanto antes o tratamento for iniciado e quanto mais forte, melhor o resultado (1).

Durante os primeiros 5 anos após a instalação dos sintomas, o funcionamento pode deteriorar e as habilidades sociais e de trabalho podem declinar, com negligenciamento progressivo do autocuidado. Os sintomas negativos podem aumentar em gravidade e o funcionamento cognitivo pode declinar. Posteriormente, o nível de incapacitação tende a atingir um platô. Algumas evidências sugerem que a gravidade da doença pode reduzir mais tarde na vida, em particular entre mulheres. Transtornos de movimentos espontâneos podem se desenvolver em pacientes que tenham graves sintomas negativos e disfunção cognitiva, mesmo quando antipsicóticos não são usados.

A esquizofrenia pode ocorrer com outros transtornos mentais. Quando associada a sintomas obsessivo-compulsivos significativos, tem prognóstico particularmente ruim; com sintomas de transtorno de personalidade borderline, possui prognóstico melhor. Cerca de 80% das pessoas com esquizofrenia experimentarão um ou mais episódios de depressão maior em algum momento de suas vidas.

No primeiro ano após o diagnóstico, o prognóstico se relaciona estreitamente à adesão aos fármacos psicoativos prescritos, bem como a evitar o uso de fármacos.

Em geral, um terço dos pacientes obtém melhora significativa e duradoura; um terço melhora um pouco, mas apresenta recidivas intermitentes e incapacidade residual; e um terço fica grave e permanentemente incapacitado. Apenas em torno de 15% de todos os pacientes retornam plenamente ao seu nível pré-mórbido de funcionamento.

Fatores associados a um bom prognóstico incluem

  • Bom funcionamento pré-mórbido (p. ex., bom estudante, história de trabalho intenso)

  • Início de enfermidade tardio e/ou repentino

  • História familiar de transtornos de humor, em vez de esquizofrenia

  • Prejuízo cognitivo mínimo

  • Poucos sintomas negativos

  • Menor duração da psicose não tratada

Fatores associados a mau prognóstico incluem

  • Idade de início precoce

  • Funcionamento pré-mórbido deficiente

  • História familiar de esquizofrenia

  • Muitos sintomas negativos

  • Duração mais longa da psicose não tratada

Os homens apresentam desfechos piores do que as mulheres; as mulheres respondem melhor ao tratamento com antipsicóticos.

O uso de substâncias químicas constitui um problema significativo para muitos esquizofrênicos. Há evidências de que o uso da maconha e de outros alucinógenos é muito perturbador para os pacientes esquizofrênicos, e deve ser fortemente desencorajado e tratado de modo proativo se presente. O abuso de substâncias comórbido é um preditor significante de desfecho ruim, podendo provocar não adesão à medicação, recaídas repetidas, hospitalizações frequentes, declínio no funcionamento e perda do suporte social, incluindo morar na rua.

Referência sobre prognóstico

  • RA1SE: Recovery After an Initial Schizophrenia Episode—A Research Project of the National Institute of Mental Health (NIMH)

Tratamento

  • Reabilitação, incluindo retificação cognitiva, treinamento na comunidade e serviços de suporte

  • Psicoterapia, orientada para o treinamento de resiliência

O período entre o início dos sintomas psicóticos e o primeiro tratamento se correlaciona à rapidez da resposta do tratamento inicial e à qualidade da resposta ao tratamento. Quando tratados precocemente, os pacientes respondem de maneira mais rápida e completa. Sem o uso de fármacos antipsicóticas, após episódio inicial, 70 a 80% dos pacientes apresentam episódio subsequente durante os 12 meses seguintes. O uso continuado dos antipsicóticos pode reduzir a recidiva em 1 ano para cerca de 30% ou menos com os fármacos de ação prolongada. O tratamento é mantido por pelo menos 1 a 2 anos após o primeiro episódio. Se os pacientes estiveram enfermos por mais tempo, é administrado por muitos anos.

Os objetivos gerais para o tratamento da esquizofrenia são

  • Reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos

  • Preservar a função psicossocial

  • Prevenir recorrências dos episódios sintomáticos e da deterioração associada do funcionamento

  • Reduzir o uso de drogas ilícitas

Antipsicóticos, reabilitação com serviços de apoio comunitários e psicoterapia constituem os componentes principais do tratamento. Como a esquizofrenia é uma doença de longa duração e recorrente, ensinar aos pacientes habilidades de automanejo da doença é uma meta geral significativa. Fornecer informações sobre o transtorno (psicoeducação) para os pais dos pacientes mais jovens pode diminuir a recidiva (1,2). (Ver também American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, 2nd Edition.)

Os antipsicóticos são divididos em antipsicóticos convencionais e antipsicóticos de 2ª geração (ASGs) com base em sua atividade e afinidade com os receptores de neurotransmissores específicos. ASG podem oferecer algumas vantagens, tanto em termos de eficácia ligeiramente maior (embora evidências recentes coloquem em dúvida a vantagem dos ASG como classe) quanto em termos de menor probabilidade de distúrbios de movimentos involuntários e efeitos adversos relacionados. Contudo, o risco de síndrome metabólica (excesso de gordura abdominal, resistência à insulina, dislipidemia e hipertensão) é maior com os ASG do que com os antipsicóticos convencionais. Vários antipsicóticos de ambas as classes podem causar a síndrome do QT longo e essencialmente aumentam o risco de arritmias fatais; esses fármacos incluem tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona e ziprasidona.

Reabilitação e serviços de apoio comunitário

Treinamento de habilidade psicossocial e programas de reabilitação vocacional ajudam muitos pacientes a trabalhar, fazer compras e cuidar de si mesmos; administrar um lar; relacionar-se bem com outras pessoas; e trabalhar com profissionais de saúde mental.

Emprego com suporte, no qual os pacientes são colocados em situação de trabalho competitivo e recebem instrutor profissional local para promover a adaptação ao trabalho, pode ser particularmente valioso. Com o tempo, o instrutor profissional atua somente como apoio para a solução de problemas ou comunicação com os empregadores.

Os serviços de suporte permitem que muitos pacientes com esquizofrenia morem na comunidade. Embora muitos possam viver de maneira independente, alguns precisam de apartamentos supervisionados, nos quais esteja um membro da equipe para assegurar a adesão aos medicamentos. Os programas proporcionam um nível de supervisão gradual em diferentes situações residenciais, variando de um suporte de 24 h a visitas domésticas periódicas. Esses programas ajudam a promover a autonomia do paciente, ao mesmo tempo em que proporcionam cuidados suficientes para minimizar a probabilidade de recidiva e reduzir a necessidade de internação. Os programas comunitários assertivos prestam serviços no lar do paciente ou em outra moradia, baseando-se em proporções altas de membros da equipe por paciente; as equipes de tratamento prestam diretamente todos ou quase todos os serviços de tratamento exigidos.

Durante recidivas graves, internação ou cuidados de crise em alternativa ao hospital podem ser necessários, assim como pode se tornar necessária internação involuntária se o paciente representar risco de si mesmo ou para outras pessoas. Apesar da melhor reabilitação e dos melhores serviços de apoio comunitário, uma pequena porcentagem de pacientes, sobretudo os pacientes com deficiências cognitivas graves e os resistentes à terapia com fármacos, requer cuidados institucionais ou outros cuidados de suporte prolongados.

A terapia cognitiva de remediação ajuda alguns pacientes. Essa terapia é projetada para melhorar a função cognitiva (p. ex., atenção, memória de trabalho, funcionamento executivo) e ajuda os pacientes a aprenderem ou reaprenderem a fazer tarefas. A terapia também permite que os pacientes funcionem melhor.

Psicoterapia

O objetivo da psicoterapia é desenvolver relação colaborativa entre paciente, família e médico, de forma que o paciente consiga aprender a entender e tratar sua enfermidade, tomar os fármacos conforme o prescrito e controlar o estresse mais efetivamente.

Ainda que a psicoterapia individual em combinação com a terapia medicamentosa constitua abordagem comum, poucas diretrizes empíricas estão disponíveis. A psicoterapia que começa direcionada às necessidades básicas de serviços sociais do paciente, que proporciona suporte e educação a respeito da natureza da enfermidade, que promove atividades adaptativas e que se baseia na empatia e na compreensão dinâmica sadia da esquizofrenia é provavelmente mais efetiva. Muitos pacientes precisam de apoio psicológico empático para se adaptarem ao que constitui frequentemente uma enfermidade vitalícia, podendo limitar, de forma substancial, seu funcionamento.

Além da psicoterapia individual, houve avanços significativos na terapia cognitivo-comportamental para a esquizofrenia. Por exemplo, essa terapia, aplicada em um cenário individual ou em grupo, pode focalizar maneiras de diminuir os pensamentos delirantes.

Para pacientes que vivem com suas famílias, intervenções familiares psicoeducacionais podem reduzir a frequência de recaída. Grupos de suporte e defesa, como o National Alliance on Mental Illness, são muitas vezes úteis aos familiares.

Referências gerais sobre tratamento

Pontos-chave

  • A esquizofrenia é caracterizada por psicose, alucinações, delírios, fala e comportamento desorganizados, afeto aplainado, déficits cognitivos e disfunção ocupacional e social.

  • Suicídio é a causa mais comum de morte prematura.

  • Ameaças de violência e crises de agressividade menores são muito mais comuns do que os comportamentos realmente perigosos, mas esse comportamento pode ser mais comum nas pessoas com psicose paranoide que usam fármacos.

  • Tratar com fármaco antipsicótico precocemente selecionado com base principalmente no perfil dos efeitos colaterais, via de administração necessária e resposta prévia do paciente ao fármaco.

  • A psicoterapia ajuda os pacientes a entender e tratar suas enfermidades, tomar os fármacos como prescrito e controlar o estresse de modo mais eficaz.

  • Com tratamento, um terço dos pacientes obtém melhora significativa e duradoura; um terço melhora um pouco, mas apresenta recidivas intermitentes e incapacidade residual; e um terço fica grave e permanentemente incapacitado.

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