Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens mentais indesejáveis, cuja presença normalmente causa angústia ou ansiedade acentuada. Os temas dominantes das obsessões incluem dano (p. ex., medo de causar dano a si ou a outros), limpeza ou contaminação (p. ex., os pacientes podem se preocupar obsessivamente com a contaminação por sujeira ou germes), pensamentos proibidos ou tabus (p. ex., obsessões agressivas ou sexuais) e a necessidade de simetria, embora outros temas também possam ocorrer. As obsessões não são agradáveis. Assim, os pacientes geralmente tentam ignorá-los e/ou suprimi-los, ou tentam neutralizá-los realizando uma compulsão.

Compulsões (muitas vezes chamadas rituais) são comportamentos excessivos repetitivos e intencionais que as pessoa sentem que devem fazer para prevenir ou reduzir a ansiedade causada por seus pensamentos obsessivos ou para neutralizar suas obsessões. Exemplos são:

• Asseio (p. ex., lavar as mãos, tomar banho)

• Verificação (p. ex., que o fogão está desligado, que portas estão trancadas)

• Contagem (p. ex., repetir um comportamento um certo número de vezes)

• Ordenação (p. ex., organizar utensílios para mesa ou itens da área de trabalho em um padrão específico)

A maioria dos rituais, como lavar as mãos ou checar fechaduras, são observáveis, mas rituais mentais, como contar repetitivamente em silêncio, não o são. Tipicamente, os rituais compulsivos devem ser feitos de forma precisa e de acordo com regras rígidas. Os rituais podem ou não estar conectados de forma realista com o evento temido. Quando conectado de forma realista (p. ex., tomar banho para evitar ficar sujo, verificar o fogão para evitar riscos de incêndio), as compulsões são claramente excessivas—p. ex., tomar banho durante horas todos os dias ou sempre verificar o fogão 30 vezes antes de sair de casa. Em todos os casos, para que o TOC seja diagnosticado, as obsessões e/ou compulsões devem ser consumidoras de tempo (ou seja, ocupam uma hora por dia e frequentemente muito mais) ou causar ao paciente sofrimento significativo ou comprometimento significativo do funcionamento; em seus extremos, as obsessões e compulsões podem ser incapacitantes.

O grau de insight que os indivíduos têm sobre suas obsessões ou compulsões varia. A maioria das pessoas com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) reconhece pelo menos até certo ponto que as crenças que sustentam suas obsessões não são realistas (p. ex., que elas realmente não terão câncer se tocarem um cinzeiro). Mas, ocasionalmente, não há nenhuma percepção (isto é, os pacientes estão convencidos de que as convicções que sustentam suas obsessões são verdadeiras e que suas compulsões são razoáveis).

Como as pessoas com esse transtorno podem temer constrangimentos ou estigmatização, frequentemente escondem suas obsessões e rituais. O tempo, a angústia ou a disfunção social associada às obsessões e compulsões podem causar transtornos nos relacionamentos e diminuição do desempenho na escola ou no trabalho.

Muitas pessoas com TOC têm transtornos psiquiátricos passados ou atuais coexistentes, incluindo

• Transtornos de ansiedade (50 a 76%) (1, 2)

• Transtornos do humor (50 a 63%; o mais comum é transtorno depressivo maior [41%]) (3)

• Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (23% a 32%) (4)

Até 50% das pessoas com TOC têm pensamentos suicidas em algum momento e aproximadamente 15% tentam o suicídio (ver Comportamento suicida) (5, 6). O risco de tentativa de suicídio aumenta se as pessoas também tiverem transtorno depressivo maior.

• Avaliação psiquiátrica

• Avaliação clínica geral para excluir outras condições

Critérios clínicos para diagnóstico de TOC do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) baseiam-se na presença de obsessões, compulsões ou ambas (1).

Obsessões são definidas por:

• Pensamentos recorrentes e persistentes, impulsos ou imagens que são experimentados, em algum momento durante o distúrbio, como intrusivos e indesejados, e que na maioria dos indivíduos causam ansiedade ou sofrimento acentuados.

• O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (isto é, realizando uma compulsão).

As compulsões são definidas por ambos os seguintes fatores:

• Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, ordenar, verificar) ou atos mentais (p. ex., rezar silenciosamente, contar, repetir palavras silenciosamente) que o indivíduo se sente impelido a fazer em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser aplicadas rigidamente.

• Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou angústia ou prevenir algum evento ou situação temida; no entanto, esses comportamentos ou atos mentais não estão conectados de forma realista com o que eles são projetados para neutralizar ou prevenir, ou são claramente excessivos.

As obsessões ou compulsões devem tomar muito tempo (p. ex., > 1 hora por dia no total) ou causar sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento clinicamente significativo do funcionamento. Além disso, não devem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento, droga) ou outra condição médica (como acidente vascular cerebral isquêmico dos gânglios da base). O diagnóstico também pode incluir um especificador do nível de insight do paciente (bom ou razoável, pobre ou ausente/com crenças delirantes), ou de um transtorno de tique passado ou atual.

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC), incluindo exposição e prevenção de resposta (ritual)

• Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) ou clomipramina, mais, se necessário, aumento da medicação

A escolha da terapia inicial pode ser TCC ou medicação, com terapia combinada utilizada se preferida ou se a resposta ao tipo inicial de terapia for inadequada (1). Muitos especialistas acreditam que a combinação de exposição e prevenção de rituais com terapia farmacológica é melhor, especialmente para os casos graves (2).

A terapia cognitivo-comportamental, que inclui a exposição e a terapia de prevenção ritual, mostrou-se eficaz para pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (3, 4). O elemento essencial da exposição e da terapia de prevenção ritual é gradualmente expor os pacientes a situações ou pessoas que desencadeiam as obsessões e rituais que provocam ansiedade, enquanto pedem que não realizem seus rituais. Por exemplo, um paciente com obsessão por contaminação e compulsão por limpeza pode ser solicitado a tocar o assento do vaso sanitário sem lavar as mãos. Essa abordagem permite que a ansiedade desencadeada pela exposição diminua por habituação e aprendizado. A melhora frequentemente se sustenta por anos, sobretudo em pacientes que dominam a abordagem e a utilizam após o término do tratamento formal. Contudo, alguns pacientes têm respostas incompletas o que também acontece com medicamentos.

Técnicas de terapia cognitiva (p. ex., restruturação cognitiva) também podem ser úteis na abordagem de alguns sintomas do transtorno obsessivo-compulsivo (5).

Os ISRSs e a clomipramina (antidepressivo tricíclico com efeitos serotonérgicos potentes) são frequentemente muito eficazes (6). Em geral, prefere-se um ISRS à clomipramina como terapia farmacológica inicial. Os pacientes frequentemente precisam de doses maiores do que aquelas normalmente necessárias para depressão e a maioria dos transtornos de ansiedade.

Alguns pacientes que não melhoram substancialmente com ensaios adequados desses medicamentos podem se beneficiar com um aumento da dose de um medicamento como um neuroléptico atípico (p. ex., aripiprazol, risperidona). Pacientes com comorbidades atuais ou passadas relacionadas a tiques podem ser mais responsivos à potencialização com um neuroléptico (6). Aumento com buspirona ou com um modulador de glutamato (p. ex., memantina, N-acetilcisteína) também mostrou ser promissor. No entanto, há mais dados de suporte para neurolépticos atípicos como agentes para potencializar ISRS do que com outros medicamentos.