Fisiopatologia da miocardite
Miocardite é uma inflamação do miocárdio com necrose das células cardíacas do miócito. Miocardite comprovada por biópsia tipicamente demonstra infiltrado inflamatório do miocárdio com linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, células gigantes, granulomas ou uma mistura.
A fisiopatologia da miocardite continua sendo objeto de pesquisa. Potenciais mecanismos que levam à lesão miocárdica incluem
Lesão direta dos cardiomiócitos causada por agente cardiotóxico infeccioso ou outro agente
Lesão miocárdica causada por reação autoimune a um agente cardiotóxico infeccioso ou outro agente
Inflamação do miocárdio pode ser difusa ou focal. A inflamação pode se estender para o pericárdio (causando miopericardite). O grau do envolvimento miocárdico e a extensão para o pericárdio adjacente pode determinar o tipo do sintoma. O envolvimento difuso pode levar à insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais , arritmias Visão geral das arritmias O coração normal bate de maneira regular e coordenada, pois impulsos elétricos gerados e transmitidos pelos miócitos com propriedades elétricas singulares deflagram uma sequência de contrações... leia mais e, às vezes, morte súbita cardíaca Parada cardíaca Parada cardíaca é a cessação da atividade mecânica do coração, que resulta na ausência de fluxo sanguíneo circulante. A parada cardíaca impede que o sangue flua para os órgãos vitais, privando-os... leia mais . O envolvimento focal tem menor probabilidade de causar insuficiência cardíaca, mas pode levar a arritmias e morte súbita cardíaca. O envolvimento do pericárdio leva à dor torácica e outros sintomas típicos da pericardite Sinais e sintomas Pericardite é a inflamação do pericárdio, geralmente com acúmulo de líquido no espaço pericárdico. Pode ser causada por muitos distúrbios (p. ex., infecção, infarto do miocárdio, trauma, tumores... leia mais . Alguns pacientes permanecem assintomáticos, sendo o envolvimento miocárdico focal ou difuso.
Etiologia da miocardite
Miocardite pode resultar de causas infecciosas ou não infecciosas. Muitos casos são idiopáticos (ver tabela Causas da miocardite Causas de miocardite ).
Miocardite infecciosa é mais frequentemente viral nos Estados Unidos e em outros países desenvolvidos. As causas virais mais comuns nos Estados Unidos são parvovírus B19 e vírus do herpes humano 6 Visão geral das infecções por herpes-vírus Oito tipos de herpes-vírus infectam seres humanos, dois dos quais são vírus herpes simples (HSV) (ver tabela ). Após a infecção inicial, todos os herpes-vírus permanecem latentes dentro das... leia mais . Nos países em desenvolvimento, a miocardite infecciosa é mais frequentemente associada com cardite reumática Coração A febre reumática é uma complicação inflamatória aguda, não supurativa da infecção faríngea por estreptococos do grupo A, causando combinações de artrites, cardites, nódulos subcutâneos, eritema... leia mais , doença de Chagas Doença de Chagas Doença de Chagas é a infecção pelo Trypanosoma cruzi transmitida por picadas de inseto Triatominae ou, menos comumente, pela ingestão de suco de cana ou alimentos contaminados com triatomíneos... leia mais ou aids Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais . Lesão miocárdica direta decorrente de infecção por SARS-CoV-2 Covid-19 A covid-19 é uma doença respiratória causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2. A infecção pode ser assintomática ou apresentar sintomas que variam desde sintomas respiratórios superiores leves... leia mais , com sintomas variando de leve desconforto torácico a miocardite fulminante, é incomum em pacientes com covid-19, mas o risco de miocardite é 16 vezes maior naqueles com infecção do que naqueles não infectados.
Causas não infecciosas incluem cardiotoxinas, certos fármacos e alguns distúrbios sistêmicos. Denomina-se a miocardite causada por fármacos miocardite por hipersensibilidade. A miocardite pós-vacinação com mRNA contra a covid-19 é rara e muito menos comum do que a miocardite associada a covid. Ocorre principalmente em adolescentes e homens jovens, geralmente uma semana após a vacinação, e costuma ser leve.
Miocardite de células gigantes
Miocardite de células gigantes é uma forma rara da miocardite com um curso fulminante. A etiologia não está clara, mas pode envolver um mecanismo autoimune. Biópsia mostra células gigantes multinucleadas características. Pacientes com miocardite de células gigantes apresentam choque cardiogênico e frequentemente arritmias ventriculares intratáveis ou bloqueio cardíaco completo. Miocardite de células gigantes tem prognóstico desfavorável, mas é importante descartá-la no contexto de um paciente de outro modo saudável que apresenta insuficiência cardíaca fulminante ou arritmias intratáveis, porque a terapia imunossupressora pode ajudar a melhorar a sobrevida.
Sinais e sintomas da miocardite
A apresentação clínica da miocardite é variável. Pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou ter insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais fulminante e arritmias Visão geral das arritmias O coração normal bate de maneira regular e coordenada, pois impulsos elétricos gerados e transmitidos pelos miócitos com propriedades elétricas singulares deflagram uma sequência de contrações... leia mais fatais. Sintomas dependem da etiologia da miocardite, bem como da extensão e gravidade da inflamação miocárdica.
Alguns sintomas de insuficiência cardíaca são fadiga, dispneia e edema. Pacientes podem apresentar sinais de sobrecarga hídrica com estertores, pulsos venosos jugulares elevados e edema. Exame cardíaco pode mostrar uma terceira bulha cardíaca (B3) ou quarta (B4). Sopros sistólicos da regurgitação mitral Regurgitação mitral Regurgitação mitral é a incompetência da valva mitral que causa o fluxo ventrículo esquerdo para o AE durante a sístole ventricular. A RM pode ser primária (causas comuns são o prolapso da valva... leia mais e regurgitação tricúspide Regurgitação tricúspide A insuficiência da valva tricúspide (IVT) é a insuficiência da valva atrioventricular direita, que provoca fluxo sanguíneo do ventrículo direito para AD durante a sístole. A causa mais comum... leia mais podem estar presentes em pacientes com aumento ventricular.
Morte súbita cardíaca Parada cardíaca Parada cardíaca é a cessação da atividade mecânica do coração, que resulta na ausência de fluxo sanguíneo circulante. A parada cardíaca impede que o sangue flua para os órgãos vitais, privando-os... leia mais devido a uma arritmia fatal é, às vezes, a apresentação característica. Pacientes podem apresentar palpitação precedentes ou síncope.
Quando os pacientes apresentam inflamação pericárdica concomitante, podem ter dor torácica típica da pericardite. Dor precordial ou subesternal, vaga ou lancinante, pode irradiar-se para pescoço, linha do trapézio (especialmente à esquerda) ou ombros. A dor varia de leve a grave. Ao contrário da dor torácica isquêmica, a dor decorrente da pericardite é, geralmente, agravada por movimentação torácica, tosse, respiração ou ao engolir a comida, podendo ser aliviada ao sentar-se e inclinar-se para frente. Pode-se auscultar atrito pericárdico em pacientes com derrame pericárdico.
Certos achados clínicos podem ser indicativos de uma causa específica da miocardite. Miocardite infecciosa pode ser precedida por sintomas de febre, mialgias e outros sintomas, dependendo do patógeno exato. Miocardite relacionada à hipersensibilidade ou fármacos pode ser acompanhada por exantema. Linfonodos aumentados podem ser indicativos de sarcoidose como etiologia de base. Insuficiência cardíaca e arritmias fulminantes podem ser indicativos da miocardite de células gigantes.
Miocardite pode ser aguda, subaguda ou crônica. Não existem períodos específicos de tempo para cada fase. A fase aguda tipicamente dura alguns dias, enquanto a fase subaguda dura semanas a meses. Se a miocardite não resolver após alguns meses, torna-se crônica. Em alguns casos, a miocardite pode levar à cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia dilatada A cardiomiopatia dilatada é uma disfunção miocárdica que provoca insuficiência cardíaca, na qual há predomínio de dilatação ventricular e disfunção sistólica. A sintomatologia compreende dispneia... leia mais .
Causas da miocardite
ECG e enzimas cardíacas
Exames cardíacos de imagem
Às vezes, biópsia endomiocárdica
Testes para identificar a causa
Deve-se suspeitar de miocardite quando outros pacientes de outra forma saudáveis sem fatores de risco cardíaco apresentam sintomas de insuficiência cardíaca ou arritmias. ECG, enzimas cardíacas e exames cardíacos de imagem não são específicos para miocardite, mas podem ser diagnósticos no contexto clínico apropriado.
ECG pode ser normal ou anormal em pacientes com miocardite. Anormalidades do segmento ST são comuns e podem mimetizar isquemia miocárdica. Ocorre às vezes elevação do segmento ST, mas achados mais comuns incluem alterações inespecíficas do segmento ST e onda T. Pacientes podem apresentar atrasos de condução e arritmias atriais ou ventriculares, incluindo taquicardia sinusal, taquicardia ventricular Taquicardia ventricular (TV) Taquicardia ventricular caracteriza-se por ≥ 3 batimentos ventriculares consecutivos com frequência ≥ 120 bpm. Os sintomas dependem da duração e variam de nenhum a palpitação, colapso hemodinâmico... leia mais e fibrilação ventricular Fibrilação ventricular (FV) Fibrilação ventricular causa tremor descoordenado do ventrículo sem contrações úteis. Acarreta síncope imediata e morte em minutos. O tratamento é a reanimação cardiopulmonar, incluindo desfibrilação... leia mais .
Enzimas cardíacas podem estar anormais em pacientes com miocardite aguda. Tanto a troponina cardíaca como a CK-MB (isoenzima de banda muscular de creatinoquinase) podem estar aumentadas pela necrose dos miócitos cardíacos.
Imagens cardíacas podem estar anormais em pacientes com miocardite. Ecocardiograma pode ser normal na miocardite precoce ou leve. Pode-se ver anormalidades no movimento da parede segmentar (mimetizando isquemia miocárdica). Também pode-se ver dilatação do ventrículo esquerdo e disfunção sistólica como na cardiomiopatia dilatada. Parâmetros de relaxamento diastólico estão frequentemente anormais na ecocardiografia. RM cardíaca está se tornando cada vez mais importante no diagnóstico da miocardite. A RM cardíaca dos pacientes com miocardite pode mostrar um padrão característico de realce tardio por gadolínio nas paredes subepicárdica e média do miocárdio (em contraste com a isquemia, na qual o realce tardio por gadolínio geralmente é subendocárdico, com extensão às paredes miocárdica-média e epicárdica). Outras características diagnósticas da miocardite na RM cardíaca são presença de edema miocárdico e hiperemia miocárdica em relação ao músculo esquelético.
Biópsia endomiocárdica mostrando infiltrado inflamatório do miocárdio com necrose de miócitos adjacentes é o padrão ouro para o diagnóstico da miocardite. Entretanto, esse exame tem baixa sensibilidade para o diagnóstico da miocardite devido a erros de amostragem. Portanto, um resultado positivo da biópsia é diagnóstico de miocardite, mas um resultado negativo não a descarta. Além disso, biópsia acarreta risco de complicações, incluindo ruptura miocárdica e morte, assim não é feita rotineiramente. Deve-se fazer biópsia endomiocárdica nos casos de insuficiência cardíaca fulminante, arritmias ventriculares ou bloqueio cardíaco ou se os resultados afetarem o tratamento (p. ex., se houver suspeita de miocardite de células gigantes em que o tratamento imediato pode diminuir as taxas de mortalidade).
Diagnóstico da causa
Após o diagnóstico da miocardite, efetuam-se exames para determinar a etiologia. Em um adulto jovem, previamente saudável, que apresenta sintomas de infecção viral e miocardite, normalmente é desnecessária avaliação extensa. A diferenciação entre miocardite viral e idiopática é difícil, dispendiosa e, geralmente, de pouca importância prática.
Hemograma completo (HC) é útil para avaliar a eosinofilia periférica, presente na miocardite por hipersensibilidade.
Cateterismo cardíaco Cateterismo cardíaco O catéterismo cardíaco é realizado pela introdução de um catéter através de artérias ou veias periféricas até as câmaras cardíacas, artérias pulmonares e veias arteriais coronarianas. O cateterismo... leia mais pode ser útil para descartar isquemia, uma vez que a miocardite pode mimetizar infarto do miocárdio Infarto agudo do miocárdio (IAM) Infarto agudo do miocárdio é necrose miocárdica resultante de obstrução aguda de uma artéria coronária. Os sintomas incluem desconforto torácico com ou sem dispneia, náuseas e/ou diaforese.... leia mais ou isquemia miocárdica.
Em outros casos, pode ser necessária biópsia do tecido miocárdico para estabelecer o diagnóstico. Colorações álcool-ácido resistentes do tecido miocárdico são essenciais se a tuberculose é uma possibilidade (miocardite por tuberculose pode ser agressiva e pode piorar rapidamente com corticoides). As amostras do miocárdio são examinadas em busca de células gigantes, típicas da miocardite de células gigantes e dos granulomas que ocorrem na sarcoidose.
Outros exames incluem reagentes de fase aguda, exames bioquímicos de rotina, culturas, testes autoimunes e, quando apropriado, exames para HIV, infecção por SARS-CoV-2 Covid-19 A covid-19 é uma doença respiratória causada pelo novo coronavírus SARS-CoV-2. A infecção pode ser assintomática ou apresentar sintomas que variam desde sintomas respiratórios superiores leves... leia mais , fixação de complemento para histoplasmose ou teste para a doença de Lyme (em áreas endêmicas) e testes de anticorpos contra coxsackievírus, vírus da influenza e estreptococos.
Tratamento da miocardite
Tratamento da insuficiência cardíaca e arritmias
Tratamento da doença subjacente
O tratamento da insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais é feito com diuréticos e nitratos para alívio dos sintomas. Nos casos da insuficiência cardíaca fulminante, bomba de balão intra-aórtico Terapia com dispositivos A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais (BBIA), dispositivo de assistência ventricular esquerda Terapia com dispositivos (DAVE) ou transplantação Transplante cardíaco O transplante cardíaco é uma opção para os pacientes com alguma das seguintes características e que permanecem em situação de risco de vida ou que apresentam sinais ou sintomas intoleráveis... leia mais podem ser necessários. O tratamento farmacológico em longo prazo da insuficiência cardíaca Fármacos para insuficiência cardíaca A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular (ver Insuficiência cardíaca). O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca (IC) envolve o alívio dos sintomas com Diuréticos... leia mais é feito com inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), betabloqueadores, antagonistas da aldosterona, bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) ou inibidor do receptor da angiotensina/neprilisina (IRAN). Tratam-se as arritmias atriais e ventriculares com terapia antiarrítmica Fármacos para arritmias A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo... leia mais . Pode-se tratar bloqueio cardíaco com estimulação temporária, mas pode exigir a inserção de marca-passo permanente se as anormalidades de condução persistirem.
Em geral, trata-se miocardite infecciosa com terapia de suporte para insuficiência cardíaca e arritmias associadas. A terapia antiviral não mostrou ser útil no tratamento da maioria das etiologias virais, mas nirmatrelvir e ritonavir podem ajudar a tratar a miocardite decorrente de infecção por SARS-CoV2 e oseltamivir pode ajudar a tratar a miocardite decorrente de influenza. Corticoides também podem ajudar a tratar a miocardite decorrente de infecção por SARS-CoV2. Pode-se tratar as etiologias bacterianas com antibióticos, mas isso não se mostrou eficaz, exceto possivelmente na fase infecciosa aguda. Deve-se tratar doença parasítica com fármacos antiparasitários apropriados.
Trata-se miocardite por hipersensibilidade pela interrupção imediata do fármaco causador ou cardiotoxina e, para miocardite por hipersensibilidade, terapia com corticoides. Pacientes com miocardite de células gigantes tiveram melhor sobrevida quando tratados com imunossupressores, geralmente corticoides e ciclosporina. Pode-se tratar miocardite causada por sarcoidose com corticoides.
Pontos-chave
A apresentação clínica da miocardite é variável, abrangendo desde sintomas subclínicos até insuficiência cardíaca fulminante, arritmias intratáveis e morte súbita cardíaca.
O diagnóstico frequentemente baseia-se em achados clínicos e testes não invasivos, incluindo RM cardíaca; fazer biópsia endomiocárdica se os pacientes apresentarem insuficiência cardíaca fulminante ou arritmias intratáveis ou se os resultados mudarem o tratamento.
Tratar pacientes com insuficiência cardíaca e arritmias; adiciona-se imunossupressão para a sarcoidose ou miocardite relacionada a fármacos e miocardite de células gigantes.