O transplante cardíaco é uma opção para os pacientes com alguma das seguintes características e que permanecem em risco de morte e que apresentam sintomas intoleráveis apesar do uso otimizado de medicamentos e dispositivos médicos.
Insuficiência cardíaca terminal
Cardiomiopatia hipertrófica ou outra cardiomiopatia
Há indicação de transplante para os pacientes que:
Não toleram a retirada de dispositivos temporários de assistência cardiológica após infarto do miocárdio ou cirurgia cardíaca sem relação com transplante
Têm sequelas cardíacas de algum distúrbio pulmonar com indicação de transplante de pulmão
As contraindicações absolutas para transplante cardíaco são (1):
Hipertensão pulmonar grave que não responde aos tratamentos pré-operatórios (embora o transplante coração-pulmão possa ser uma opção)
Incompatibilidade anatômica da artéria pulmonar central ou veias pulmonares (embora o transplante de coração-pulmão possa ser uma opção)
O uso excessivo de álcool e a má adesão à medicação
As contraindicações relativas incluem (1):
Idade > 70 anos
Obesidade
Doença sistêmica que limita a sobrevida: câncer; diabetes; doença pulmonar, renal, cerebrovascular
Transtornos infiltrativos locais ou sistêmicos (p. ex., sarcoma cardíaco, amiloidose)
Contraindicações gerais para transplante (p. ex., câncer ativo, infecção sistêmica não controlada, transtorno por uso de substâncias ativo, não adesão à terapia, expectativa de vida limitada por razões não relacionadas ao transplante) também devem ser consideradas.
Todo coração doado é proveniente de doadores com morte encefálica, que normalmente precisam ter < 70 anos, função cardíaca e pulmonar normal e não ter história de doença coronariana ou outras doenças cardíacas. O doador e o receptor devem ter tipos de sangue ABO e tamanho de coração compatíveis. A mortalidade na lista de espera pré-transplante foi de 8,5 mortes por 100 pessoas-ano nos Estados Unidos em 2023 (2).
(Ver também Visão geral do transplante.)
Dispositivos de assistência ventricular de ponte e de destino
Os dispositivos de assistência ventricular esquerda e coração artificial fornecem suporte hemodinâmico temporário para pacientes que aguardam transplante (ponte para transplante). Além disso, dispositivos de assistência ventricular são utilizados para tratar alguns pacientes que não são candidatos ao transplante (terapia de destino). A infecção, que pode iniciar no ponto de inserção na pele dos cabos, é uma preocupação. Outros riscos incluem insuficiência ventricular direita (aguda ou crônica), sepse, falha do dispositivo e tromboembolismo. Apesar dos riscos, existem pacientes que sobreviveram e que estão bem muitos anos após o implante desses dispositivos.
Referências gerais
1. Peled Y, Ducharme A, Kittleson M, et al. International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Evaluation and Care of Cardiac Transplant Candidates-2024. J Heart Lung Transplant. 2024;43(10):1529-1628.e54. doi:10.1016/j.healun.2024.05.010
2. Colvin MM, Smith JM, Ahn YS, et al. OPTN/SRTR 2023 Annual Data Report: Heart. Am J Transplant. 2025;25(2S1):S329-S421. doi:10.1016/j.ajt.2025.01.024
Procedimento para transplante de coração
Os corações dos doadores são preservados por armazenamento hipotérmico. Devem ser transplantados dentro de 4 a 6 horas. A perfusão cardíaca ex situ, um sistema de bomba in vitro que perfunde o coração doador explantado com o objetivo de melhorar a sobrevivência do enxerto e potencialmente prolongar a viabilidade do transplante > 4 a 6 horas, encontra-se em fase inicial de uso e desenvolvimento (1). Esses sistemas também possibilitaram o uso de enxertos cardíacos recuperados de doadores pós-parada cardíaca.
O receptor é colocado em uma bomba de desvio e o coração do receptor é removido, com preservação da parede atrial posterior direita in situ. O coração do doador é então transplantado de maneira ortotópica (na posição normal) com anastomoses das artérias aorta e pulmonar, bem como de veias pulmonares; uma anastomose única une a parede atrial posterior retida ao órgão do doador.
Os regimes imunossupressores variam, mas geralmente incluem anticorpos monoclonais anti-receptor IL-2, um inibidor da calcineurina e glicocorticoides (ver tabela Imunossupressores utilizados no tratamento da rejeição de transplante).
Referência sobre procedimentos
1. Wang L, MacGowan GA, Ali S, Dark JH. Ex situ heart perfusion: The past, the present, and the future. J Heart Lung Transplant. 2021;40(1):69-86. doi:10.1016/j.healun.2020.10.004
Complicações do transplante cardíaco
(Ver também Complicações pós-transplante.)
Rejeição
O pico de incidência de rejeição aguda se dá no 1º mês, diminui nos 5 meses subsequentes, atingindo o equilíbrio em 1 ano. Aproximadamente 15% dos receptores de transplante cardíaco em adultos apresentam um episódio de rejeição no primeiro ano após o transplante (1). Muitos pacientes são assintomáticos, mas alguns desenvolvem disfunção do ventrículo esquerdo ou arritmias atriais.
Como a lesão do enxerto pode ser irreversível e catastrófica, geralmente se realiza biópsia de miocárdio de vigilância uma vez por ano, determinando-se nas amostras o grau e a distribuição do infiltrado de células mononucleares e a presença de lesão aos miócitos. O diagnóstico diferencial é a isquemia perioperatória, a infecção por cytomegalovirus (CMV) e o infiltrado idiopático de células B (lesão de Quilty).
Pode-se classificar as manifestações clínicas da rejeição de acordo com o início e a duração (ver tabela Manifestações da rejeição do transplante cardíaco por categoria). A classificação histológica da rejeição vai de 1 a 4. A rejeição leve (grau 1) sem sequelas clínicas detectáveis não exige tratamento; a rejeição moderada ou grave (graus 2 a 4) ou a rejeição leve com sequelas clínicas é tratada com pulsoterapia com glicocorticoides (p. ex., metilprednisolona) e globulina antitimocitária conforme necessário. A escala de classificação da rejeição reflete graus progressivos de anormalidade no exame histológico de amostras de biópsia.
Manifestações de rejeição de transplante cardíaco por categoria*
Categoria de rejeição | Manifestações |
|---|---|
Hiperaguda | Choque cardiogênico |
Acelerada | Arritmia atrial, choque cardiogênico |
Aguda | Insuficiência cardíaca, arritmia atrial |
Crônica | Dispneia durante esforço, baixa tolerância a estresse |
*A maioria dos pacientes com rejeição de transplante de coração é assintomática. | |
Vasculopatia do aloenxerto cardíaco
A principal complicação a longo prazo do transplante de coração é vasculopatia do aloenxerto cardíaco, uma forma de aterosclerose que causa estenose difusa ou oblitera a luz dos vasos. Aproximadamente 30% dos pacientes adultos submetidos a transplante cardíaco desenvolvem algum grau de vasculopatia do aloenxerto cardíaco dentro de 5 anos após o transplante (2). Sua causa provavelmente é multifatorial e relacionada com a idade do doador, frio e isquemia de reperfusão, dislipidemia, imunossupressores, rejeição crônica e infecção viral (adenovírus em crianças, citomegalovírus em adultos).
Para a detecção precoce, realiza-se geralmente o teste de esforço de triagem ou angiografia coronariana com ou sem ultrassonografia intravascular na ocasião da biópsia do endomiocárdio.
O tratamento é a redução agressiva de lipídios com estatinas e o controle da hipertensão com bloqueadores dos canais de cálcio ou outros agentes (2).
Referências sobre complicações
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Mallah SI, Atallah B, Moustafa F, et al. Evidence-based pharmacotherapy for prevention and management of cardiac allograft vasculopathy. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(3):194-209. doi:10.1016/j.pcad.2020.03.007
Prognóstico para transplante de coração
As taxas de sobrevida 1 ano após o transplante cardíaco são estimadas em aproximadamente 90%; são de aproximadamente 80% em 5 anos (1).
Em geral, a causa de morte em 1 ano resulta de rejeição ou infecção aguda; após 1 ano, resulta com mais frequência de vasculopatia de aloenxerto cardíaco ou doença linfoproliferativa.
O estado funcional dos receptores de transplante cardíaco vivos > 1 ano é excelente; a capacidade de realizar exercícios permanece abaixo do normal, mas é suficiente para realizar as atividades da vida diária e pode aumentar ao longo do tempo com a reinervação simpática. Mais de 90% dos pacientes atingem a classe I da New York Heart Association com status cardíaco, e a maioria retorna ao trabalho em 1 ano após o transplante (2, 3).
Referências sobre prognóstico
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 18;81(15):1551. doi: 10.1016/j.jacc.2023.03.002]. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
2. Cramer CL, Marsh K, Krebs ED, et al. Long term employment following heart transplantation in the United States. J Heart Lung Transplant. 2023;42(7):880-887. doi:10.1016/j.healun.2022.12.025
3. Grady KL, Jalowiec A, White-Williams C. Patient compliance at one year and two years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17(4):383-394.
Pontos-chave
O transplante cardíaco é indicado para insuficiência cardíaca refratária.
O transplante cardíaco requer imunossupressão e cuidados vitalícios, mas tem um prognóstico razoável.
