A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn Doença de Crohn A doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica transmural que normalmente afeta o íleo distal e o colo, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrointestinal. Os sintomas incluem... leia mais e a colite ulcerativa Colite ulcerativa Colite ulcerativa é uma doença inflamatória ulcerativa crônica que surge na mucosa do colo, caracterizada com mais frequência por diarreia com sangue. Sintomas extraintestinais, particularmente... leia mais , é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal, que resulta em diarreia e dor abdominal.
A inflamação resulta de resposta imunitária celular na mucosa gastrointestinal. A etiologia precisa da doença inflamatória intestinal é desconhecida, mas evidências sugerem que a flora intestinal normal desencadeia inapropriadamente uma reação imunitária em pacientes com predisposição genética multifatorial (talvez envolvendo barreiras epiteliais anormais e defesas imunitárias da mucosa). Não se identificou qualquer fator dietético, ambiental ou infeccioso. A reação imunitária envolve a liberação dos mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, interleucinas e fator de necrose tumoral (FNT).
Embora a doença de Crohn e a colite ulcerativa sejam similares, elas podem ser diferenciadas em muitos casos (ver tabela ). Cerca de 10% dos casos de colite não são inicialmente distinguíveis e são denominados não classificados; se um espécime patológico cirúrgico não pode ser classificado, ele é chamado de colite indeterminada. O termo colite se aplica somente às doenças inflamatórias do colo (p. ex., colite ulcerativa, granulomatosa, isquêmica, por radiação e infecciosa). A colite espástica (mucosa) é um termo inadequado aplicado a uma doença funcional, síndrome do intestino irritável Síndrome do intestino irritável (SII) A síndrome do intestino irritável é caracterizada por desconforto ou dor abdominal recorrente com pelo menos duas das características a seguir: relação com evacuação, associação com alterações... leia mais .
Diferenciação entre doença de Crohn e colite ulcerativa
Doença de Crohn | Colite ulcerativa |
---|---|
Intestino delgado envolvido em 80% das vezes. | Doença é confinada ao colo. |
O reto é geralmente poupado; o envolvimento colônico é geralmentedo lado direito. | O reto é invariavelmente acometido; o envolvimento colônico é geralmente no lado esquerdo. |
Sangramento retal intenso é raro, exceto em 75 a 85% dos casos de colite de Crohn. | Sangramento retal significativo está sempre presente. |
Fístulas, massas e abscessos são comuns. | Não ocorrem fístulas. |
Lesões perianais são significativas em 25 a 35% dos casos. | Nunca ocorrem lesões perianais significativas. |
Em radiografias, a parede intestinal é afetada assimetricamente e de maneira segmentar, com áreas poupadas entre os segmentos afetados. | A parede intestinal é afetada simétrica e continuamente do reto proximal. |
A aparência endoscópica é irregular, com ulcerações discretas separadas por segmentos de mucosa com aparência normal. | A inflamação é uniforme e difusa. |
A inflamação microscópica e fissuras se estendem transmuralmente; a distribuição da lesões costuma ser altamente focal. | A inflamação é restrita à mucosa, exceto em casos graves. |
Granulomas epitelioides (tipo de sarcoidose) são detectados na parede intestinal ou linfonodos em 25 a 50% dos casos (patognomônicos). | Não ocorrem granulomas epiteliais típicos. |
Epidemiologia
A doença inflamatória intestinal (DII) afeta pessoas de todas as idades, mas geralmente começa antes dos 30 anos, com pico de incidência dos 14 aos 24 anos (1 Referências gerais A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal... leia mais ). A DII pode apresentar outro pico menor aos 50 e 70 anos de idade; entretanto, esse pico tardio pode incluir alguns casos de colite isquêmica.
A DII é mais comum entre pessoas de origem do norte da Europa e anglo-saxônica. É 2 a 4 vezes mais comum entre os descendentes de judeus asquenazes (aqueles da Europa Central ou Oriental) do que entre os brancos não judeus da mesma localização geográfica (2 Referências gerais A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal... leia mais ). A incidência é baixa na Europa central e do sul e ainda mais baixa na América do Sul, Ásia e África. Entretanto, a incidência vem aumentando em negros e latino-americanos que vivem na América do Norte. Ambos os sexos são igualmente afetados. Parentes de primeiro grau dos pacientes com DII têm um risco 4 a 20 vezes maior; seu risco absoluto pode chegar a 7%. A tendência familiar é muito maior na doença de Crohn do que na colite ulcerativa. Várias mutações gênicas conferem um risco maior da doença de Crohn (e algumas possivelmente relacionadas à colite ulcerativa) foram identificadas.
O tabagismo parece contribuir para o desenvolvimento e a exacerbação da doença de Crohn, mas diminui o risco de colite ulcerativa. A apendicectomia realizada para tratar a apendicite também parece diminuir o risco de colite ulcerativa. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem exacerbar a DII. Contraceptivos orais podem aumentar o risco de doença de Crohn. Alguns dados sugerem que a doença perinatal e a utilização de antibióticos na infância podem estar associados a um maior risco de DII.
Por razões pouco claras, as pessoas com melhor nível socioeconômico podem ter um maior risco de doença de Crohn.
Referências gerais
1. Bernstein CN, Rawsthorne P, Cheang M, et al: A population-based case control study of potential risk factors for IBD. Am J Gastroenterol 101(5):993-1002, 2006. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00381.x
2. Schiff ER, Frampton M, Semplici F, et al: A new look at familial risk of inflammatory bowel disease in the Ashkenazi Jewish population. Dig Dis Sci 63(11):3049-3057, 2018. doi: 10.1007/s10620-018-5219-9
Manifestações extraintestinais da doença inflamatória intestinal
Doença de Crohn e colite ulcerativa afetam outros órgãos além do intestino. A maioria das manifestações extraintestinais é mais comum na colite ulcerativa e colite de Crohn do que nos casos de doença de Crohn limitada ao intestino delgado. As manifestações extraintestinais da doença inflamatória intestinal são caracterizadas de 3 maneiras:
1. Doenças que geralmente acompanham (isto é, vêm e vão) surtos de DII: essas doenças incluem artrite periférica, episclerite Episclerite Episclerite é inflamação autolimitada, recorrente e, geralmente, idiopática do tecido episcleral que não ameaça a visão. Os sintomas são uma área localizada da hiperemia, irritação e lacrimejamento... leia mais , estomatite aftosa Estomatite aftosa recorrente Estomatite aftosa recorrente é uma condição comum em que úlceras arredondadas ou ovais dolorosas reaparecem na mucosa bucal. A etiologia não é clara. O diagnóstico é clínico. O tratamento é... leia mais e eritema nodoso Eritema nodoso Eritema nodoso é uma forma específica de paniculite caracterizada por nódulos subcutâneos sensíveis, de cor vermelha ou violácea, e palpáveis, na região anterior das pernas e, ocasionalmente... leia mais . A artrite tende a envolver grandes articulações e ser migratória e intermitente.
2. Doenças que claramente estão associadas com DII, mas aparecem de modo independente da atividade da DII: essas doenças incluem espondilite anquilosante Espondilite anquilosante Espondilite anquilosante é uma espondiloartropatia prototípica e uma doença sistêmica caracterizada por inflamação do esqueleto axial, das grandes, médias e pequenas articulações, dor lombar... leia mais , sacroileíte, uveíte Visão geral da uveíte A uveíte é definida como inflamação do trato uveal—íris, corpo ciliar e coroide. Mas a retina e o líquido dentro da câmara anterior e vítrea estão muitas vezes envolvidos. Cerca da metade dos... leia mais pioderma gangrenoso Pioderma gangrenoso O pioderma gangrenoso é uma doença crônica, progressiva, neutrofílica com necrose da pele, de etiologia desconhecida, geralmente associada a doenças sistêmicas ou, às vezes, a lesões da pele... leia mais e colangite esclerosante primária Colangite esclerosante primária (CEP) A colangite esclerosante primária consiste em uma inflamação irregular, com fibrose e estreitamentos do ducto biliar, que não tem uma causa conhecida. Entretanto, 80% dos pacientes com CEP também... leia mais . A espondilite anquilosante é mais comum nos pacientes de DII com antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27). A maioria dos pacientes com envolvimento da coluna ou do sacroilíaco tem evidência de uveíte e vice-versa. A colangite esclerosante primária, que é um fator de risco de câncer do trato biliar, está fortemente associada à colite ulcerativa ou colite de Crohn. A colangite pode aparecer antes ou concomitantemente com doença intestinal ou mesmo 20 anos depois da colectomia. A doença hepática (p. ex., esteatose hepática, hepatite autoimune, pericolangite e cirrose) ocorre em 3 a 5% dos pacientes, embora anormalidades mínimas nos testes hepáticos sejam mais comuns. Algumas dessas condições (p. ex., colangite esclerosante primária) podem preceder a DII em muitos anos e, quando diagnosticadas, devem ser seguidas de investigação imediata para eventual DII associada.
3. Doenças que são consequências da fisiologia intestinal rompida: essas doenças ocorrem principalmente na doença de Crohn grave do intestino delgado. A má absorção Visão geral da má absorção A má absorção é a assimilação inadequada de substâncias alimentares em razão de defeitos na digestão, na absorção e no transporte. A má absorção pode afetar macronutrientes (p. ex., proteínas... leia mais pode ser secundária a ressecções ileais extensas, causando deficiências de vitaminas solúveis em gordura, vitamina B12 ou minerais, resultando em anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, distúrbios de coagulação e desmineralização óssea. Em crianças, má absorção retarda o crescimento e desenvolvimento. Outras alterações incluem cálculos urinários secundários ao excesso de absorção do oxalato da dieta, hidroureter e hidronefrose secundários à compressão pelo processo inflamatório intestinal, cálculos biliares secundários à falha de reabsorção de sais biliares pelo íleo inflamado e amiloidose secundária ao longo processo inflamatório e supurativo.
A doença tromboembólica pode ocorrer como resultado de múltiplos fatores nas 3 categorias.
Tratamento da doença inflamatória intestinal
Cuidados de suporte
Agentes com pequenas moléculas Agentes com pequenas moléculas Muitas classes de medicamentos são úteis para doença inflamatória intestinal. Os detalhes de sua seleção e uso são discutidos para cada doença (Ver Tratamento de doença de Crohn e tratamento... leia mais [p. ex., inibidor da Janus quinase, moduladores do receptor da esfingosina-1-fosfato ([S1P)]
Algumas vezes, antibióticos Antibióticos Muitas classes de medicamentos são úteis para doença inflamatória intestinal. Os detalhes de sua seleção e uso são discutidos para cada doença (Ver Tratamento de doença de Crohn e tratamento... leia mais (p. ex., metronidazol, ciprofloxacino) e probióticos Probióticos Muitas classes de medicamentos são úteis para doença inflamatória intestinal. Os detalhes de sua seleção e uso são discutidos para cada doença (Ver Tratamento de doença de Crohn e tratamento... leia mais
Muitas classes de medicamentos são úteis na DII. Os detalhes de sua escolha e uso são discutidos em cada doença e em Medicamentos para doença inflamatória intestinal Medicamentos para doença inflamatória intestinal Muitas classes de medicamentos são úteis para doença inflamatória intestinal. Os detalhes de sua seleção e uso são discutidos para cada doença (Ver Tratamento de doença de Crohn e tratamento... leia mais .
Cuidados de suporte
Muitos pacientes e suas famílias são interessados em dieta e controle do estresse. Embora existam relatos incidentais de melhora clínica com certas dietas, incluindo uma com restrição rígida de ingestão de carboidratos, ensaios controlados não demonstraram nenhum benefício consistente. O tratamento do estresse pode ser útil.
Manutenção da saúde na doença inflamatória intestinal
Imunizações
Pacientes com DII devem receber anualmente vacinação contra influenza Vacina contra influenza Com base nas recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), as vacinas contra influenza são modificadas anualmente de modo a incluir as... leia mais e vacinação antipneumocócica Vacina pneumocócica Doença pneumocócica (p. ex., otite média, pneumonia, sepse, meningite) é causada por alguns dos mais de 90 sorotipos de Streptococcus pneumoniae (pneumococos). As vacinas são direcionadas... leia mais . Aqueles com ≥ 19 anos de idade devem receber a vacina recombinante contra o herpes-zóster Vacina contra herpes-zóster Catapora (varicela) e herpes-zóster são causados pelo vírus zóster da varicela; a catapora é a fase invasiva aguda do vírus, e o herpes-zóster representa a reativação da fase latente. Para informações... leia mais (1 Referência sobre manutenção da saúde A doença inflamatória intestinal, que abrange a doença de Crohn e a colite ulcerativa, é um quadro recidivante caracterizado pela inflamação crônica em vários locais do trato gastrointestinal... leia mais ). Quando possível, deve-se administrar essa vacina antes de iniciar a terapia imunossupressora.
Deve-se administrar vacinas de rotina como tétano-difteria Vacina contra tétano-difteria Uma vacina apenas contra tétano está disponível, mas a vacina contra tétano é tipicamente combinada com as vacinas contra difteria e/ou coqueluche. A vacina contra difteria está disponível em... leia mais , hepatite A Vacina contra hepatite A (HepA) Há duas vacinas contra hepatite A; ambos fornecem proteção a longo prazo contra hepatite A. Para informações adicionais, ver Hepatitis A Advisory Committee on Immunization Practices Vaccine... leia mais , hepatite B Vacina contra hepatite B (HepB) A vacina contra hepatite B é 80 a 100% eficaz na prevenção de infecções ou hepatite B clínica em pessoas que completam a série vacinal. Para informações adicionais, ver Hepatitis B Advisory... leia mais e papilomavírus humano Vacina contra o papilomavírus humano (HPV) Infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais comum. O HPV pode causar verrugas cutâneas, verrugas genitais ou certos tipos de câncer, dependendo do tipo... leia mais de acordo com as diretrizes do Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a Canadian Association of Gastroenterology recomendam que os pacientes com DII, incluindo aqueles sob terapia imunossupressora, recebam uma vacina contra covid-19 Vacina contra covid-19 As vacinas contra a covid-19 fornecem proteção contra a covid-19, a doença causada pela infecção pelo vírus SARS-CoV-2. A vacinação é a estratégia mais eficaz para prevenir doenças graves e... leia mais de RNAm.
Exames de rastreamento
Pacientes do sexo feminino que não estão recebendo terapia imunossupressora devem fazer exames para câncer cervical Rastreamento e prevenção do câncer de colo do útero Câncer de colo do útero é uma neoplasia ginecológica comum e uma das principais causas de morte por câncer em países com baixa e média renda ( 1, 2). Há métodos eficazes de rastreamento e prevenção... leia mais a cada 3 anos. Pacientes que estão recebendo terapia imunossupressora devem fazer esses exames anualmente.
Deve-se pesquisar em todos os pacientes que estão tomando ou planejam tomar fármacos imunomoduladores ou agentes biológicos câncer de pele Visão geral do câncer de pele O câncer de pele é o tipo mais comum de câncer; a maioria surge em áreas em que a pele é exposta ao sol. Cânceres de pele podem ser encontrados em qualquer local do corpo, mas são mais comumente... leia mais anualmente.
Pacientes em risco de osteoporose Fatores de risco A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais devem ser submetidos à densitometria óssea por absorciometria de duplo feixe de raios X (DXA) Densitometria óssea com absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais .
Referência sobre manutenção da saúde
1. Neil Murthy, A. Patricia Wodi, Sybil Cineas, et al: Recommended adult immunization schedule, United States, 2023. Ann Intern Med 176:367-380, 2023. doi:10.7326/M23-0041
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): informações sobre recomendações e diretrizes de vacinação de rotina e atualizações específicas relacionadas com vacinas
Canadian Association of Gastroenterology: Clinical practice guideline for immunizations in patients with inflammatory bowel disease—Part 2: Inactivated vaccines (2021)