Várias classes de medicamentos são utilizadas para tratar doença inflamatória intestinal (DII). Os detalhes de sua seleção e uso são discutidos para cada doença (ver Tratamento da Doença de Crohn, Tratamento da Colite Ulcerativa). A classificação de medicamentos está listada na tabela ).
Medicamentos para doença inflamatória intestinal
Categoria | Mecanismo | Medicamento |
|---|---|---|
Glicocorticoides | Regulação da expressão gênica | Hidrocortisona (IV) Metilprednisolona (IV) Prednisona (oral) Prednisolona (oral) Budesonida (oral) Budesonida MMX (comprimidos com revestimento entérico de liberação lenta) Hidrocortisona (enema ou espuma) |
Imunomoduladores (antimetabólitos) | Tiopurinas | Azatioprina 6-Mercaptopurina (6MP) |
Antifolato | Metotrexato | |
Agentes biológicos | Anticorpos anti-TNF | Infliximabe Adalimumabe Certolizumabe Golimumabe |
Anticorpos contra moléculas de adesão leucocitária | Vedolizumabe Natalizumabe | |
Anti-IL-23 e anticorpos relacionados | Miriquizumabe Risankizumabe Ustequinumabe (anti-IL 12/23) Guselcumabe (anti-subunidade p19 da IL-23) | |
Moléculas pequenas | Inibidores da Janus quinase (JAK) | Tofacitinibe Upadacitinibe |
Moduladores do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P) | Ozanimode Etrasimode | |
Outros imunossupressores | Inibidores da calcineurina | Ciclosporina Tacrolimo |
(Ver também Visão geral da doença inflamatória intestinal.)
5-Ácido aminossalicílico (mesalamina 5-ASA)
Utiliza-se 5-ASA (mesalamina) principalmente como medicamento de primeira linha para indução e manutenção da remissão na colite ulcerativa de leve a moderada (1).
O 5-AAS bloqueia a produção de prostaglandinas e leucotrienos e tem outros efeitos benéficos na cascata inflamatória. Como o 5-AAS só é ativo intraluminarmente e é rapidamente absorvido pelo intestino delgado proximal, ele deve ser formulado para retardar a absorção quando administrado por via oral.
Sulfassalazina, o agente original nessa classe, retarda a absorção formando um complexo de 5-AAS com uma sulfa, a sulfapiridina. O complexo é clivado pela flora bacteriana no íleo distal e colo, liberando o 5-AAS. A porção da sulfa, porém, causa inúmeros efeitos adversos (p. ex., náuseas, dispepsia, cefaleia), interfere na absorção de ácido fólico e, ocasionalmente, provoca reações adversas graves (p. ex., anemia hemolítica ou agranulocitose e, raramente, hepatite, pneumonite ou miocardite). A diminuição reversível do número e da motilidade dos espermatozoides ocorre em até 80% dos homens. Se utilizada, a sulfassalazina deve ser administrada com alimentos. Os pacientes devem ingerir diariamente suplementos de folato (1 mg por via oral) e realizar hemogramas e testes hepáticos a cada 6 a 12 meses. A nefrite intersticial aguda secundária à mesalamina ocorre raramente; o monitoramento periódico da função renal é aconselhável porque a maior parte dos casos é reversível se reconhecidos precocemente.
Medicamentos que formam um complexo 5-AAS com outros veículos parecem ser quase igualmente eficazes, mas têm menos efeitos adversos (2). A olsalazina (um dímero do 5-AAS) e a balsalazida (5-AAS conjugado com um composto inativo) são quebradas pelas azorredutases bacterianas (como a sulfassalazina). Esses fármacos são ativados principalmente no cólon e são menos eficazes para doenças do intestino delgado proximal. A olsalazina às vezes causa diarreia, em especial nos pacientes com pancolite. O problema é minimizado com escalonamento da dose e administração junto com a dieta.
Outras formulações de 5-AAS utilizam revestimentos de liberação retardada e/ou prolongada para atrasar a liberação do fármaco até a entrada no íleo distal e no cólon. As formulações combinadas de liberação retardada e liberação prolongada podem ser administradas uma vez ao dia; sua dosagem menos frequente pode melhorar a adesão do paciente ao esquema farmacológico. Todas essas formulações do 5-AAS são aproximadamente equivalentes do ponto de vista terapêutico.
O 5-ASA também está disponível como um supositório ou enema para proctite e doença do colo do lado esquerdo. Essas preparações retais são eficazes tanto para o tratamento agudo como para a manutenção a longo prazo na proctite e proctosigmoidite e têm benefício incremental em combinação com 5-ASA oral. Os pacientes que não toleram enemas em decorrência de uma irritação retal devem receber 5-AAS na forma de espuma.
Referências sobre ácido 5-aminossalicílico
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Ko CW, Singh S, Feuerstein JD, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Management of Mild-to-Moderate Ulcerative Colitis. Gastroenterology. 2019;156(3):748-764. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.009
Glicocorticoides
Glicocorticoides, começando em doses altas, são úteis para episódios agudos da maioria das formas de DII. Embora sejam úteis para a indução da remissão, os glicocorticoides geralmente não são apropriados para manutenção (1, 2).
Utiliza-se hidrocortisona IV ou metilprednisolona para doença grave; prednisona oral ou prednisolona pode ser utilizada para doença moderada a grave. O tratamento é mantido até a remissão dos sintomas (geralmente 7 a 28 dias) e então reduzido gradualmente a cada semana dependendo da resposta clínica, enquanto se institui terapia de manutenção com outros medicamentos. Os efeitos adversos do uso a curto prazo de glicocorticoides em altas doses incluem hiperglicemia, hipertensão, insônia, hiperatividade e episódios agudos de psicose.
Enemas ou espumas de hidrocortisona podem ser utilizados para proctites e doença do colo esquerdo; como uma solução de enema administrada uma ou duas vezes ao dia. Deve ser retido no intestino o máximo possível; a instilação à noite, com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com os quadris elevados pode prolongar a retenção e estender a distribuição. O tratamento, se eficaz, deve ser continuado diariamente por cerca de 2 a 4 semanas e então em dias alternados por 1 a 2 semanas, quando deve ser descontinuado gradualmente em 1 a 2 semanas.
Budesonida é um glicocorticoide com metabolismo hepático de primeira passagem alto (> 90%); assim, a administração oral pode ter um efeito significativo sobre a doença do trato gastrointestinal, mas com supressão suprarrenal mínima. Budesonida pode ser eficaz na manutenção da remissão por 8 semanas, mas ainda não mostrou ser eficaz como terapia de manutenção. O medicamento está disponível para doença de Crohn do intestino delgado, e uma forma com revestimento entérico e liberação retardada (budesonida MMX) está disponível para colite ulcerativa esquerda leve a moderada (2). Também está disponível na forma de enema ou espuma retal.
Todos os pacientes que iniciaram o tratamento com glicocorticoides (incluindo budesonida) devem receber vitamina D oral de 400 a 800 unidades/dia e cálcio de 1.200 mg/dia. Deve-se utilizar glicocorticoides com cautela em pacientes com doença hepática crônica, incluindo cirrose, porque a biodisponibilidade e os efeitos clínicos podem ser potencializados.
Referências sobre glicocorticoides
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
Medicamentos imunomoduladores
Os antimetabólitos azatioprina e 6-mercaptopurina (tiopurinas), bem como o metotrexato, são utilizados em terapia combinada com agentes biológicos e para terapia de manutenção em pacientes com doença de Crohn nos quais a remissão foi induzida com glicocorticoides (1, 2). Em geral, não são utilizados como monoterapia para indução de remissão.
Azatioprina e 6-mercaptopurina
A azatioprina e seu metabólito 6-mercaptopurina inibem a função das células T e podem induzir apoptose de células T. São eficazes a longo prazo e podem diminuir a necessidade de glicocorticoides e manter a remissão por anos. Estes fármacos muitas vezes precisam de 1 a 3 meses para produzir benefícios clínicos, de modo que os glicocorticoides não podem ser interrompidos completamente até pelo menos o segundo mês. A dosagem varia dependendo do metabolismo individual. Deve-se reduzir a dose de azatioprina ou 6-mercaptopurina em 50% e ajustada com base na resposta clínica e monitoramento hematológico em pacientes que são metabolizadores intermediários.
Os efeitos adversos mais comuns são leucopenia, náuseas, vômitos, diarreia e mal-estar. Os sinais de supressão medular devem ser monitorados com hemogramas regulares (duas vezes/semana durante 1 mês, depois a cada 1 a 2 meses). Ocorrem pancreatite ou febre alta em aproximadamente 2 a 5% dos pacientes (3–5); ambos são uma contraindicação absoluta à readministração. Hepatotoxicidade é rara e pode ser avaliada por exames de sangue a cada 6 a 12 meses. Esses fármacos estão associados a maior risco de linfoma e cânceres cutâneos não melanomas.
Antes de iniciar esses medicamentos, os pacientes devem passar por testes para medir a atividade da tiopurina metiltransferase (TPMT), uma enzima que converte a azatioprina e a 6-mercaptopurina em seus metabólitos ativos 6-tioguanina (6-TG) e 6-metilmercaptopurina (6-MMP). Os pacientes também devem passar por testes de genotipagem para conhecer as variantes de baixa atividade dessa enzima. Depois de iniciar esses fármacos, é útil medir os níveis de 6-TG e 6-MMP para ajudar a garantir dosagens seguras e eficazes. A eficácia terapêutica se correlaciona com níveis de 6-TG entre 230 e 450 picomoles por 8 x 108 eritrócitos. Pode ocorrer mielotoxicidade quando os níveis de 6-TG forem > 450. Pode ocorrer hepatotoxicidade quando os níveis de 6-MMP forem > 5.700 picomoles por 8 × 108 eritrócitos. As concentrações dos metabólitos também são úteis em pacientes não responsivos para distinguir a falta de adesão da resistência.
Metotrexato
O metotrexato é eficaz para muitos pacientes com doença de Crohn refratária a corticoides ou dependentes de corticoides, mesmo aqueles que não respondem à azatioprina ou 6-mercaptopurina.
Os efeitos adversos incluem náuseas e vômitos e alterações em estes hepáticos sem sintomas. Folato, 1 mg por via oral uma vez ao dia, pode diminuir alguns dos efeitos adversos. Tanto mulheres quanto homens em uso de metotrexato devem garantir que a parceira utilize um método de contracepção altamente eficaz (dispositivo intrauterino, implante contraceptivo subdérmico) ou eficaz (método contraceptivo hormonal oral, vaginal, transdérmico ou intramuscular) (6, 7). Além disso, as mulheres e, talvez, seus parceiros devem parar de tomar metotrexato por pelo menos 3 meses antes de tentativas de gestação. Deve-se fazer hemogramas completos e testes hepáticos, com albumina, mensalmente durante os 3 primeiros meses do tratamento e, então, a cada 8 a 12 semanas durante o tratamento. Uso de álcool, hepatites B e C, obesidade, diabetes e, possivelmente, psoríase são fatores de risco de toxicidade hepática. Preferencialmente, os pacientes com essas condições não devem ser tratados com metotrexato. Biópsias hepáticas pré-tratamento não são recomendadas; são realizadas se os resultados de 6 de 12 testes efetuados em um período de 1 ano mostrarem níveis elevados de aspartato aminotransferase (AST). Mielossupressão, toxicidade pulmonar e nefrotoxicidade também podem ocorrer no tratamento com metotrexato.
Ciclosporina e tacrolimo
Ciclosporina, que bloqueia a ativação de linfócitos, pode ser benéfica para pacientes com colite ulcerativa grave não responsiva a glicocorticoides e agentes biológicos que, do contrário, podem exigir colectomia (2). Seu único uso bem documentado na doença de Crohn é para pacientes com fístulas refratárias ou piodermite (1). O uso de longo prazo (> 6 meses) é contraindicado pelos múltiplos efeitos adversos (p. ex., toxicidade renal, convulsões, infecções oportunistas, hipertensão, neuropatia). Em geral, pacientes com colite ulcerativa grave que não respondem a glicocorticoides e agentes biológicos não recebem ciclosporina, a menos que haja razão para evitar a opção mais segura e curativa da colectomia. Se esse medicamento for utilizado, os níveis sanguíneos de vale (trough) devem ser mantidos entre 200 e 400 ng/mL (166 a 333 nmol/L) e a profilaxia para Pneumocystis jirovecii deve ser considerada durante o período de tratamento concomitante com glicocorticoide, ciclosporina e antimetabólito.
Tacrolimo, um imunossupressor inibidor da calcineurina também utilizado em pacientes que sofreram transplantes, parece ser tão eficaz quanto a ciclosporina e pode ser considerado para uso em pacientes com colite ulcerativa grave ou refratária que não exigem hospitalização (2). Deve-se manter níveis séricos mínimos entre 10 e 15 ng/mL (12 a 25 nmol/L). Pode-se administrar tacrolimo para o tratamento a curto prazo de fístulas perianais e cutâneas na doença de Crohn.
Referências sobre medicamentos imunomoduladores
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
3. Weersma RK, Peters FT, Oostenbrug LE, et al. Increased incidence of azathioprine-induced pancreatitis in Crohn's disease compared with other diseases. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20(8):843-850. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02197.x
4. Wintzell V, Svanström H, Olén O, Melbye M, Ludvigsson JF, Pasternak B. Association between use of azathioprine and risk of acute pancreatitis in children with inflammatory bowel disease: a Swedish-Danish nationwide cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(3):158-165. doi:10.1016/S2352-4642(18)30401-2
5. Bermejo F, Lopez-Sanroman A, Taxonera C, et al. Acute pancreatitis in inflammatory bowel disease, with special reference to azathioprine-induced pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(5):623-628. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03746.x
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(4):461-488. doi:10.1002/acr.24130
7. National Library of Medicine: Daily Med. METHOTREXATE solution. Accessed December 9, 2025.
Agentes biológicos
Agentes biológicos são moléculas grandes (> 1 quilodalton) e complexas, produzidas em células vivas.
Anti-TNF
Infliximabe, certolizumabe e adalimumabe são anticorpos contra fator de necrose tumoral (TNF). O infliximabe, o certolizumabe e o adalimumab são úteis na doença de Crohn, particularmente para prevenir ou retardar a recorrência pós-operatória. Infliximabe, adalimumabe e golimumabe são benéficos na colite ulcerativa para o tratamento da doença refratária ou corticosteroidedependente (1). Pacientes intolerantes ou que perderam a resposta inicial a qualquer um dos inibidores de TNF mencionados acima podem responder a um medicamento anti-TNF diferente.
O infliximabe é eficaz para a doença de Crohn e colite ulcerativa e é administrado como infusão intravenosa única ao longo de 2 horas. Ele é seguido por infusões repetidas em 2 e 6 semanas. Subsequentemente, ele é administrado a cada 8 semanas. Para manter a remissão em muitos pacientes, senão na maioria, a dose precisa ser aumentada ou o intervalo precisa ser reduzido mais ou menos depois de um ano. O nível sérico terapêutico aceito é > 5 mcg/mL.
O adalimumab é eficaz para doença de Crohn e colite ulcerativa. Administra-se com uma dose inicial de 160 mg por via subcutânea e então 80 mg por via subcutânea em 2 semanas. Após essa dose, 40 mg por via subcutânea são dados a cada 2 semanas. O nível sérico terapêutico aceito é > 7,5 mcg/mL.
O certolizumabe é eficaz para uso na doença de Crohn. Administra-se por via subcutânea a cada 2 semanas, em três doses, e então a cada 4 semanas para manutenção. O nível sérico terapêutico aceito é > 20 mcg/mL.
O golimumab é eficaz para uso em pacientes com colite ulcerativa. É administrado com uma dose de carga inicial por via subcutânea, depois na semana 2 e, então, a cada 4 semanas.
A monoterapia com agentes anti-TNF é claramente eficaz para a indução e manutenção da remissão, mas alguns estudos sugerem melhores resultados quando os agentes anti-TNF são iniciados em combinação com uma tiopurina (p. ex., azatioprina) ou metotrexato (1). No entanto, dado o possível aumento dos efeitos adversos com a terapia combinada, as recomendações de tratamento devem ser individualizadas. A redução dos glicocorticoides pode começar após 2 semanas. Os efeitos adversos durante a infusão (reação de infusão) incluem reações de hipersensibilidade imediata (p. ex., exantema, prurido, às vezes reações anafiláticas), febre, calafrios, cefaleia e náuseas. Reações de hipersensibilidade tardia também ocorreram. Os fármacos anti-TNF administrados por via subcutânea (p. ex., adalimumabe) não causam reações de infusão, embora possam provocar eritema local, dor e prurido (reação no local de injeção).
A morte por sepse e outras infecções graves é um risco do uso de anti-TNF, portanto esses medicamentos são contraindicados quando há infecção bacteriana não controlada (2). Além disso, a reativação da tuberculose (TB) e da hepatite B tem sido atribuída aos fármacos anti-TNF (3); portanto, é necessário rastreamento para tuberculose latente (com testes tuberculínicos cutâneos e/ou ensaio de liberação de interferon-gama) e para hepatite B antes do tratamento. É aconselhável documentar a imunidade à varicela (4). Alguns médicos também recomendam testes sorológicos para o vírus Epstein-Barr e citomegalovírus.
Linfoma e possivelmente outros cânceres (p. ex., câncer de pele não melanoma), doença desmielinizante (p. ex., esclerose múltipla, neurite óptica), insuficiência cardíaca e toxicidade hepática e hematológica são outras potenciais preocupações em relação ao tratamento com fármacos anti-TNF.
Outros agentes biológicos
Vários anticorpos anti-interleucina e interleucinas imunossupressores também podem diminuir a resposta inflamatória e estão sendo estudados para doença de Crohn.
O vedolizumabe e o natalizumabe são anticorpos contra moléculas de adesão leucocitária. O vedolizumabe é usado para colite ulcerativa moderada a grave e doença de Crohn (1). A dose recomendada de vedolizumabe IV é administrada nas semanas 0, 2 e 6 e, posteriormente, a cada 8 semanas, ou administra-se vedolizumabe IV nas semanas 0 e 2 e, em seguida, por via subcutânea a cada 2 semanas, a partir da semana 6. Acredita-se que seu efeito limite-se ao intestino, tornando-o mais seguro do que o natalizumabe, que só é utilizado como um fármaco de 2ª linha por meio de um programa de restrição de prescrição para os casos mais refratários de doença de Crohn (5, 6). O nível sérico terapêutico aceito de vedolizumab é > 20 mcg/mL. Esses medicamentos podem causar reações de hipersensibilidade e aumentar o risco de infecções. Atualmente, o natalizumabe está disponível apenas por meio de um programa de uso restrito, pois aumenta o risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). O vedolizumabe tem risco teórico de LMP porque está na mesma classe de medicamentos que o natalizumabe.
O ustequinumabe, um anticorpo anti-IL-12/23, é usado para pacientes com doença de Crohn moderada a grave ou colite ulcerativa (1). A dose de ataque inicial é uma dose IV única baseada no peso. Após a dose de ataque, os pacientes recebem uma dose de manutenção por via subcutânea a cada 8 semanas.
Outra anticitocina, a anti-integrina, agentes com pequenas moléculas e fatores de crescimento estão sendo investigados, bem como o tratamento com leucoférese para depletar os imunócitos ativados.
O miricizumabe, um anticorpo anti-IL-23, é usado para pacientes com doença de Crohn moderada a grave ou colite ulcerativa (1). As enzimas hepáticas devem ser avaliadas no início e durante o tratamento. Efeitos adversos comuns incluem infecções do trato respiratório superior (resfriado comum, dor de garganta, sinusite), reações no local da injeção (como dor, vermelhidão, inchaço ou erupção cutânea), cefaleia, artralgia, exantema, infecções por herpes-vírus (p. ex., herpes labial) e elevação das enzimas hepáticas.
O risanquizumabe, um anticorpo anti-IL-23, é usado para pacientes com doença de Crohn moderada a grave ou colite ulcerativa (1). A dose de indução é administrada nas semanas 0, 4 e 8. A dose de manutenção é administrada por via subcutânea na 12ª semana e a cada 8 semanas depois disso. Recomenda-se o uso da dose mais baixa que mantém a remissão endoscópica. Testes hepáticos devem ser feitos no início e durante o período de indução.
O guselcumabe é um anticorpo monoclonal humano de imunoglobulina G1 lambda que se liga à subunidade p19 da proteína IL-23 e inibe sua ligação ao receptor de IL-23 na superfície celular. O guselcumabe é utilizado para o tratamento de pacientes adultos com doença de Crohn moderada ou grave ou colite ulcerativa (1, 5). Pode causar reações de hipersensibilidade e aumentar o risco de infecções, como nasofaringite, infecção do trato respiratório superior e elevação das enzimas hepáticas.
Biossimilares são medicamentos biológicos muito semelhantes a um produto biológico de referência. Biossimilares de medicamentos anti-TNF têm sido comercializados e utilizados de forma intercambiável com o agente biológico original.
Referências sobre agentes biológicos
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA. 2006;295(19):2275-2285. doi:10.1001/jama.295.19.2275
3. Baddley JW, Cantini F, Goletti D, et al. ESCMID Study Group for Infections in Compromised Hosts (ESGICH) Consensus Document on the safety of targeted and biological therapies: an infectious diseases perspective (Soluble immune effector molecules [I]: anti-tumor necrosis factor-α agents). Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 2:S10-S20. doi:10.1016/j.cmi.2017.12.025
4. Caldera F, Kane S, Long M, Hash JG. AGA Clinical Practice Update on Noncolorectal Cancer Screening and Vaccinations in Patients With Inflammatory Bowel Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(5):695-706. doi:10.1016/j.cgh.2024.12.011
5. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
6. National Library of Medicine: Daily Med. TYSABRI-natalizumab injection. Accessed November 18, 2025.
Moléculas pequenas
Moléculas pequenas são às vezes utilizadas no manejo da DII moderada a grave. São administrados por via oral e não têm a imunogenicidade associada aos anticorpos monoclonais.
O tofacitinibe é um agente de pequenas moléculas que inibe a atividade da enzima Janus quinase 1–3 e é usado para pacientes adultos com colite ulcerativa moderada a grave (1). Os potenciais efeitos adversos são aumento dos níveis de colesterol, diarreia, cefaleia, herpes-zóster (cobreiro), aumento da creatinofosfoquinase sérica, nasofaringite, exantema e IVRS. Outros efeitos adversos incomuns incluem câncer e infecções oportunistas.
O upadacitinibe é um agente de molécula pequena que inibe seletivamente a Janus quinase 1 utilizado para pacientes com doença de Crohn moderada a grave ou colite ulcerativa (1, 2). Isso inibe a sinalização relacionada à IL-6 e ao IFN-gama, resultando em menor efeito na depleção de células NK do que outros agentes de pequenas moléculas, como o tofacitinibe. A medicação deve ser interrompida se a remissão não for alcançada. Os efeitos adversos mais comuns são acne vulgar, foliculite, infecção do trato respiratório superior, hipersensibilidade, náuseas e dor abdominal. Em geral, os efeitos adversos são semelhantes aos de outros inibidores da Janus quinase (JAK) (p. ex., tofacitinibe). Toxicidade hematológica, como linfopenia, anemia e neutropenia, pode ocorrer, caso em que o medicamento deve ser descontinuado. Deve-se verificar o perfil lipídico 12 semanas após o início de um inibidor da JAK, devido à possibilidade de aumento da lipoproteína de baixa densidade. Os inibidores da JAK devem ser utilizados com cautela em pacientes com risco aumentado de perfuração gastrointestinal (p. ex., história de diverticulite). Eles também devem ser evitados em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses; em pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares (CV) maiores, como infarto do miocárdio, AVC ou morte; e em pessoas com ≥ 50 anos que apresentam pelo menos 1 fator de risco para doença cardiovascular (CV), especialmente se forem tabagistas atualmente ou tiverem sido no passado (3, 4).
O ozanimode é um modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P) e é utilizado em adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave (1). O ozanimode é contraindicado a pessoas que tiveram um infarto do miocárdio nos últimos 6 meses ou que têm outros problemas cardíacos, como angina instável ou insuficiência cardíaca. Esse fármaco também é contraindicado para pessoas com os seguintes distúrbios do sistema de condução cardíaco: bloqueio de 2º grau de Mobitz tipo II, bloqueio atrioventricular de 3º grau, síndrome do nó sinusal ou bloqueio sinoatrial, a menos que tenham marca-passo funcional (5). Deve-se evitar o ozanimode em pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses. Também deve-se evitar o ozanimode em pessoas com apneia do sono não tratada grave e naqueles em uso de um inibidor da monoamina oxidase. O ozanimode pode aumentar o risco de infecções, causar bradiarritmia, diminuir a contagem de linfócitos e provocar lesão hepática. ECG e testes de anticorpos contra o vírus varicela-zóster devem ser realizados antes do início do tratamento com ozanimod.
O etrasimodo é um modulador seletivo do receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) utilizado para o tratamento da colite ulcerativa de atividade moderada a grave (1). Atua modificando a resposta imunológica, reduzindo o movimento de linfócitos para o tecido inflamado, o que auxilia no controle da inflamação no trato gastrointestinal. Contudo, devido ao seu mecanismo de ação, pode causar imunossupressão, aumentando assim o risco de infecções, algumas das quais podem ser graves. O etrasimode pode causar leucopenia (redução do número de leucócitos), que geralmente se resolve em 4 a 5 semanas após a interrupção do medicamento. O medicamento é contraindicado em pacientes com história de infarto do miocárdio, angina do peito instável, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, insuficiência cardíaca descompensada que requer hospitalização ou insuficiência cardíaca de classe III ou IV, bem como naqueles com história ou presença de bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo Mobitz II ou de terceiro grau, síndrome do nó sinusal ou bloqueio sinoatrial, a menos que o paciente tenha um marca-passo funcional (6).
Referências sobre moléculas pequenas
1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
3. Zhong X, Luo J, Huang Y, Wang S, Huang Y. Cardiovascular safety of Janus kinase inhibitors: A pharmacovigilance study from 2012-2023. PLoS One. 2025;20(5):e0322849. Published 2025 May 12. doi:10.1371/journal.pone.0322849
4. National Library of Medicine: Daily Med. RINVOQ- upadacitinib tablet, extended release RINVOQ- upadacitinib solution. Accessed November 18, 2025.
5. National Library of Medicine: Daily Med. ZEPOSIA-ozanimod hydrochloride capsule ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK- ozanimod hydrochloride kit ZEPOSIA STARTER KIT- ozanimod hydrochloride kit. Accessed November 18, 2025.
6. National Library of Medicine: Daily Med. VELSIPITY- etrasimod tablet, film coated. Accessed November 18, 2025.
Antibióticos e probióticos
Antibióticos
Antibióticos podem ser úteis na doença de Crohn, especialmente para doença fistulizante e em combinação com infliximabe, mas têm uso limitado na colite ulcerativa, exceto em colite tóxica (1, 2). O metronidazol 500 a 750 mg por via oral 2 a 3 vezes ao dia por 4 a 8 semanas pode controlar a doença de Crohn leve e ajudar a cicatrizar fístulas. Entretanto, efeitos adversos (em particular a neurotoxicidade) muitas vezes podem impedir a complementação do tratamento. O ciprofloxacino, 500 a 750 mg por via oral 2 vezes por dia pode ser considerado menos tóxico. Alguns especialistas recomendam metronidazol e ciprofloxacino em combinação. A rifaximina, um antibiótico não absorvível, também pode ser benéfica como tratamento para a doença de Crohn ativa, contudo não há evidências suficientes para apoiar seu uso rotineiro (3).
Probióticos
Vários microrganismos não patogênicos (p. ex., Escherichia coli comensal, espécies de Lactobacillus e Saccharomyces) administrados diariamente atuam como probióticos e podem ser eficazes para prevenir a pouchite, mas outras funções terapêuticas ainda não foram claramente definidas (4, 5).
Referências sobre antibióticos e probióticos
1. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1225-1264. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003465
2. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol. 2025;120(6):1187-1224. Published 2025 Jun 3. doi:10.14309/ajg.0000000000003463
3. Prantera C, Scribano ML. Rifaximin and Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2013;19(42):7487-7488. doi:10.3748/wjg.v19.i42.7487
4. Barnes EL, Agrawal M, Syal G, et al. AGA Clinical Practice Guideline on the Management of Pouchitis and Inflammatory Pouch Disorders. Gastroenterology. 2024;166(1):59-85. doi:10.1053/j.gastro.2023.10.015
5. Summers RW, Elliott DE, Urban JF Jr, Thompson R, Weinstock JV. Trichuris suis therapy in Crohn's disease. Gut. 2005;54(1):87-90. doi:10.1136/gut.2004.041749
