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Pneumonia adquirida na comunidade

Por

Sanjay Sethi

, MD,

  • Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences
  • University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Pneumonia adquirida na comunidade é definida como pneumonia adquirida fora do hospital. Os patógenos mais comumente identificados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bactérias atípicas (i.e., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e espécies de Legionella) e vírus. Os sinais e sintomas compreendem febre, tosse, produção de escarro, dispneia, taquipneia e taquicardia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e em radiografia de tórax. O tratamento é com antibióticos escolhidos empiricamente. O prognóstico é excelente para os pacientes relativamente jovens e/ou para os indivíduos sadios, mas muitas pneumonias, em especial quando causadas por S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus e vírus influenza, são graves ou mesmo fatais para pacientes mais idosos e mais enfermos.

(Ver também Visão geral da pneumonia.)

Etiologia

Muitos microrganismos causam pneumonia adquirida na comunidade, incluindo bactérias, vírus e fungos. Os patógenos variam com a idade do paciente e com outros fatores (ver tabela Pneumonia adquirida na comunidade em adultos), mas a importância relativa de cada um como causa de pneumonia adquirida na comunidade é incerta, uma vez que a maioria dos pacientes não é submetida a exames completos e, mesmo com os exames, identificam-se etiologias específicas em < 50% dos casos.

As bactérias mais comuns são

As pneumonias causadas por clamídia e micoplasma são, muitas vezes, clinicamente indistinguíveis de outras causas.

Causas virais comuns são

  • Vírus sincicial respiratório (VSR)

  • Adenovírus

  • Vírus da influenza

  • Metapneumovírus

  • Vírus da parainfluenza

A sobreposição de infecção bacteriana pode dificultar a distinção entre infecção bacteriana e viral.

C. pneumoniae é responsável por 2 a 5% das pneumonias adquiridas na comunidade e é a 2ª causa mais comum de infecção pulmonar em indivíduos sadios com 5 a 35 anos de idade. C. pneumoniae é comumente responsável por surtos de infecção respiratória em famílias, dormitórios escolares e campos militares de treinamento. Acarreta forma relativamente benigna de pneumonia, que requer hospitalização com menos frequência. A pneumonia por Chlamydia psittaci (psitacose) é rara e ocorre em pacientes que possuem ou são frequentemente expostos a psitacídeos (i.e., papagaios, periquitos, araras).

Desde 2000, a incidência de infecções cutâneas por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA-AC) adquirido na comunidade aumentou significativamente. Em casos raros esse patógeno pode causar pneumonia cavitante grave e tende a afetar adultos jovens.

P. aeruginosa é uma causa especialmente comum de pneumonia em pacientes com fibrose cística, neutropenia, síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) avançada e/ou bronquiectasia.

Uma série de outros organismos causa infecção pulmonar em pacientes imunocompetentes. Em pacientes com pneumonia, uma história detalhada de exposições, viagens, animais de estimação, hobbies e outras exposições é essencial para levantar suspeitas de organismos menos comuns.

Febre Q, tularemia, antraz e peste são síndromes bacterianas incomuns em que a pneumonia pode ser uma característica proeminente. Tularemia, antraz e peste devem levantar a suspeita de bioterrorismo.

Adenovírus, vírus Epstein-Barr e vírus Coxsackie constituem viroses comuns, que raramente provocam pneumonia. A influenza sazonal raramente é capaz de provocar pneumonia viral direta, mas muitas vezes predispõe ao desenvolvimento de pneumonia bacteriana secundária grave. O vírus da varicela e o hantavírus causam infecção pulmonar como parte da varicela do adulto e síndrome pulmonar por hantavírus. Um coronavírus causa a síndrome respiratória aguda grave (SARS) e a síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS).

Os patógenos fúngicos comuns incluem Histoplasma capsulatum (histoplasmose) e Coccidioides immitis (coccidioidomicose). Patógenos fúngicos menos comuns incluem Blastomyces dermatitidis (blastomicose) e Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose). Pneumocystis jirovecii comumente causa pneumonia em pacientes que têm infecção pelo HIV ou estão imunossuprimidos (Pneumonia em pacientes imunocomprometidos).

Parasitas que causam infecção pulmonar em países desenvolvidos incluem Toxocara canis ou T. catis (toxocariose), Dirofilaria immitis (dirofilariose) e Paragonimus westermani (paragonimíase).

O S. pneumoniae e o MRSA podem causar pneumonia necrotizante.

Pneumonia em crianças

Em crianças, as causas mais comuns de pneumonia dependem da idade:

  • < 5 anos: mais frequentemente vírus; entre as bactérias, S. pneumoniae, S. aureus e S. pyogenes, são comuns

  • ≥ 5 anos: Mais frequentemente, as bactérias S. pneumoniae, M. pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae

Pneumonia em neonatos é discutida em outras partes.

Sinais e sintomas

Os sintomas compreendem mal-estar, resfriado, calafrio, tosse, dispneia e dor torácica. A tosse é tipicamente produtiva em crianças mais velhas e adultos e seca em lactentes, crianças mais jovens e idosos. Em geral, a dispneia é leve e relacionada com o esforço, estando raramente presente no repouso. A dor torácica é pleurítica e adjacente à área infectada. A pneumonia pode se manifestar como dor abdominal superior quando a infecção do lobo inferior irrita o diafragma. Sintomas GI (náuseas, vômitos, diarreia) também são comuns. Os sintomas tornam-se variáveis nos extremos das idades. A infecção em recém-nascidos pode se manifestar como irritabilidade e inquietação inespecíficas; nos idosos, a manifestação pode ser confusão e obnubilação.

Os sinais incluem febre, taquipneia, taquicardia, crepitações, sons respiratórios brônquicos, egofonia (alteração de E para A — ocorre quando, durante a ausculta, um paciente diz a letra "E" e o examinador ouve a letra "A"), e macicez à percussão. Sinais de derrame pleural também podem estar presentes. Batimento de asa de nariz, uso de músculos acessórios e cianose são comuns em crianças. A febre frequentemente está ausente em idosos.

Anteriormente, acreditava-se que os sinais e sintomas diferiam pelo tipo de patógeno. Por exemplo, considerava-se que os fatores que sugeriam uma pneumonia viral incluíssem um início gradual, prévios sintomas de infecção do trato respiratório superior (ITRS), achados difusos na ausculta e ausência de uma aparência tóxica. Os patógenos atípicos eram considerados mais prováveis quando o início era menos agudo e durante surtos comunitários conhecidos. Contudo, as manifestações nos pacientes com patógenos típicos e atípicos se sobrepõem consideravelmente. Além disso, nenhum sinal ou sintoma é sensível ou específico o suficiente para predizer o microrganismo. Os sinais e sintomas são ainda mais semelhantes com os de outras doenças pulmonares inflamatórias não infecciosas, como a pneumonite por hipersensibilidade e a pneumonia organizante.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

  • Consideração de diagnósticos alternativos (p. ex., insuficiência cardíaca, embolia pulmonar)

  • Às vezes, identificação do patógeno

O diagnóstico é suspeito com base na apresentação clínica e infiltrado visto na radiografia do tórax. Quando há alta suspeita clínica de pneumonia e a radiografia de tórax não revela um infiltrado, recomenda-se fazer uma tomografia computorizada (TC) ou repetir a radiografia torácica em 24 a 48 horas.

O diagnóstico diferencial em pacientes com sintomas semelhantes aos da pneumonia inclui bronquite aguda e exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que pode ser distinguida de pneumonia pela ausência de infiltrados na radiografia de tórax. Outras doenças devem ser consideradas, particularmente quando os achados são inconsistentes ou não típicos, como insuficiência cardíaca, pneumonia em organização e pneumonite por hipersensibilidade. O erro diagnóstico mais grave é embolia pulmonar, que pode ser mais provável nos pacientes com dispneia de início agudo, pouca secreção, sem infecção do trato respiratório superior associada ou sintomas sistêmicos e fatores de risco de tromboembolia (ver tabela Fatores de risco de trombose venosa profunda); assim, deve-se considerar testar embolia pulmonar nos pacientes com esses sintomas e fatores de risco.

Culturas quantitativas de espécimes obtidos via broncoscopia ou aspirados, se forem obtidas antes da administração de antibióticos, podem ajudar a distinguir entre uma colonização bacteriana (i.e., presença de microrganismos em níveis que não provocam sintomas nem resposta imunitária) e uma infecção. No entanto, a broncoscopia geralmente só é feita em pacientes em ventilação mecânica ou naqueles com outros fatores de risco de microrganismos incomuns ou pneumonia complicada (p. ex., imunocomprometimento, falha no tratamento empírico).

A distinção entre pneumonias bacterianas e virais é desafiadora. Muitos estudos investigaram a utilidade de testes clínicos, exames de imagem e exames de sangue de rotina, mas nenhum teste é confiável o suficiente para fazer essa diferenciação.

Em pacientes ambulatoriais com pneumonia leve, nenhum exame diagnóstico adicional é necessário (ver tabela Estratificação de risco de pneumonia adquirida na comunidade). Pacientes com pneumonia moderada ou grave, leucometria, dosagem de eletrólitos, nitrogênio ureico sanguíneo (BUN) e creatinina ajudam a classificar o risco e a hidratação. Também deve-se fazer testes de oximetria de pulso e gasometria arterial (GSA) para avaliar a oxigenação. Para pacientes com pneumonia moderada ou grave que exigem hospitalização, realizam-se 2 séries de hemoculturas para avaliar se há bacteremia e sepse. A Infectious Diseases Society of America (IDSA) fornece um guia para os exames recomendados com base nos fatores demográficos e de risco do paciente (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Identificação do patógeno

A identificação do patógeno pode ser útil para orientar o tratamento e verificar a susceptibilidade das bactérias aos antibióticos. Contudo, por causa das limitações nos exames diagnósticos atuais e do sucesso do tratamento antibiótico empírico, os especialistas recomendam limitar as tentativas de identificação microbiológica (p. ex., culturas, testes para antígeno específico) a menos que os pacientes sejam de alto risco ou tenham complicações (p. ex., pneumonia grave, imunossupressão, asplenia, falha em responder ao tratamento empírico). Em geral, quanto mais leve a pneumonia, menos esses testes diagnósticos são necessários. Pacientes criticamente enfermos exigem os testes mais intensos, assim como pacientes com suspeita de organismos incomuns ou resistentes a antibióticos (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) e aqueles cuja doença está se agravando ou que não respondem ao tratamento em 72 h.

Os achados do raio-x de tórax geralmente não distinguem um tipo de infecção de outro, embora os seguintes achados sejam sugestivos:

  • Infiltrados multilobares sugerem infecção por S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.

  • Pneumonia intersticial (na radiografia torácica aparece como o aumento nas marcações intersticiais e opacidades reticulares subpleurais que aumentam do ápice às bases dos pulmões) sugere etiologia viral ou micoplasmática.

  • Pneumonia cavitária sugere S. aureus ou uma etiologia fúngica ou micobacteriana.

Achados da radiografia torácica na pneumonia

Hemoculturas, que muitas vezes são obtidas em pacientes hospitalizados por pneumonia, podem identificar patógenos bacterianos causadores se houver bacteremia. Cerca de 12% de todos os pacientes hospitalizados com pneumonia têm bacteremia; o S. pneumoniae é responsável por dois terços desses casos.

Testes de escarro podem incluir cultura e coloração de Gram para a identificação do patógeno, mas o valor desses testes é incerto porque os espécimes frequentemente estão contaminados com flora oral e o resultado diagnóstico geral é baixo. Independentemente disso, a identificação de um patógeno bacteriano nas culturas de escarro possibilita a realização de testes de sensibilidade. Obter amostras de escarro também possibilita a realização de testes para patógenos virais via testes para anticorpos por fluorescência direta ou teste por reação em cadeia da polimerase (PCR). Contudo, é necessário ter cuidado ao interpretar os resultados desses testes, porque 15% dos adultos saudáveis são portadores de um vírus respiratório ou potencial patógeno bacteriano. Em pacientes cuja condição está se deteriorando e naqueles que não respondem a antibióticos de amplo especto deve-se testar o escarro com colorações e culturas para micobactérias e fungos.

É possível obter amostras de escarro de forma não invasiva por expectoração simples ou após nebulização com solução salina hipertônica (escarro induzido) para pacientes incapazes de produzir escarro. Alternativamente, os pacientes podem ser submetidos à broncoscopia ou à aspiração endotraqueal, as quais podem ser facilmente realizadas pelo tubo endotraqueal de pacientes sob ventilação mecânica. Do contrário, a amostragem broncoscópica geralmente é feita apenas para pacientes com outros fatores de risco (p. ex., imunossupressão, falha no tratamento empírico).

Testes de urina a procura do antígeno Legionella e antígeno pneumocócico agora estão amplamente disponíveis. Esses testes são simples e rápidos e têm melhor sensibilidade e especificidade do que a cultura e coloração de Gram do escarro para esses patógenos. Pacientes com risco de pneumonia por Legionella (p. ex., gravemente enfermos, pacientes ambulatoriais que não responderam ao tratamento com antibióticos, presença de derrame pleural, abuso ativo de álcool, viagem recente) devem ser submetidos a exame de antígeno urinário de Legionella, que permanece positivo muito tempo após o início do tratamento, porém, detecta apenas L. pneumophila sorogrupo 1 (70% dos casos).

O teste do antígeno pneumocócico é recomendado para pacientes que estão gravemente enfermos; pacientes ambulatoriais que não responderam ao tratamento com antibióticos; ou que têm derrame pleural, que fazem uso abusivo de álcool, que têm doença hepática grave ou asplenia. Esse teste é especialmente útil se amostras de escarro adequadas ou hemoculturas não foram obtidas antes do início do tratamento com antibióticos. Um teste positivo pode ser utilizado para personalizar o tratamento com antibióticos, embora não forneça susceptibilidade antimicrobiana.

Prognóstico

A mortalidade a curto prazo está relacionada com a gravidade da doença. A mortalidade é menor que 1% em pacientes que são candidatos ao tratamento ambulatorial. A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados é cerca de 8%. A morte pode ser causada pela própria pneumonia, progressão para sepse ou exacerbação das doenças coexistentes. Em pacientes hospitalizados por pneumonia, o risco de morte é maior durante o ano após a alta hospitalar.

A mortalidade varia em certa medida de acordo com o patógeno. As taxas de mortalidade são mais altas com bactérias gram-negativas e MRSA-AC. Mas como esses patógenos são causas relativamente pouco frequentes de pneumonia, o S. pneumoniae continua sendo a causa mais comum de morte em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Patógenos atípicos como a Mycoplasma têm um bom prognóstico. A taxa de mortalidade é mais alta em pacientes que não respondem ao tratamento empírico inicial com antibióticos e naqueles cujo regime de tratamento não está em conformidade com as diretrizes.

Tratamento

  • Estratificação de risco de a determinação do local de atendimento

  • Antibióticos

  • Antivirais para a gripe ou a varicela

  • Medidas de suporte

Estratificação de risco

A estratificação de risco por meio de regras de predição de risco pode ser utilizada para estimar o risco de mortalidade e pode ajudar a orientar as decisões em relação à hospitalização. Essas regras foram usadas para identificar os pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente com segurança e os pacientes que precisam ser internados devido ao alto risco de complicações (ver tabelaEstratificação do risco da pneumonia adquirida na comunidade). Contudo, essas regras devem suplementar, não substituir, o julgamento clínico porque muitos fatores não representados, como a probabilidade de adesão, a capacidade de cuidar de si mesmo e o desejo de evitar a hospitalização, também devem influenciar as decisões de triagem. É necessária internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes que

  • Precisam de ventilação mecânica

  • Têm hipotensão (pressão arterial sistólica ≤ 90 mm Hg) que não responde à reposição volêmica

Outros critérios que tornam obrigatória a admissão à UTI incluem

  • Frequência respiratória > 30/min

  • Pao2/fracção de oxigênio inspirado (Fio2) < 250

  • Pneumonia multilobar

  • Pressão arterial diastólica < 60 mm Hg

  • Confusão

  • BUN > 19,6 mg/dL (7 mmol /L)

O Índice de Gravidade da Pneumonia (IGP) é a regra de predição mais estudada e validada. Mas como o IGP é complexo e requer diversas avaliações laboratoriais, regras mais simples como a CURB-65 normalmente são recomendadas para uso clínico. O uso dessas regras de predição levou a uma redução nas hospitalizações desnecessárias para os pacientes com doença mais leve.

No CURB-65, atribui-se 1 ponto a cada um dos seguintes fatores de risco:

  • Confusão mental

  • Uremia (ureia sanguínea ≥ 19 mg/dL)

  • Frequência respiratória > 30 respirações/min

  • PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg

  • Idade ≥ 65 anos

Os classificações podem ser utilizados da seguinte maneira:

  • 0 ou 1 pontos: o risco de morte é < 3%. O tratamento ambulatorial geralmente é apropriado.

  • 2 pontos: O risco de morte é de 9%. Deve-se considerar a hospitalização.

  • ≥ 3 pontos: O risco de morte é 15 a 40%. Indica-se a hospitalização e, especialmente em caso de 4 ou 5 pontos, considera-se a internação em uma UTI.

Tabela
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Estratificação de risco de pneumonia adquirida na comunidade (o Índice de Gravidade da Pneumonia)

Fator

Pontos

Dados demográficos do paciente

  • Homens

Idade (anos)

  • Mulheres

Idade (anos) – 10

Residente em casa de repouso

10

Doenças coexistentes

Câncer

30

Doença hepática

20

Insuficiência cardíaca

10

Doença cerebrovascular

10

Nefropatias

10

Exame físico

Estado mental alterado

20

Frequência respiratória ≥ 30 respirações/min

20

Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

20

Temperatura 40° C ou < 35° C

15

Frequência cardíaca 125 bpm

10

Resultados dos exames complementares

PH arterial < 7,35

30

Ureia sanguínea 30 mg/dL (11 mmol/L)

20

Sódio < 130 mmol/L

20

Glicemia ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L)

10

Hematócrito < 30%

10

Pao2< 60 mmHg ou

Saturação de oxigênio < 90%*

10

Derrame pleural

10

Pontos

Mortalidade

Recomendação

70

< 1%

Tratamento em regime ambulatorial

71-90

< 5%

Tratamento em regime ambulatorial

91-130

5−15%

Admitir

> 130

>15%

Admitir

*Muitos consideram a hipoxemia uma indicação absoluta de internação.

Considere internação para tratamentos agudo e subagudo, período de observação, terapia antibiótica intravenosa domiciliar ou visitas a casas de repouso para pacientes fragilizados, isolados ou que vivem em ambientes instáveis.

Adaptado de Pneumonia: New prediction model proves promising (AHCPR Publication No. 97-R031).

O escore SMART-COP pode ser utilizado para avaliar o risco de necessidade de suporte ventilatório ou vasopressor (1)).

Antimicrobianos

A antibioticoterapia é a base do tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. O tratamento apropriado envolve o início de antibióticos empíricos o mais rápido possível, preferivelmente 8 horas após as manifestações clínicas. Como os microrganismos são difíceis de identificar, o regime empírico antibiótico é selecionado com base na probabilidade dos patógenos e na gravidade da doença. Foram desenvolvidas diretrizes consensuais por muitas organizações profissionais e a mais amplamente utilizada está detalhada na tabela Community-Acquired Pneumonia in Adults (ver também Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). As diretrizes devem ser adaptadas aos padrões de suscetibilidade locais, formulários de fármacos e circunstâncias individuais dos pacientes. Se um patógeno for subsequentemente identificado, os resultados dos testes de sensibilidade a antibióticos podem ajudar a orientar quaisquer alterações no tratamento com antibióticos.

Para crianças, o tratamento depende da idade, vacinas anteriores, e se o tratamento é ambulatorial ou hospitalar. Para o tratamento ambulatorial, os tratamentos são ditados pela idade:

  • < 5 anos: amoxicilina ou amoxicilina/clavulanato é geralmente o fármaco de escolha. Se a epidemiologia sugere um patógeno atípico como a causa e os achados clínicos são compatíveis, pode-se usar no lugar um macrolídeo (p. ex., azitromicina, claritromicina). Alguns especialistas sugerem não usar antibióticos se as características clínicas sugerirem fortemente uma pneumonia viral.

  • ≥ 5 anos: amoxicilina ou (particularmente se um patógeno atípico não puder ser excluído) amoxicilina mais um macrolídeo. Amoxicilina/clavulanato também é uma alternativa. Se a causa parece ser um patógeno atípico, pode-se usar um macrolídeo isoladamente.

Para crianças tratadas em regime de internação, o tratamento com antibióticos tende a ser de mais amplo espectro e depende das vacinas anteriores recebidas pela criança:

  • Totalmente imunizadas (contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b): ampicilina ou penicilina G (alternativas são a ceftriaxona ou a cefotaxima). Se houver suspeita de MRSA, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.

  • Não totalmente imunizadas: ceftriaxona ou cefotaxima (uma alternativa é levofloxacina). Se houver suspeita de MRSA, adiciona-se vancomicina ou clindamicina. Se um patógeno atípico não puder ser excluído, adiciona-se um macrolídeo.

Com o tratamento empírico, 90% dos pacientes com pneumonia bacteriana melhoram. A melhora manifesta-se pela diminuição da tosse e dispneia, redução na febre, alívio da dor torácica e declínio na contagem de leucócitos. A não melhora deve levantar suspeita de

  • Um organismo incomum

  • Resistência ao antimicrobiano utilizado no tratamento

  • Empiema

  • Coinfecção ou superinfecção por um 2º agente infeccioso

  • Uma lesão endobrônquica obstrutiva

  • Imunossupressão

  • Foco metastático da infecção com redisseminação (no caso de infecção pneumocócica)

  • Não adesão ao tratamento (no caso de pacientes ambulatoriais)

Se nenhuma dessas condições pode ser comprovada, o fracasso do tratamento provavelmente decorre da inadequação das defesas do hospedeiro. Em caso de falha no tratamento, indica-se uma consulta com um especialista em doenças pulmonares e/ou infecciosas.

A terapia antiviral pode ser indicada para pneumonias virais específicas. A ribavirina não é utilizada rotineiramente contra a pneumonia por VSR em crianças ou adultos, mas pode ser utilizada ocasionalmente em crianças de alto risco com < 24 meses de idade.

O oseltamivir, 75 mg, VO, ou o zanamivir, 10 mg, inalável, 2 vezes/dia, iniciados dentro de 48 h do início dos sintomas e administrados durante 5 dias reduzem a duração e a gravidade dos sintomas em pacientes que desenvolveram infecção por influenza. Em pacientes hospitalizados com infecção por influenza confirmada, estudos observacionais sugerem benefícios mesmo 48 horas após o início dos sintomas.

O aciclovir, 5 a 10 mg/kg, por via intravenosa (IV), a cada 8 horas, para adultos, ou 250 a 500 mg/m2 de área de superfície corporal, IV, a cada 8 horas, para crianças, é recomendado para infecções pulmonares por varicela. Embora pneumonia viral pura ocorra, infecções bacterianas sobrepostas são comuns e exigem antibióticos direcionados contra S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus.

Radiografias de tórax para acompanhamento radiográfico devem ser obtidas 6 semanas após o tratamento, em pacientes com > 35 anos de idade; a persistência do infiltrado 6 semanas levanta a suspeita de tuberculose ou outra doença subjacente, possivelmente lesão endobrônquica maligna.

Tabela
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Pneumonia adquirida na comunidade em adultos

Grupo

Microrganismos prováveis

Tratamento empírico

I. Pacientes ambulatoriais — sem fatores modificantes

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios, diversos organismos (p. ex., espécies de Legionella, Mycobacterium tuberculosis, fungos endêmicos)

Macrolídeo (azitromicina, 500 mg, VO, 1 vez/dia e, em seguida, 250 mg, 1 vez/dia; claritromicina, 250 a 500 mg, VO, 2 vezes/dia); ou claritromicina de liberação prolongada, 1 g, 1 vez/dia

ou

Doxiciclina, 100 mg, VO, 2 vezes/dia (se houver alergia a macrolídeos)

II. Pacientes ambulatoriais — com fatores modificantes

S. pneumoniae, incluindo as formas resistentes a antibióticos; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infecção mista (bactéria + patógenos atípicos ou vírus); H. influenzae; Gram-negativos entéricos; vírus respiratórios; diversos organismos (p. ex., Moraxella catarrhalis, Legionella sp, anaeróbios [aspiração], M. tuberculosis, fungos endêmicos)

Betalactâmicos (cefpodoxima, 200 mg, VO, de 12/12 horas; cefuroxima, 500 mg, VO, de 12/12 horas; amoxicilina, 1 g, de 8/8 horas; amoxicilina/clavulanato, 875/125 mg, de 12/12 horas)

mais

Macrolídeo VO

ou

Fluoroquinolonas antipneumocócicas VO ou IV (isoladamente; p. ex., moxifloxacino [400 mg VO/IV a cada 24 h] gemifloxacino [320 mg VO/IV a cada 24 h], levofloxacino [750 mg VO/IV a cada 24 h].

III. Pacientes internados — não em unidade de terapia intensiva (UTI)

S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, infecção mista (bactéria + patógenos atípicos ou vírus), vírus respiratórios, espécies de Legionella, diversos organismos (p. ex., M. tuberculosis, fungos endêmicos, Pneumocystis jirovecii)

Azitromicina, 500 mg, IV, a cada 24 h

mais

Betalactâmicos, IV (cefotaxima, 1 a 2 g, de 8/8 horas ou 12/12 horas; ceftriaxona, 1 g, uma vez ao dia)

ou

Fluoroquinolona antipneumocócica VO ou IV (isolada)

IVA. Pacientes internados na UTI — sem fatores de risco de Pseudomonas

S. pneumoniae, incluindo as formas resistentes a antibióticos; espécies de Legionella; H. influenzae; Gram-negativos entéricos; Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; vírus respiratórios; diversos organismos (p. ex., C. pneumoniae, M. tuberculosis, fungos endêmicos)

Betalactâmicos, IV (cefotaxima, 1 a 2 g, IV, de 8/8 horas ou 12/12 h; ceftriaxona 1 g, IV, uma vez ao dia)

mais um dos seguintes

Fluoroquinolona antipneumocócica IV

ou

Azitromicina, 500 mg, IV, a cada 24 horas

IVB. Pacientes internados na UTI — com fatores de risco de Pseudomonas

Os mesmos do grupo anterior, além de espécies de Pseudomonas

Betalactâmicos antipseudomonas ou aztreonam (se houver intolerância ou alergia aos betalactâmicos) 1 a 2 g de 8/8 horas

mais um dos seguintes

Ciprofloxacino, 400 mg, IV, a cada 12 h ou levofloxacino 750 mg, VO ou IV a cada 24 horas

Alternativamente:

Betalactâmicos antipseudomonas

mais

Um aminoglicosídio

mais um dos seguintes

Ciprofloxacino, 400 mg, IV, a cada 12 h ou levofloxacino 750 mg, VO ou IV a cada 24 horas

*Estas diretrizes não são aplicáveis a pacientes com imunossupressão, influenza ou pneumonia aspirativa.

Fatores modificantes:

  • Maior risco de organismos resistentes a antibióticos: idade > 65 anos, alcoolismo, antibióticos nos últimos 3 meses, exposição a crianças em creches e coexistência de múltiplas doenças.

  • Maior risco de Gram-negativos entéricos: uso de antibióticos nos últimos 3 meses, doença cardiopulmonar (incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca), coexistência de múltiplas doenças.

  • Maior risco de Pseudomonas aeruginosa: antibióticos de largo espectro por > 7 dias no último mês, uso de corticoides, desnutrição e pneumopatia estrutural.

Betalactâmicos antipseudomonas = cefepima 1 a 2 g IV de 12/12 horas, imipenem 500 mg IV de 6/6 horas, meropeném 500 mg a 1 g IV de 8/8 horas, piperacilina/tazobactam 3,375 g IV de 4/4 horas.

Dados extraídos de Mandell A, Wunderink R, Azueto A et al.: Infectious Disease Society of America and American Thoracic Society Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Clinical Infectious Diseases 44:S27-S72, 2007.

Cuidados de suporte

O tratamento de suporte compreende líquidos, antipiréticos, analgésicos e, para os pacientes com hipoxemia, oxigênio. A profilaxia contra doença tromboembólica e a mobilização precoce melhoram os desfechos de pacientes hospitalizados com pneumonia. Deve-se também aconselhar os tabagistas a parar de fumar.

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al: SMART-COP: A tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 46 (7):1069–1077, 2008. doi: 10.1086/589754

Pneumonia associada a cuidados de saúde

A categoria de pneumonia associada a cuidados de saúde não é mais uma categoria separada de pneumonia segundo as diretrizes de 2016 da Infectious Diseases Society of America para pneumonia intra-hospitalar. A pneumonia associada a cuidados de saúde (PACS) inclui pacientes da comunidade que tiveram contato recente com o sistema de saúde, como aqueles que residem em asilos ou outras instituições de cuidado de longo prazo, ou que vistam centros de diálise e centros de infusão. Essa categoria foi desenvolvida para ajudar a identificar pacientes com maior risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos. Contudo, as diretrizes da IDSA de 2016 encontraram evidências crescentes de que muitos pacientes com pneumonia associada a cuidados de saúde não tinham alto risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos. Em vez disso, o risco de infecção por bactérias resistentes a antibióticos nesses pacientes pode basear-se em fatores de risco validados descritos para pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Prevenção

Algumas formas de pneumonia adquirida na comunidade são preveníveis com vacinação. A vacina pneumocócica conjugada (PCV13) é recomendada para crianças entre 2 meses e 2 anos de idade e para adultos com 19 anos ou mais que apresentem determinadas condições comórbidas (incluindo imunocomprometimento). A vacina pneumocócica polissacarídica (PPSV23) é administrada a todos os adultos com 65 anos ou mais e para qualquer paciente com 2 anos ou mais que tenha fatores de risco de infecções por pneumococos, incluindo, mas não se limitando àqueles com doença cardíaca subjacente, doença pulmonal ou distúrbios do sistema imunitário e aqueles que fumam (ver tabela Diretrizes para administração de vacinas em adultos). A lista completa das indicações para as duas vacinas pneumocócicas pode ser vista na página web do CDC. Recomendações para outras vacinas como vacina contra H. influenzae tipo b (Hib) (para pacientes < 2 anos), vacina contra varicela (para pacientes < 18 meses e uma vacina de reforço posterior) e vacina contra influenza (anualmente para todos ≥ 6 meses de vida e especialmente para aqueles com alto risco de desenvolver complicações graves relacionadas à gripe), também são encontradas no site do CDC. Esse grupo de maior risco é formado por pessoas com ≥ 65 anos e pessoas de qualquer idade com certas doenças crônicas (como diabetes mellitus, asma ou doença cardíaca), gestantes e crianças pequenas (ver também Calendário de vacinação infantil).

Em pacientes de alto risco que não estão vacinados contra influenza e para aqueles em contato doméstico com pacientes com influenza, administrar oseltamivir, 75 mg, VO, 1 vez/dia ou zanamivir, 10 mg, VO, 1 vez/dia por 2 semanas, iniciados em 48 horas após a exposição, pode prevenir a influenza (embora resistência ao oseltamivir tenha sido descrita recentemente). Se iniciado em 48 horas após a exposição, esses antivirais podem prevenir a influenza (embora tenha sido descrita resistência ao oseltamivir).

A cessação do tabagismo pode reduzir o risco de desenvolver pneumonia.

Pontos-chave

  • A pneumonia adquirida na comunidade é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos e em todo o mundo.

  • Os sinais e sintomas mais comuns incluem tosse, febre, resfriado, fadiga, dispneia, calafrios, produção de expectoração e dor torácica pleurítica.

  • Tratar pacientes com risco leve ou moderado de pneumonia com antibióticos empíricos sem realizar testes específicos para identificar o patógeno subjacente.

  • Internar os pacientes com múltiplos fatores de risco, conforme determinado pelas ferramentas de avaliação de risco.

  • Considerar diagnósticos alternativos, incluindo embolia pulmonar, especialmente se os sinais e sintomas semelhantes à pneumonia não forem típicos.

Informações adicionais

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