Blastomicose é uma doença pulmonar causada pela inalação de esporos do fungo Blastomyces dermatitidis. Ocasionalmente, o fungo tem disseminação hematogênica, provocando doença extrapulmonar. Os sintomas são de pneumonia ou da disseminação para vários órgãos, geralmente, a pele. O diagnóstico é clínico e/ou por meio de radiografia de tórax, confirmado por identificação laboratorial do microrganismo. O tratamento é feito com itraconazol, fluconazol, ou anfotericina B.
(Ver também Visão geral das infecções fúngicas.)
Na América do Norte, a área endêmica de blastomicose engloba
Vales do rio Ohio-Mississippi (estendendo-se aos estados centrais do Atlântico e do sudeste)
Norte do meio-oeste
Interior de Nova York
Sul do Canadá
Raramente, a infecção ocorre no Oriente Médio e na África.
Pessoas imunocompetentes podem contrair essa infecção. Embora blastomicose possa ser mais comum e mais grave em pacientes imunocomprometidos, ela é uma infecção oportunista menos comum do que histoplasmose ou coccidioidomicose.
B. dermatitidis cresce como fungo à temperatura ambiente em solo enriquecido com excretas de animais e em material úmido e deteriora-se com ácidos orgânicos, quase sempre perto de rios.
Nos pulmões, esporos inalados convertem-se em grandes leveduras invasivas (15 a 20 micrômetros) que formam brotamentos característicos.
Uma vez nos pulmões, a infecção pode
Permanecer localizada nos pulmões
Disseminar-se hematogenicamente
A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, vesículas seminais, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.
Sinais e sintomas da blastomicose
Pulmonar
A blastomicose pulmonar pode ser uma doença aguda, autolimitada, que frequentemente evolui sem ser reconhecida. Pode também se apresentar com início insidioso, progredindo para uma infecção crônica e progressiva. Os sintomas incluem tosse produtiva ou seca, dor no peito, dispneia, febre, calafrios e sudorese profusa.
Derrame pleural ocorre ocasionalmente. Alguns pacientes apresentam infecções rapidamente progressivas, podendo desenvolver a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Extrapulmonar
Na blastomicose extrapulmonar disseminada, os sintomas dependem do órgão envolvido.
Lesões cutâneas são, de longe, o local mais comum de disseminação; podem ser únicas ou múltiplas e podem ocorrer com ou sem envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Pápulas ou papulopústulas geralmente aparecem em superfícies expostas e se disseminam lentamente. Abscessos indolores, variando de um ponto a 1 mm de diâmetro, desenvolvem-se nas bordas. Papilas semelhantes à verrugas podem se formar nas superfícies. Algumas vezes aparecem bolhas. À medida que as lesões aumentam, os centros se curam, formando cicatrizes atrofiadas. Quando se desenvolve totalmente, aparece uma lesão única, completamente desenvolvida, na forma de tecido verrucoso elevado, geralmente com ≥ 2 cm de diâmetro, com borda elevada e avermelhada, lembrando um abscesso. Ulceração pode ocorrer se infecção secundária bacteriana estiver presente.
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Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Algumas vezes, áreas que se sobrepõem às lesões ósseas ficam edemaciadas, quentes e sensíveis.
Lesões genitais apresentam-se como edema doloroso de epidídimo, desconforto profundo de períneo ou sensibilidade prostática ao exame retal.
O comprometimento do sistema nervoso central pode se manifestar como abscesso cerebral, abscesso epidural ou meningite.
Diagnóstico da blastomicose
Culturas e esfregaços fúngicos
Antígeno de Blastomyces na urina
Se suspeitar-se de blastomicose, deve-se fazer radiografia de tórax. Infiltrados focais ou difusos podem estar presentes, algumas vezes como áreas de broncopneumonia saindo do hilo. Esses resultados devem ser distinguidos de outras micoses, tuberculose e tumores.
Lesões de pele podem ser confundidas com esporotricose, tuberculose, intoxicação por iodo, ou carcinoma de células basais. O envolvimento genital pode mimetizar a tuberculose.
Culturas de material infectado são obtidas, sendo definitivas quando positivas. Como a cultura de Blastomyces pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. Muitas vezes, a aparência das características do microrganismo ao exame microscópico faz também o diagnóstico.
A sorologia não é sensível, mas é útil quando positiva.
Teste do antígeno na urina é útil, mas sua reatividade cruzada com o Histoplasma é alta.
Testes de diagnóstico molecular (p. ex., reação em cadeia da polimerase [PCR]) são aprovados para Blastomyces.
Tratamento da blastomicose
Para infecção leve a moderada, itraconazol
Para infecção grave com risco de vida, anfotericina B
(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis.)
Sem tratamento, a blastomicose costuma ser lentamente progressiva e raramente leva ao óbito.
O tratamento da blastomicose depende da gravidade da infecção.
Para doença leve a moderada, é usado itraconazol, em dosagem de 200 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante 3 dias, então 200 mg por via oral 1 ou 2 vezes ao dia por 6 a 12 meses. O fluconazol parece ser menos efetivo, mas 400 a 800 mg por via oral uma vez ao dia, podem ser tentados em pacientes intolerantes ao itraconazol, com doença leve.
Para infecções graves com risco de vida, anfotericina B costuma ser eficaz. As diretrizes da Infectious Diseases Society of America recomendam formulação lipídica de anfotericina B em uma dose de 3 a 5 mg/kg uma vez ao dia ou desoxicolato de anfotericina B 0,7 a 1,0 mg/kg uma vez ao dia por 1 a 2 semanas ou até observar-se melhora.
Altera-se a terapia para itraconazol oral depois que os pacientes melhoram; a dosagem é 200 mg 3 vezes ao dia por 3 dias, então 200 mg 2 vezes ao dia por ≥ 12 meses.
Deve-se tratar pacientes com blastomicose do sistema nervoso central, gestantes e pacientes imunocomprometidos com anfotericina B IV (preferencialmente anfotericina B lipossomal), usando o mesmo regime de dose que para infecção potencialmente fatal.
Voriconazol e posaconazol são ativos contra B. dermatitidis, mas há poucos dados clínicos e o papel desses fármacos ainda não foi definido.
Pontos-chave
A inalação de esporos do fungo dimórfico Blastomyces pode causar doença pulmonar e, menos comumente, infecção disseminada (particularmente na pele).
Na América do Norte, a blastomicose é endêmica nas regiões em torno dos Grandes Lagos e vales do Ohio–Mississippi River (estendendo-se para o Atlântico Central e estados do sudeste).
Diagnosticar utilizando cultura do material infectado; a sorologia é específica, mas não é tão sensível.
Para infecção leve a moderada, usar itraconazol.
Para doença grave, usar anfotericina B.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis
