As articulações podem simplesmente estar doloridas (artralgia) ou também inflamadas (artrite). A inflamação das articulações costuma apresentar calor, edema (por causa do líquido intra-articular, ou derrame) e, raramente, eritema. A dor pode ocorrer somente com o uso ou em repouso. Às vezes o que é descrito pelos pacientes como dor na articulação pode ter uma fonte extra-articular (p. ex., uma estrutura periarticular ou óssea).
A dor poliarticular (poliartralgia) compromete várias articulações (a dor monoarticular é discutida em outras partes). Distúrbios poliarticulares podem comprometer várias articulações em momentos diferentes. Quando várias articulações são atingidas, a seguinte distinção pode ser útil para distinguir as diferentes doenças, principalmente as artrites:
Fisiopatologia
As origens articulares da dor situam-se no interior da articulação. As origens periarticulares da dor situam-se nas estruturas que envolvem a articulação (p. ex., tendões, ligamentos, bursas, músculos).
A dor poliarticular causada por fontes articulares pode resultar do seguinte:
-
Inflamação (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais, doenças inflamatórias sistêmicas como artrite reumatoide e artrite psoriática)
-
Doença mecânica ou outras não inflamatórias (p. ex., osteoartrite, síndromes de hipermobilidade)
A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens de dor no interior de uma articulação. A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação (sinovite). A dor que atinge várias articulações na ausência de inflamação pode ser decorrente do aumento da flexibilidade articular e de trauma excessivo, como na síndrome de hipermobilidade benigna.
A poliartrite pode envolver as articulações periféricas e/ou articulações axiais (p. ex., sacroilíaca, apofisária, discovertebral, costovertebral).
Etiologia
A artrite oligoarticular periférica e a artrite poliarticular costumam estar associadas a infecção sistêmica (p. ex., viral) ou doença inflamatória sistêmica (p. ex., artrite reumatoide) do que a artrite monoarticular. Em geral, pode-se determinar uma causa específica (ver tabela Algumas causas da dor em múltiplas articulações e Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações); entretanto, algumas vezes a artrite é transitória e desaparece antes que um diagnóstico possa ser claramente estabelecido. O comprometimento axial sugere espondiloartropatia soronegativa (também denominada de espondiloartrite), mas também pode ocorrer na artrite reumatoide (atingindo a coluna cervical, mas não a coluna lombar).
A artrite poliarticular aguda normalmente é devido à:
-
Infecção (geralmente viral)
-
Surto de alguma doença inflamatória sistêmica
-
Gota ou artrite por pirofosfato de cálcio (pseudogota)
Em adultos, a artrite poliarticular crônica é mais frequentemente devido a:
-
Espondiloartropatia soronegativa (normalmente, espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática ou artrite enteropática)
Dor poliarticular não inflamatória em adultos decorre mais frequentemente de:
Na maioria das vezes a poliartralgia crônica em adultos é causada por artrite reumatoide e osteoartrite.
Em crianças, a artralgia poliarticular crônica decorre mais frequentemente de:
Algumas causas da dor ≥ 5 articulações*
Causa |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica† |
|
Dor migratória de forte intensidade que atinge principalmente as grandes articulações nas pernas, os cotovelos e os punhos Dor mais intensa do que o edema Manifestações extra-articulares como febre, sinais e sintomas de disfunção cardíaca, coreia, nódulos subcutâneos e exantema Faringite estreptocócica prévia |
Critérios clínicos específicos (Jones) Testes para infecção estreptocócica (cultura, teste rápido strep, antiestreptolisina O e titulação de anti-DNase B) ECG e, às vezes, ecocardiograma |
|
|
Hemoglobinopatias (p. ex., anemia falciforme ou traço falciforme, talassemias) |
Dor geralmente perto, mas às vezes nas próprias articulações, algumas vezes simétrica Normalmente em crianças ou pacientes jovens com descendência africana ou mediterrânea, frequentemente com diagnóstico já conhecido |
Eletroforese de hemoglobina |
|
Síndromes de hipermobilidade (p. ex., Ehlers-Danlos, Marfan, hipermobilidade benigna) |
Poliartralgia, raramente com artrite Subluxação articular recorrente Algumas vezes maior frouxidão da pele Geralmente história familiar de hipermobilidade articular Nas síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, possivelmente história familiar de aneurisma ou dissecção da aorta em idade jovem ou na meia-idade |
Avaliação clínica |
|
Artrite infecciosa bacteriana (séptica) (mais comumente monoarticular) |
Artrite aguda com dor forte e derrame articular Às vezes, imunossupressão ou fatores de risco de DSTs |
Artrocentese |
|
Artrite infecciosa viral (parvovírus B19, hepatite B, hepatite C, enterovírus, rubéola, caxumba e HIV) |
Artrite aguda Dor e edema articulares geralmente menos graves do que na artrite infecciosa bacteriana Outros sintomas sistêmicos dependendo do vírus (p. ex., icterícia na hepatite B, frequentemente linfadenopatia generalizada com o HIV) |
Artrocentese Sorologia viral como clinicamente indicado (p. ex., antígeno de superfície do HBV e anticorpos IgM contra o núcleo do HBV na suspeita de hepatite B) |
|
Início dos sintomas articulares na infância Manifestação de oligoartrite com uveíte ou sintomas sistêmicos (doença de Still — febre, exantema, adenopatia, esplenomegalia, derrame pleural e/ou pericárdico) |
Avaliação clínica Anticorpos antinucleares, fator reumatoide e teste para HLA-B27 |
|
|
Outras doenças reumáticas [p. ex., síndrome de Sjögren, miosite autoimune, polimialgia reumática, esclerose sistêmica (esclerodermia)] |
Manifestações específicas à doença, incluindo manifestações dermatológicas específicas (dermatomiosite), síndrome de Raynaud grave ou esclerodermia (esclerose sistêmica), mialgia (polimialgia reumática) ou xeroftalmia e xerostomia (síndrome de Sjögren) |
Avaliação clínica Às vezes, radiografias e/ou sorologias (p. ex., anti-SSA e anti-SSB na síndrome de Sjögren, anti-Scl-70 na esclerose sistêmica) Às vezes biópsia da pele ou músculo |
|
Um dos cinco padrões de comprometimento articular, como a poliartrite semelhante à artrite reumatoide e à oligoartrite Manifestações extra-articulares, como psoríase, onicodistrofia, uveíte, tendinite e dactilite (dedos em salsicha) |
Avaliação clínica Algumas vezes, radiografias |
|
|
Artrite simétrica de pequenas e grandes articulações Em casos raros, monoarticular ou oligoarticular inicialmente Mais comum em adultos jovens, mas pode se manifestar em qualquer idade. Algumas vezes com deformidades articulares nos estágios avançados |
Avaliação clínica Testes para fator reumatoide e antipeptídeos citrulinados cíclicos Radiografias |
|
|
Doença do soro |
A artralgia é mais frequente do que a artrite Febre, linfadenopatia e exantema Exposição a hemoderivados nos 21 dias antes do início do sintoma |
Avaliação clínica |
|
A artralgia é mais frequente do que a artrite Manifestações sistêmicas, como exantema (p. ex., eritema malar), lesões mucosas (p. ex., úlceras orais), serosite (p. ex., pleurite e pericardite), manifestações de glomerulonefrite Mais comum em mulheres |
Avaliação clínica Anticorpos antinucleares, anti-dsDNA, hemograma completo (leucopenia ou trombocitopenia), exame de urina, perfil químico com creatinina e enzimas hepáticas |
|
|
Vasculites sistêmicas [p. ex., vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente denominada púrpura de Henoch-Schönlein), poliartrite nodosa e granulomatose com poliangiite] |
A artralgia é mais frequente do que a artrite Sintomas extra-articulares, muitas vezes comprometendo sistema de vários órgãos (p. ex., dor abdominal, insuficiência renal, manifestações de pneumonite, sintomas dos seios da face, lesões cutâneas como exantema, púrpura, nódulos e úlceras) |
Sorologia de acordo com a indicação clínica (p. ex., anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos na suspeita de granulomatose com poliangiite) Biópsia de acordo com a indicação (p. ex., renal, de pele ou pulmonar) |
|
* Esses distúrbios também podem se manifestar como oligoarticulares (envolvendo ≤ 4 articulações). |
||
|
†Pacientes com derrame ou inflamação articular podem fazer artrocentese (com contagem celular, coloração de Gram, cultura e exame para verificar cristais), e geralmente velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. Normalmente, a radiografia não é necessária. |
||
|
dsDNA = DNA de fita dupla. |
||
Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações
Causa |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica* |
|
Normalmente dor e rigidez axial, piora de manhã e melhora com a atividade Algumas vezes derrames em grandes articulações periféricas Algumas vezes, manifestações extra-articulares (p. ex., uveíte, entesite e insuficiência aórtica) Mais comum entre homens jovens |
Radiografia da coluna lombossacral Às vezes RM ou TC, testes sanguíneos (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e hemograma completo) e/ou critério clínico específico (critério de Nova York modificado) |
|
|
Artralgia ou artrite Manifestações extra-articulares, como lesões orais e/ou genitais recorrentes ou uveíte Normalmente começa por volta dos 20 anos de idade |
Critérios clínicos (internacionais) específicos |
|
|
Artrite induzida por cristais‡, geralmente causada por cristais de ácido úrico (gota), cristais de pirofosfato de cálcio ou pseudogota, ou cristais de hidroxiapatita de cálcio. |
Início agudo da artrite com calor e edema articular Pode ser clinicamente indiferenciável da artrite infecciosa bacteriana (séptica) Às vezes, febre |
Artrocentese |
|
Artralgia ou artrite Sintomas sistêmicos, como febre, sudorese noturna, exantema, perda ponderal, sopro cardíaco |
Hemoculturas Ecocardiografia |
|
|
Dor crônica mais comumente afetando a base dos polegares, as articulações interfalangianas proximais e interfalangianas distais, joelhos e quadris Às vezes nódulos de Heberden |
Radiografias |
|
|
Artrite reativa e artrite enteropática† |
A artrite é assimétrica e mais comum nas grandes articulações dos membros inferiores Artrite reativa: infecção gastrointestinal ou geniturinária 1–3 semanas antes do início da artrite aguda Artrite enteropática: doença gastrointestinal coexistente (p. ex., doença intestinal inflamatória, cirurgia de derivação intestinal) com artrite crônica |
Avaliação clínica Testes para DSTs como indicado clinicamente |
|
*Pacientes com derrame ou inflamação articular devem fazer artrocentese (com contagem celular, coloração de Gram, cultura e exame para verificar cristais), e geralmente velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. As radiografias não costumam ser úteis no início da doença. |
||
|
† Esses distúrbios podem se manifestar com envolvimento axial. |
||
|
‡ A artrite induzida por cristais é mais frequentemente monoarticular mas, às vezes, pode ser oligoarticular. |
||
|
IFD = interfalangiana distal; = IFP =interfalangiana proximal. |
||
Avaliação
A avaliação deve determinar se as articulações ou estruturas periarticulares, ou ambas, são a causa dos sintomas ou se há inflamação. Sintomas e achados extra-articulares, que podem sugerir doença inflamatória sistêmica específica, também devem ser procurados e avaliados, particularmente se houver inflamação nas articulações.
História
A história da doença atual deve identificar as características da dor articular, sintomas articulares associados e sintomas sistêmicos. Entre as características importantes do sintoma articular estão gravidade do início (p. ex., abrupto, gradual), padrões temporais (p. ex., variação diurna, persistente ou intermitente), duração (p. ex., aguda ou crônica) e fatores agravantes e atenuantes (p. ex., repouso, atividade). Deve-se perguntar ao paciente sobre contato sexual sem proteção (indicando risco de artrite infecciosa bacteriana com infecção gonocócica disseminada), picada de carrapatos ou se ele reside ou viaja para uma área onde a doença de Lyme é endêmica.
A revisão dos sistemas deve ser completa para identificar os sintomas extra-articulares que podem sugerir doenças específicas (ver tabela Algumas causas da dor em ≥ 5 articulações, Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações e Alguns achados sugestivos na dor poliarticular).
A história clínica e a história familiar devem identificar doenças inflamatórias sistêmicas conhecidas e outras doenças que podem causar sintomas articulares (ver tabela Algumas causas da dor em ≥ 5 articulações e Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações). Algumas doenças inflamatórias sistêmicas são mais prevalentes em famílias com determinados perfis genéticos.
Exame físico
O exame físico deve ser razoavelmente completo, avaliando todos os principais sistemas de órgãos (p. ex. pele e unhas, olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, garganta, linfonodos e sistema neurológico), bem como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre.
O exame da cabeça deve observar quaisquer sinais de inflamação ocular (p. ex., uveíte e conjuntivite) e lesões nasais ou orais. Deve-se examinar a pele em busca de exantemas e lesões (p. ex., equimoses, úlceras cutâneas, placas de psoríase, púrpura e eritema malar). O paciente também é avaliado quanto a linfadenopatia e esplenomegalia.
O exame cardiopulmonar deve verificar quaisquer sinais que sugiram pleurite, pericardite ou anormalidades valvares (p. ex., sopro cardíaco, atrito pericárdico, sons cardíacos abafados, maciez bibasilar consistente com derrame pleural).
Durante o exame genital deve-se observar qualquer secreção, úlceras ou outros achados consistentes com doenças sexualmente transmissíveis.
O exame musculoesquelético deve começar diferenciando articular de periarticular ou outra dor em tecido conjuntivo ou muscular. O exame da articulação começa com a verificação de deformidades, eritema, edema ou derrame e, então, prossegue para palpação em busca de derrames articulares, calor e ponto de sensibilidade. Deve-se avaliar a amplitude de movimento passiva e ativa. A crepitação pode ser sentida durante a flexão e/ou a extensão articular. A comparação com a articulação contralateral não afetada normalmente ajuda a detectar mudanças mais sutis. Durante o exame, deve-se verificar se a distribuição das articulações afetadas é simétrica ou assimétrica. As articulações doloridas também podem ser pressionadas sem serem flexionadas ou estendidas.
As estruturas periarticulares também devem ser examinadas em busca de envolvimento dos tendões, bursas ou ligamentos, como edema leve e discreto no local de uma bursa (bursite) ou pontos de sensibilidade na inserção de um tendão (tendinite).
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
Um determinação inicial importante, com base principalmente em exame físico feito cuidadosamente, é se a dor se originou nas articulações, em outras estruturas adjacentes (p. ex., ossos, tendões, bursas, músculos), ambas (p. ex., como na gota) ou em outras estruturas. Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite. Dor que piora com movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite (extra-articular); inflamação intra-articular geralmente restringe signicativamente a amplitude passiva e ativa do movimento articular.
Outra determinação importante é se as articulações estão inflamadas. Dor durante repouso ou no início de uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e alivia com o repouso sugere distúrbios mecânicos ou não inflamatórios (p. ex., osteoartrite). Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.
Resultados clínicos de rigidez matinal prolongada, rigidez depois de inatividade prolongada (fenômeno gel), edema articular não traumático, febre ou perda ponderal não intencional são sugestivos de um distúrbio inflamatório sistêmico envolvendo as articulações. Dor difusa, vagamente descrita e atingindo as estruturas miofasciais sem sinais de inflamação sugere fibromialgia.
O envolvimento simetrico articular pode ser uma pista. O comprometimento tende a ser simétrico na artrite reumatoide, enquanto a assimetria é mais sugestiva de artrite psoriática, gota e artrite reativa ou artrite enteropática.
O exame das articulações das mãos pode fornecer outras pistas (ver tabela Alguns achados sugestivos da dor poliarticular) que ajudam a diferenciar a osteoartrite da artrite reumatoide (ver tabela Características diferenciais da mão na artrite reumatoide e osteoartrite) ou que podem sugerir outras doenças.
Dor na coluna na presença de artrite periférica sugere espondiloartropatia soronegativa (espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática ou artrite enteropática), mas pode ocorrer na artrite reumatoide (geralmente com dor na coluna cervical). É particularmente provável que a oligoartrite de início recente com dor vertebral seja uma espondiloartropatia soronegativa se o paciente tiver história familiar da mesma doença. Vermelhidão e dor ocular e dor lombar sugerem espondilite anquilosante. Placa psoriática prévia em um paciente com oligoartrite de início recente sugere fortemente artrite psoriática.
Alguns diagnósticos sugestivos na dor poliarticular
Achados |
Possível causa |
Achados gerais |
|
|
Tendinite coexistente |
Artrite reumatoide, infecção gonocócica disseminada, artrite psoriática, gota, artrite juvenil idiopática (quando começa ≤ 16 anos de idade) |
|
Conjuntivite, diarreia e lesões cutâneas e genitais |
|
|
Febre |
Artrite infecciosa, gota, doença inflamatória sistêmica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide) |
|
Mal-estar, perda ponderal e linfadenopatia |
Infecção aguda por HIV, artrite juvenil idiopática sistêmica (doença de Still) |
|
Lesões orais e genitais |
|
|
Aumento de escamas prateadas |
|
|
Faringite recente e artrite migratória |
|
|
Vacina recente ou uso de um produto sanguíneo |
Doença do soro |
|
Lesões curtâneas, dor abdominal, sintomas respiratórios e lesões nas mucosas |
|
|
Uretrite |
|
Características da mão ( Características diferenciais da mão em artrite reumatoide e osteoartrite) |
|
|
Comprometimento assimétrico das articulações interfalangianas proximais e interfalangianas distais com edema difuso dos dedos (dactilite) e/ou pequenas depressões puntiformes nas unhas |
|
|
Tofos, além de comprometimento assimétrico das articulações das mãos, incluindo inflamação das articulações IFD (nódulos de Heberden) |
|
|
Alargamento ósseo das articulações interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard) ou interfalangianas distais (nódulos de Heberden) Envolvimento da primeira carpometacarpiana (CMC) |
|
|
Fenômeno de Raynaud |
|
|
Exantema com descamação, muitas vezes com formação de placas, nas superfícies extensoras das articulações metacarpofalangianas e interfalagianas proximais (pápulas de Gottron) |
|
|
Hiperflexibilidade de vários tendões dos dedos que pode resultar em deformidades redutíveis dos dedos (artropatia de Jaccoud) |
|
|
Comprometimento simétrico das articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas, particularmente com deformidades em pescoço de cisne ou em botoeira |
|
|
Espessamento da pele ao longo dos dedos (esclerodactilia) e contraturas em flexão |
|
|
IFD = interfalangiana distal; MCF = metacarpofalangiana; IFP = interfalangiana proximal. |
|
Características diferenciais da mão em artrite reumatoide e osteoartrite
Exames
Os seguintes testes são especialmente importantes:
A artrocentese é de extrema importância para a maioria dos pacientes que tiveram um novo derrame e pode ajudar a excluir infecção e identificar cristais. Também pode ajudar a diferenciar uma doença inflamatória de um processo não inflamatório. O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e exame microscópico para cristais usando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., leucometria < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) é mais sugestivo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido sinovial pode ser muito elevada (p. ex., > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) tanto na artrite infecciosa como na artrite induzida por cristais. A leucometria no líquido sinovial nas doenças inflamatórias sistêmicas que causam poliartrite é mais frequentemente de aproximadamente 1.000 a 50.000/mcL (1 e 50 × 109/L).
Se não for possível firmar um diagnóstico com base na história e no exame físico, pode ser necessário fazer exames complementares. A VHS e a proteína C-reativa podem ser feitas para ajudar a determinar se a artrite é inflamatória. Níveis elevados de VHC e proteína C-reativa sugerem inflamação, mas são inespecíficos, particularmente em adultos mais velhos. Os resultados são mais específicos se os valores forem elevados durante as crises inflamatórias e normais entre as crises.
Quando o diagnóstico de uma doença inflamatória sistêmica é clinicamente suspeito, testes serológicos de suporte para anticorpos antinucleares, DNA de cadeia dupla, fator reumatoide, antipeptídeos citrulinados e anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. Testes específicos só devem ser pedidos a fim de fornecer suporte para um diagnóstico específico, como lúpus eritematoso sistêmico, vasculite associada a ANCA ou artrite reumatoide.
Se a artrite for crônica, a radiografia é tipicamente feita para procurar sinais de lesões articulares.
Outros testes podem ser necessários para identificar doenças específicas (ver tabela Algumas causas da dor em ≥ 5 articulações e Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações).
Tratamento
O distúrbio subjacente é tratado sempre que possível. Doenças inflamatórias sistêmicas podem precisar de imunossupressão ou de antibióticos determinados de acordo com o diagnóstico. A inflamação das articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem inflamação geralmente é tratada de forma mais segura com acetaminofen. Às vezes, a imobilização da articulação com tala ou tipoia pode aliviar a dor. A termoterapia pode ser analgésica nas doenças articulares inflamatórias. Como a poliartrite crônica pode resultar em inatividade e atrofia muscular secundária, a atividade física continuada deve ser incentivada.
Fundamentos de geriatria
A osteoartrite é, de longe, a causa mais comum de artrite em idosos. A artrite reumatoide normalmente começa entre 30 e 40 anos, mas em até um terço dos pacientes ela aparece depois dos 60 anos. Como as neoplasias podem causar poliartrite paraneoplástica, o câncer deve ser considerado em adultos mais velhos nos quais há suspeita de início recente de AR, particularmente se o início for agudo, se os membros inferiores forem predominantemente atingidos ou se houver sensibilidade óssea. A polimialgia reumática também deve ser considerada nos pacientes > 50 com dor e rigidez em volta do ombro e quadril, mesmo se os pacientes tiverem artrite nas articulações periféricas (na maioria das vezes nas mãos).
Pontos-chave
-
O diagnóstico diferencial de dor poliarticular pode ser reduzido considerando quais e quantas articulações são afetadas, se há inflamação, se a distribuição articular é simétrica e se quaisquer sintomas ou sinais extra-articulares estão presentes.
-
A poliartrite crônica é normalmente causada por artrite idiopática juvenil em crianças e a poliartralgia crônica é frequentemente causada por osteoartrite e artrite reumatoide em adultos.
-
A artrite poliarticular aguda normalmente é resultado de infecção, gota ou recorrência de doença inflamatória sistêmica.
-
A artrocentese é essencial na maioria dos casos de um novo derrame para excluir infecção, diagnosticar artropatia induzida por cristais e ajudar a distinguir entre um processo inflamatório e não inflamatório.
