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Dor poliarticular

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH,

  • Clinical Assistant Professor
  • Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo set 2019
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As articulações podem simplesmente estar doloridas (artralgia) ou também inflamadas (artrite). A inflamação das articulações costuma apresentar calor, edema (por causa do líquido intra-articular, ou derrame) e, raramente, eritema. A dor pode ocorrer somente com o uso ou em repouso. Às vezes o que é descrito pelos pacientes como dor na articulação pode ter uma fonte extra-articular (p. ex., uma estrutura periarticular ou óssea).

A dor poliarticular (poliartralgia) compromete várias articulações (a dor monoarticular é discutida em outras partes). Distúrbios poliarticulares podem comprometer várias articulações em momentos diferentes. Quando várias articulações são atingidas, a seguinte distinção pode ser útil para distinguir as diferentes doenças, principalmente as artrites:

  • Oligoarticular: comprometendo ≤ 4 articulações

  • Poliarticular: envolvendo > 4 articulações.

Fisiopatologia

As origens articulares da dor situam-se no interior da articulação. As origens periarticulares da dor situam-se nas estruturas que envolvem a articulação (p. ex., tendões, ligamentos, bursas, músculos).

A dor poliarticular causada por fontes articulares pode resultar do seguinte:

A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens de dor no interior de uma articulação. A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação (sinovite). A dor que atinge várias articulações na ausência de inflamação pode ser decorrente do aumento da flexibilidade articular e de trauma excessivo, como na síndrome de hipermobilidade benigna.

A poliartrite pode envolver as articulações periféricas e/ou articulações axiais (p. ex., sacroilíaca, apofisária, discovertebral, costovertebral).

Etiologia

A artrite oligoarticular periférica e a artrite poliarticular costumam estar associadas a infecção sistêmica (p. ex., viral) ou doença inflamatória sistêmica (p. ex., artrite reumatoide) do que a artrite monoarticular. Em geral, pode-se determinar uma causa específica (ver tabela Algumas causas da dor em múltiplas articulações e Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações); entretanto, algumas vezes a artrite é transitória e desaparece antes que um diagnóstico possa ser claramente estabelecido. O comprometimento axial sugere espondiloartropatia soronegativa (também denominada de espondiloartrite), mas também pode ocorrer na artrite reumatoide (atingindo a coluna cervical, mas não a coluna lombar).

A artrite poliarticular aguda normalmente é devido à:

Em adultos, a artrite poliarticular crônica é mais frequentemente devido a:

Dor poliarticular não inflamatória em adultos decorre mais frequentemente de:

Na maioria das vezes a poliartralgia crônica em adultos é causada por artrite reumatoide e osteoartrite.

Em crianças, a artralgia poliarticular crônica decorre mais frequentemente de:

Tabela
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Algumas causas da dor ≥ 5 articulações*

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica†

Dor migratória de forte intensidade que atinge principalmente as grandes articulações nas pernas, os cotovelos e os punhos

Dor mais intensa do que o edema

Manifestações extra-articulares como febre, sinais e sintomas de disfunção cardíaca, coreia, nódulos subcutâneos e exantema

Faringite estreptocócica prévia

Critérios clínicos específicos (Jones)

Testes para infecção estreptocócica (cultura, teste rápido strep, antiestreptolisina O e titulação de anti-DNase B)

ECG e, às vezes, ecocardiograma

Hemoglobinopatias (p. ex., anemia falciforme ou traço falciforme, talassemias)

Dor geralmente perto, mas às vezes nas próprias articulações, algumas vezes simétrica

Normalmente em crianças ou pacientes jovens com descendência africana ou mediterrânea, frequentemente com diagnóstico já conhecido

Eletroforese de hemoglobina

Síndromes de hipermobilidade (p. ex., Ehlers-Danlos, Marfan, hipermobilidade benigna)

Poliartralgia, raramente com artrite

Subluxação articular recorrente

Algumas vezes maior frouxidão da pele

Geralmente história familiar de hipermobilidade articular

Nas síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, possivelmente história familiar de aneurisma ou dissecção da aorta em idade jovem ou na meia-idade

Avaliação clínica

Artrite infecciosa bacteriana (séptica) (mais comumente monoarticular)

Artrite aguda com dor forte e derrame articular

Às vezes, imunossupressão ou fatores de risco de DSTs

Artrocentese

Artrite aguda

Dor e edema articulares geralmente menos graves do que na artrite infecciosa bacteriana

Outros sintomas sistêmicos dependendo do vírus (p. ex., icterícia na hepatite B, frequentemente linfadenopatia generalizada com o HIV)

Artrocentese

Sorologia viral como clinicamente indicado (p. ex., antígeno de superfície do HBV e anticorpos IgM contra o núcleo do HBV na suspeita de hepatite B)

Início dos sintomas articulares na infância

Manifestação de oligoartrite com uveíte ou sintomas sistêmicos (doença de Still — febre, exantema, adenopatia, esplenomegalia, derrame pleural e/ou pericárdico)

Avaliação clínica

Anticorpos antinucleares, fator reumatoide e teste para HLA-B27

Outras doenças reumáticas [p. ex., síndrome de Sjögren, miosite autoimune, polimialgia reumática, esclerose sistêmica (esclerodermia)]

Manifestações específicas à doença, incluindo manifestações dermatológicas específicas (dermatomiosite), síndrome de Raynaud grave ou esclerodermia (esclerose sistêmica), mialgia (polimialgia reumática) ou xeroftalmia e xerostomia (síndrome de Sjögren)

Avaliação clínica

Às vezes, radiografias e/ou sorologias (p. ex., anti-SSA e anti-SSB na síndrome de Sjögren, anti-Scl-70 na esclerose sistêmica)

Às vezes biópsia da pele ou músculo

Um dos cinco padrões de comprometimento articular, como a poliartrite semelhante à artrite reumatoide e à oligoartrite

Manifestações extra-articulares, como psoríase, onicodistrofia, uveíte, tendinite e dactilite (dedos em salsicha)

Avaliação clínica

Algumas vezes, radiografias

Artrite simétrica de pequenas e grandes articulações

Em casos raros, monoarticular ou oligoarticular inicialmente

Mais comum em adultos jovens, mas pode se manifestar em qualquer idade.

Algumas vezes com deformidades articulares nos estágios avançados

Avaliação clínica

Testes para fator reumatoide e antipeptídeos citrulinados cíclicos

Radiografias

Doença do soro

A artralgia é mais frequente do que a artrite

Febre, linfadenopatia e exantema

Exposição a hemoderivados nos 21 dias antes do início do sintoma

Avaliação clínica

A artralgia é mais frequente do que a artrite

Manifestações sistêmicas, como exantema (p. ex., eritema malar), lesões mucosas (p. ex., úlceras orais), serosite (p. ex., pleurite e pericardite), manifestações de glomerulonefrite

Mais comum em mulheres

Avaliação clínica

Anticorpos antinucleares, anti-dsDNA, hemograma completo (leucopenia ou trombocitopenia), exame de urina, perfil químico com creatinina e enzimas hepáticas

Vasculites sistêmicas [p. ex., vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente denominada púrpura de Henoch-Schönlein), poliartrite nodosa e granulomatose com poliangiite]

A artralgia é mais frequente do que a artrite

Sintomas extra-articulares, muitas vezes comprometendo sistema de vários órgãos (p. ex., dor abdominal, insuficiência renal, manifestações de pneumonite, sintomas dos seios da face, lesões cutâneas como exantema, púrpura, nódulos e úlceras)

Sorologia de acordo com a indicação clínica (p. ex., anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos na suspeita de granulomatose com poliangiite)

Biópsia de acordo com a indicação (p. ex., renal, de pele ou pulmonar)

* Esses distúrbios também podem se manifestar como oligoarticulares (envolvendo ≤ 4 articulações).

†Pacientes com derrame ou inflamação articular podem fazer artrocentese (com contagem celular, coloração de Gram, cultura e exame para verificar cristais), e geralmente velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. Normalmente, a radiografia não é necessária.

dsDNA = DNA de fita dupla.

Tabela
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Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Normalmente dor e rigidez axial, piora de manhã e melhora com a atividade

Algumas vezes derrames em grandes articulações periféricas

Algumas vezes, manifestações extra-articulares (p. ex., uveíte, entesite e insuficiência aórtica)

Mais comum entre homens jovens

Radiografia da coluna lombossacral

Às vezes RM ou TC, testes sanguíneos (velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa e hemograma completo) e/ou critério clínico específico (critério de Nova York modificado)

Artralgia ou artrite

Manifestações extra-articulares, como lesões orais e/ou genitais recorrentes ou uveíte

Normalmente começa por volta dos 20 anos de idade

Critérios clínicos (internacionais) específicos

Artrite induzida por cristais‡, geralmente causada por cristais de ácido úrico (gota), cristais de pirofosfato de cálcio ou pseudogota, ou cristais de hidroxiapatita de cálcio.

Início agudo da artrite com calor e edema articular

Pode ser clinicamente indiferenciável da artrite infecciosa bacteriana (séptica)

Às vezes, febre

Artrocentese

Artralgia ou artrite

Sintomas sistêmicos, como febre, sudorese noturna, exantema, perda ponderal, sopro cardíaco

Hemoculturas

Ecocardiografia

Dor crônica mais comumente afetando a base dos polegares, as articulações interfalangianas proximais e interfalangianas distais, joelhos e quadris

Às vezes nódulos de Heberden

Radiografias

Artrite reativa e artrite enteropática†

A artrite é assimétrica e mais comum nas grandes articulações dos membros inferiores

Artrite reativa: infecção gastrointestinal ou geniturinária 1–3 semanas antes do início da artrite aguda

Artrite enteropática: doença gastrointestinal coexistente (p. ex., doença intestinal inflamatória, cirurgia de derivação intestinal) com artrite crônica

Avaliação clínica

Testes para DSTs como indicado clinicamente

*Pacientes com derrame ou inflamação articular devem fazer artrocentese (com contagem celular, coloração de Gram, cultura e exame para verificar cristais), e geralmente velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa. As radiografias não costumam ser úteis no início da doença.

† Esses distúrbios podem se manifestar com envolvimento axial.

‡ A artrite induzida por cristais é mais frequentemente monoarticular mas, às vezes, pode ser oligoarticular.

IFD = interfalangiana distal; = IFP =interfalangiana proximal.

Avaliação

A avaliação deve determinar se as articulações ou estruturas periarticulares, ou ambas, são a causa dos sintomas ou se há inflamação. Sintomas e achados extra-articulares, que podem sugerir doença inflamatória sistêmica específica, também devem ser procurados e avaliados, particularmente se houver inflamação nas articulações.

História

A história da doença atual deve identificar as características da dor articular, sintomas articulares associados e sintomas sistêmicos. Entre as características importantes do sintoma articular estão gravidade do início (p. ex., abrupto, gradual), padrões temporais (p. ex., variação diurna, persistente ou intermitente), duração (p. ex., aguda ou crônica) e fatores agravantes e atenuantes (p. ex., repouso, atividade). Deve-se perguntar ao paciente sobre contato sexual sem proteção (indicando risco de artrite infecciosa bacteriana com infecção gonocócica disseminada), picada de carrapatos ou se ele reside ou viaja para uma área onde a doença de Lyme é endêmica.

A revisão dos sistemas deve ser completa para identificar os sintomas extra-articulares que podem sugerir doenças específicas (ver tabela Algumas causas da dor em ≥ 5 articulações, Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações e Alguns achados sugestivos na dor poliarticular).

A história clínica e a história familiar devem identificar doenças inflamatórias sistêmicas conhecidas e outras doenças que podem causar sintomas articulares (ver tabela Algumas causas da dor em ≥ 5 articulações e Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações). Algumas doenças inflamatórias sistêmicas são mais prevalentes em famílias com determinados perfis genéticos.

Exame físico

O exame físico deve ser razoavelmente completo, avaliando todos os principais sistemas de órgãos (p. ex. pele e unhas, olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, garganta, linfonodos e sistema neurológico), bem como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre.

O exame da cabeça deve observar quaisquer sinais de inflamação ocular (p. ex., uveíte e conjuntivite) e lesões nasais ou orais. Deve-se examinar a pele em busca de exantemas e lesões (p. ex., equimoses, úlceras cutâneas, placas de psoríase, púrpura e eritema malar). O paciente também é avaliado quanto a linfadenopatia e esplenomegalia.

O exame cardiopulmonar deve verificar quaisquer sinais que sugiram pleurite, pericardite ou anormalidades valvares (p. ex., sopro cardíaco, atrito pericárdico, sons cardíacos abafados, maciez bibasilar consistente com derrame pleural).

Durante o exame genital deve-se observar qualquer secreção, úlceras ou outros achados consistentes com doenças sexualmente transmissíveis.

O exame musculoesquelético deve começar diferenciando articular de periarticular ou outra dor em tecido conjuntivo ou muscular. O exame da articulação começa com a verificação de deformidades, eritema, edema ou derrame e, então, prossegue para palpação em busca de derrames articulares, calor e ponto de sensibilidade. Deve-se avaliar a amplitude de movimento passiva e ativa. A crepitação pode ser sentida durante a flexão e/ou a extensão articular. A comparação com a articulação contralateral não afetada normalmente ajuda a detectar mudanças mais sutis. Durante o exame, deve-se verificar se a distribuição das articulações afetadas é simétrica ou assimétrica. As articulações doloridas também podem ser pressionadas sem serem flexionadas ou estendidas.

As estruturas periarticulares também devem ser examinadas em busca de envolvimento dos tendões, bursas ou ligamentos, como edema leve e discreto no local de uma bursa (bursite) ou pontos de sensibilidade na inserção de um tendão (tendinite).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Calor, edema e eritema nas articulações

  • Qualquer sintoma extra-articular (p. ex., febre, calafrios, exantema, sensação de frio, placas, úlceras mucosas, conjuntivite, uveíte, sopro cardíaco, púrpura, perda ponderal)

Interpretação dos achados

Um determinação inicial importante, com base principalmente em exame físico feito cuidadosamente, é se a dor se originou nas articulações, em outras estruturas adjacentes (p. ex., ossos, tendões, bursas, músculos), ambas (p. ex., como na gota) ou em outras estruturas. Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite. Dor que piora com movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite (extra-articular); inflamação intra-articular geralmente restringe signicativamente a amplitude passiva e ativa do movimento articular.

Outra determinação importante é se as articulações estão inflamadas. Dor durante repouso ou no início de uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e alivia com o repouso sugere distúrbios mecânicos ou não inflamatórios (p. ex., osteoartrite). Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.

Resultados clínicos de rigidez matinal prolongada, rigidez depois de inatividade prolongada (fenômeno gel), edema articular não traumático, febre ou perda ponderal não intencional são sugestivos de um distúrbio inflamatório sistêmico envolvendo as articulações. Dor difusa, vagamente descrita e atingindo as estruturas miofasciais sem sinais de inflamação sugere fibromialgia.

O envolvimento simetrico articular pode ser uma pista. O comprometimento tende a ser simétrico na artrite reumatoide, enquanto a assimetria é mais sugestiva de artrite psoriática, gota e artrite reativa ou artrite enteropática.

O exame das articulações das mãos pode fornecer outras pistas (ver tabela Alguns achados sugestivos da dor poliarticular) que ajudam a diferenciar a osteoartrite da artrite reumatoide (ver tabela Características diferenciais da mão na artrite reumatoide e osteoartrite) ou que podem sugerir outras doenças.

Dor na coluna na presença de artrite periférica sugere espondiloartropatia soronegativa (espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática ou artrite enteropática), mas pode ocorrer na artrite reumatoide (geralmente com dor na coluna cervical). É particularmente provável que a oligoartrite de início recente com dor vertebral seja uma espondiloartropatia soronegativa se o paciente tiver história familiar da mesma doença. Vermelhidão e dor ocular e dor lombar sugerem espondilite anquilosante. Placa psoriática prévia em um paciente com oligoartrite de início recente sugere fortemente artrite psoriática.

Tabela
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Alguns diagnósticos sugestivos na dor poliarticular

Achados

Possível causa

Achados gerais

Tendinite coexistente

Conjuntivite, diarreia e lesões cutâneas e genitais

Febre

Artrite infecciosa, gota, doença inflamatória sistêmica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide)

Mal-estar, perda ponderal e linfadenopatia

Infecção aguda por HIV, artrite juvenil idiopática sistêmica (doença de Still)

Lesões orais e genitais

Aumento de escamas prateadas

Faringite recente e artrite migratória

Vacina recente ou uso de um produto sanguíneo

Doença do soro

Lesões curtâneas, dor abdominal, sintomas respiratórios e lesões nas mucosas

Uretrite

Comprometimento assimétrico das articulações interfalangianas proximais e interfalangianas distais com edema difuso dos dedos (dactilite) e/ou pequenas depressões puntiformes nas unhas

Tofos, além de comprometimento assimétrico das articulações das mãos, incluindo inflamação das articulações IFD (nódulos de Heberden)

Alargamento ósseo das articulações interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard) ou interfalangianas distais (nódulos de Heberden)

Envolvimento da primeira carpometacarpiana (CMC)

Fenômeno de Raynaud

Exantema com descamação, muitas vezes com formação de placas, nas superfícies extensoras das articulações metacarpofalangianas e interfalagianas proximais (pápulas de Gottron)

Hiperflexibilidade de vários tendões dos dedos que pode resultar em deformidades redutíveis dos dedos (artropatia de Jaccoud)

Comprometimento simétrico das articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas, particularmente com deformidades em pescoço de cisne ou em botoeira

Espessamento da pele ao longo dos dedos (esclerodactilia) e contraturas em flexão

IFD = interfalangiana distal; MCF = metacarpofalangiana; IFP = interfalangiana proximal.

Tabela
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Características diferenciais da mão em artrite reumatoide e osteoartrite

Critérios

Artrite reumatoide

Osteoartrite

Edema articular

Comum

Tecido mole, sinovial e capsular

Incomum

Possivelmente discreto edema

Hipertrofia óssea

Somente nos estágios avançados

Comum, frequentemente com esporões irregulares

Envolvimento da articulação interfalangiana distal

Raro

Frequente

Envolvimento da articulação metacarpofalangiana

Frequente

Incomum, geralmente leve

Possivelmente comprometimento metacarpofalangiano importante na hemocromatose

Envolvimento da articulação interfalangiana proximal

Frequente

Frequente

Envolvimento do punho

Frequente

Raro, independentemente do comprometimento da primeira articulação CMC (comum) às vezes percebido como dor no punho

CMP = carpometacarpal; IFD = interfalangiana distal; MCF = metacarpofalangiana = IFP interfalangiana proximal.

Adaptado de Bilka PJ: Exame físico do paciente com artrite. Bulletin on the Rheumatic Diseases 20:596–599, 1970.

Exames

Os seguintes testes são especialmente importantes:

  • Artrocentese

  • Normalmente, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa

  • Exames sorológicos

  • Na artrite crônica, radiografias

A artrocentese é de extrema importância para a maioria dos pacientes que tiveram um novo derrame e pode ajudar a excluir infecção e identificar cristais. Também pode ajudar a diferenciar uma doença inflamatória de um processo não inflamatório. O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e exame microscópico para cristais usando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., leucometria < 1000/mcL [< 1 × 109/L]) é mais sugestivo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A leucometria no líquido sinovial pode ser muito elevada (p. ex., > 50.000/mcL [> 50 × 109/L]) tanto na artrite infecciosa como na artrite induzida por cristais. A leucometria no líquido sinovial nas doenças inflamatórias sistêmicas que causam poliartrite é mais frequentemente de aproximadamente 1.000 a 50.000/mcL (1 e 50 × 109/L).

Se não for possível firmar um diagnóstico com base na história e no exame físico, pode ser necessário fazer exames complementares. A VHS e a proteína C-reativa podem ser feitas para ajudar a determinar se a artrite é inflamatória. Níveis elevados de VHC e proteína C-reativa sugerem inflamação, mas são inespecíficos, particularmente em adultos mais velhos. Os resultados são mais específicos se os valores forem elevados durante as crises inflamatórias e normais entre as crises.

Quando o diagnóstico de uma doença inflamatória sistêmica é clinicamente suspeito, testes serológicos de suporte para anticorpos antinucleares, DNA de cadeia dupla, fator reumatoide, antipeptídeos citrulinados e anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. Testes específicos devem ser pedidos a fim de fornecer suporte para um diagnóstico específico, como lúpus eritematoso sistêmico, vasculite associada a ANCA ou artrite reumatoide.

Se a artrite for crônica, a radiografia é tipicamente feita para procurar sinais de lesões articulares.

Outros testes podem ser necessários para identificar doenças específicas (ver tabela Algumas causas da dor em ≥ 5 articulações e Algumas causas da dor em ≤ 4 articulações).

Tratamento

O distúrbio subjacente é tratado sempre que possível. Doenças inflamatórias sistêmicas podem precisar de imunossupressão ou de antibióticos determinados de acordo com o diagnóstico. A inflamação das articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem inflamação geralmente é tratada de forma mais segura com acetaminofen. Às vezes, a imobilização da articulação com tala ou tipoia pode aliviar a dor. A termoterapia pode ser analgésica nas doenças articulares inflamatórias. Como a poliartrite crônica pode resultar em inatividade e atrofia muscular secundária, a atividade física continuada deve ser incentivada.

Fundamentos de geriatria

A osteoartrite é, de longe, a causa mais comum de artrite em idosos. A artrite reumatoide normalmente começa entre 30 e 40 anos, mas em até um terço dos pacientes ela aparece depois dos 60 anos. Como as neoplasias podem causar poliartrite paraneoplástica, o câncer deve ser considerado em adultos mais velhos nos quais há suspeita de início recente de AR, particularmente se o início for agudo, se os membros inferiores forem predominantemente atingidos ou se houver sensibilidade óssea. A polimialgia reumática também deve ser considerada nos pacientes > 50 com dor e rigidez em volta do ombro e quadril, mesmo se os pacientes tiverem artrite nas articulações periféricas (na maioria das vezes nas mãos).

Pontos-chave

  • O diagnóstico diferencial de dor poliarticular pode ser reduzido considerando quais e quantas articulações são afetadas, se há inflamação, se a distribuição articular é simétrica e se quaisquer sintomas ou sinais extra-articulares estão presentes.

  • A poliartrite crônica é normalmente causada por artrite idiopática juvenil em crianças e a poliartralgia crônica é frequentemente causada por osteoartrite e artrite reumatoide em adultos.

  • A artrite poliarticular aguda normalmente é resultado de infecção, gota ou recorrência de doença inflamatória sistêmica.

  • A artrocentese é essencial na maioria dos casos de um novo derrame para excluir infecção, diagnosticar artropatia induzida por cristais e ajudar a distinguir entre um processo inflamatório e não inflamatório.

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