Bursite

A bursite pode ser causada por:

• Lesão

• Excesso de uso e/ou pressão crônicos

• Artrite inflamatória (p. ex., gota, artrite reumatoideartrite psoriática, espondilite)

• Infecção aguda ou crônica (p. ex., Staphylococcus aureus em infecções agudas e micobactérias em infecções crônicas)

Causas idiopáticas e traumáticas são, de longe, as mais comuns. A bursite aguda pode acontecer após exercício incomum ou estiramento, e normalmente causa derrame da bursa. As bursas olecranianas e pré-patelares são as bursas mais frequentemente atingidas quando há infecção.

A bursite crônica pode ocorrer após crises prévias de bursite ou trauma repetitivo. A parede da bursa está espessada, com proliferação da membrana sinovial; podem se desenvolver aderências bursais, formação de vilosidades e depósitos de cálcio.

Bursite aguda provoca dor, particularmente quando a bursa é comprimida ou estendida durante o movimento, e muitas vezes limita a amplitude do movimento. A amplitude de movimento passiva ainda pode ser normal (p. ex., alguns pacientes com bursite do olécrano têm flexão-extensão normal do cotovelo). Edema, às vezes com outros sinais de inflamação (p. ex., eritema), é comum se a bursa for superficial (p. ex., pré-patelar, olecraniana). O edema pode ser mais proeminente do que a dor no caso da bursite do olécrano. A bursite induzida por cristais ou bactérias costuma ser acompanhada por eritema, edema depressível, dor e calor na área ao redor da bursa.

Bursite do olécrano

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A bursite crônica pode durar muitos meses e ter recorrências múltiplas. Os episódios podem durar de poucos dias a várias semanas. Se a inflamação persistir perto da articulação, a amplitude de movimento pode ficar limitada. Limitação prolongada do movimento pode levar à atrofia muscular.

• Avaliação clínica

• Ultrassonografia ou RM para bursite profunda

• Aspiração se houver suspeita de infecção, hemorragia (devido a trauma ou anticoagulantes) ou bursite induzida por depósitos de cristais

A bursite superficial deve ser suspeitada em pacientes com edema ou sinais de inflamação sobre bolsa. Bursite profunda é suspeita em pacientes com dor inexplicável que piora com movimento em um local compatível com bursite. Em geral, bursite pode ser diagnosticada clinicamente. Ultrassonografia ou RM pode ajudar a confirmar o diagnóstico quando bursas profundas não estão facilmente acessíveis para inspeção, palpação ou punção. Esses exames são realizados para confirmar um diagnóstico suspeito ou excluir outras possibilidades. Tais técnicas de imagem aumentam a precisão da identificação das estruturas envolvidas.

Se o edema for particularmente doloroso, avermelhado ou quente, ou se a bursite envolver olécrano ou bursa pré-patelar, devem ser excluídas infecção e doença induzida por cristais, por meio da punção da bursa. Com uso de anestesia local, o líquido é retirado da bursa por meio de técnicas estéreis; a análise engloba a celularidade, coloração de Gram com cultura e pesquisa microscópica de cristais. Coloração de Gram, embora útil se positiva, pode ser inespecífica, e a contagem de leucócitos na bursa infeccionada pode ser mais baixa do que nas articulações sépticas. Os cristais de urato são facilmente vistos por microscopia de luz polarizada, porém os cristais de apatita típicos da tendinite calcificada aparecem apenas como porções brilhantes que não são birrefringentes. Cristais da placa de colesterol podem ser vistos na bursite reumatoide crônica.

Bursite pré-patelar

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Com a permissão do editor. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Editado por G Mandell (editor da série) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Bursite aguda deve ser diferenciada de hemorragia em uma bursa, que deve ser considerada particularmente quando um paciente que toma varfarina desenvolve bursite aguda. Bursite hemorrágica pode causar manifestações similares porque o sangue é inflamatório. O líquido sinovial na bursite traumática costuma ser serossanguinolento. A celulite pode causar sinais inflamatórios, porém normalmente não é a causa do derrame na bursa; a celulite sobre a bursa é uma contraindicação relativa à punção da bursa através da celulite, mas se houver forte suspeita de bursite séptica, a punção aspirativa pode ser feita.

• Repouso seguido de fisioterapia

• Dose alta de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

• Tratamento de doença induzida por cristais ou infecção

• Às vezes, infiltração de corticoides

Para doenças causadas por cristais, ver tratamento da gota e pseudogota.

Para suspeita de infecção, deve-se administrar inicialmente antibióticos empíricos eficazes contra S. aureus (ver Tratamento da infecção por estafilococos). A escolha subsequente do antibiótico é determinada pelos resultados do exame direto com coloração de Gram e cultura. Além da administração de antibióticos, a bursite infecciosa requer drenagem e, às vezes, excisão.

A bursite aguda asséptica é tratada com repouso ou imobilização temporária, doses altas de AINEs e, às vezes, com outros analgésicos. Deve-se intensificar a fisioterapia e o movimento voluntário à medida que a dor diminui. Isso pode acelerar a restauração da amplitude de movimento. Os exercícios pendulares são úteis para a articulação do ombro.

Em um estudo, injeções de corticoides aliviaram a dor em curto prazo (< 6 semanas) mais do que o placebo (em pacientes com capsulite adesiva concomitante), mas não mostraram nenhum benefício a longo prazo (1). Deve-se considerar uma injeção de corticoides se o derrame bursal é recorrente, se foi excluída infecção e se fármacos orais e repouso forem inadequados. A punção e a infiltração dentro da bursa com 0,5 a 1 mL de corticoide (p. ex., acetonida de triancinolona 40 mg/mL) é o tratamento de escolha. Aproximadamente 1 mL de anestésico local (p. ex., lidocaína a 2%) pode ser injetado antes da injeção de corticoide. A mesma agulha é usada; ela é mantida no lugar e as seringas são trocadas. A dose e o volume de corticoides podem variar de acordo com o tamanho da bursa. Em casos raros, ocorre um surto algumas horas depois da injeção de um corticoide de depósito; o surto provavelmente é uma sinovite em reação aos cristais na injeção ou à ruptura dos depósitos de cálcio com a agulha. Geralmente dura ≤ 24 horas e responde a compressas frias junto com analgésicos. Corticoides orais (p. ex., prednisona) podem ser usados para tratar o problema primário se uma infiltração local não for viável.

A bursite crônica é tratada da mesma maneira que a bursite aguda, exceto pelo fato de que imobilização e repouso aparentemente ajudam menos, enquanto exercícios de amplitude de movimento são essencialmente importantes. Raramente a bolsa necessita ser retirada.