Bursite

A bursite pode ser causada por:

• Lesão

• Osteoartrite (p. ex., bursite do iliopsoas na osteoartrite de quadril ou bursite anserina na osteoartrite de joelho)

• Excesso de uso e/ou pressão crônicos

• Artrite inflamatória (p. ex., gota, pseudogota, artrite reumatoide, artrite psoriática, espondilite)

• Infecção aguda ou crônica (p. ex., Staphylococcus aureus em infecções agudas e micobactérias em infecções crônicas)

Causas idiopáticas e traumáticas são, de longe, as mais comuns. A bursite aguda pode acontecer após exercício incomum ou distensão, e normalmente causa derrame da bolsa. O olécrano e as bursas pré-patelares são as bursas mais suscetíveis à infecção por causa de sua localização superficial.

A bursite crônica pode se desenvolver após episódios recorrentes de bursite ou por trauma repetido ou gota. A parede da bolsa está espessada, com proliferação da membrana sinovial; podem se desenvolver aderências bolsais, formação de vilosidades, franjas e depósitos de urato leitosos.

Bursite aguda provoca dor, particularmente quando a bolsa é comprimida ou estendida durante o movimento, e muitas vezes limita a amplitude do movimento. A amplitude de movimento passiva ainda pode ser normal (p. ex., pacientes com bursite do olécrano isolada têm flexão-extensão normal do cotovelo). Edema, às vezes com outros sinais de inflamação (p. ex., eritema), é comum se a bolsa for superficial (p. ex., pré-patelar, olecraniana). O edema pode ser mais proeminente do que a dor no caso da bursite do olécrano. A bursite aguda induzida por cristais ou bactérias costuma ser acompanhada por eritema, edema depressível, dor e calor na área ao redor da bolsa.

Bursite do olécrano

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Esta foto de um paciente com bursite do olécrano mostra sinais de inflamação com eritema e edema sobre a bolsa do olécrano. A preocupação clínica é celulite com bursite séptica associada.

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A bursite crônica pode durar muitos meses e ter recorrências múltiplas. Os episódios podem durar de poucos dias a várias semanas. Se a inflamação persistir perto da articulação, a amplitude de movimento pode ficar limitada. Limitação prolongada do movimento pode levar à atrofia muscular.

• Principalmente história e exame físico

• Às vezes, ultrassonografia ou ressonância magnética para bursite profunda (p. ex., bolsa subacromial no ombro)

• Aspiração se houver suspeita de infecção, hemorragia (devido a trauma ou anticoagulantes) ou bursite induzida por depósitos de cristais

A bursite superficial deve ser suspeitada em pacientes com edema ou sinais de inflamação sobre bolsa. Bursite profunda é suspeita em pacientes com dor inexplicável que piora com movimento ou pressão da palpação em um local compatível com bursite. Em geral, bursite pode ser diagnosticada clinicamente. Ultrassonografia ou RM pode ajudar a confirmar o diagnóstico quando bursas profundas não estão facilmente acessíveis para inspeção, palpação ou punção. Esses exames são realizados para confirmar um diagnóstico suspeito ou excluir outras possibilidades. Tais técnicas de imagem aumentam a precisão da identificação das estruturas envolvidas.

Se o edema da bolsa for particularmente doloroso, eritematoso ou quente, nos casos em que a suspeita de infecção ou de outras condições inflamatórias, como artrite induzida por cristais, for muito alta, deve-se tentar a aspiração da bolsa. Pode-se fazer isso utilizando a anatomia de superfície ou com orientação radiográfica ou ultrassonográfica. A aspiração é particularmente importante em pacientes imunossuprimidos, pois os sinais e sintomas da infecção crônica podem ser mínimos. Com uso de anestesia local, o líquido é retirado da bolsa por meio de técnicas estéreis; a análise engloba a celularidade, coloração de Gram com cultura e pesquisa microscópica de cristais. Coloração de Gram, embora útil se positiva, pode ser inespecífica, e a contagem de leucócitos na bolsa infeccionada pode ser mais baixa do que nas articulações sépticas. Os cristais de urato são facilmente vistos por microscopia de luz polarizada, porém os cristais de apatita típicos da tendinite calcificada aparecem apenas como porções brilhantes que não são birrefringentes. Cristais da placa de colesterol podem ser vistos na bursite reumatoide crônica.

Bursite pré-patelar

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Sinais de inflamação aguda podem ser vistos em torno do joelho esquerdo. Em alguns pacientes com bursite séptica, existe infecção cutânea sobrejacente, que pode ser uma laceração infectada, abrasão ou, como nessa imagem, celulite.

By permission of the publisher. From Gilliland B, Wener M: Atlas of Infectious Diseases: Skin, Soft Tissue, Bone and Joint Infections. Edited by G Mandell (series editor) and TP Bleck. Philadelphia, Current Medicine, 1995.

Bursite aguda deve ser diferenciada de hemorragia em uma bolsa, que deve ser considerada particularmente quando um paciente tomando anticoagulantes desenvolve edema agudo da bolsa. Bursite hemorrágica pode causar manifestações similares porque o sangue é inflamatório. O líquido sinovial na bursite traumática costuma ser serossanguinolento. A celulite pode causar sinais inflamatórios, mas normalmente não causa derrame na bolsa; a celulite sobre a bolsa é uma contraindicação relativa para a punção da bolsa através da celulite, mas se houver forte suspeita de bursite séptica, deve-se realizar a punção aspirativa, a qual provavelmente fornecerá a identificação por cultura do microrganismo infeccioso.

• Repouso seguido de fisioterapia

• Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

• Tratamento de artrite induzida por cristais ou infecção

• Às vezes, infiltração de glicocorticoides

Para doenças causadas por cristais, ver tratamento da gota e pseudogota.

Para suspeita de infecção, devem-se administrar inicialmente antibióticos empíricos eficazes contra S. aureus após aspiração da bolsa e obtenção de culturas (ver Tratamento da infecção por estafilococos). A escolha subsequente do antibiótico é determinada pelos resultados do exame direto com coloração de Gram e cultura. Além da administração de antibióticos, a bursite infecciosa requer drenagem e, às vezes, excisão.

A bursite não séptica aguda é tratada com modificação da atividade e AINEs, e às vezes com outros analgésicos. Fisioterapia e movimento voluntário devem ser aumentados conforme tolerado. Isso pode acelerar a restauração da amplitude de movimento. Os exercícios pendulares são úteis para a articulação do ombro.

Pode-se considerar a injeção de glicocorticoide se a bursite (p. ex., bursite subacromial) for persistente, a infecção tiver sido excluída, e os medicamentos orais e o repouso forem inadequados. Demonstrou-se que injeções de glicocorticoides proporcionam alívio temporário da dor (< 6 semanas) em pacientes com bursite do ombro ou condições relacionadas (p. ex., tendinopatia do manguito rotador) (1, 2).

A injeção intrabursal de glicocorticoides de depósito 0,5 a 1 mL (p. ex., triancinolona acetonida 40 mg/mL) é geralmente reservada para bursas profundas (trocantérica, subacromial, ou pata de ganso). É menos comumente realizada em bursas superficiais (p. ex., olécrano, pré-patelar). Aproximadamente 1 mL de anestésico local (p. ex., lidocaína a 2%) pode ser injetado antes ou com a injeção de glicocorticoide. A dose e o volume do glicocorticoide podem variar de acordo com o tamanho da bolsa. Ocasionalmente, ocorre uma exacerbação dos sintomas dentro de algumas horas após a injeção de um glicocorticoide de depósito (exacerbação pós-injeção); acredita-se que a reação local dolorosa seja decorrente de uma sinovite química em resposta aos cristais na suspensão de glicocorticoide. Em geral, ocorre em ≤ 24 horas após a injeção e costuma durar ≤ 48 horas. Os pacientes podem usar compressas frias com analgésicos para o alívio dos sintomas.

A bursite crônica é tratada da mesma maneira que a bursite aguda, exceto pelo fato de que imobilização e repouso aparentemente ajudam menos, enquanto exercícios de amplitude de movimento são essencialmente importantes. Raramente a bolsa necessita ser retirada.