I tumori endocranici possono interessare il cervello o altre strutture (p. es., nervi cranici, meningi). I tumori in genere si sviluppano nelle fasi iniziali o intermedie dell'età adulta ma possono insorgere a ogni età; la loro frequenza sta aumentando fra gli anziani. I tumori cerebrali sono presenti in circa 25/100 000 adulti negli Stati Uniti (ce ne sono di meno nei bambini); la mortalità per tumori cerebrali è di circa 5-6/100 000 adulti (1).
Alcuni tumori sono benigni, ma poiché la scatola cranica non è espansibile, anche i tumori benigni possono causare gravi disfunzioni neurologiche o morte.
(Vedi anche Panoramica sui tumori del sistema nervoso centrale nei bambini.)
General reference
1. Price M, Ballard C, Benedetti J, et al. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2017-2021. Neuro Oncol. 2024;26(Supplement_6):vi1-vi85. doi:10.1093/neuonc/noae145
Classificazione dei tumori endocranici
I tumori cerebrali possono essere primari o secondari.
Tumori cerebrali primari: originano nel parenchima cerebrale (p. es., gliomi, che includono gli astrocitomi, gli oligodendrogliomi e gli ependimomi; i medulloblastomi; i linfomi primitivi del sistema nervoso centrale [SNC]) o nelle strutture extraneurali (p. es., meningiomi, schwannomi vestibolari)
Tumori cerebrali secondari (metastasi cerebrali): hanno origine in tessuti esterni al cervello e si diffondono al cervello
Le metastasi cerebrali sono circa 10 volte più frequenti rispetto ai tumori primitivi (1).
Consigli ed errori da evitare
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Questa RM mostra lesioni cerebrali multiple, che rappresentano tumori metastatici. Oltre l'80% delle metastasi cerebrali è multiplo.
Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
Il tipo di tumore varia a seconda della sede (vedi tabella ) e l'età del paziente (vedi tabella ).
Manifestazioni localizzate frequenti dei tumori cerebrali primari
Sede del tumore | Reperti | Tipi comuni di neoplasia primitiva* |
|---|---|---|
Porzione anteriore del corpo calloso | Deterioramento cognitivo | Astrocitoma (compresi i gliomi di basso grado) |
Gangli della base | Emiparesi (controlaterale), disturbi del movimento | Astrocitoma (compresi i gliomi di basso grado) Linfoma primitivo del sistema nervoso centrale |
Tronco encefalico | Deficit sensitivo o motorio unilaterale o bilaterale, deficit dei nervi cranici (p. es., paralisi dello sguardo, perdita dell'udito, vertigini, paresi del palato, debolezza facciale), atassia, tremore intenzionale, nistagmo | Astrocitoma (compreso l'astrocitoma pilocitico giovanile) Glioma pontino diffuso |
Angolo pontocerebellare | Acufeni e perdita dell'udito (entrambi ipsilaterali), vertigini, perdita della risposta vestibolare alla stimolazione calorica Se il tumore è di grandi dimensioni, atassia, perdita della sensibilità del viso e debolezza facciale (entrambe ipsilaterali), eventualmente deficit di altri nervi cranici o del tronco encefalico | |
Cervelletto | Atassia, nistagmo, tremore, idrocefalo con aumento repentino della pressione endocranica | Astrocitoma (compreso l'astrocitoma pilocitico giovanile) |
Secondo nervo cranico (nervo ottico) | Perdita della vista | Astrocitoma (compresi gli astrocitomi pilocitici e i gliomi di grado inferiore, posizione del nervo ottico più comune nella neurofibromatosi) |
Quinto nervo cranico (trigemino) | Dolore facciale, perdita di sensibilità, debolezza della mandibola | Meningioma Schwannoma |
Lobo frontale | Crisi generalizzate o focali (controlaterali), disturbo della deambulazione, urgenza urinaria o incontinenza, disturbo dell'attenzione, della sfera cognitiva, apatia (in particolare se il tumore è bilaterale), emiparesi Afasia espressiva se il tumore è localizzato nell'emisfero dominante Anosmia se il tumore è alla base del lobo | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Ipotalamo | Disturbi del mangiare e del bere (p. es., polidipsia), pubertà precoce (soprattutto nei ragazzi di sesso maschile), ipotermia | Astrocitoma |
Lobo occipitale | Crisi generalizzate con aura visiva, allucinazioni visive, emianopsia o quadrantopsia (controlaterali) | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Lobo parietale | Deficit della sensibilità di posizione e della discriminazione tra 2 punti (controlaterale), anosognosia (mancato riconoscimento dei difetti del corpo), rifiuto della malattia, emianopsia (controlaterale), crisi generalizzate o focali, incapacità di percepire uno stimolo controlaterale quando gli stimoli sono applicati a entrambi i lati del corpo (situazione definita di doppia stimolazione simultanea) Afasia sensoriale se il tumore è nell'emisfero dominante | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Paresi dello sguardo verso l'alto, ptosi, perdita dei riflessi pupillari alla luce e di accomodamento, a volte idrocefalo con improvviso aumento della pressione endocranica | Tumore a cellule germinali Pineocytoma (raro) | |
Regione ipofisaria o soprasellare | Endocrinopatie, perdita visiva monoculare, cefalea senza aumento della pressione endocranica, emianopsia bitemporale | Craniofaringioma Carcinoma ipofisario (raro) |
Lobo temporale | Crisi parziali complesse, crisi generalizzate con o senza aura, emianopsia (controlaterale), afasia mista espressiva e sensoriale o di Wernicke (con difficoltà di comprensione del linguaggio) o anomia | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Talamo | Compromissione sensoriale (controlaterale) | Astrocitoma |
* Manifestazioni simili possono derivare da metastasi cerebrali parenchimali o da tumori che coinvolgono la dura madre (p. es., tumori metastatici, tumori meningei come meningiomi, sarcomi, o gliomi) o lesioni del cranio (p. es., granulomi, emangiomi, osteite deformante, osteomi, xantomi) che comprimono il cervello sottostante. | ||
SNC = sistema nervoso centrale. | ||
Tumori cerebrali comuni per età
Fascia d'età | Primari | Metastasi |
|---|---|---|
Bambini | Astrocitomi cerebellari, astrocitomi giovanili pilocitici, e medulloblastomi Tumori neuroectodermici primitivi e neurocitoma Gliomi del tronco encefalico o del nervo ottico Germinomi Tumori congeniti* | Neuroblastoma (solitamente epidurale) Leucemia (meningea) |
Adulti | Schwannomi Linfomiprimitivi del sistema nervoso centrale Gliomi degli emisferi cerebrali, in particolare glioblastoma, astrocitoma anaplastico, astrocitoma a basso grado, astrocitoma pilocitico e oligodendroglioma | Adenocarcinoma del polmone, della mammella, del colon, della tiroide o dei reni Linfoma metastatico |
* I tumori congeniti comprendono craniofaringiomi, cordomi, germinomi, teratomi, cisti dermoidi, angiomi ed emangioblastomi. | ||
Riferimenti relativi alla classificazione
1. Lin X, DeAngelis LM. Treatment of brain metastases. J Clin Oncol. 33(30):3475-3484, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.60.9503
Fisiopatologia dei tumori endocranici
La disfunzione neurologica può conseguire alle seguenti condizioni:
Invasione e distruzione del tessuto cerebrale da parte del tumore
Compressione diretta dei tessuti adiacenti da parte del tumore
Aumento della pressione endocranica (perché il tumore occupa spazio all'interno del cranio)
Sanguinamento all'interno o all'esterno del tumore
Edema cerebrale
Ostruzione dei seni venosi durali (soprattutto da tumori metastatici ossei o extradurali)
Ostruzione del drenaggio del liquido cerebrospinale (che si verifica precocemente nei tumori della fossa cranica posteriore e del 3o ventricolo)
Alterazione dell'assorbimento liquorale (p. es., quando la leucemia o un carcinoma coinvolgono le meningi)
Ostruzione del flusso arterioso
Raramente, sindromi paraneoplastiche
Un tumore maligno può sviluppare al suo interno nuovi vasi, che possono sanguinare o occludersi, causando necrosi e deficit neurologici che mimano un ictus. Il sanguinamento come complicazione dei tumori metastatici è più probabile che si verifichi in pazienti con melanoma, carcinoma a cellule renali, coriocarcinoma, o cancro della tiroide, del polmone o della mammella.
I tumori benigni crescono lentamente. Possono raggiungere dimensioni notevoli prima di diventare sintomatici, in parte perché di solito non causano edema cerebrale. I tumori primitivi maligni crescono rapidamente, ma raramente metastatizzano fuori dal sistema nervoso centrale. Il decesso è dovuto alla crescita locale del tumore e/o a un'emorragia in relazione con il tumore e può dunque occorrere sia con i tumori benigni che per quelli maligni.
Sintomatologia dei tumori endocranici
I sintomi causati da tumori primitivi e tumori metastatici sono uguali. Molti sintomi derivano dall'aumento della pressione endocranica:
Cefalea
Deterioramento dello stato mentale
Disfunzione cerebrale focale
La cefalea è il sintomo più frequente. La cefalea può essere più intensa quando i pazienti si svegliano dal sonno profondo non associato ai movimenti oculari rapidi (non-REM) (di solito molte ore dopo l'addormentamento) poiché l'ipoventilazione, che aumenta il flusso ematico cerebrale e quindi la pressione endocranica, è abitualmente massima durante il sonno non-REM. La cefalea è progressiva e può essere aggravata da posizioni declivi o dalla manovra di Valsalva. Quando la pressione endocranica è molto alta, la cefalea può essere accompagnata da vomito, talvolta con poca nausea che lo precede.
Un papilledema si sviluppa in circa il 25-35% dei pazienti con tumore cerebrale (1) ma può essere assente anche se la pressione endocranica è aumentata. Nei neonati e nei bambini molto piccoli l'aumento della pressione endocranica può far aumentare le dimensioni del capo. Se la pressione endocranica aumenta sufficientemente, si può verificare un'ernia cerebrale.
Il deterioramento dello stato mentale è il 2o sintomo più frequente. Le manifestazioni comprendono sonnolenza, letargia, alterazioni della personalità, disturbi del comportamento e deficit cognitivi, in particolare con tumori cerebrali maligni. I riflessi respiratori possono essere compromessi.
La disfunzione cerebrale focale causa certi sintomi. In base alla sede del tumore possono svilupparsi deficit neurologici focali, disfunzioni endocrine, o crisi epilettiche focali (a volte con generalizzazione secondaria) (vedi tabella ). Deficit focali spesso suggeriscono la sede del tumore. Tuttavia, talvolta i deficit focali non corrispondono alla sede del tumore. Tali deficit, chiamati falsi segni di localizzazione, sono i seguenti:
Paralisi unilaterale o bilaterale del retto laterale (con paresi dell'abduzione dell'occhio) a causa di un aumento della pressione endocranica con compressione del sesto nervo cranico
Emiplegia omolaterale a causa della compressione del peduncolo cerebrale controlaterale contro il tentorio (indentatura di Kernohan)
Deficit del campo visivo omolaterale a causa di ischemia nel lobo occipitale controlaterale
Possono verificarsi crisi generalizzate e sono più frequenti con i tumori cerebrali primitivi che con quelli metastatici. Un'alterazione dello stato di coscienza può dipendere da un'ernia, da disfunzione del tronco encefalico, oppure da una disfunzione corticale diffusa bilaterale.
Alcuni tumori causano infiammazione meningea, provocando una meningite subacuta o cronica.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Serova N, Eliseeva N, Shifrin. Papilloedema in patients with brain tumour. Neuro-ophthalmology. 33(3):100-105, 2009. doi.org/10.1080/01658100902930545
Diagnosi dei tumori endocranici
RM pesate in T1 con gadolinio o TC con mezzo di contrasto
Talvolta biopsia
I tumori cerebrali allo stadio precoce sono spesso erroneamente diagnosticati. Un tumore cerebrale deve essere preso in considerazione nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti condizioni:
Deficit progressivi focali o globali della funzione cerebrale
Crisi di nuova insorgenza
Cefalee persistenti, inspiegabili, a esordio recente, in particolare se peggiorate dal sonno
Evidenza di aumentata pressione endocranica (p. es., papilledema, vomito inspiegato).
Endocrinopatia ipofisaria o ipotalamica
Reperti simili possono dipendere da altre masse endocraniche (p. es., ascesso, aneurisma, malformazione arterovenosa, emorragia intracerebrale, ematoma subdurale, granuloma, cisti parassitaria come nel caso della neurocisticercosi) o da un ictus ischemico.
Si deve effettuare un esame neurologico completo, uno studio di neuroimaging, e RX torace (per la ricerca di fonti metastatiche). La RM con sequenze pesate in T1 con gadolinio è lo studio di scelta. La TC con mezzo di contrasto è un'alternativa. La RM rivela solitamente astrocitomi a basso grado di malignità e oligodendrogliomi più precocemente rispetto alla TC e mostra più chiaramente le strutture cerebrali in prossimità dell'osso (p. es., fossa cranica posteriore). Qualora gli esami di diagnostica per immagini dell'encefalo non siano sufficienti a mostrare nel dettaglio la zona di interesse (p. es., sella turcica, angolo pontocerebellare, nervo ottico), si devono eseguire indagini neuroradiologiche più dettagliate dal punto di vista spaziale o altre particolari proiezioni dell'area interessata. Se si sospetta un'ipertensione endocranica in presenza di uno studio di neuroimaging normale, deve essere considerata un'eventuale ipertensione endocranica idiopatica e bisogna eseguire una puntura lombare.
Gli indizi riguardo al tipo di tumore, principalmente la sua localizzazione clinicamente sospettata (vedi tabella ) e il tipo di enhancement alla RM, possono essere non dirimenti; la biopsia cerebrale e talvolta una biopsia escissionale possono essere necessarie.
In alcuni casi può essere di aiuto effettuare dei test speciali (p. es., marker tumorali molecolari e genetici nel sangue e nel liquido cerebrospinale). Nei pazienti affetti da infezione da HIV allo stadio avanzato, i titoli virali liquorali per il virus di Epstein-Barr subiscono un tipico aumento quando si sviluppa un linfoma del sistema nervoso centrale.
Trattamento dei tumori endocranici
Protezione delle vie aeree
Desametasone in caso di ipertensione endocranica
Mannitolo o bolo di soluzione salina al 3% in caso di erniazione
Anticonvulsivanti per le convulsioni
Terapia definitiva con escissione, radioterapia, terapia del cancro sistemica (p. es., chemioterapia, terapia mirata, immunoterapia) o una combinazione
I pazienti in coma o con riflessi respiratori alterati richiedono intubazione endotracheale.
L'erniazione cerebrale da tumore viene trattata con terapia iperosmotica (mannitolo o soluzione fisiologica ipertonica per via endovenosa) e con un glucocorticoide (p. es., desametasone per via endovenosa). L'iperventilazione fino a una pressione parziale di diossido di carbonio (PCO2) da 26 a 30 mmHg può aiutare a ridurre temporaneamente la pressione endocranica in caso di emergenza. Una lesione occupante spazio deve essere decompressa chirurgicamente non appena possibile.
L'aumento della pressione endocranica dovuto a tumori in assenza di erniazione può essere trattato con glucocorticoidi (p. es., desametasone o prednisone per via orale).
Il trattamento dei tumori cerebrali dipende dalle caratteristiche anatomopatologiche e dalla localizzazione. L'asportazione chirurgica deve essere praticata sia a scopo diagnostico (biopsia escissionale) che per diminuire i sintomi. In caso di lesioni benigne, la chirurgia può comportare la guarigione. Per i tumori infiltranti il parenchima cerebrale, il trattamento è multimodale. La radioterapia è necessaria e la chemioterapia, la terapia mirata e/o l'immunoterapia sembrano portare benefici ad alcuni pazienti.
Il trattamento dei tumori metastatici comprende la radioterapia, che può essere somministrata come radiochirurgia stereotassica cerebrale o conformazionale (1). Nei pazienti con una singola metastasi, l'asportazione chirurgica del tumore prima della radioterapia migliora la prognosi.
Problematiche di fine vita
Se i pazienti hanno un tumore incurabile, devono essere discussi gli aspetti di fine vita e deve essere considerata la possibilità di effettuare una consulenza per le cure palliative.
Terapia radiante cranica e neurotossicità da radiazioni
La terapia radiante può essere effettuata su tutta la testa in caso di tumori diffusi o multicentrici, o localmente in caso di tumori ben demarcati (1).
Esistono 2 tipi di radioterapia cerebrale localizzata; entrambi mirano a risparmiare il tessuto cerebrale normale:
Conformale: l'uso della TC per creare una mappa tridimensionale del tumore facilita il targeting preciso del tumore
Stereotassia: utilizzare il gamma-knife o la terapia con fascio di protoni per indirizzare numerosi fasci focalizzati da alta energia al tumore
I gliomi e le metastasi vengono per lo più trattati con la radioterapia conformazionale stereotassica, utilizzando radiazioni da fasci di fotoni erogate tramite bisturi gamma (gamma knife) o acceleratore lineare. Per i tumori metastatici, le attuali raccomandazioni sono di trattare ≤ 4 lesioni metastatiche con interventi radioterapici stereotassici o altri interventi radioterapici focali e di trattare > 4 lesioni con radioterapia panencefalica (2, 3); tuttavia, dati più recenti potrebbero essere a favore della chirurgia stereotassica fino a 10 lesioni metastatiche (4, 5).
La somministrazione di radiazioni in dosi giornaliere frazionate più piccole tende a massimizzare l'efficacia riducendo al minimo la neurotossicità e il danno al tessuto del sistema nervoso centrale normale (vedi Esposizione e contaminazione da radiazioni).
Il grado di neurotossicità dipende da:
Dose di radiazione cumulativa
Entità della dose individuale
Durata della terapia
Volume di tessuto irradiato
Predisposizione individuale
Dal momento che la sensibilità varia, la previsione del grado di tossicità da radiazioni è imprecisa. I sintomi possono svilupparsi nei primi giorni (acuti) o dopo mesi dal trattamento (ritardati-precoci) o dopo molti mesi o anni dal trattamento (ritardati-tardivi). Raramente, la radioterapia del SNC causa gliomi, meningiomi o tumori della guaina del nervo periferico a distanza di anni dalla terapia.
Neurotossicità radioindotta acuta
In genere, la neurotossicità acuta comporta cefalea, nausea, vomito, sonnolenza, a volte peggioramento dei segni neurologici focali nei bambini e negli adulti.
La neurotossicità acuta deriva in gran parte da gonfiore ed edema transitori; quindi, il rischio è maggiore se la pressione endocranica è già elevata. L'uso di glucocorticoidi per abbassare la pressione endocranica può prevenire o trattare la tossicità acuta. La tossicità acuta diminuisce con i trattamenti successivi.
Neurotossicità ritardata-precoce
Nei bambini o negli adulti, la neurotossicità ritardata-precoce può causare encefalopatia, che deve essere distinta mediante l'impiego di RM o TC da peggioramento o recidiva del tumore trattato. Si può verificare nei bambini che hanno ricevuto terapia radiante panencefalica profilattica per la leucemia; essi possono sviluppare sonnolenza, che si riduce spontaneamente nel giro di giorni o settimane, possibilmente in modo più rapido se vengono usati glucocorticoidi.
Neurotossicità ritardata-tardiva
Dopo la radioterapia diffusa o panencefalica, molti bambini e adulti sviluppano neurotossicità ritardata-tardiva se sopravvivono abbastanza a lungo. La causa più frequente nei bambini è la radioterapia diffusa somministrata per prevenire la leucemia del SNC o per trattare il medulloblastoma. Dopo la terapia diffusa, il sintomo più comune è la demenza progressiva; gli adulti possono anche sviluppare un'andatura instabile e sintomi neurologici focali. La RM o la TC possono mostrare atrofia cerebrale e spesso perdite di sostanza bianca.
La tossicità da irradiazione locoregionale in genere provoca deficit neurologici focali.
La RM o la TC possono mostrare una massa che rappresenta una necrosi coagulativa. Sull'imaging standard con mezzo di contrasto, la massa è spesso indistinguibile dalla recidiva del tumore primitivo originario. L'imaging RM avanzato (perfusione, spettroscopia RM e imaging di diffusione) o la PET con 18-FDG possono aiutare a differenziare la recidiva dalla necrosi. La biopsia escissionale della massa è diagnostica e spesso migliora la sintomatologia.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al. Radiation therapy for brain metastases: An ASTRO clinical practice guidelines. Pract Radiation Oncol. 12(4):265–282, 2022. https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
2. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al. Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery. 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541
3. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al. Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline. J Clin Oncol. 40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314
4. Long GV, Atkinson V, Lo S, et al. Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study. Lancet Oncol. 19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27.
5. Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al. Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan. CNS Oncol. 11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010
