L'alitosi è un odore dell'alito sgradevole frequente o persistente.
(Vedi anche Valutazione del paziente con problemi dentali.)
Fisiopatologia dell'alitosi
L'alitosi, il più delle volte, deriva dalla degradazione di particelle di cibo a opera di batteri Gram-negativi anaerobi all'interno del cavo orale, che producono composti solforati volatili come solfuro di idrogeno e metilmercaptano (1). I batteri responsabili possono essere presenti in aree di affezione parodontale, in particolare in presenza di ulcerazione o necrosi. I microrganismi responsabili risiedono in profondità in tasche parodontali attorno agli elementi dentali. Nei pazienti con tessuto parodontale sano, questi batteri possono proliferare sulla parte dorsale posteriore della lingua.
I fattori che contribuiscono alla crescita eccessiva di batteri responsabili di alitosi comprendono la riduzione del flusso salivare (p. es., dovuta a malattie della parotide, alla sindrome di Sjögren, all'uso di farmaci anticolinergici), ristagno salivare, e l'aumento del pH salivare.
Alcuni alimenti o spezie, dopo la digestione, rilasciano l'odore di tali sostanze ai polmoni; l'odore esalato può risultare sgradevole agli altri. Per esempio, l'odore di aglio è notato nell'alito, da parte di altri, 2 o 3 h dopo il consumo, quindi molto tempo dopo la sua ingestione.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.ecl.2008.06.007
Eziologia dell'alitosi
La maggior parte dei casi deriva da condizioni intraorali, come l'accumulo di cibo e batteri sulla lingua, l'accumulo di placca interdentale, gengivite e parodontite (1). Varie patologie sistemiche ed extraorali sono responsabili dei casi rimanenti (vedi tabella ).
Le cause più frequenti complessivamente sono le seguenti:
Fumo
Ingestione di cibi che hanno una componente volatile
I disturbi gengivali (p. es., gengivite) e parodontali (p. es., parodontite) producono composti solforati, che vengono rilasciati quando i batteri nella cavità orale degradano aminoacidi contenenti zolfo (2).
Il fumo può alterare il microbioma orale, il che può contribuire alla produzione di composti solforati volatili (3).
I disturbi gastrointestinali di rado causano alitosi, poiché l'esofago normalmente è collassato. Tuttavia, alcuni disturbi (p. es., malattia da reflusso gastroesofageo, diverticoli esofagei, cancro dello stomaco) possono causare alitosi. È un'errata convinzione che l'odore dell'alito rifletta lo stato della digestione e della funzione intestinale.
Altri odori dell'alito
Numerose malattie sistemiche producono sostanze volatili individuabili nell'alito, benché non tutti gli odori particolarmente sgradevoli e pungenti sono tipicamente considerati come alitosi. La chetoacidosi diabetica produce un odore dolce o fruttato di acetone, l'insufficienza epatica produce un odore caratteristico di topo (muffa, dolce e/o solforoso), e l'insufficienza renale produce un odore di urina o di ammoniaca.
Alcune cause di alitosi
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Condizioni del cavo orale | ||
Batteri sul dorso della lingua | Materiale maleodorante prelevato col raschiamento della lingua, tessuto orale sano | Esame orale |
Patologia gengivale o parodontale | Malattia orale, spesso anche con sanguinamento e/o essudato purulento Evidente durante l'esame Spesso anamnesi di scarsa igiene orale | Esame orale Consulenza odontoiatrica |
Carcinoma necrotico del cavo orale (raro, solitamente identificato prima che divenga necrotico) | Lesione generalmente identificabile durante l'esame obiettivo Nei pazienti anziani, che spesso hanno un'anamnesi di uso prolungato di alcol, tabacco o entrambi | Biopsia, TC o RM |
Patologie extraorali | ||
Corpo estraneo nasale* | Solitamente nei bambini Secrezione nasale purulenta o ematica Visibile all'esame clinico | Anamnesi ed esame obiettivo A volte diagnostica per immagini |
Cancro nasofaringeo necrotico* | Fastidio alla deglutizione | Anamnesi ed esame obiettivo |
Infezione necrotica polmonare (p. es., ascesso polmonare, bronchiectasie, corpo estraneo) | Tosse produttiva Febbre | Radiografia del torace Colture dell'espettorato A volte TC o broncoscopia |
Alitosi psicogena | Odore sgradevole non avvertito da altri Spesso anamnesi di altri sintomi funzionali | Anamnesi ed esame obiettivo |
Infezione sinusale* | Secrezioni nasali purulente Dolore faciale, cefalea, o entrambi | Anamnesi ed esame obiettivo A volte TC |
Cibo non digerito, rigurgitato in posizione coricata o piegandosi in avanti | Registrazione video di pasto baritato o endoscopia gastrointestinale superiore | |
Sostanze ingerite† | ||
Bevande alcoliche, aglio, cipolle, tabacco | Uso evidente all'anamnesi | Anamnesi ed esame obiettivo Prova di esclusione |
* Il cattivo odore è in genere più pungente dal naso che dalla bocca. | ||
† Tipicamente, una diagnosi di esclusione dopo che l'esame obiettivo abbia escluso altre cause. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
2. Lee YH, Shin SI, Hong JY. Investigation of volatile sulfur compound level and halitosis in patients with gingivitis and periodontitis. Sci Rep. 2023;13(1):13175. Published 2023 Aug 14. doi:10.1038/s41598-023-40391-3
3. Wu J, Peters BA, Dominianni C, et al. Cigarette smoking and the oral microbiome in a large study of American adults. ISME J. 2016;10(10):2435-2446. doi:10.1038/ismej.2016.37
Valutazione dell'alitosi
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve verificare la durata e la gravità dell'alitosi (indicando se altre persone hanno notato o si sono lamentate della stessa) e valutare l'igiene orale del paziente e la relazione dell'alitosi con l'ingestione di alimenti causali (vedi tabella ).
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui secrezione nasale o cefalee (sinusiti, corpi estranei nasali); tosse grassa e febbre (infezione polmonare), e rigurgiti di cibo non digerito quando sdraiati o chinati (diverticolo di Zenker). Fattori predisponenti come la secchezza della bocca, degli occhi o di entrambi (sindrome di Sjögren) devono essere individuati.
L'anamnesi patologica remota deve indagare circa la durata e l'entità dell'abuso di alcol e tabacco. L'anamnesi farmacologica deve espressamente indagare sull'utilizzo di farmaci che possano causare secchezza delle fauci (p. es., quelli con effetti anticolinergici, vedi tabella ).
Esame obiettivo
I parametri vitali sono analizzati, in particolare per valutare la presenza di febbre.
Il naso è esaminato alla ricerca di secrezioni e corpi estranei.
La bocca è esaminata alla ricerca di segni di patologia parodontale, infezione dentaria e carcinomi. Si riscontrano segni di visibile secchezza (p. es., se la mucosa è secca, appiccicosa o umida, e se la saliva è schiumosa, filante o di aspetto normale).
La faringe è esaminata alla ricerca di segni di infezione e cancro.
Test organolettico
Viene condotta una valutazione organolettica dell'aria espirata. In generale, se la causa di alitosi è orale si evidenzia un odore pungente, di putrefazione, mentre se la causa è dovuta a patologie sistemiche si evidenzia un odore più subdolo anomalo. Idealmente, il paziente evita di consumare cibi pungenti o maleodoranti per un periodo prima del test (p. es., 48 ore); il paziente si astiene anche dal mangiare, masticare, bere, fare gargarismi o sciacqui con qualsiasi sostanza, o fumare immediatamente prima del test. Durante l'esame, il paziente espira a circa 10 cm dal naso dell'esaminatore, prima attraverso la bocca e poi con la bocca chiusa (1). Il cattivo odore che viene percepito come peggiore dalla bocca suggerisce un'eziologia orale; il cattivo odore che viene percepito come peggiore dal naso suggerisce un'eziologia nasale o sinusale. Un cattivo odore analogo attraverso bocca e naso suggerisce una causa sistemica o polmonare. L'esaminatore valuta l'intensità dell'odore dell'alito utilizzando una scala di punteggio standardizzata, che va da nessun odore rilevabile a un odore estremamente sgradevole.
Se la sede di origine è incerta, si esegue un raschiamento della parte posteriore della lingua con un cucchiaio di plastica. Il cucchiaio viene quindi annusato a circa 5 cm dal naso dell'esaminatore; un cattivo odore suggerisce che il cattivo odore sia causato da batteri sulla lingua.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Febbre
Secrezioni nasali o escreato purulenti
Lesioni orali visibili o palpabili
Interpretazione dei reperti
Poiché le cause orali (p. es., parodontite) sono di gran lunga le più frequenti (2), si deve supporre che qualsiasi patologia orale visibile sia la causa di alitosi in pazienti senza sintomi o segni extraorali e deve essere consultato un dentista. Quando potrebbero essere coinvolte altre patologie, i dati clinici spesso suggeriscono una diagnosi (vedi tabella ).
Nei pazienti i cui sintomi sembrano correlati all'assunzione di alcuni cibi e bevande e che non hanno altri reperti, una prova di esclusione (seguita da uno sniff test) può chiarire la diagnosi.
Esami
Una complessa valutazione diagnostica in genere non è necessaria, tranne quando anamnesi ed esame obiettivo suggeriscono una patologia di base (vedi tabella ). I monitor portatili di zolfo, la gascromatografia e i test chimici dei raschiati linguali non sono ampiamente disponibili nella normale pratica clinica e il loro uso è in gran parte limitato agli ambienti di ricerca e ai centri specializzati che si concentrano sulla valutazione e sul trattamento dell'alitosi.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Murata T, Yamaga T, Iida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52 Suppl 3:181-186. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00921.x
2. Memon MA, Memon HA, Muhammad FE, et al. Aetiology and associations of halitosis: A systematic review. Oral Dis. 2023;29(4):1432-1438. doi:10.1111/odi.14172
Trattamento dell'alitosi
Regolare igiene orale e cura dei denti
Trattamento della causa
Le patologie di base devono essere trattate.
Se la causa è orale, il paziente deve essere visitato da un dentista per una pulizia professionale e il trattamento di patologie gengivali e carie. La terapia domiciliare comprende un miglioramento dell'igiene orale, compreso uso di filo interdentale, spazzolino da denti e pulizia della lingua con lo spazzolino o uno strumento apposito. I collutori contenenti agenti antimicrobici o ingredienti a base di zinco sono generalmente raccomandati come trattamento adiuvante in combinazione con l'igiene dentale, ma hanno un beneficio limitato (1). I collutori contenenti clorexidina o cloruro di cetilpiridinio possono svolgere un ruolo nel ridurre i livelli di batteri della lingua che contribuiscono all'alitosi. I collutori che contengono cloro e zinco possono neutralizzare i composti solforati che contribuiscono all'alitosi.
L'alitosi psicogena può richiedere un consulto psichiatrico.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kumbargere Nagraj S, Eachempati P, Uma E, Singh VP, Ismail NM, Varghese E. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD012213. Published 2019 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD012213.pub2
Elementi di geriatria: alitosi
I pazienti anziani hanno maggiore probabilità di assumere farmaci che causano secchezza delle fauci, il che rende difficoltosa l'igiene orale (come anche a causa di una limitata destrezza manuale e di condizioni come l'artrite reumatoide e il morbo di Parkinson) che quindi porta ad alitosi, ma, per altri versi, essi non sono più suscettibili di altri soggetti di sviluppare un'alitosi. Inoltre, i carcinomi del cavo orale sono più frequenti con l'invecchiamento, e rappresentano un motivo di attenzione maggiore nei pazienti anziani rispetto a quelli giovani.
Punti chiave
La maggior parte delle alitosi deriva dalla degradazione di particelle di cibo da parte di batteri anaerobi Gram-negativi che risiedono intorno ai denti e sul dorso della lingua.
Le patologie extraorali possono causare alitosi, e sono spesso accompagnate da reperti indicativi.
Il trattamento domiciliare comprende una maggiore pulizia dei denti con lo spazzolino, il filo interdentale, e lo spazzolamento o la raschiatura della lingua.
I collutori offrono soltanto un breve beneficio.
