Per infilare un catetere nell'arteria radiale si utilizza un dispositivo integrato catetere-su-filo guida o un angiocatetere (catetere su ago).
L'arteria radiale è il sito più utilizzato per il cateterismo arterioso.
La guida ecografica, quando sono disponibili le attrezzature e il personale qualificato, è utile nell'incannulamento delle arterie non palpabili (p. es., a causa di obesità o di una piccola arteria).
(Vedi anche Accesso vascolare e Come eseguire l'incannulamento ecoguidato di un'arteria radiale.)
Indicazioni per l'incannulamento dell'arteria radiale
In pazienti malati critici e instabili, in particolare in quelli con shock refrattario e insufficienza respiratoria, o in pazienti sottoposti a chirurgia complessa con spostamenti di liquido o perdita di sangue:
Misurazione continua della pressione arteriosa
Emogasanalisi arteriosa ripetuta
Campioni di sangue ripetuti per gli esami di laboratorio
Controindicazioni all'incannulamento dell'arteria radiale
Controindicazioni assolute
Un'arteria che non è né palpabile né rilevabile con l'ecografia (mai provare a incannulare un sito solo perché ci si aspetta che ci sia l'arteria)
Arteria non adatta (p. es., fistola da dialisi dello stesso arto, arteria trombizzata o inaccessibile, ischemia generalizzata dell'arto)
Inadeguato flusso di sangue collaterale dalla circolazione dell'arteria ulnare
Ustioni a tutto spessore
Infezione locale nel sito di inserimento
Controindicazioni relative
Coagulopatia (compresa l'anticoagulazione terapeutica*) o trombolisi recente/in attesa: l'arteria radiale è il sito di incannulamento preferito in queste situazioni; una pressione prolungata (p. es., 10 minuti o più) può essere necessaria per fermare il sanguinamento/ematoma nel sito.
Distorsione anatomica locale (traumatica o congenita), o obesità macroscopica
Anamnesi di pregresso intervento chirurgico nella sede prevista
Ischemia/gangrena delle estremità distali
*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento dell'estrazione del dente, ma questa deve essere bilanciata contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es, ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.
Complicanze dell'incannulamento dell'arteria radiale
Le complicanze comprendono
Ematoma
Infezione
Danno all'arteria
Trombosi (dovuta al catetere stesso)
Danni ai nervi
Posizionamento errato del catetere
Per ridurre il rischio di infezioni correlate al catetere, i cateteri dell'arteria radiale devono rimanere in situ non più di 7 giorni e il loro bendaggio trasparente e occlusivo deve essere lasciato intatto. I cateteri devono essere rimossi non appena non sono più necessari o se vi sono segni di infezione.
Le complicanze rare comprendono
Ischemia distale e necrosi
Pseudoaneurisma
Fistola arterovenosa
Placca di colesterolo (o ateroma); aria, filo guida o embolia da catetere
L'ischemia della mano si verifica raramente, ed è dovuta a trombosi o embolia, dissezione intimale, o spasmo arterioso. Un flusso collaterale di sangue dall'arteria ulnare solitamente previene una ischemia significativa. Il rischio di trombosi arteriosa è maggiore nelle arterie di piccolo calibro (ciò spiega la maggiore incidenza nelle donne) e aumenta all'aumentare della durata del cateterismo. L'incidenza della trombosi e dell'ischemia distale è molto più bassa per il cateterismo dell'arteria femorale. Le arterie occluse quasi sempre si ricanalizzano dopo la rimozione del catetere.
Attrezzature per l'incannulamento dell'arteria radiale
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)
Teli, asciugamani sterili
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Incannulamento dell'arteria radiale
Tavola per braccia, rotolo di garza e nastro adesivo
Anestetico locale (p. es., lidocaina all'1% senza adrenalina, ago da 25 gauge, siringa da 3 mL)
Garze sterili (p. es., quadrati di 10 cm × 10 cm)
Siringhe da 3 mL e da 5 mL
Strumento di incannulamento (p. es., catetere integrato e dispositivo per filo guida; ago separato, filo guida e catetere; o angiocatetere periferico venoso [catetere-su-ago], da 20 o 22 gauge)
Misuratore di pressione; sacca EV con soluzione fisiologica (500 mL), sacca a pressione e appendino; linea di pressione arteriosa integrata o singoli componenti (ossia, trasduttore di pressione, tubo di linea arteriosa [tubo di pressione non conforme], rubinetti a 3 vie)
Sutura non assorbibile (p. es., 3-0 o 4-0 di nylon o seta)
Cerotto con clorexidina, medicazione occlusiva trasparente
Un assistente o due sono utili.
Considerazioni aggiuntive per l'incannulamento dell'arteria radiale
Il cateterismo arterioso viene eseguito con precauzioni universali (barriera) e in condizioni sterili.
Un tentativo fallito di incannulare l'arteria radiale può essere seguito da tentativi più prossimali, ma solo se non si verifica lo spasmo arterioso e il polso radiale rimane palpabile. Se il polso viene perso, ulteriori tentativi di incannulamento dell'arteria, così come dell'arteria ulnare omolaterale, sono proibiti.
Se le arterie radiali non possono essere incannulate, i siti alternativi comprendono le arterie brachiali o dorsali periferiche del piede, o le arterie femorali o ascellari centralmente.
Aspetti di anatomia rilevanti per l'incannulamento dell'arteria radiale
L'arteria radiale si trova vicino alla pelle sopra il polso distale ventrolaterale, appena mediale al capitello radiale e laterale al tendine del flessore radiale del carpo.
Posizionamento per l'incannulamento dell'arteria radiale
Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.
Appoggiare l'avambraccio del paziente supinato e con il polso esteso sul letto o sul comodino; può essere utile un supporto sotto il polso.
Stare in piedi o seduti sul lato del letto in modo che la mano non dominante sia prossimale sul braccio con l'arteria da incannulare; questo permette al movimento naturale della mano dominante di inserire il catetere in una direzione prossimale.
Descrizione passo dopo passo l'incannulamento dell'arteria radiale
Palpare l'arteria radiale nel dettaglio con la punta del dito indice della mano non dominante. Palpare sistematicamente, rilasciare e spostarsi leggermente lungo l'arteria, per distinguerne con precisione l'asse centrale (l'area del polso più forte).
Alcuni medici fanno il test di Allen per determinare se vi è un flusso collaterale attraverso l'arteria ulnare sufficiente per perfondere la mano se il catetere occlude l'arteria radiale. Mentre il paziente stringe un pugno, comprimere digitalmente sia le arterie ulnari che quelle radiali. Mentre continua la compressione arteriosa, chiedere al paziente di aprire il pugno e allargare le dita, il che deve mostrare il palmo e le dita sbiancate. Quindi, rilasciare la compressione dell'arteria ulnare mantenendo la compressione dell'arteria radiale. Se la mano e le dita sul lato radiale si riperfondono entro 5-10 secondi, la circolazione collaterale è considerata adeguata. In alternativa, è sufficiente accertare la presenza di flusso arterioso ulnare tramite palpazione o valutazione Doppler.
Supinare l'avambraccio e fasciare sia la mano sia la parte centrale dell'avambraccio a una tavola per braccia posizionata dorsalmente, con un rotolo di garza posto sotto il polso per mantenerlo in una moderata estensione.
Preparare l'attrezzatura e il campo sterile
Montare l'apparecchiatura di monitoraggio della pressione arteriosa: posizionare la sacca di soluzione fisiologica EV all'interno della sacca a pressione (non pressurizzata), collegare il tubo di pressione arteriosa alla sacca di soluzione fisiologica e spremere aria residua dalla sacca nella linea. Appendere il sacchetto, pizzicare la camera di gocciolamento per riempirla a metà con il liquido, e far passare la soluzione attraverso il tubo per far uscire l'aria. Collegare (connettere) il trasduttore di pressione al monitor della pressione. Posizionare il trasduttore a livello del cuore (ossia, lateralmente all'intersezione della linea medio-ascellare e del 4o spazio intercostale). Aprire il trasduttore all'aria, portare il segnale del trasduttore a zero sul monitor, quindi chiudere il trasduttore all'aria. Assicurarsi che tutta l'aria venga tirata dal tubo. Rimuovere tutti i tappi di sfiato e sostituirli con tappi sigillati in tutte le porte. Quindi pressurizzare la sacca a 300 mmHg. Durante tutto il processo, mantenere la sterilità di tutti i punti di connessione del tubo.
Posizionare l'apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Testare l'attrezzatura di incannulamento: ruotare il catetere attorno all'ago e far scorrere il filo guida dentro e fuori l'ago per verificare il movimento regolare. Spingere e tirare i pistoni della siringa per accertare la libera circolazione ed espellere l'aria dalle siringhe.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa di 3 mL con attaccato un ago da 25 gauge.
Tamponare ampiamente la zona ventrale del polso con una soluzione antisettica (p. es., clorexidina/alcol).
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare teli e asciugamani sterili intorno al sito.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Iniettare 1 o 2 mL di anestetico nella pelle e sottocute lungo il percorso previsto per l'inserimento dell'ago. Non creare una bolla di pelle così grande da oscurare la palpazione dell'arteria radiale.
Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avvicina l'ago, per identificare il posizionamento intravascolare ed evitare un'iniezione intravascolare.
Inserire l'ago nell'arteria
Spostare l'arteria radiale nel polso come descritto in precedenza, usando la mano non dominante, e continuare la palpazione per guidare l'inserimento dell'ago nell'arteria.
Usando la mano dominante, tenere il dispositivo di incannulamento tra il pollice e l'indice. Orientare la smussatura dell'ago verso l'alto.
Inserire il dispositivo di incannulamento con lo smusso dell'ago rivolto verso l'alto direttamente sopra la linea mediana del polso radiale, almeno 1 cm prossimale al capitello radiale, e farlo avanzare prossimalmente (cefalico) a circa un angolo di 30-45 gradi nella pelle, per intersecare l'arteria.
Far avanzare stabilmente il dispositivo di incannulamento fino a quando un reflusso di sangue rosso vivo appare nel serbatoio o nel cilindro del dispositivo, indicando che la punta dell'ago è entrata nel lume arterioso.
Tenere il dispositivo immobile in questo punto.
Se non compare un reflusso di sangue dopo aver inserito per 1-2 cm un catetere su filo, estrarre lentamente e gradualmente il dispositivo. Se all'inizio è completamente entrato nell'arteria, adesso potrebbe comparire un reflusso di sangue mentre si retrae la punta dell'ago, che ritorna nel lume. Se ancora non compare un reflusso, estrarre il dispositivo quasi fino alla superficie cutanea, cambiare direzione e provare nuovamente a farlo avanzare nell'arteria.
Se non compare un reflusso di sangue dopo aver inserito un angiocatetere per 1-2 cm, tenere fermo il catetere e lentamente estrarre l'ago da esso. Un reflusso di sangue può comparire se la punta dell'ago da sola ha perforato la parete arteriosa profonda. Se non compare un reflusso di sangue, continuare a estrarre l'ago fino a quando non viene rimosso, quindi estrarre lentamente il catetere. Se compare un reflusso, interrompere l'estrazione e cercare di far avanzare il catetere nell'arteria (alcuni operatori inseriscono un filo guida prima di far avanzare di nuovo il catetere, per facilitarne il passaggio nel lume arterioso).
Se si verifica un rapido gonfiore locale, il sangue sta stravasando. Terminare la procedura: rimuovere l'ago e utilizzare tamponi di garza per mantenere una pressione esterna sulla zona per 10 minuti o più, per aiutare a limitare il sanguinamento e l'ematoma.
Valutare il ritorno ematico
Posizionare un quadrato di garza sotto il dispositivo di incannulamento nel sito di inserimento.
Osservare il serbatoio o il tubo del dispositivo per verificare il flusso sanguigno pulsante. Se necessario, far avanzare leggermente o estrarre il dispositivo fino a quando il flusso pulsatile è evidente, il che conferma il posizionamento intra-arterioso.
Tenere ininterrottamente immobile il dispositivo di incannulamento in questo punto.
Infilare il catetere arterioso
Tecnica del catetere su filo
Infilare il filo guida attraverso l'ago e nell'arteria. Non forzare il filo; deve scivolare dolcemente.
Se il filo guida incontra resistenza, può essere entrato o passato attraverso la parete arteriosa. Rimuovere il catetere su filo come un'unità, utilizzare tamponi di garza per 10 minuti per applicare pressione sulla zona (per aiutare a prevenire il sanguinamento e l'ematoma), e ricominciare da capo in un nuovo sito di inserimento con un nuovo dispositivo di catetere su filo.
Tenere saldamente il raccordo dell'ago e far scorrere il catetere, con un movimento di torsione, sopra l'ago e il filo guida e dentro l'arteria.
Angiocatetere
Il metodo di inserimento è essenzialmente lo stesso di quando si inizia un EV in una vena periferica.
Ridurre ulteriormente l'angolo di inserimento e far avanzare il catetere di altri 2 mm per assicurare che la punta del catetere sia penetrata nel lume. Questo passaggio viene eseguito perché la punta dell'ago precede leggermente la punta del catetere.
Tenere saldamente il raccordo dell'ago e far scorrere il catetere sopra l'ago e nell'arteria; deve scivolare dolcemente.
Se il catetere incontra resistenza, estrarre lentamente l'ago seguito dal catetere, fermandosi immediatamente e provando a far avanzare di nuovo il catetere se il flusso sanguigno riprende. Se il catetere non può essere inserito, estrarlo e ricominciare. Non estrarre mai il catetere dall'ago e non reinserire l'ago stesso nel catetere (in questo modo si rischia di tagliare l'estremità del catetere all'interno del paziente). Allo stesso modo, non estrarre mai il filo guida attraverso l'ago. Utilizzare tamponi di garza per 10 minuti per applicare una pressione esterna sulla zona.
A volte il catetere non può essere avanzato anche se è nel lume; provare a far avanzare il catetere mentre lo si risciacqua con liquido da una siringa.
Connettere la linea arteriosa
Collegare il tubo a pressione (che è stato pre-lavato con soluzione fisiologica) al raccordo del catetere e controllare la pressione arteriosa che appare sotto forma di onda sullo schermo del monitor.
Medicare il sito
Utilizzare una garza per rimuovere tutto il sangue e i liquidi dal sito, facendo attenzione a non disturbare il catetere.
Suturare il catetere in posizione nel sito di inserimento. Per evitare la necrosi cutanea, annodare delle asole nella cute e quindi legare le code di sutura al raccordo del catetere.
Applicare una medicazione occlusiva trasparente. I dischi impregnati di clorexidina nel punto di inserimento vengono comunemente posizionati prima della medicazione.
Avvolgere il tubo arterioso e fissarlo sulla pelle lontano dal sito di inserimento, per evitare che una trazione accidentale sul tubo possa dislocare il catetere.
Scrivere la data e l'ora dell'incannulamento sulla medicazione.
Avvertimenti ed errori comuni per l'incannulamento dell'arteria radiale
Non determinare accuratamente il centro esatto del battito rende più probabile mancare l'arteria.
Far scorrere il dito da un lato all'altro mentre si tenta di localizzare il punto di pulsazione massima può dare un risultato impreciso; sollevare e riposizionare il dito lateralmente in ogni nuova posizione.
Se l'arteria non viene penetrata quando l'ago ha raggiunto una profondità appropriata, non tentare di riposizionare l'ago spostando la punta da un lato o dall'altro; questo può danneggiare i tessuti. Invece, estrarre l'ago fino quasi alla superficie della pelle prima di cambiare l'angolo e la direzione di inserimento.
Non iniettare mai farmaci in una linea arteriosa.
Durante l'arresto cardiopolmonare o in altre condizioni di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Suggerimenti e trucchi per l'incannulamento dell'arteria radiale
Evitare di spingere troppo forte sull'arteria mentre si palpa il polso durante l'inserimento dell'ago; farlo può comprimere l'arteria e rendere più difficile l'incannulamento.
Alcune linee arteriose sono sensibili alla posizione del polso; fare attenzione ai cambiamenti della pressione e/o della forma d'onda con il movimento del paziente. Può essere necessario immobilizzare il polso nella posizione più soddisfacente.
