L'incannulamento ecoguidato dell'arteria radiale utilizza l'ecografia in tempo reale (dinamica) per guidare la puntura arteriosa; per introdurre un catetere nell'arteria radiale si usa un dispositivo integrato con catetere con filo guida o un angiocatetere (catetere con ago).
(Vedi anche Accesso vascolare.)
L'arteria radiale è la sede più frequente di cateterismo arterioso.
Quando sono disponibili attrezzature ecografiche e personale addestrato, la guida ecografica può essere utile per l'incannulamento delle arterie non palpabili (p. es., a causa di obesità o in caso di una piccola arteria) e aumenta il tasso di successo dell'incannulamento dell'arteria radiale. Questo argomento si concentrerà sull'uso dell'ecografia per guidare l'incannulamento arterioso. La procedura effettiva per l'incannulamento dell'arteria radiale è la stessa di quando l'ecografia non è utilizzata ed è descritta in dettaglio in Come eseguire l'incannulamento di un'arteria radiale.
Indicazioni
Difficoltà a localizzare l'arteria radiale tramite palpazione
Controindicazioni
Controindicazioni assolute:
Assente
Controindicazioni relative:
Ci sono alcune controindicazioni relative per l'incannulamento dell'arteria radiale, ma una volta identificato un sito appropriato, non ci sono controindicazioni all'uso dell'ecografia oltre a
Operatore ecografico non addestrato o inesperto
Complicanze
Assente
È presente un certo numero di complicanze dell'incannulamento dell'arteria radiale, ma queste non sono correlate all'uso dell'ecografia.
Attrezzatura
Oltre all'equipaggiamento standard necessario per incannulare l'arteria radiale, gli operatori avranno bisogno di quanto segue:
Ecografo ad alta frequenza (p. es., da 5 a 10 megahertz [MHz] o più alta) e sonda (trasduttore) ad assetto lineare
Lubrificante sterile a base acquosa, confezione monouso (preferibile al flacone multiuso di gel per ecografia)
Copertura sterile per inserire all'interno del fodero la sonda e il cavo della sonda, ed elastici di gomma sterili (in alternativa, la sonda può essere collocata all'interno di un guanto sterile e il cavo avvolto in un telo sterile)
Nota: sarà necessario un assistente per aiutare a posizionare il gel ecografico non sterile sulla sonda quando si posiziona il coprisonda sterile
Considerazioni aggiuntive
Il cateterismo arterioso viene eseguito con precauzioni universali (barriera) e in condizioni sterili.
La scansione ecografica lungo l'asse corto (trasversale, a sezione trasversale) è facile da ottenere ed è la visuale migliore per identificare vene e arterie e il loro orientamento reciproco. Tuttavia, la vista trasversale mostra anche l'ago in sezione trasversale (punto iperecogeno [bianco]), e la punta dell'ago può essere distinta solo dalla comparsa e dalla scomparsa del punto bianco mentre il piano di imaging la attraversa.
La scansione ecografica lungo l'asse lungo (longitudinale, sul piano) è tecnicamente più difficile da ottenere (è necessario tenere la sonda, la vena e l'ago sullo stesso piano), ma l'intero ago (compresa la punta) viene continuamente visualizzato, il che assicura un posizionamento intraluminale accurato.
La ristrettezza dell'arteria radiale aumenta la difficoltà di ottenere la visuale longitudinale.
Aspetti di anatomia rilevanti
L'arteria radiale si trova vicino alla pelle sopra il polso ventrolaterale distale, appena medialmente al processo stiloideo del radio e lateralmente al tendine del flessore radiale del carpo. L'arteria scorre più in profondità nel polso più prossimale e nell'avambraccio.
Posizionamento
Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.
Appoggiare l'avambraccio del paziente in supinazione e con il polso esteso sul letto o sul comodino; può essere utile un supporto sotto al polso.
Stare in piedi o seduti al lato del letto in modo che la mano non dominante sia prossimale sul braccio con l'arteria da incannulare; questa posizione permette il movimento naturale della mano dominante di inserire il catetere in direzione prossimale.
Posizionare la console dell'ecografo in modo da poter vedere sia lo schermo dell'ecografo che il sito di incannulamento senza dover girare la testa.
Descrizione passo dopo passo della procedura
La procedura per la preparazione del sito e l'inserimento e il fissaggio del catetere arterioso radiale è la stessa di quando la guida ecografica non è utilizzata e non è descritta completamente qui.
Preparare il dispositivo ecografico e identificare l'arteria radiale
Verificare che l'ecografo sia configurato e funzionante correttamente: impostare la macchina in modalità bidimensionale o modalità B e selezionare una sonda ad alta frequenza (lineare). Assicurarsi che l'immagine sullo schermo sia correlata all'orientamento spaziale della sonda mentre la si tiene e la si muove. Il segno laterale sulla sonda corrisponde a un punto/simbolo sullo schermo ecografico. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato.
Eseguire un'ispezione ecografica preliminare (non sterile) dell'area per stabilire se la zona è adatta per l'incannulamento. Utilizzare una vista trasversale (sezione trasversale, asse corto), e impostare la profondità fino a quando il radio è appena visualizzato nel campo lontano dello schermo (i marcatori di profondità sono visualizzati sul lato dello schermo). Regolare il livello di guadagno sulla console in modo che i vasi sanguigni siano anecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. Le arterie sono generalmente più piccole, a parete spessa, e rotonde (invece che a parete sottile e ovoidali) e sono meno facili da comprimere (premendo la sonda contro la pelle) rispetto alle vene. Dopo aver identificato l'arteria radiale, regolare la profondità in modo che sia posizionata nel terzo centrale dello schermo.
Utilizzare la modalità Doppler a colori per identificare un lume pervio e la modalità Doppler spettrale per identificare il flusso sanguigno pulsante nell'arteria.
Alcuni clinici accertano la presenza del flusso dell'arteria ulnare mediante palpazione o valutazione Doppler per valutare il flusso collaterale (1).
Supinare l'avambraccio e fasciare sia la mano sia la parte centrale dell'avambraccio a una tavola per braccia posizionata dorsalmente, con un rotolo di garza posto sotto il polso per mantenerlo in una moderata estensione.
Preparare l'attrezzatura e il campo sterile
Assemblare l'apparecchiatura di monitoraggio della pressione arteriosa: posizionare la sacca di soluzione fisiologica EV all'interno della sacca a pressione (non pressurizzata), collegare il tubo della pressione arteriosa alla sacca di soluzione fisiologica e spremere l'aria residua dalla sacca nella linea. Appendere il sacchetto, pizzicare la camera di gocciolamento per riempirla a metà con il liquido, e far passare la soluzione attraverso il tubo per far uscire l'aria. Collegare (connettere) il trasduttore di pressione al monitor della pressione. Posizionare il trasduttore a livello del cuore (ossia, lateralmente all'intersezione della linea medio-ascellare e del quarto spazio intercostale). Aprire il trasduttore all'aria, portare il segnale del trasduttore a zero sul monitor, quindi chiudere il trasduttore all'aria. Assicurarsi che tutta l'aria venga espulsa dal tubo. Rimuovere tutti i tappi di sfiato e sostituirli con tappi sigillati in tutte le porte. Quindi pressurizzare la sacca a 300 mmHg. Durante tutto il processo, mantenere la sterilità di tutti i punti di connessione del tubo.
Testare l'attrezzatura se si utilizza un dispositivo integrato con catetere e filo guida: ruotare il catetere attorno all'ago e far scorrere il filo guida dentro e fuori l'ago per verificare il movimento regolare.
Tamponare l'area cutanea ventrale del polso con soluzione antisettica sulla superficie volare del radio distale dove il polso radiale è palpabile
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare campi grandi e teli sterili intorno al sito (i teli grandi servono per mantenere la sterilità della sonda ecografica e del cordone).
Indossare una maschera e un cappello sterili.
Indossare un camice e guanti sterili
Posizionare una copertura sterile sopra la sonda ecografica
Invitare il proprio assistente (non sterile) a applicare un gel per ecografia (non sterile) e quindi tenere la sonda con la parte che tocca la pelle rivolta verso l'alto, appena fuori dal campo sterile.
Inserire la vostra mano dominante guantata all'interno della copertura della sonda sterile.
Coprire la sonda con il copri-sonda sterile, afferrando prima la sonda con la mano dominante (coperta) e poi utilizzando la mano non dominante per srotolare il coperchio sterile sopra la sonda e il cavo della sonda. Non toccare il cavo privo di copertura e non farlo venire in contatto con il campo sterile mentre si srotola la copertura.
Tirare saldamente la copertura sopra la parte della sonda che tocca la pelle per eliminare tutte le bolle d'aria.
Avvolgere gli elastici sterili intorno alla sonda per fissare la copertura in posizione. La sonda può ora poggiare sui teli sterili.
Anestetizzare il sito di incannulamento
Applicare il gel sterile per ecografia sulla punta coperta della parte della sonda che tocca la pelle.
La guida ecografica può essere utilizzata per l'iniezione di lidocaina per evitare una puntura vascolare.
Aspirare l'anestetico locale in una siringa (p. es., 3 mL di lidocaina all'1% in una siringa da 3 mL)
Iniettare 1 o 2 mL di anestetico nella pelle e sottocute lungo il percorso previsto per l'inserimento dell'ago.
Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avvicina l'ago, per identificare il posizionamento intravascolare ed evitare un'iniezione intravascolare.
Inserire l'ago nell'arteria radiale utilizzando la guida ecografica
Usando la mano non dominante, posizionare la sonda sulla pelle, sempre prossimalmente al punto di inserimento dell'ago previsto.
Mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.
Ottenere un'immagine ottimale della sezione trasversale (trasversale) dell'arteria radiale nell'avambraccio distale e posizionare l'arteria al centro dello schermo.
Tenere il dispositivo di incannulamento tra il pollice e l'indice della mano dominante.
Orientare la smussatura dell'ago verso l'alto.
All'inizio, far scorrere leggermente la sonda ecografica distalmente dal sito di ingresso dell'arteria bersaglio per guidare (portare) l'ago dal sito di inserimento cutaneo all'ingresso dell'arteria bersaglio prossimalmente. Puntare l'ago a circa 30-45 gradi nella cute e verso il punto centrale della sonda. Tenere l'ago fermo una volta che la pelle è forata. Ventilare la sonda ecografica per identificare la punta dell'ago. L'ago è iperecogeno (appare come un punto bianco sullo schermo ecografico nella vista trasversale).
Far avanzare il dispositivo di incannulamento. Si può preferire mantenere la visione trasversale per tutto l'incannulamento. Inclinare leggermente la sonda avanti e indietro mentre si fa avanzare l'ago, per visualizzare costantemente la punta dell'ago (un punto bianco che scompare/riappare appena si inclina [a ventaglio] la sonda). Oppure, si può preferire passare alla vista longitudinale (asse lungo) (mostrata nel video) per vedere l'ago e l'arteria longitudinalmente. Ruotare la sonda di 90 gradi e mantenere immagini longitudinali (in piano) complete sia dell'ago (compresa la punta) che dell'arteria.
Far avanzare il dispositivo di incannulamento nell'arteria. Quando il dispositivo di incannulamento si avvicina all'arteria, ridurre l'angolo di inserimento in modo che la punta dell'ago entri con il maggior controllo possibile e a un'angolazione minore rispetto all'arteria. Si deve vedere l'ago dapprima penetrare la parete arteriosa superficiale e poi spuntare attraverso la parete per entrare nel lume. Un simultaneo reflusso di sangue rosso vivo e pulsante nel serbatoio o nel cilindro del dispositivo conferma il posizionamento intra-arterioso.
Mantenere il dispositivo di incannulamento fisso in questo punto.
Se non compare un reflusso di sangue dopo aver inserito per 1-2 cm un dispositivo integrato catetere su filo, estrarre lentamente e gradualmente il dispositivo. Se all'inizio è completamente entrato nell'arteria, adesso potrebbe comparire un reflusso di sangue mentre si retrae la punta dell'ago, che ritorna nel lume. Se ancora non compare un reflusso, estrarre il dispositivo quasi fino alla superficie cutanea, cambiare direzione e provare nuovamente a farlo avanzare nell'arteria.
Se non compare un reflusso di sangue dopo aver inserito un angiocatetere venoso periferico per 1-2 cm, tenere fermo il catetere e lentamente estrarre l'ago da esso. Un reflusso di sangue può comparire se la punta dell'ago da sola ha perforato la parete arteriosa profonda. Se non compare un reflusso di sangue, continuare a estrarre l'ago fino a quando non viene rimosso, quindi estrarre lentamente il catetere. Se compare sangue, interrompere il ritiro e tentare di far avanzare il catetere nell'arteria.
Se si verifica un rapido gonfiore locale, il sangue sta stravasando. Terminare la procedura: rimuovere l'ago e utilizzare tamponi di garza per mantenere una pressione esterna sulla zona per 10 minuti o più, per aiutare a limitare il sanguinamento e l'ematoma.
Valutare il ritorno ematico
Posizionare un quadrato di garza sotto il dispositivo di incannulamento nel sito di inserimento.
Osservare il serbatoio o il tubo del dispositivo per verificare il flusso sanguigno pulsante. Se necessario, far avanzare leggermente o estrarre il dispositivo fino a quando il flusso pulsatile è evidente, il che conferma il posizionamento intra-arterioso.
Tenere ininterrottamente immobile il dispositivo di incannulamento in questo punto.
Infilare il catetere arterioso
Tecnica integrata del catetere su filo:
Infilare il filo guida attraverso l'ago e nell'arteria. Non forzare il filo guida; deve scivolare dolcemente.
Se il filo guida incontra resistenza, può essere entrato o passato attraverso la parete arteriosa. Rimuovere il catetere su filo come un'unità, utilizzare tamponi di garza per applicare pressione sulla zona per 10 minuti (per aiutare a prevenire il sanguinamento e la formazione di ematoma), e ricominciare da capo in un nuovo sito di inserimento con un nuovo dispositivo di catetere su filo.
Tenere saldamente il raccordo (mozzo) dell'ago e far scorrere il catetere, con un movimento di torsione, sopra l'ago e il filo guida e dentro l'arteria.
Tecnica dell'angiocatetere:
Il metodo di inserimento è essenzialmente lo stesso di quando si inizia un EV in una vena periferica.
Ridurre ulteriormente l'angolo di inserimento e far avanzare il catetere di altri 2 mm per assicurare che la punta del catetere sia penetrata nel lume. Questo passaggio viene eseguito perché la punta dell'ago precede leggermente la punta del catetere.
Tenere saldamente il raccordo (mozzo) dell'ago e far scorrere il catetere sopra l'ago e nell'arteria; deve scivolare dolcemente.
Se il catetere incontra resistenza, estrarre lentamente l'ago seguito dal catetere, fermandosi immediatamente e provando a far avanzare di nuovo il catetere se il flusso sanguigno riprende. Se il catetere non può essere inserito, estrarlo e ricominciare. Non estrarre mai il catetere sopra l'ago e non reinserire l'ago nel catetere (in questo modo si rischia di tagliare l'estremità del catetere all'interno del paziente). Allo stesso modo, non estrarre mai il filo guida attraverso l'ago. Utilizzare tamponi di garza per circa 10 minuti per applicare una pressione esterna sulla zona.
A volte il catetere non può essere avanzato anche se è nel lume; provare a far avanzare il catetere mentre lo si risciacqua con liquido da una siringa.
Connettere la linea arteriosa
Collegare il tubo a pressione (che è stato pre-lavato con soluzione fisiologica) al raccordo (mozzo) del catetere e controllare la pressione arteriosa che appare sotto forma di onda sullo schermo del monitor.
Medicare il sito
Utilizzare una garza per rimuovere tutto il sangue e i liquidi dal sito, facendo attenzione a non disturbare il catetere.
Suturare il catetere in posizione nel sito di inserimento. Per evitare la necrosi cutanea, annodare delle asole nella cute e quindi legare le code di sutura al raccordo (mozzo) del catetere.
Applicare una medicazione occlusiva trasparente. I dischi impregnati di clorexidina nel punto di inserimento vengono comunemente posizionati prima della medicazione.
Avvolgere il tubo arterioso e fissarlo sulla pelle lontano dal sito di inserimento, per evitare che una trazione accidentale sul tubo possa dislocare il catetere.
Scrivere la data e l'ora dell'incannulamento sulla medicazione.
Avvertimenti ed errori comuni
Una volta che l'ago perfora la pelle, non è più utile ispezionare il polso. Invece, guardare lo schermo ecografico e spostare la sonda per cercare la punta dell'ago.
Durante l'arresto cardiopolmonare o in altre condizioni di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Se l'arteria non viene penetrata quando l'ago ha raggiunto una profondità appropriata, non tentare di riposizionare l'ago spostando la punta da un lato o dall'altro lateralmente; questo movimento può danneggiare i tessuti. Invece, estrarre l'ago fino quasi alla superficie della pelle prima di cambiare l'angolo e la direzione di inserimento.
Non iniettare mai farmaci in una linea arteriosa.
Durante l'arresto cardiopolmonare o in altre condizioni di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.
Suggerimenti e trucchi
È prudente confermare il posizionamento esaminando tramite imaging la lunghezza del catetere all'interno dell'arteria radiale prima di suturare il catetere in posizione.
Se non sono disponibili assistenti, coprire il pannello di controllo dell'ecgrafo con una guaina sterile trasparente per consentire il funzionamento della macchina durante la procedura.
Riferimento
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
