L'incannulamento venoso periferico ecoguidato utilizza l'ecografia in tempo reale (dinamica) per guidare la venipuntura e una tecnica con catetere su ago per posizionare un catetere endovenoso periferico (cannula), di solito in una vena profonda, non palpabile del braccio.
La guida ecografica può facilitare il cateterismo venoso periferico, specialmente delle vene profonde e non palpabili. Questo argomento si concentrerà sull'uso dell'ecografia per guidare il posizionamento EV. La procedura effettiva per iniziare un EV è la stessa di quando l'ecografia non è utilizzata ed è descritta in dettaglio in Come inserire un catetere venoso periferico.
Indicazioni
Difficoltà nell'identificare le vene periferiche adatte per l'incannulamento in pazienti che non necessitano altrimenti di un catetere venoso centrale
Controindicazioni
Controindicazioni assolute:
Assente
Controindicazioni relative:
Operatore ecografico non addestrato o inesperto
Ci sono alcune controindicazioni relative all'uso di alcuni siti per il posizionamento EV, ma una volta identificato un sito appropriato, non ci sono controindicazioni all'uso dell'ecografia.
Complicanze
Le complicanze sono rare, e comprendono:
Infezione locale
Tromboflebite venosa
Queste sono le stesse complicanze del posizionamento EV (senza ecografia), ma queste non sono correlate all'uso dell'ecografia.
Altre complicanze comprendono:
Stravaso dei liquidi infusi nei tessuti circostanti
Puntura arteriosa
Ematoma o sanguinamento
Danno alla vena
Danni ai nervi
Embolia da catetere
Attrezzatura
Oltre all'equipaggiamento standard necessario per iniziare un EV, gli operatori avranno bisogno di quanto segue:
Ecografo ad alta frequenza (p. es., da 7,5 megahertz [MHz] o più alta) e sonda (trasduttore) ad assetto lineare
Coperchio della sonda trasparente (p. es., medicazione sterile, copertura della sonda monouso)
Lubrificante sterile a base acquosa, confezione monouso (raccomandato rispetto al flacone multiuso di gel per ecografia)
Considerazioni aggiuntive
Ci sono, in generale, 2 visuali utilizzate nell'incannulamento venoso periferico ecoguidato. La vista dell'asse corto (trasversa, sezione trasversale) di solito è preferita perché è facile da ottenere ed è la visuale migliore per identificare vene e arterie e il loro orientamento reciproco. Tuttavia, la vista trasversale mostra l'ago solo in sezione trasversale (punto iperecogeno [bianco]), e la punta dell'ago può essere distinta solo dalla comparsa e dalla scomparsa del punto bianco mentre il piano di imaging la attraversa.
La scansione ecografica lungo l'asse lungo (longitudinale, sul piano) è tecnicamente più difficile da ottenere (è necessario tenere la sonda, la vena e l'ago sullo stesso piano), ma l'intero ago (compresa la punta) viene continuamente visualizzato, il che assicura un posizionamento intraluminale accurato. L'aumento della ristrettezza delle vene periferiche aumenta la difficoltà di ottenere la visione longitudinale.
Aspetti di anatomia rilevanti
Le vene periferiche possono essere superficiali o profonde. In genere, la guida ecografica è necessaria quando le vene superficiali non sono visibili o palpabili. Gli obiettivi tipici per il posizionamento EV ecoguidato comprendono
Vene profonde dell'avambraccio
La vena brachiale (ci sono tipicamente 2 vene brachiali che si trovano su entrambi i lati dell'arteria brachiale nella parte superiore del braccio mediale)
Posizionamento
Appoggiare la parte del corpo da incannulare su una superficie confortevole e regolare la posizione per esporre in modo ottimale il sito (p. es., per incannulare una vena brachiale o la vena basilica, abdurre e ruotare esternamente il braccio per esporre la parte superiore mediale del braccio).
Descrizione passo dopo passo della procedura
La procedura per la preparazione del sito e l'inserimento e il fissaggio del catetere EV è la stessa di quando la guida ecografica non è utilizzata e non è descritta qui.
Preparare il dispositivo ecografico e identificare una vena idonea
Controllare che l'ecografo sia configurato e che funzioni correttamente: impostare la macchina nella modalità 2-dimensionale o nella modalità B e prepararla per acquisire documentazione di imaging idonea come da protocolli istituzionali. Assicurarsi che l'immagine sullo schermo sia correlata all'orientamento spaziale della sonda mentre la si tiene e la si muove. Per ottenere questa correlazione bisogna quasi sempre orientare il marker della sonda alla sinistra dell'operatore, non del paziente. Il segno laterale sulla sonda corrisponde al punto/simbolo sullo schermo ecografico. Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato.
Posizionare un laccio emostatico prossimale a un potenziale sito di inserimento ed eseguire un'ispezione ecografica preliminare, non sterile, per identificare una vena adatta. Un segmento di vena preferibile è dritto, largo, relativamente vicino alla superficie e distinto da qualsiasi arteria vicina.
Utilizzare una vista trasversale (sezione trasversale, asse corto) e regolare l'aumento sulla consolle in modo che i vasi sanguigni siano anecogeni (appaiono neri sullo schermo ecografico) e i tessuti circostanti siano grigi. Regolare la massima profondità sulla superficie di un osso, in modo da visualizzare l'intero campo. Far scorrere lentamente la sonda da prossimale a distale lungo le vene, e regolare/ruotare la sonda in modo che la vena sia sotto il centro di essa. Regolare la profondità massima a circa il doppio della distanza dalla superficie alla vena candidata.
Dopo aver identificato un sito di incannulamento idoneo, rimuovere il laccio emostatico.
Generalmente, le vene sono più grandi, a parete sottile, e ovoidali (piuttosto che a parete spessa e rotonde) e sono più facilmente comprimibili (ossia, comprimendole con la sonda) delle arterie. Premere leggermente per evitare di distorcere o nascondere il lume venoso.
La trombosi venosa è una controindicazione per l'incannulamento della vena trombosata; la trombosi può apparire come un'irregolarità grigia ecogena (piuttosto che nera) nel lume. La vena trombosata è incomprimibile.
Inserire il catetere venoso periferico utilizzando la guida ecografica
Preparare l'attrezzatura EV e il sito di inserimento come descritto sopra.
Riapplicare il laccio emostatico prossimale al punto di inserimento dell'ago previsto.
Vengono utilizzati due strati di gel. Applicare uno strato sulla parte della sonda a contatto con il paziente e coprirla con una medicazione sterile trasparente, applicata strettamente per eliminare le bolle d'aria al di sotto. Quindi applicare lubrificante sterile sulla parte esterna della sonda coperta.
Iniziare con la vista trasversale (asse corto): posizionare la parte della sonda che tocca la pelle, trasversale alla vena. Selezionare un segmento della vena come sito di ingresso bersaglio e centrare questa immagine sullo schermo ecografico, che centra la vena sotto la sonda. Spostare la sonda in una posizione preliminare appena distale al sito di ingresso della vena bersaglio.
Inserire l'angiocatetere, con la smussatura dell'ago rivolta verso l'alto, nella pelle. Inclinare molto leggermente la sonda, aprendo così a ventaglio il piano di imaging verso l'angiocatetere per identificarne la punta. Una volta che la punta è stata identificata, spostare la sonda prossimalmente di un paio di millimetri (più vicino al sito di ingresso bersaglio sulla vena). Tenere la sonda ferma e far avanzare l'angiocatetere mentre si guarda lo schermo fino a quando appare di nuovo il punto bianco brillante che rappresenta la punta dell'angiocatetere.
Mantenere la vista trasversale (sezione trasversale) per tutto l'incannulamento. Inclinare leggermente la sonda avanti e indietro mentre si fa avanzare l'angiocatetere per reidentificare continuamente la punta dell'ago (punto bianco che scompare/ricompare) mentre si avvicina alla vena.
Oppure, in alternativa, passare alla vista longitudinale (asse lungo) per vedere l'angiocatetere longitudinalmente mentre si avvicina ed entra nella vena. Ruotare la sonda di 90 gradi e mantenere immagini longitudinali complete (in piano) sia dell'angiocatetere che della vena.
Quando l'angiocatetere incontra la vena, l'ago deve prima intaccare la parete superficiale e poi perforare la parete per entrare nel lume. Una comparsa simultanea di sangue rosso scuro apparirà nella camera dell'angiocatetere e conferma il posizionamento intraluminale della punta dell'ago.
Avanzare l'ago di ulteriori 1-2 mm, per assicurarsi che anche la punta del catetere sia entrata nella vena. Questo passaggio viene eseguito perché la punta dell'ago precede leggermente la punta del catetere.
Tenere fermo l'ago e far scivolare l'intera lunghezza del catetere sopra l'ago e nella vena. Il catetere deve scivolare facilmente e senza dolore. Rimuovere l'ago.
In caso di resistenza o dolore, supporre che il catetere non sia nella vena. Se non è più possibile visualizzare l'angiocatetere all'interno del lume della vena, è necessario interrompere il tentativo e ricominciare in un nuovo sito.
Una volta che il catetere è stato posizionato con successo, prelevare tutto il sangue necessario per i test di laboratorio, rimuovere il laccio emostatico, posizionare una garza sotto il raccordo (mozzo), applicare una pressione con la punta del dito sulla pelle prossimale alla punta del catetere (per comprimere la vena e limitare la perdita di sangue dal raccordo), e collegare l'infusione EV o il catetere venoso con blocco eparinato.
Iniziare l'infusione EV/posizionare un catetere venoso con blocco eparinato
Collegare l'estremità del tubo EV o il catetere venoso con blocco eparinato al raccordo (mozzo) del catetere.
Iniziare l'infusione o far lavare il catetere venoso con blocco eparinato con soluzione fisiologica (iniettare circa 5 mL di soluzione fisiologica in piccoli impulsi rapidi). Il liquido deve fluire liberamente.
Se il liquido stravasa o non scorre liberamente, rimuovere il catetere, applicare una medicazione sull'area con una leggera pressione, e inserire un nuovo catetere in un altro sito.
Medicare il sito
Pulire tutto il sangue e i liquidi dal sito, facendo attenzione a non disturbare il catetere.
Coprire il catetere con una medicazione occlusiva trasparente.
Avvolgere il tubo EV (o il catetere venoso con blocco eparinato) e fissarlo con nastro adesivo sulla pelle lontano dal sito di inserimento EV, per evitare che una trazione accidentale sul tubo possa dislocare il catetere.
Scrivere la data e l'ora dell'incannulamento EV sulla medicazione.
Applicare una tavola di immobilizzazione, se necessario.
Cure dopo il trattamento
Sostituire o rimuovere i cateteri entro 72 h dal posizionamento.
Avvertimenti ed errori comuni
Mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell'ago durante l'inserimento.
Un ago può sembrare essere all'interno del lume della vena senza effettivamente perforarla. Continuare a far avanzare il catetere all'interno della vena sotto guida ecografica fino a quando non si avverte un schiocco o non si vede un reflusso di sangue nella camera del catetere.
Suggerimenti e trucchi
Copiosi gel o lubrificanti non sono necessari e possono nascondere il marker del centro della sonda.
Lubrificante sterile a base acquosa, confezione monouso (raccomandato rispetto al flacone multiuso di gel per ecografia) (1)
Riferimento
1. Guideline for Ultrasound Transducer Cleaning and Disinfection. American College of Emergency Physicians. Approved June 2018; Revised April 2021. Accessed April 2025.
