La febbre ricorrente è una malattia febbrile recidiva causata da numerose specie delle spirochete Borrelia trasmessa da pidocchi o zecche. I sintomi consistono in episodi febbrili ricorrenti con cefalea, mialgia, e vomito che durano 3-5 giorni, separati da intervalli di guarigione evidente. La diagnosi è clinica, confermata dallo striscio di sangue periferico. Il trattamento consiste nella tetraciclina, nella doxiciclina, nell'eritromicina o nella procaina penicillina G.
Le spirochete si distinguono per la forma elicoidale del batterio. Le spirochete patogene comprendono Treponema, Leptospira e Borrelia. Entrambi Treponema e Leptospira sono troppo sottili per essere visti usando la microscopia in campo chiaro, ma sono chiaramente visibili usando la microscopia in campo oscuro o di fase. I Borrelia sono più spessi, e possono anche essere colorati e visti con la microscopia in campo chiaro.
L'insetto vettore della febbre ricorrente può essere il pidocchio del corpo umano o certi tipi di zecche, a seconda della posizione geografica.
La febbre ricorrente da pidocchi è rara negli Stati Uniti; è endemica solo nell'Africa nord-orientale (Etiopia, Sudan, Eritrea, Somalia) ed è stata recentemente diagnosticata in Europa in rifugiati provenienti da questi paesi africani. La febbre ricorrente da pidocchi tende a verificarsi in epidemie, in particolare nelle regioni colpite dalla guerra e nei campi profughi. Il pidocchio si infetta quando si nutre su un paziente febbrile; gli esseri umani sono l'unica fonte. Il pidocchio non può espellere B. recurrentis nella saliva o nelle feci (1). Se il pidocchio viene schiacciato su un nuovo ospite, viene liberata la Borrelia recurrentis che può entrare nella cute abrasa o tramite morsi. Il B. recurrentis è anche in grado di penetrare mucose intatte e cute. Il pidocchio intatto non trasmette la malattia.
La febbre da zecche ricorrente può essere trasmessa dalle zecche morbide del genere Ornithodoros o dalle zecche dure dell'Ixodes scapularis.
La febbre ricorrente da zecche trasmessa da zecche morbide implica una delle numerose specie di Borrelia ed è endemica nelle Americhe, in Africa, in Asia e in Europa. Negli Stati Uniti, la malattia è in genere limitata agli stati dell'Ovest, con massima frequenza tra maggio e settembre. Le zecche contraggono le spirochete dai roditori che fungono da serbatoio. L'uomo viene infettato quando le spirochete presenti nella saliva della zecca o negli escrementi penetrano velocemente nella cute attraverso la sede del morso. L'infezione ha più probabilità di essere acquisita da persone che dormono in cabine infestate dai roditori in montagna, ed è stato anche associato all'esplorazione speleologica.
La zecca dura I. scapularis (che trasmette anche la malattia di Lyme) può trasmettere la Borrelia miyamotoi. Perché l'I. scapularis è anche il vettore per la malattia di Lyme, la febbre ricorrente trasmessa da questa zecca si verifica negli stessi luoghi in cui compare la malattia di Lyme. È stata descritta anche la co-infezione con altre malattie da Borrelia come la malattia di Lyme.
Image courtesy of James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La Borrelia è stata anche raramente trasmessa tramite trasfusione di sangue.
Riferimento generale
1. Raoult D, Roux V: The body louse as a vector of reemerging human diseases. Clin Infect Dis 29(4):888–911, 1999. doi: 10.1086/520454
Sintomatologia della febbre ricorrente
Poiché le zecche morbide del genere Ornithodoros si alimentano di notte, in modo saltuario e indolore e non rimangono attaccate per molto tempo, la maggior parte dei pazienti non riporta una recente storia di morsi di zecche ma può riferire l'esposizione notturna in caverne o rifugi rustici.
Quando presente, l'infestazione da pidocchi è di solito evidente.
Il periodo d'incubazione varia da 3 a 11 giorni (mediana di 6 giorni).
Le manifestazioni cliniche della febbre ricorrente da zecche e della febbre ricorrente da pidocchi sono molto simili. I sintomi corrispondono al livello di batteriemia e, dopo alcuni giorni, quando la Borrelia non è presente nel sangue, si risolvono. La batteriemia e i sintomi poi ritornano dopo un periodo afebbrile di una settimana. I sintomi sono meno gravi con ogni episodio successivo. Una singola recidiva caratterizza la febbre ricorrente da pidocchi e possono verificarsi fino a 10 recidive nella febbre ricorrente da zecche.
Brividi repentini segnano l'esordio, e sono seguiti da febbre alta, tachicardia, grave cefalea, nausea, vomito, dolori muscolari e articolari, e spesso da delirium. Un'escara può essere presente sul sito della morsa della zecca. Precocemente può comparire un'eruzione eritematosa maculare o purpurica al tronco e agli arti. Possono essere presenti emorragie congiuntivali, sottocutanee o sottomucose. La febbre rimane alta per 3-5 giorni, poi scompare rapidamente per crisi, ad indicare una svolta nella malattia. La durata della malattia varia da 1 a 54 giorni (mediana 18 die). Nelle successive settimane di decorso della malattia possono comparire ittero, epatomegalia, splenomegalia, miocardite e insufficienza cardiaca, specialmente in casi di malattia da pidocchi.
Altri sintomi possono comprendere oftalmite, iridociclite, esacerbazione dell'asma ed eritema multiforme. Possono verificarsi complicanze neurologiche (p. es., meningite, meningoencefalite, radicolomielite); sono più frequenti nella febbre ricorrente recidivante da zecche. Può verificarsi aborto spontaneo.
I pazienti sono solitamente asintomatici per diversi giorni e fino ad ≥ 1 settimana tra l'episodio iniziale e la prima ricaduta. Le recidive, da mettere in relazione con lo sviluppo ciclico dei parassiti, si verificano con una brusca ricomparsa della febbre e, spesso, di artralgie e di tutti i segni e sintomi precedentemente descritti. L'ittero è più frequente durante le recidive. La malattia scompare nuovamente, ma ad intervalli di 1-2 settimane può ripresentarsi con le stesse caratteristiche per 2-10 volte. Gli episodi diventano progressivamente meno gravi, e alla fine i pazienti guariscono per lo sviluppo di un'immunità specifica.
Diagnosi della febbre ricorrente
Microscopia in campo oscuro o in campo chiaro
La diagnosi di febbre ricorrente è suggerita dalla febbre ricorrente e confermata dall'osservazione di spirochete nel sangue durante un episodio febbrile. Le spirochete possono essere visualizzate all'esame microscopico in campo oscuro o in campo chiaro con la colorazione di Giemsa o di Wright su vetrini di sangue periferico in goccia spessa o sottile. (L'esame del sangue e dei tessuti colorati con arancio di acridina è più sensibile di quello degli strisci colorati con Wright o Giemsa.)
I test sierologici non sono affidabili. I test sierologici per la sifilide e la malattia di Lyme possono essere falsamente positivi.
La B. miyamotoi può anche essere diagnosticata con i test di reazione a catena della polimerasi (PCR).
Possono manifestarsi una lieve leucocitosi da aumento di polimorfonucleati e trombocitemia.
La diagnosi differenziale comprende l'artrite di Lyme, la malaria, la dengue, la febbre gialla, la leptospirosi, il tifo, l'influenza, e le febbri enteriche.
Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la Borrelia spp in causa è spesso desunta dal luogo di esposizione del paziente. Per esempio, negli Stati Uniti in uno stato occidentale ad alta quota (366-2430 m), la febbre ricorrente da zecche con corpo morbido è solitamente causata da B. hermsii, mentre in uno stato meridionale a bassa elevazione, in particolare in Texas o in Florida, è solitamente causato da B. turicatae (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tick-borne relapsing fever: Information for clinicians. Consultato 22/09/2022.
Prognosi della febbre ricorrente
Il tasso di mortalità è generalmente < 5% nei casi trattati, ma può essere molto più alto nei bambini molto piccoli, nelle gestanti, negli anziani, negli individui malnutriti o debilitati o durante epidemie di febbre da pidocchi.
Per la febbre ricorrente da pidocchi, il decesso si verifica nel 10-40% dei pazienti non trattati e nel 2-5% dei pazienti trattati.
Per la febbre recidivante da zecche, la prognosi è migliore. Il tasso di mortalità è < 10% per i pazienti non trattati ed è < 2% per i pazienti trattati.
Trattamento della febbre ricorrente
Tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, o procaina penicillina G
Nella febbre ricorrente trasmessa da zecche, la tetraciclina o l'eritromicina 500 mg per via orale ogni 6 h o la doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h vengono somministrate per 10 giorni.
Per la febbre ricorrente da pidocchio, una singola dose orale di 500 mg di tetraciclina o di eritromicina, una singola dose orale di doxiciclina da 200 mg o una singola dose di penicillina procaina G da 400 000 a 800 000 unità IM sono efficaci. Ai bambini < 8 anni si somministra eritromicina estolato 10 mg/kg per via orale 3 volte/die.
Quando il vomito o una grave malattia precludono la somministrazione orale o quando è interessato il sistema nervoso centrale, ceftriaxone parenterale 2 g 1 volta/die o 1 g ogni 12 h per 10-14 giorni, doxiciclina 1-2 mg/kg EV ogni 12-24 h, o penicillina G 3 milioni di unità EV ogni 4 h possono essere somministrate ad adulti o bambini > 8 anni di età. Nei bambini < 8 anni si somministra penicillina G 25 000 unità/kg EV ogni 6 h.
La terapia deve essere iniziata precocemente in presenza di febbre. La reazione di Jarisch-Herxheimer può verificarsi entro 2 h dall'inizio della terapia. La gravità della reazione di Jarisch-Herxheimer può essere ridotta somministrando acetaminofene (paracetamolo) 650 mg per via orale 2 h prima e 2 h dopo la prima dose di terapia antibiotica. Questa reazione tende a essere più grave nei pazienti con febbre ricorrente da pidocchi trattati con penicillina.
La disidratazione e lo squilibrio elettrolitico vanno corretti con somministrazioni di liquidi parenterali.
L'acetaminofene (paracetamolo) con ossicodone o idrocodone possono essere impiegati per le forme gravi di cefalea.
Nausea e vomito possono essere trattati con proclorperazina 5-10 mg per via orale o IM da 1 volta/die a 4 volte/die.
Se compare scompenso cardiaco, è indicata una terapia specifica.
Punti chiave
La febbre recidivante è causata da diverse specie di Borrelia ed è trasmessa da pidocchi o zecche.
I pazienti manifestano brividi improvvisi, febbre alta, forte mal di testa, nausea, vomito, dolore muscolare e articolare e spesso delirium e/o rash sul tronco o alle estremità; ittero, epatomegalia, splenomegalia, miocardite e insufficienza cardiaca, specialmente in casi di malattia da pidocchi.
I pazienti non trattati hanno 2-10 ricadute ad intervalli di 1-2 settimane; le ricadute si manifestano con una brusca ricomparsa della febbre e, spesso, di artralgie e di tutti i segni e sintomi precedentemente descritti, anche se possono essere meno gravi.
Diagnosticare utilizzando la microscopia in campo oscuro o strisci di sangue spessi e sottili colorati con colorazione di Wright o Giemsa; i test sierologici sono inaffidabili.
Trattare con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Louse-Borne Relapsing Fever: Informazioni per i medici sulla distribuzione, la trasmissione e la prevenzione della febbre ricorrente da zecche e informazioni sulla febbre ricorrente da pidocchi e la malattia da B. miyamotoi
