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Febbre ricorrente

(Febbre da zecche; Febbre ricorrente; Febbre della carestia)

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2019
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La febbre ricorrente è una malattia febbrile recidivante causata da numerose specie delle spirochete Borrelia trasmessa da pidocchi o zecche. I sintomi consistono in episodi febbrili ricorrenti con cefalea, mialgia, e vomito che durano 3-5 giorni, separati da intervalli di guarigione evidente. La diagnosi è clinica, confermata dallo striscio di sangue periferico. La terapia è a base di tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.

Le spirochete si distinguono per la forma elicoidale del batterio. Le spirochete patogene comprendono Treponema, Leptospira e Borrelia. Entrambi Treponema e Leptospira sono troppo sottili per essere visti usando la microscopia in campo chiaro, ma sono chiaramente visibili usando la microscopia in campo oscuro o di fase. I Borrelia sono più spessi, e possono anche essere colorati e visti con la microscopia in campo chiaro.

L'insetto vettore è rappresentato dalla zecca molle del genere Ornithodoros o dal pidocchio del corpo umano, a seconda della posizione geografica.

La febbre ricorrente da pidocchi è rara negli Stati Uniti; è endemica solo nell'Africa nord-orientale (Etiopia, Sudan, Eritrea, Somalia) ed è stata recentemente diagnosticata in Europa in rifugiati provenienti da questi paesi africani. La febbre ricorrente da pidocchi tende a verificarsi in epidemie, in particolare nelle regioni colpite dalla guerra e nei campi profughi. Il pidocchio si infetta quando si nutre su un paziente febbrile; gli esseri umani sono l'unica fonte. Se il pidocchio viene schiacciato su un nuovo ospite, viene liberata la Borrelia recurrentis che può entrare nella cute abrasa o tramite morsi. Il B. recurrentis è anche in grado di penetrare mucose intatte e cute. Il pidocchio intatto non trasmette la malattia.

La febbre ricorrente da zecche è endemica nelle Americhe, in Africa, Asia ed Europa. Negli Stati Uniti, la malattia è in genere limitata agli stati dell'Ovest, con massima frequenza tra maggio e settembre. Le zecche contraggono le spirochete dai roditori che fungono da serbatoio. L'uomo viene infettato quando le spirochete presenti nella saliva della zecca o negli escrementi penetrano velocemente nella cute attraverso la sede del morso. L'infezione ha più probabilità di essere acquisita da persone che dormono in cabine infestate dai roditori in montagna, ed è stato anche associato all'esplorazione speleologica.

È stata descritta anche l'infezione con Borrelia congenita. La Borrelia è stata anche raramente trasmessa tramite trasfusione di sangue.

Sintomatologia

Poiché le zecche si alimentano di notte, in modo saltuario e indolore e non rimangono attaccate per molto tempo, la maggior parte dei pazienti non riporta una recente storia di morsi di zecche ma può riferire l'esposizione notturna in caverne o rifugi rustici.

Quando presente, l'infestazione da pidocchi è di solito evidente.

Il periodo d'incubazione varia da 3 a 11 giorni (mediana di 6 giorni).

Le manifestazioni cliniche della febbre ricorrente trasmessa da zecche e pidocchi sono molto simili. I sintomi corrispondono al livello di batteriemia e, dopo alcuni giorni, quando la Borrelia non è presente nel sangue, si risolvono. La batteriemia e i sintomi poi ritornano dopo un periodo afebbrile di una settimana. I sintomi sono meno gravi con ogni episodio successivo. Una singola recidiva caratterizza la febbre ricorrente da pidocchi e possono verificarsi fino a 10 recidive nella febbre ricorrente da zecche.

Brividi repentini segnano l'esordio, e sono seguiti da febbre alta, tachicardia, grave cefalea, nausea, vomito, dolori muscolari e articolari, e spesso da delirium. Un'escara può essere presente sul sito della morsa della zecca. Precocemente può comparire un'eruzione eritematosa maculare o purpurica al tronco e agli arti. Possono essere presenti emorragie congiuntivali, sottocutanee o sottomucose. La febbre rimane alta per 3-5 giorni, poi scompare rapidamente per crisi, ad indicare una svolta nella malattia. La durata della malattia varia da 1 a 54 giorni (mediana 18 die). Nelle successive settimane di decorso della malattia possono comparire ittero, epatomegalia, splenomegalia, miocardite e insufficienza cardiaca, specialmente in casi di malattia da pidocchi.

Altri sintomi possono comprendere oftalmite, iridociclite, esacerbazione dell'asma ed eritema multiforme. Possono verificarsi complicanze neurologiche (p. es., meningite, meningoencefalite, radicolomielite); sono più frequenti nella febbre ricorrente recidivante da zecche. Può verificarsi aborto spontaneo.

I pazienti sono solitamente asintomatici per diversi giorni e fino ad 1 settimana tra l'episodio iniziale e la prima ricaduta. Le recidive, da mettere in relazione con lo sviluppo ciclico dei parassiti, si verificano con una brusca ricomparsa della febbre e, spesso, di artralgie e di tutti i segni e sintomi precedentemente descritti. L'ittero è più frequente durante le recidive. La malattia scompare nuovamente, ma ad intervalli di 1-2 settimane può ripresentarsi con le stesse caratteristiche per 2-10 volte. Gli episodi diventano progressivamente meno gravi, e alla fine i pazienti guariscono per lo sviluppo di un'immunità specifica.

Diagnosi

  • Microscopia in campo oscuro o in campo chiaro

La diagnosi di febbre ricorrente è suggerita dalla febbre ricorrente e confermata dall'osservazione di spirochete nel sangue durante un episodio febbrile. Le spirochete possono essere visualizzate all'esame microscopico in campo oscuro o in campo chiaro con la colorazione di Giemsa o di Wright su vetrini di sangue periferico in goccia spessa o sottile. (L'esame del sangue e dei tessuti colorati con arancio di acridina è più sensibile di quello degli strisci colorati con Wright o Giemsa.) I test sierologici non sono affidabili. Possono manifestarsi una lieve leucocitosi da aumento di polimorfonucleati e trombocitemia. I test sierologici per la sifilide e la malattia di Lyme possono essere falsamente positivi.

La diagnosi differenziale comprende l'artrite di Lyme, la malaria, la dengue, la febbre gialla, la leptospirosi, il tifo, l'influenza, e le febbri enteriche.

Prognosi

Il tasso di mortalità è generalmente < 5% nei casi trattati, ma può essere molto più alto nei bambini molto piccoli, nelle gestanti, negli anziani, negli individui malnutriti o debilitati o durante epidemie di febbre da pidocchi.

Per la febbre ricorrente da pidocchi, il decesso si verifica nel 10-40% dei pazienti non trattati e nel 2-5% dei pazienti trattati.

Per la febbre recidivante da zecche, la prognosi è migliore. Il tasso di mortalità è < 10% per i pazienti non trattati ed è < 2% per i pazienti trattati.

Trattamento

  • Tetraciclina, doxiciclina, o eritromicina

Nella febbre ricorrente trasmessa da zecche, si somministra tetraciclina o eritromicina 500 mg per via orale ogni 6 h per 5-10 giorni. Per la febbre ricorrente trasmessa dal pidocchio, una singola dose orale di 500 mg di entrambi i farmaci è efficace. Ugualmente efficace è la doxiciclina 100 mg per via orale ogni 12 h per 5-10 giorni. Ai bambini < 8 anni si somministra eritromicina estolato 10 mg/kg per via orale 3 volte/die.

Quando il vomito o la gravità della malattia impediscono la somministrazione orale, o quando è interessato il sistema nervoso centrale, ceftriaxone parenterale 2 g/die per 10-14 giorni o doxiciclina 1 o 2 mg/kg EV ogni 12 o 24 h possono essere somministrati negli adulti o nei bambini > 8 anni. Nei bambini < 8 anni si somministra penicillina G 25 000 unità/kg EV ogni 6 h.

La terapia deve essere iniziata precocemente in presenza di febbre. La reazione di Jarisch-Herxheimer può verificarsi entro 2 h dall'inizio della terapia. La gravità della reazione di Jarisch-Herxheimer può essere ridotta somministrando acetaminofene (paracetamolo) 650 mg per via orale 2 h prima e 2 h dopo la prima dose di terapia antibiotica. Questa reazione tende a essere più grave nei pazienti con febbre ricorrente da pidocchi trattati con penicillina.

La disidratazione e lo squilibrio elettrolitico vanno corretti con somministrazioni di liquidi parenterali. L'acetaminofene (paracetamolo) con ossicodone o idrocodone possono essere impiegati per le forme gravi di cefalea. Nausea e vomito possono essere trattati con proclorperazina 5-10 mg per via orale o IM da 1 volta/die a 4 volte/die. Se compare scompenso cardiaco, è indicata una terapia specifica.

Punti chiave

  • La febbre ricorrente è causata da diverse specie di Borrelia ed è trasmessa da pidocchi o zecche.

  • I pazienti manifestano brividi improvvisi, febbre alta, forte mal di testa, nausea, vomito, dolore muscolare e articolare e spesso delirium e/o rash sul tronco o alle estremità; ittero, epatomegalia, splenomegalia, miocardite e insufficienza cardiaca, specialmente in casi di malattia da pidocchi.

  • I pazienti non trattati hanno 2-10 ricadute ad intervalli di 1-2 settimane; le ricadute si manifestano con una brusca ricomparsa della febbre e, spesso, di artralgie e di tutti i segni e sintomi precedentemente descritti, anche se possono essere meno gravi.

  • Diagnosticare utilizzando la microscopia in campo oscuro o strisci di sangue spessi e sottili colorati con colorazione di Wright o Giemsa; i test sierologici sono inaffidabili.

  • Trattare con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.

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